Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
1.1. Berkas Pasien
A. Identitas
Nama : Tn. Tamrin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 Tahun
Alamat : Jl. Mawar Raya no.3!
"eker#aan : Karyawan swasta
A$ama : %slam
&tatus "erkawinan : &u'ah menikah
T$l. "eriksa : ( Mei (!)
B. Ananmnesis
!. Keluhan Utama :
"asien Tn. T 'atan$ ke "uskesmas rawa*an#an$ 'en$an keluhan
*usin$.
. Keluhan Tam+ahan:
Tn. T men$aku sulit ti'ur.
3. Riwayat "enyakit &ekaran$ :
1
"asien laki-laki Tn. T 'atan$ ke "uskesmas rawa*an#an$ 'en$an
keluhan serin$ *usin$ se#ak ! tahun yan$ lalu. &akit 'irasakan terutama
*a'a +a$ian +elakan$ ke*ala yan$ men#alar hin$$a ke ten$kuk. Keluhan
#u$a 'isertai ke*ala yan$ terasa +erat yan$ hilan$ tim+ul se#ak semin$$u
yan$ lalu, keluhan ini #u$a menye+a+kan *asien sulit ti'ur sehin$$a *ola
ti'ur *asien men#a'i ter$an$$u. "asien rutin men$ontrol *enyakitnya ke
*uskesmas setia* se+ulan sekali atau ketika o+atnya ha+is. "asien #u$a
ra#in meminum o+at anti hi*ertensinya, ta*i *asien merasa *enyakitnya
ti'ak kun#un$ sem+uh.
). Riwayat "enyakit -ahulu :
"asien men'erita hi*ertensi se#ak ! tahun yan$ lalu. Riwayat +atuk-
+atuk lama 'isan$kal. Riwayat ken.in$ manis 'isan$kal.
5. Riwayat "enyakit Keluar$a :
"asien men$aku keluar$a *asien a'a yan$ men'erita *enyakit seru*a
yaitu i+u *asien yan$ su'ah menin$$al.
/. Riwayat &osial 0konomi :
"asien a'alah seoran$ karyawan swasta yan$ memiliki istri yan$
+eker#a se+a$ai i+u rumah tan$$a, memiliki ! oran$ anak laki-laki yan$
masih 'u'uk 'i +an$ku &MA, 'an oran$ anak *erem*uan yan$ masin$-
2
masin$ 'u'uk 'i +an$ku &M" 'an &-. -en$an *en'a*atan rata-rata
keluar$a setia* +ulannya sekitar R*. .5((.(((.
1. Riwayat Ke+iasaan :
Tn. T memiliki ke+iasaan *ola makan yan$ ti'ak teratur 'ikarenakan
waktu akti2itas setia* an$$ota keluar$a yan$ +er+e'a. Masakan yan$ +iasa
tersa#i 'i rumah se*erti nasi 'en$an lauk ayam atau ikan asin, tahu,tem*e,
'an #aran$ sayur-mayur. Tn. T le+ih +anyak makan 'i luar rumah, se*erti
masakan *a'an$ atau warun$ te$al 'en$an menu makanan yan$ +anyak
santan.
Tn. T meru*akan seoran$ *erokok akti2, merokok kuran$ le+ih !
+un$kus *er hari serta minum ko*i kuran$ le+ih 3 kali *er hari. Tn. T
#aran$ +erolahra$a karena si+uk +eker#a. Tn. T +iasa +an$un ti'ur *ukul )
su+uh 'an ti'ur *ukul ! malam.
C. Pemeriksaan Fisik
!. Kea'aanUmum : "asien tam*ak sakit rin$an, kesa'aran : .om*os mentis
. 3ital &i$n :
- Tekanan 'arah : !/(4!(( mm5$
- Na'i : 6/7 4 menit
3
- "erna*asan : !87 4menit,
- &uhu : 3/,/
o
8
- 9erat 9a'an : /1 k$ :*a'a tan$$al ( Mei
(!);
3. &tatus<eneralis :
Kepala
- 9entuk : Normal, simetris
- Ram+ut : 5itam, ti'ak mu'ah 'i.a+ut
- Mata : Kon#un$ti=a ti'ak anemis
sklera ti'ak iktrerik
e'ema *al*e+ra (-)
*u*il isokor kanan > kiri,
Re2leksi .ahaya :?;.
- Telin$a : 9entuk normal, simetris,
mem+ran tim*ani
intak
- 5i'un$ : 9entuk normal, se*tum 'i
ten$ah, ti'ak 'e=iasi
- Mulut : 9i+ir ti'ak sianosis, li'ah ti'ak
kotor, ti'ak hi*eremis, ti'ak a'a nyeri menelan.
Leer
9entuk normal, 'e=iasi trakhea :-;, Ti'ak a'a *em+esaran kelen#ar tiroi'
'an K<9 , J3" ti'ak menin$kat.
!"raks
- %ns*eksi : 9entuk 'a'a kanan > kiri simetris
4
"er$erakan na*as kanan > kiri.
%ktus kor'is ti'ak tam*ak
- "al*asi : @remitus taktil kanan > kiri
%ktus kor'is tera+a 'i sela i$a 3 $aris
mi'.la=i.ulla kiri
- "erkusi : &onor *a'a ke'ua la*an$ *aru
9atas atas : sela i$a %%% $aris sternalis kanan
9atas kanan : sela i$a %3 $aris *arasternalis kanan
9atas kiri : sela i$a %3 antara linea mi' .la=i.ula
'an linea a7ilaris anterior kiri.
9atas *aru hati : sela i$a %3 $aris mi'kla=ikula kanan
"eran#akan hati : sulit 'inilai
- Auskultasi : "erna*asan =esikuler, rhonki -4- ,
wheeAin$ -4- , 9unyi #antun$ %-%% murni, re$uler
A#d"men
- %ns*eksi : "erut mem+esar simetris
=ena kolateral :-;
um+ilikus ti'ak menon#ol
- "al*asi : Un'ulasi :-;
5e*ar 'an lien sulit 'inilai
- "erkusi : Tim*ani *a'a seluruh la*an$ a+'omen
- Auskultasi : 9isin$ usus :?; normal
$kstremitas
- &u*erior : 5an$at
0ritema *almaris :-4-;
&ianosis :-4-;
8lu++in$ 2in$er :-4-;
e'ema :*-4-;
5
- %n2erior : 5an$at
0'ema :-4-;
"ittin$ e'ema *reti+ial :-;
&ianosis :-4-;
). &tatus Lokalis : :-;
%. Pemeriksaan Pen&n'an( ) (-)
1.*. Berkas Kel&ar(a
A. Pr"+ilKel&ar(a
1. KarakteristikKel&ar(a
a. %'entitas Ke*ala keluar$a :Tn. tamrin
+. %'entitas "asan$an :Ny. susi
.. &truktur Kom*osisi Keluar$a :
!a#el 1.An(("ta kel&ar(a ,an( tin((al ser&ma
N". Nama
Stat&s
Kel&ar(a
-enis
Kelamin
Usia
Pendidika
n
Peker'aan
1 Tamrin
Ke*ala
keluar$a
Laki-laki
58
tahun
&MK
Karyawan
swasta
* susi %stri "erem*uan
5)
tahun
&MA
%+u rmah
tan$$a
. anton Anak Laki-laki
!/
tahun
&MA "ela#ar
6
/ -in'a Anak "erem*uan
!!
tahun
&M" "ela#ar
0 -ini Anak "erem*uan 1 tahun &- "ela#ar
*. Penilaian Stat&s S"sial dan Kese'ateraan 1id&p
a. Lin$kun$an tem*at tin$$al
!a#el *. Lin(k&n(an tempat tin((al
&tatus ke*emilikan rumah : "asien tin$$al 'i rumah milik sen'iri
-aerah *erumahan : "a'at +ersih
Karakteristik R&ma dan Lin(k&n(an Kesimp&lan
Luas rumah : 1 7 ! m