1 de 2

ACCIDENTE
N
ACTIVIDAD ECONMICA NIT
DIRECCIN TELFONO
REA O SECCIN
NOMBRE DEL
FUNCIONARIO
IDENT. CARGO EDAD
DAS MESES AOS DAS MESES AOS
DIA MES AO
ACTIVIDAD REALIZADA AL
MOMENTO DEL EVENTO
PROPIA DEL
OFICIO
LUGAR DE OCURRENCIA
DEL EVENTO
GRUPO PARTE DEL
CUERPO AFECTADA
HEMICUERPO
AGENTE DE LA LESIN
TOTAL DAS
PERDIDOS
SIN INFOR
CARGO
JORNADA HORA
DESCRIPCIN GRAFICA
DAS PERDIDOS
Logo
DESCRIPCIN DEL EVENTO
DE TRABAJO
MUERTE
NOMBRE IDENTIFICACIN
FECHA DEL EVENTO
DIA DE LA
SEMANA
INCAPACIDAD TEMPORAL
TIPO DE ACCIDENTE
NATURALEZA DE LA LESIN
DETALLE PARTE DEL CUERPO AFECTADA
TESTIGOS
Diseado por Mara Victoria Meja Arias
DATOS GENERALES
TIEMPO EN EL OFICIO AL
MOMENTO DEL EVENTO
ANTIGEDAD EN LA
EMPRESA
INFORME DE INVESTIGACIN
AUTORIZADO
PARA LA
ACTIVIDAD
INSTRUCTIVO
2 de 2
TIPO DE CAUSA
FECHA(S) DE
INVESTIGACIN
REPRESENTANTE COPASO
CARGO
IDENTIFICACIN
FIRMA
COOR SALUD
OCUPACIONAL
CARGO
IDENTIFICACIN
FIRMA
REPRESENTANTE LEGAL
CARGO
FIRMA
IDENTIFICACIN
JEFE INMEDIATO
RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
LUGAR(ES) DE INVESTIGACIN
CAUSAS DEL ACCIDENTE (NTC 3701)
EJECUTOR
CAUSA FACTOR
ACTIVIDADES DE INTERVENCIN
FIRMA
FIRMA
ANEXOS
ACTIVIDAD FECHA LIMITE
DESCRIPCIN
IDENTIFICACIN
PROFESIONAL CON LICENCIA EN SALUD
OCUPACIONAL
LPSSO N
Vic.M
OBSERVACIONES
VER NTC 3701