6/5/2014 Cetak Registrasi

http://daftar.beasiswa-kaltim.org/index.php/pemohon/cetak/34 1/2
Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa
Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur 2014
Nomor Registrasi : R-C101-24997
Biodata
NIM : 113120026
KTP : 6472021103940002
Nama : Romadona Yoga Putratama
Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 11 Maret 1994
Jenis Kelamin : Pria
Nomor Telepon : 085750301361
Asal Kabupaten : Samarinda
Alamat :
Dusun Puluhdadi Jalan Amarta No:412A CTXX RT.6 RW.2 Catur Tunggal, Depok,
Sleman, Yogyakarta
Informasi Pendidikan dan Beasiswa/Stimulan yang diajukan
Jenjang Pendidikan : Strata 1
Perguruan Tinggi : Universitas Pembangunan Nasional Veteran
Asal Perguruan Tinggi : Luar Kaltim
Semester : 4
IP Komulatif : 3.44
Informasi Rekening Bank
Nama Pemilik Rekening : Romadona Yoga Putratama
Asal Bank : Bank Mandiri
Nomor Rekening : 1480010704404
Beasiswa/Stimulan/Bantuan Pendidikan yang dipilih
BEASISWA BIASA MAHASISWA S1/D4 PER KAB/KOTA
Syarat Yang Harus Dipenuhi(Diisi Oleh Admin)
Fotocopy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Wajib E-KTP)
Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku dan telah mendapat legalisir oleh pihak pejabat Kelurahan/Desa/RT
Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi
Pas foto 2 lembar ukuran 3 x 4 cm.

Transkrip Nilai / Fotocopy Transkrip Nilai yang dilegalisir oleh pihak Fakultas bagi mahasiswa lama (melampirkan fotocopy
KHS semester satu sampai terakhir). Sedangkan bagi mahasiswa semester dua melampirkan fotocopy KHS yang dilegalisir
pihak Fakultas.
Fotocopy Buku Rekening Bank yang aktif dan dilegalisir pihak bank sebanyak 2 lembar.

Surat pernyataan Bukan Karyawan BUMN/BUMD/perusahaan swasta Bermaterai Rp.6000,-. Bagi PNS Fungsional
melampirkan Surat Keterangan sebagai Tenaga Fungsional.

Surat tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintah (pusat dan daerah), pemerintah negara lain maupun
swasta dalam dan luar negeri ditandai dengan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000,- yang diketahui oleh pihak Perguruan
Tinggi.
Surat pernyataan bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP
Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan Timur
Melampirkan fotocopy ijazah dan fotocopy transkrip jenjang (Bagi S2/S3) sebelum nya.
catatan :
*) Tanggal, Bulan , Tahun Pengurusan Administrasi Berkas Permohonan Bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak
6/5/2014 Cetak Registrasi
http://daftar.beasiswa-kaltim.org/index.php/pemohon/cetak/34 2/2
ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2014
*) Khusus surat aktif kuliah dan surat pernyataan tidak menerima beasiswa harus tertanggal antara April-Juli 2014
*) Susunan berkas yang dikumpul sesuai susunan syarat kelengkapan berkas diatas
*) Warna Map : Diploma (Merah), S1 (Kuning), S2 (Hijau), SD SMP SMA & S3 (Biru)
*) Silahkan kumpulkan kelengkapan berkas Anda di Kabupaten/Kota masing-masing
Samarinda, 04 Juni 2014
Romadona Yoga Putratama