Diabetes pada anak

Sasaran belajar
Mengidentifikasi DMT1 Dan T2 pada usia muda

Menerapkan strategi manajemen spesifik untuk
populasi yang lebih muda

Melakukan skrining dan intervensi untuk komorbiditas
dan komplikasi


Ruang lingkup: Indonesia
Angka anak dengan diagnosa diabetes menint leih dari
400% dalam 3 tahun

Diperkirakan: 3/1000 anak dengan diabetes

Jakarta Globe. Nov 8, 2012. http://www.thejakartaglobe.com/news/indonesias-reported-diabetes-cases-spike/554909
Clinical Characteristics of T1DM and
T2DM in Children and Adolescents
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Characteristic T1DM T2DM
Age of onset
6 months to young
adult
Usually pubertal or
later
Clinical
Presentation
Most often acute, rapid
Variable; slow (often
insidious) to severe
Autoimmunity Yes No
Ketosis Common Uncommon
Glycemia High Variable
Clinical Characteristics of T1DM and
T2DM in Children and Adolescents
Characteristic T1DM T2DM
Obesity
Population
frequency
Increased
frequency
Acanthosis nigricans No Yes
Frequency (% of all
diabetes in young ppl)
90%+
Most countries
<10%
Parent with diabetes 2-4% 80%
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Polyuria
Polydipsia
Pandangan kabur
Penurunan berat badan
Glycosuria
Ketonuria
Bervariasi mulai dari non emergensi sampai dehidrasi
berat, syok dan ketoasidosis

Gejala
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Identifikasi Ketoasidosis
Dehidrasi berat
Muntah yang hebat, nyeri perut
Poliuria meskipun dehidrasi
Kehilangan berat badan
Pipi memerah
Nafas berbau aseton
Hiperventilasi
Gangguan kesadaran
Penurunan sirkulasi perifer dengan denyut nadi cepat
Hipotensi dan syok dengan sianosis perifer
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Ketoasidosis: Manajemen
Penilaian langsung untuk mendiagnosis :
Perjalanan penyakit, gejala klinis, investigasi

Dibutuhkan :
Resusitasi, terapi IV, insulin

Observasi ketat:
Pengukuran tanda vital
Evaluasi kemajuan

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
DMT1
Masa remisi penyakit sebagian
Pankreas menghasilkan insulin
Penurunan injeksi insulin (<0.5 units/kg berat
badan/hari dengan HbA
1C
<7%)

Biasanya berlangsung antara 6 minggu dan 2 tahun

Edukasi keluarga

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.



Mengelola DMT1 pada anak
Tujuan perawatan
Mendapakan kontrol glikemi

Meminimalkan komplikasi akut

Mencegah atau memperlambat komplikasi kronis

Mencapai perkembagan psikososial yang normal

Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5
th
ed; 2009.
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
BG and A1C Goals for T1DM by Age
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 35(suppl 1).
Values by
Age
BG Range (mg/dl)
A1C
Before
Meals
Bedtime/
Overnight
0-6 years 100-180 110-200 <8.5%
6-12 years 90-180 100-180 <8%
13-19 years 90-130 90-150 <7.5%
Terapi insulin pada DMT1
Regimen basal bolus
Infus insulin
Beberapa suntikan insulin setiap hari

Regimen NPH
Berperan pada pasien yang baru didiagnosis dalam honey
moon periode
benar dosis insulin: kontrol terbaik tercapai tanpa efek
hipoglikemik, mengarah ke pertumbuhan dan perkembangan yang
sehat

Tamborlane WV, et al. In: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. ADA. 5
th
ed; 2009.
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.




Mengelola DMT2 pada anak

Goals of Care
Weight loss
Increased
exercise
Normalization
of blood
glucose
A1C<7%
Control of
comorbidities
Hypertension
Dyslipidemia
Nephropathy
Hepatic steatosis
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Penanganan DMT2
GD sewaktu >250
mg/dl + gejala and
ketosis dan
ketoasidosis
Tanpa gejala
Gejala sedang
tanpa ketosis
Penanganan berdasarkan pada tingkatan gejala
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Lanjutan,,
Insulin
Diet
Olahraga
Metformin
Penapisan
insulin
Ikuti jalur
asimptomatik
If target
BG
achieved
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Management of T2DM: Asymptomatic
Diet & olahraga
Metformin
Tambahkan sulfonylurea atau ganti
dengan insulin
Ganti insulin atau tambahkan
metformin
If not reaching BG targets
If not reaching BG targets
If not reaching BG targets
Monthly
reviews of
progress
including
3 monthly
A1Cs
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Overweight Children and Adolescents in
Indonesia
Over 3 years, the obesity prevalence increased in all
childrens age groups, with the largest increase in the
15-18 year old female group
RISKESDAS 2010
2007 2010
% Overweight
Toddlers 12.2 14.0
6-12 years old, female 6.4 7.7
6-12 years old, male 9.5 10.7
15-18 years old, female 23.8 26.9
15-18 years old, male 13.9 16.3
>18 years old 10.3 11.7



Strategi manajemen penyakit
: DMT1 dan DMT2
Terapi gizi medis
Tantangan :
Kebutuhan gizi dengan preferensi makanan
Masalah citra tubuh
Gangguan makan

Rekomendasi: berkolaborasi dengan ahli gizi anak,
beradaptasi dengan trdisi budaya dan keluarga serta
kebutuhan anak

Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Olahraga pada anak dengan diabetes
T1DM: mengatur makanan ringan dan insulin untuk
tingkat akivitas fisik

T2DM: memotivasi untuk melakukan aktivitas fisik
Batasi (komputer, video game, dll.)
Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok
Sertakan keluarga

Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009.
Self-Management
Pentingnya keterlibatan keluarga

Self-monitoring: alat penting
Biasanya 4-6 kali/hari
Digunakan untuk menilai kontrol glikemik dan mengurangi
risiko akut dan komplikasi jangka panjang

Meningkatkan kepedulian terhadap manajemen
diabetes dengan keterlibatan dan dukngan orang tua.

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Pemantauan
Memberikan pedoman tertulis dan nasihat tentang
manajemen diabetes kepada pasien

Jangan hentikan insulin; dosis perlu disesuaikan

Pemantauan lebih sering terhadapp darah atau keton
urin
Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009.
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.


Skrining dan Manajemen
penyakit diabetes dan
komplikasi pada usia muda

Skrining
Skrining tahunan untuk mikroalbunemia, dengan sampel
urin secara acak untuk albumin-kreatinin rasio (ACR)

Manajemen
ACE inhibitor

ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S40.
IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Rekomendasi : Nephropathy (T1DM)
Rekomendasi : Hypertension (T1DM)
Skrinng
TD dipantau setiap kali kunjungan

Manajemen
Diet & olahraga
Bila target TD tidak tercapai hingga 3-6 bulan : ACE
inhibitors

Target: <130/80 mmHg
or
<90
th
percentile for age, sex, and height
ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S40.
Skrining
Bila riwayat keluarga : lipid puasa segera setelah
kontrol gukosa
Jika tidak: pubertas (10 years)

Manajemen
Mengoptimalkan kontrol glukosa, MNT, ubah gaya
hidup
> usia 10: tambahkan statin bila,
LDL cholesterol >160 mg/dL (4.1 mmol/L) atau
LDL cholesterol >130 mg/dL (3.4 mmol/L) dan satu
atau lebih faktor risiko CVD

Rekomendasi : Dyslipidemia (T1DM)
Target: LDL cholesterol <100 mg/dL (2.6 mmol/L)
ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S40-S41.
Skrining
Pemeriksaan oftalmologi
10 tahun : telah menderita diabetes selama 3-5
tahun
Pemeriksaan rutin pada spesialis mata
Rekomendasi: Retinopathy (T1DM)
ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S41.
Skrining
Mengukur transglutaminase jaringan atau antibodi dari
total kadar serum IgA normal, segera setelah diagnosis
Ulangi pemeriksaan pada anak anak dengan gejala
dan gagal tumbuh

Manajemen
Antibodi positif : konsul ke ahli gastroenterologi
Didiagnsis celiac disease : konsultasikan ke ahli gizi
untuk penerapan diet bebas gluten
Rekomendasi:
celiac disease (T1DM)
ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S41.
Skrining
Thyroid peroxidase, thyroglobulin antibodies pada
diagnosis; TSH setelah kontrol metabolik
Bila normal, periksa kembali setiap 1-2 tahun; atau bila
pasien mengalami gejala disfungsi tiroid, tiromegali, atau
pertumbuhan yang abnormal
Rekomendasi :
Hypothyroidism (T1DM)
ADA. VIII. Diabetes Care in Specific Populations. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S41.
Rekomendasi: Skrining untuk komplikasi
T2DM
Hypertension: pemeriksaan TD rutin
Dyslipidemia: diagnosis
Retinopathy: pemeriksaan mata tiap tahun
Nephropathy: skrining tahunan untuk microalbuminuria
ADA. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 5
th
Edition. 2009.


Bagaimana kontrol diabetes
yang baik pada anak di
Indonesia?


T1DM Self-Management di Indonesia
Hasil kualitatif wawancara :
T1DM berhubungan dengan rasa takut, malu, dan sedih

Pasien mencari pengobatan alternatif

Kesulitan dalam manajemen diri (terutama diet)
Sarankan untuk bantuan teman pada manajemen diri

(n=4 remaja dengan T1DM)

Maylani AN, Wahyu YK. Int J Res Stud Psychol 2012;1(2):81-95.
Kontrol glikemik di Indonesia pada usia
muda
Study: 7 pusat diabetes anak (n=69):
T1DM berarti HbA
1C
=10.5%
85%/95% met ADA/EUDPG cut-off for inadequate control
T2DM berarti HbA
1C
= 8.7%
Semua pasien memiliki HbA1C >8%

Study: pusat endokrinologi anak (n=24):
8.2% memiliki kontrol metabolik yang baik
Mayoritas menunjukkan frekuensi rendah self-
management

Batubara JRL, et al. Paediatr Indones 2002;42(11-12):280-6.
Batubara JRL, et al. Paediatr Indones 2001;41:256-9.
Diabetes Complications & Self-Monitoring
in Indonesian Youth
Komplikasi :
5 dari 64 pasien mengalami hipoglikemia (8% dalam 3
bulan terakhir)
11 dari 64 pasien mengalami komplikasi kronis:
6 kasus neuropathy (9%)
2 kasus retinopathy (3%)
3 kasus microalbuminuria (5%)
Self-monitoring
59% pasien memantau glukosa darah sendiri
8% pasien memantau glukosa urin sendiri


Batubara JRL, et al. Paediatr Indones 2002;42(11-12):280-6.
36
Dapatkah edukasi meningkatkan hasil?
Data di Indonesia
Program edukasi 6 bulan :
Peningkatan pengetahuan pasien dan orang tua secara
signifikan tetapi HbA1C pada 3 dan 6 bulan tidak membaik

Dua hari intensive diabetes :
Peningkatan kontrol glikemik pada 3 bulan follow up
Endyarni B, et al. Paediatr Indones 2006;46(11-12):260-5.
Soenggoro EP, et al. Paediatr Indones 2011; 51:294-7.




Pengaruh psikososial

Emotional Dynamics
Adolescent
Patient
with
Diabetes
Parents
Confused
Concerned/Fearful
Guilty
Siblings
Jealous of the
attention
Concerned
Responsible
Teachers
Confused
Concerned
Peers
Responsible
Concerned
Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009.
Edukasi diabetes
Perlu tim multidisiplin termasuk keluarga, guru, dan
teman sebaya

Penilaian rutin dan edukasi :
Manajemen penyakit : termasuk pengetahuan, penyesuaian
insulin, kepatuhan pengobatan
Kemajuan perkembangan fisik, akademik, dan psikososial

IDF/ISPAD. Global Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. 2011.
Diabetes di sekolah
Guru / staf mungkin memerlukan pengetahuan tentang
diabetes

Orang tua dapat membantu
Bertemu dengan staf
Menyediakan pendidikan dasar jika diperlukan
Memberikan pelatihan tentang apa yang harus dilakukan
dalam keadaan darurat
Pastikan bahwa persediaan tersedia

Adapted from Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009.
Adolescent Challenges
Pubertas dapat memiliki dampak fisiologis pada
glikemia

Masalah citra diri dan tubuh

Risiko perilaku, paparan merokok, dan obat obatan

Keinganan untuk bebas dari orang tua

Rekomendasi: Gunakan keterampilan komunikasi
yang berpusat pada pasien, mendukung dan
rahasia
Adapted from Childs BP, et al. (eds.) Complete Nurses Guide to Diabetes Care. ADA. 2
nd
ed; 2009.


Promoting a Successful
Transition from Pediatric to
Adult Diabetes Care
Why is the Transition to Adult Care
Important?
Orang dewasa muda yang rentan dan berisiko tinggi

Kontrol glikemik yang buruk

Masalah psikososial

Masalah kesehatan reproduksi

Penggunaan dan penyalahgunaan narkoba

ADA Joint Position Statement. Diabetes Care for Emerging Adults: Recommendations for Transition From Pediatric to Adult
Diabetes Care Systems. Diabetes Care 2011;34:2477-2485.
Evolving Targets: From Adolescence to
Adulthood
ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2012;35(1):S11-S63.
Values by
Age
Plasma Blood Glucose
Range (mg/dl)
A1C
Before
Meals
Bedtime/
Overnight
Age 13-19
years
90-130 90-150 <7.5%
Non-pregnant
adults
70-130 <180 <7.0%
Long-Term Impact of Glycemic Control:
From Adolescence to Adulthood
Diabetes Control and
Complications Trial
(DCCT):
Subset of patients 13-
17 years of age
Intensive insulin vs.
conventional therapy
Follow-up 4-9 years
later

DCCT Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in
adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Ped 1994;125(2):177-88.
vs.
Summary: Factors Influencing Poor
Transition
Disengagement,
confusion, and
disillusionment
Insufficient and/or
irregular follow-up
Poor
glycemic
control
Undetected
and untreated
complications

McGill M. Horm Res 2002;57(suppl 1):66-68.
Tujuan
Proses yang efektif untuk transisi dari perawatan

Mencapai kontrol glikemik untuk mencegah komplikasi
dan memaksimalkan fungsi

Memberikan edukasi, pelatihan keterampilan, dan
dukungan transisi
ADA Joint Position Statement. Diabetes Care for Emerging Adults: Recommendations for Transition From Pediatric to Adult
Diabetes Care Systems. Diabetes Care 2011;34:2477-2485.
Apa artinya untuk remaja?
Sebagai remaja yang tumbuh, mereka harus belajar
untuk...
Menerima tanggung jawab
Dapat membuat keputusan sendiri
Memiliki kemandirian finansial

Mereka mungkin...
Tidak mau (atau tidak mampu) untuk melihat tim
perawatan kesehatan diabetes anak
Meninggalkan rumah untuk sekolah atau kerja
Hamil dan menerima perawatan dari tim kesehatan
diabetes dewasa

Mengapa Sebagian Pasien Memiliki
Kesulitan dengan Transisi?
Takut meninggalkan tim perawatan

Kurangnya persiapan untuk transisi

Kurangnya kepercayaan dalam sistem perawatan
kesehatan dewasa

Transition: Educational Needs
Medication schedules Self-monitoring of BG
Meal planning, carb counting,
etc.
Exercise and impact on BG
Crisis prevention Foot care
Oral/dental care Vision/eye care
Sexual health and
preconception care
Immunizations
Langkah langkah untuk transisi yang
sukses:
tim pediatrik
Mulailah proses transisi selama masa remaja

Bekerjasama dengan pasien dan keluarga

Mengidentifikasi tim perawata kesehatan diabetes

Tulis rencana transisi

Mengembangkan dokumen ringkasan klinis

Weissberg-Benchell J. Transitioning from pediatric to adult care. Diabetes Care 2007;30:2441-2446.
Langkah langkah transisi yang sukses:
tim dewasa
Berinteraksi dengan tim diabetes pediatrik

Pertimbangkan kebutuhan orang dewasa muda

Sertakan anggota keluarga yang diminta oleh pasien

Membuat bahan ajar yang sesuai dengan tahapan
perkembangan

Weissberg-Benchell J. Transitioning from pediatric to adult care. Diabetes Care 2007;30:2441-2446.
Ringkasan
Rencana pengelolaan :
Alamat faktor psikososial untuk remaja
Diet dan informasi self-monitoring
Edukasi diarahkan kepada pasien, keluarga, guru, dan teman
sebaya

Mempromosikan pengelolaan glikemik optimal dan
skrining komplikasi untuk mencegah komplikasi
atau memungkinkan untuk intervensi awal
Rencana transisi dari anak anak menjadi dewasa
untuk perawatan diabetes meliputi :
Metode untuk memastikan tindak lanjut dan kepatuhan
Edukasi tentang topik dewasa
Promosi kontrol glikemik
Skrining dan pencegahan komplikasi
Skrining dan pengelolaan masalah psikososial
Edukasi dan dukungan untuk self-management
Ringkasan
Studi kasus : Mr. K.L.
Laki laki, 18 tahun dengan T1DM
Regimen saat ini: insulin campuran 25/75 32-0-30
Pemeriksaan fisik : dlm batas normal
Pemeriksaan Lab:
Hb 13.2 mg/dL; Leu 6,000; Thrombosit 280,000; AST 30 ALT
28; BUN 40; Creatinine 0.6; HbA
1C
8.8%
Merasa gula terkontrol dan jarang berkunjung ke
dokter
Dia sering meyesuaikan dosis insulin nya sendiri

Studi kasus : pertanyaan
apa yang harus dipertimbangkan berkaitan dengan
transisi dari anak ke dewasa perawatan?

Strategi apa yang dapat digunakan untuk mengatasi
masalah ini?