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Insuficiencia cardíaca.Concepto
La insuficiencia cardíaca (IC) es una com-plicación grave, generalmente progresivae irreversible, de prácticamente todas lasformas de enfermedad cardíaca (princi-palmente cardiopatía isquémica, hiper-tensión arterial, valvulopatías y miocar-diopatías).Un grupo de expertos del
National Heart, Lung and Blood Institute
la definió como“la situación en la que el corazón es in-capaz de mantener un volumen minutoadecuado para atender a los requeri-mientos metabólicos del organismo, ocuando puede hacerlo sólo con una ele-vada presión de llenado. Esta incapacidadpuede deberse a deterioro de la contrac-ción y vaciado de la sangre y/o a llenadocardíaco insuficiente o defectuoso. Los me-canismos compensadores incrementan elvolumen de sangre y elevan las presionesde llenado, la frecuencia cardíaca y lamasa muscular cardíaca para mantener lafunción de bombeo del corazón y redis-tribuir el flujo sanguíneo. En ocasiones,sin embargo, a pesar de estos mecanis-mos compensadores, la capacidad del co-razón para contraerse y relajarse dismi-nuye progresivamente y empeora lainsuficiencia cardíaca”
1
.Según la Clasificación Internacional de En-fermedades
2
vigente en nuestro país:
1.
La IC (congestiva o crónica) [código428.0] es un síndrome caracterizado porla presencia de síntomas y signos de hi-pertensión venosa pulmonar (disnea) y/osistémica (edemas) o de gasto cardíacobajo (fatiga) atribuibles a una disfunciónmecánica del corazón (se contrae débil-mente, se vacía mal o se llena con difi-cultad(tabla 1)
.
2.
La disfunción ventricular es el deterio-ro de la función ventricular que se objeti-va habitualmente en la clínica por: a) ladepresión de la fracción de eyección (FE%)o la alteración inequívoca de los índicesde función diastólica en el estudio eco-cardiográfico (o mediante cualquier otrométodo de diagnóstico por la imagen), ob) por la elevación anormal de la presiónde llenado ventricular en el cateterismocardíaco (presión telediastólica de ven-trículo izquierdo (VI) mayor o igual a 12mmHg, presión telediastólica de ventrícu-lo derecho (VD) mayor o igual a 7 mmHg).La disfunción ventricular puede serasintomática (IC-latente) o sintomática(IC).En el estudio epidemiológico de Framing-ham, iniciado en 1948, los criterios dediagnóstico de IC fueron muy estrictos,exigiendo la presencia de síntomas seve-ros de congestión venosa y, en caso deduda, la concurrencia en el diagnósticode varios cardiólogos. Aunque estos crite-rios, como veremos posteriormente, faci-litan el diagnóstico de insuficiencia car-díaca, el espectro de la misma es muchomás amplio y abarca situaciones en lasque ni siquiera hay síntomas.
Clasificación. Formasde insuficiencia cardíaca
Insuficiencia cardíacasegún su gravedad(clasificación funcional)
Según su gravedad la insuficiencia cardía-ca se clasifica en:
1.
Disfunción ventricular asintomática o IClatente.
2.
IC clase funcional I (CF I). Es la IC asin-tomática por haber cedido los síntomascon el tratamiento (IC compensada).
3.
IC CF II-IV. Es la IC sintomática en elmomento del estudio.
4.
IC inestable. Es la IC con complicacio-nes arrítmicas o hemodinámicas (hipo-tensión, uremia, hiponatremia, shock, ede-ma pulmonar).
5.
IC refractaria. Es la IC irreversible queno se controla con tratamiento intensivo.Es indicación de trasplante cardíaco.
Insuficiencia cardíaca retrógradafrente a anterógrada
Hipótesis del fallo retrógrado(Hope, 1832)
El fallo ventricular para bombear su con-tenido produce acumulación de sangre yelevación de presiones en la aurícula y elsistema venoso por detrás del ventrículoinsuficiente y, en consecuencia, se incre-menta la trasudación de fluidos desde ellecho capilar al espacio intersticial de pul-món, hígado, tejido subcutáneo y cavida-des serosas. Una extensión importante deesta teoría es el desarrollo de IC derechacomo consecuencia del fallo del VI: laelevación de la presión diastólica de VI,auricular izquierda, y de la presión veno-sa pulmonar, origina transmisión retró-grada de presión y conduce a hipertensiónpulmonar, que finalmente causa el falloventricular derecho.
Hipótesis del fallo anterógrado(Mackenzie, 1913)
Relaciona las manifestaciones clínicas dela IC con la disminución del gasto cardía-co, que da lugar a una disminución de laperfusión de los órganos vitales con con-fusión mental, debilidad del músculo es-quelético y retención renal de sodio yagua, que a su vez aumenta el volumenextracelular y conduce a síntomas con-gestivos.Ambos mecanismos, retrógrado y ante-rógrado parecen operar en la mayoría delos pacientes con IC crónica. De formaexcepcional algunos pacientes, sobre to-do en descompensaciones agudas, de-sarrollan formas relativamente purasde fallo cardíaco retrógrado o anteró-grado.
1933
I
NSUFICIENCIA CARDÍACA
C.Maicas Bellido, J. Alcalá López, P. Hernández Simón y L. Rodríguez Padial
Instituto de Ciencias Cardiovasculares de Toledo.
Medicine 2001; 8(37): 1933-1938
TABLA 1
Insuficiencia cardíaca (definición operativa)
Disfunción mecánica del corazón(objetivable mediante ecocardiografía u otrométodo diagnóstico por la imagen)Historia de disnea, fatiga o edemas
Insuficiencia cardíaca derechafrente a izquierda,sistólica frente a diastólica(clasificación fisiopatológica)
De la teoría del fallo retrógrado se des-prende que la acumulación de fluidos selocaliza por detrás del ventrículo inicial-mente afectado.
IC izquierda
Se caracteriza por síntomas de congestiónpulmonar. Evolutivamente, sin embargo,la acumulación de líquido se vuelve gene-ralizado, y aparece hepatomegalia, edemamaleolar, ascitis y derrame pleural, es de-cir, también aparece IC derecha. Existecianosis ligera por la hipoperfusión cutá-nea y edema pulmonar en la radiografíade tórax.
IC derecha
Se caracteriza por síntomas y signos dedisminución del volumen minuto del VDy por la congestión venosa sistémica. Exis-te cianosis, aumento de la presión veno-sa yugular, hepatomegalia, edema y as-citis. Característicamente no presentadisnea, si bien en ocasiones, si existeacumulación masiva de líquido extracelu-lar puede aparecer disnea en la posiciónen decúbito supino, así como cuando exis-ten grandes derrames pleurales. En laradiografía se aprecia cardiomegalia glo-bal con gran aumento de las cavidadesderechas.
IC sistólica
Como implica su propia definición, el fa-llo cardíaco está causado por una anor-malidad que conduce a disminución de lacontractilidad o de otros factores que re-ducen el volumen de eyección. Es más fre-cuente que la diastólica. Sus principalesmanifestaciones clínicas se deben a gastoanterógrado inadecuado.
IC diastólica
Se produce por una alteración en la fun-ción diastólica que lleva a una anormali-dad en el llenado ventricular. Sus princi-pales consecuencias son la elevación delas presiones de llenado que lleva a con-gestión pulmonar y/o sistémica. Su pro-nóstico es mejor que el de la sistólica.En muchos pacientes se combinan ambosmecanismos, por ejemplo, en la insufi-ciencia cardíaca por aterosclerosis coro-naria (existe disfunción contráctil por elmiocardio necrosado, pudiendo aumentarpor isquemia aguda severa, y reducciónde la distensibilidad tanto por la escaranecrótica como por isquemia)En latabla 2se indican las característicasdiferenciales más importantes
1
.
Insuficiencia cardíaca agudafrente a crónica
La presentación clínica de la IC varía mu-cho en relación con el tiempo que los me-canismos de compensación han tenidopara ponerse en marcha y con la rapidezcon que el líquido se ha acumulado en ellíquido extracelular. Cuando aparece deforma súbita una anormalidad estructuralo funciónal grave, por ejemplo insuficien-cia mitral aguda por rotura de un múscu-lo papilar, embolia pulmonar masiva, seproduce una caída brusca e intensa delgasto cardíaco con síntomas de hipoper-fusión y aparece congestión venosa dellado correspondiente al ventrículo afec-tado.Si esa misma alteración se ha producidode forma gradual o si el paciente sobrevi-ve a la fase aguda, se ponen en marchauna serie de mecanismos de compensa-ción, sobre todo la hipertrofia cardíaca,que permiten al paciente tolerar mejor ladisminución del gasto.
Insuficiencia cardíaca de bajo gasto frente a alto gasto
La mayoría de las formas de enfermedadcardíaca (coronaria, congénita, valvular,cardiomiopática, hipertensiva) se caracte-rizan por bajo gasto en reposo y, en lasformas leves, sólo durante el ejercicio yotros tipos de estrés. Existe disminuciónde la perfusión periférica, vasoconstricciónsistémica, frialdad, palidez y, algunas ve-ces, cianosis de extremidades; en formasavanzadas, se reduce la presión del pulso.La diferencia arterio-venosa de oxígenoestá anormalmente aumentada en reposo(>5 mil/l).También los estados de alto gasto pue-den conducir a fallo cardíaco (tirotoxico-sis, beri-beri, anemia, embarazo, fístulasA-V, enfermedad de Paget ósea). Las ex-tremidades están calientes y rojas y lapresión del pulso está aumentada o escasi normal. La diferencia arterio-veno-sa de oxígeno es normal o está dismi-nuida.
1934ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
TABLA 2
Disfunción sistólica frente a diastólica en insuficiencia cardíaca
Parámetros Sistólica Diastólica Parámetros Sistólica Diastólica
HistoriaRx tóraxEnfermedad arterial coronaria+++++Cardiomegalia++++Hipertensión++++++Edema pulmonar++++++Diabetes++++Enfermedad valvular++++–ECGDisnea paroxística+++++Bajo voltaje+++–Hipertrofia de VI++++++Exámen físicoOndas Q+++Cardiomegalia++++Soplos+++++EcocardiogramaGalope por 3 R++++Fracción deeyección baja++++–Galope por 4 R++++Dilatación VI++–Hipertensión++++++Hipertrofia VI++++++Regurgitación mitral++++Crepitantes++++Edema++++Ingurgitación yugular++++
ECG: electrocardiograma; VI: ventrículo izquierdo.
Epidemiología
La insuficiencia cardíaca es uno de los pro-blemas de salud pública de mayor enver-gadura por su extraordinaria incidencia ysu impacto social, económico y, sobretodo, humano, ya que supone una gravelimitación de la calidad de vida del pa-ciente.Pese a la magnitud del problema, la epi-demiología de la IC se conoce poco. En lastendencias de mortalidad por enfermedadcardiovascular se estudian más la enfer-medad coronaria y accidentes cerebro-vasculares.La
incidencia
anual de la insuficiencia car-díaca según el estudio Framingham se es-tima en 3,5 casos nuevos por mil habi-tantes, aumentando exponencialmentecon la edad de la población. Hasta las eda-des más avanzadas, es mayor en el sexomasculino; esta proporción se invierte apartir de los 85 años.La
prevalencia
en la población general enlos Estados Unidos o en el Reino Unido esdel orden del 1% y afecta predominante-mente a las personas de edad avanzada(llega al 5%-10% entre los mayores de75 años). A pesar de los avances farma-cológicos, dado el envejecimiento de la po-blación y la mayor supervivencia depacientes con infarto de miocardio (la car-diopatía isquémica [CI] es la causa másfrecuente de insuficiencia cardíaca, másdel 50% de los casos en EE.UU.) es pre-visible que la prevalencia siga aumentan-do. Estudios recientes sugieren que laprevalencia de la disfuncíón ventricularasintomática detectada ecocardiográfica-mente en estudios de población es simi-lar a la de la IC sintomática.La
morbilidad
(ingresos hospitalarios, con-sultas) va en aumento. En EE.UU. originamás de 900.000 ingresos/año y constitu-ye el motivo más frecuente de hospitali-zación en mayores de 65 años. La estan-cia media si no ha requerido cuidadosintensivos es de 7 días en EE.UU. y de 8a 11 días en el Reino Unido, donde ocu-pan un 5% de las camas. El 30% rein-gresan antes de un año.Según datos recientes del estudio Fra-mingham, la
mortalidad
a los cinco añosfue del 75% en varones y del 62% en mu- jeres. Datos procedentes de los grupos decontrol de los ensayos clínicos han con-firmado que la mortalidad está relaciona-da con la gravedad de la insuficiencia car-díaca: si es grave, la mortalidad del primeraño es del 50%, si es leve-moderada esdel 30%-40% a los cuatro años, y la de laleve o asintomática del 20%-30%. La mor-talidad hospitalaria es del 7% para pa-cientes ingresados en la Unidad de Cui-dados Intensivos o Unidad Coronaria y del42% a los 15 meses.
Datos españoles
desde 1980 a 1993 des-criben un aumento del 47% en las tasasde hospitalización y una reducción del 23%en las tasas de mortalidad en España.En un estudio sobre tendencias de mor-bimortalidad en Cataluña se vio que lamortalidad era estable entre 45-65 años yascendente en mayores de 65 años, sobretodo en mujeres. La tendencia de morbi-lidad (tasas de altas hospitalarias) es as-cendente para mujeres y varones de am-bos grupos de edad, aunque superior enlos mayores de 65 años
4
.En el período de tiempo entre 1989-93 seencontró que la insuficiencia cardíaca esla primera causa de hospitalización en per-sonas mayores de 65 años en España, yresponsable del 5% de todas las hospita-lizaciones en este grupo de edad. En esteperíodo de tiempo aumentaron los ingre-sos hospitalarios por insuficiencia cardía-ca congestiva (ICC) en un 71%. Asimismo,en este mismo período las hospitalizacio-nes se correlacionaron con las hospita-lizaciones por CI y el número de camaspor 1.000 habitantes. La mortalidad se co-rrelacionó con la mortalidad por enfer-medad isquémica, el analfabetismo y elparo
5
.En el estudio español de muerte súbita, laIC apareció como la causa inmediata demuerte en el 11% de todos los certificadosde defunción. Esta proporción no variósegún la muerte fuera súbita o no súbita.
Etiopatogenia
Las causas de la IC varían mucho según lapoblación estudiada. En países desarro-llados la hipertensión arterial (HTA) y lacardiopatía isquémica (CI) son las causasprincipales. En países tercermundistas lasvalvulopatías reumáticas y miocardiopa-tías infecciosas constituyen la primeracausa de IC. En el estudio Framingham seidentificó la HTA como el factor etiológi-co más frecuente, seguido de la CI
6
. En elestudio SOLVD
7,8
y de la administraciónde Veteranos, la CI fue la causa más fre-cuente de IC y la HTA fue menos frecuenteque en el estudio Framingham.Desde un punto de vista clínico, es útil di-vidir las causas de IC en tres categorías:causas
predisponentes
(factores de riesgo),son marcadores asociados a un mayorriesgo de aparición posterior de IC; cau-sas determinantes, son aquellas patolo-gías que alteran la función ventricular através de cualquiera de los mecanismosque la regulan (contractilidad del múscu-lo cardíaco, postcarga, precarga y/o lafrecuencia cardíaca) y causas
precipitan-tes
que desencadenan el fallo cardíacoen 50%-90% de los episodios de IC clí-nica (alternativamente pueden debersea la progresión de la propia cardiopatíasubyacente o al fallo o agotamiento delos mecanismos compensadores)(tabla 3).
Causas predisponentes
Cardiopatías subyacentes
Son las anomalías estructurales congéni-tas o adquiridas que afectan al miocardio,endocardio, válvulas cardíacas, pericar-dio, arterias coronarias o circulación peri-férica. El diagnóstico actual o el antece-dente de cualquier cardiopatía constituyeun factor de riesgo etiológico. A lo largodel tiempo pueden convertirse en causasfundamentales o determinantes de la IC.La CI, por su alta prevalencia, es espe-cialmente importante. En nuestro medio,la asociación con HTA es el conjunto sin-drómico más frecuente.
1935INSUFICIENCIA CARDÍACA
TABLA 3
Etiopatogenia de la insuficiencia cardíaca
Causas predisponentes (factores de riesgo)
Cardiopatía subyacenteFactores etiológicos “indirectos”Factores de riesgo “no etiológicos”
Causas determinantes (afectación cardíaca
)Miocardiopatías primarias o secundariasSobrecarga hemodinámicaDefecto de llenado ventricularDisinergia de la contracción ventricularAlteraciones del ritmo cardíaco
Causas precipitantes
Abandono del tratamientoArritmiasInfeccionesTromboembolismo pulmonarOtras
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