FORMATO PARA INICIO DE TRMITE (F.I.

T)

FORMULARIO
A

ASUNTO SOLICITADO

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DEPENDENCIA A LA CUAL SE DIRIGE LA SOLICITUD

PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )

DISTRITO

PROVINCIA

C.E.

CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)

CELULAR

TELFONO / FAX

FORMULARIO GRATUITO

N de RUC

C.I.

REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)

D.N.I.

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRON / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB )

C.E.

C.I.

II. DESCRIPCIN DE LO SOLICITADO

DESCRIPCIN

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III. DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA:

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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA

VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el
correo electrnico (E-mail) consignado en el presente formulario. (Ley N 27444, numeral 20.4 del artculo 20)

SI

NO

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)

En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos Contra la F Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para
que interponga la accin penal correspondiente.

SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documentaria

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

D.N.I.

DEPARTAMENTO