MALARIA

Ivn Castro Hernndez

R4 Medicina Interna
Hospital La Fe
CONCEPTO
Producida por un protozoo del gnero Plasmodium:

P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi

Transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles

En el ao 2013:

198.000.000 casos
584.000 muertes
90% en frica subsahariana
78% menores de 5 aos
 Caractersticas diferenciales de las distintas especies de Plasmodium
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

Trpico. frica occidental. Focos en frica

Zonas selvticas de
El ms frecuente, Trpico. Filipinas. subsahariana, sudeste
Malasia, Vietnam,
Geografa sobre todo en El ms frecuente en Asia, Oceana y algunos Indonesia. asitico, Indonesia, islas del
Filipinas y
frica pases de Sudamrica Papa-Nueva Pacfico occidental y zonas
Tailandia
subsahariana Guinea de la cuenca del Amazonas

18 das (15-35)
Periodo de
12 das (8-25) 14 das (10-30) (ocasionalmente meses) 15 das (10-20) (ocasionalmente meses o Incierto
incubacin
aos)

Puede ser muy

Parasitemia En general < 2% En general < 2% En general < 2% Puede ser elevada
elevada

Diferencias Formas graves Sntomas pulmonares Raramente formas Formas leves y crnicas Puede haber
clnicas Malaria cerebral Rotura esplnica graves Sndrome nefrtico formas graves

Gravedad +++ ++ + +/- ++

Recurrencias No S (formas quiescentes en el hgado, hipnozotos) No No

Resistencia S (Indonesia, Papa-Nueva Guinea y sudeste

S Rara Rara No
a cloroquina asitico)

Comparing the malaria species - UpToDate

Review of Cases With the Emerging Fifth Human Malaria Parasite, Plasmodium knowlesi - CID 2011:52
Malaria en Pediatra: protocolo diagnstico-teraputico. Hospital Vall dHebron (abril 2014)
Tropical Medicine - Lecture notes 7 ed. (2014)
Plasmodium knowlesi in travellers, update 2014 - International Journal of Infectious Diseases 22 (2014) 5564
FISIOPATOGENIA
 FACTORES DEPENDIENTES DEL
PARSITO
PRODUCCIN DE SUSTANCIAS TXICAS

SECUESTRO Y AFECTACIN DE LA MICROVASCULATURA:

Citoadherencia y roseteo

TCNICAS DE EVITACIN

OTROS MECANISMOS:

Favorece respuestas T-independientes sobre T-dependientes

Tcnicas de conmutacin gentica
Tcticas de interferencia con el sistema inmune del hospedador

P. falciparum tiene gran virulencia y puede invadir hemates tanto jvenes como maduros, originando
parasitemias mayores y mayor hemlisis
Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21
Manson's Tropical Diseases, Twenty-Third Edition (2014)
Stuck in a rut? Reconsidering the role of parasite
sequestration in severe malaria syndromes
Trends in Parasitology, December 2013, Vol. 29, No. 12
 FACTORES DEPENDIENTES DEL
HOSPEDADOR
RESPUESTA INMUNE

Semi-inmunidad
FACTORES GENTICOS PROTECTORES

Alteraciones genticas de los hemates:

Por alteracin de la hemoglobina:

Heterocigosis para la anemia de clulas falciformes (HbAS)

Hemoglobina C, SC, F; heterocigosis para la hemoglobina E
-talasemia; -talasemia minor
Individuos sin grupo sanguneo Duffy suelen ser resistentes a infeccin por P. vivax

De sistemas enzimticos: dficit de PK y G6PDH

De protenas de membrana: eliptocitosis y ovalocitosis

Protection against malaria in the hemoglobinopathies - UpToDate

Genetic variation and susceptibility to infection: the red cell and malaria - British Journal of Haematology 2008
MANIFESTACIONES CLNICAS
En zonas endmicas, toda fiebre
es malaria mientras no se
demuestre lo contrario

Confucio (551-479 a.C.)

Yellow Book - CDC 2014
Datos caractersticos: fiebre, cefalea intensa y artromialgias
La presencia de exantema o adenopatas es excepcional
Caractersticas clnicas comunes:

Acceso paldico
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia

Aunque la presencia de fiebre es caracterstica de la malaria, su

ausencia no la descarta
Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21
Manual de enfermedades importadas. Prez-Arellano 2012
930 Kotlyar & Rice

700

525

350

175

Fig. 2. Infectious cases of malaria, dengue, mononucleosis, rickettsial disease, and enteric
fever per 1000 diagnoses by region. GeoSentinel Surveillance Network. SSA, sub-Saharan
Africa. (Adapted from Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease
and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med
2006;354(2):11930; with permission.)

Fever in the returning traveler

Emerg Med Clin
dengue fever has a fairly broad global distribution. EuroTravelNet N Am
data 31 (2013)
from 927944
17,228 pa-
11
DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA:

Trombopenia: dato ms caracterstico

Anemia normoctica normocrmica arregenerativa
Leucocitos: normales o bajos. Leucocitosis = malaria complicada

BIOQUMICA:

Aumento de LDH y bilirrubina indirecta

Hipocolesterolemia: muy sensible en la malaria aguda
Elevacin de VSG y PCR. Puede elevar procalcitonina

PROTEINOGRAMA:

Hipoalbuminemia
Hipergammaglobulinemia policlonal

SISTEMTICO DE ORINA: puede aparecer proteinuria

DIAGNSTICO ETIOLGICO
 Deteccin de antgenos
Frotis y gota gruesa PCR
parasitarios
Cuantifican parasitemia e Detecta parasitemias submicroscpicas
Diagnstico en 20 minutos
identifican especie e infecciones mixtas

Cada 8-12 h, hasta 3 veces (si es

posible, coincidiendo con pico Distinguen infeccin por P. falciparum o La ms sensible y especfica para
febril) si negativos y persiste la vivax pero no por el resto de especies distinguir las especies de Plasmodium
sospecha

No evala parasitemia ni sir ve para

til para monitorizar la monitorizar respuesta al tratamiento: til para monitorizar la respuesta al
respuesta al tratamiento complementar siempre con frotis y tratamiento
gota gruesa

Precisan de microscopio y Fciles, reproducibles, no requieren En centros de referencia, cara y el

personal entrenado microscopio ni entrenamiento resultado tarda varios das

Una parasitemia baja no es sinnimo de bajo potencial de gravedad!

Debido a los fenmenos de citoadherencia y roseteo puede disminuir
la cantidad de parsito circulante en casos graves
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES
GENERALES
a) En ausencia de otro diagnstico, si hay alta probabilidad de malaria y no es posible realizar el diagnstico
inmediato, administrar tratamiento emprico

b) Si no se llega a saber la especie, tratar como si fuese P. falciparum

c) Los criterios de ingreso son:

Criterios de gravedad
Necesidad de tratamiento intravenoso
Poblaciones de alto riesgo: nios, ancianos, embarazadas
En general, toda malaria importada por P. falciparum o P. knowlesi

d) Para decidir qu tratamiento instaurar, considerar:

Especie de Plasmodium
P. falciparum: esquizontes en frotis = malaria grave
P. vivax y ovale: erradicar hipnozotos con primaquina
rea geogrfica de procedencia
Situacin clnica: malaria grave? Tolera va oral?
Grado de parasitemia
Quimioprofilaxis? NO tratar con el mismo frmaco
Alergias
Nio, anciano o embarazada?
Comorbilidades
MEDIDAS GENERALES
Control de constantes, de nivel de consciencia y diuresis

Control de temperatura con paracetamol

Control glucmico

Fluidoterapia:

Suero fisiolgico 0,9% 3-5 mL/kg/h las primeras 6 h

Luego suero fisiolgico o glucosado al 5% 2-3 mL/kg/h

Transfusin si hemoglobina < 7 g/dL o inestabilidad hemodinmica

Tratamiento de las crisis convulsivas:

Diazepam 0,3 mg/Kg i.v. (mx 10 mg)

Si no cede: fenitona 18 mg/kg en 100 mL de suero fisiolgico en 20 min

Si no es posible excluir coinfeccin bacteriana, iniciar

antibioterapia emprica, a la espera del resultado de los cultivos
 TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
El tratamiento de la malaria es una urgencia mdica

Intravenoso en:

Malaria grave (incluyendo parasitemia > 25%)

Intolerancia oral

Oral en el resto de los casos

Las pautas cortas y las combinaciones con dosis fijas aseguran

mayor adherencia y reducen la aparicin de resistencias

Artemisininas: las ms rpidas en aclarar la parasitemia

Administrar junto a otros antipaldicos y un mnimo de 3 das

Las disponibles en nuestro medio son:

Oral: dihidroartemisinina-piperaquina
Endovenosa/intramuscular: artesunato
 MALARIA NO GRAVE POR
P. FALCIPARUM
Pautas de eleccin en no embarazadas:
Dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim 40/320 mg):

3 comprimidos (4 si 75-100 kg) 3 h antes de una comida x 3 das

Puede alargar el QT
Evitar en embarazadas

Atovacuona-proguanilo (Malarone 250/100 mg):

4 comprimidos con comida rica en grasa x 3 das

Metoclopramida reduce su concentracin
Evitar en embarazadas y en filtrado glomerular < 30 mL/min

Artemter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg):

4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa

Medicacin extranjera Diagnstico y tratamiento de la malaria importada en
Espaa: recomendaciones de la SEMTSI.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014
Pautas de eleccin en embarazadas:
1 trimestre:

Sulfato de quinina 300-325 mg 2 comprimidos/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 das

2 y 3 trimestre:

Artemter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg):

4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa

Medicacin extranjera
 MALARIA NO GRAVE POR
P. VIVAX
Sensible a cloroquina:

Fosfato de cloroquina (Resochin 150 mg base): 4 comprimidos a las 0 h, seguido de 2

comprimidos a las 6, 24 y 48 h
Seguro en embarazadas. Puede provocar prurito, especialmente en raza negra

Resistente a cloroquina:

Poco frecuente (Indonesia, Papa-Nueva Guinea y sudeste asitico)

Tratamiento: derivados de artemisinina

Continuar tratamiento erradicador con primaquina (Primaquine phosphate 7,5 mg base)

4 comprimidos/da x 14 das
Contraindicada en embarazo y en dficit de G6PDH
 MALARIA NO GRAVE POR
P. OVALE O P. MALARIAE
Tratamiento: fosfato de cloroquina

Zonas con alta prevalencia de

resistencia a cloroquina: derivados de
artemisinina

En malaria por P. ovale: tratamiento

erradicador de hipnozotos con
primaquina 2 comprimidos/da x 14 das
 MALARIA NO GRAVE POR
P. KNOWLESI
Muy sensible a cloroquina

Por microscopa es indistinguible de P.

malariae

Si no se puede descartar coinfeccin

por P. falciparum, tratar como si
fuese P. falciparum
MALARIA GRAVE
 CRITERIOS CLNICOS CRITERIOS ANALTICOS
Alteracin del nivel de consciencia o coma Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL)
Incapacidad para caminar o sentarse Acidosis metablica (pH <735 o HCO3 < 15 mmol/L)

Incapacidad para comer Anemia normoctica grave (Hb < 5 g/dL o Hcto < 15%)

Convulsiones repetidas (> 2 en 24 h) Hemoglobinuria (> 45 mg/dL)

Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg) Hiperparasitemia (> 25% en personas no inmunes)

Shock (presin arterial sistlica < 70 mmHg a pesar de

Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/L)
adecuada reposicin de volumen; < 50 en nios)
Ictericia (Brb > 25 mg/dL) y disfuncin de algn rgano Insuficiencia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL)
Hemoglobinuria
El tratamiento de soporte en UCI
Sangrado espontneo
es vital en casos de malaria grave
Edema radiolgico pulmonar
Severe malaria - Tropical Medicine and International Health
Volume 19 suppl 1 pp 7131 september 2014
MALARIA GRAVE O NECESIDAD DE
TRATAMIENTO ENDOVENOSO
En malaria grave utilizar va i.v. las primeras 24 h independientemente de la disponibilidad de v.o.

Pauta de eleccin en no embarazadas y en embarazadas en 2 y 3 trimestre:

Artesunato: 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/da hasta poder pasar a v.o.
Riesgo de elevacin de transaminasas, neutropenia transitoria y anemia hemoltica
Completar pauta con combinaciones con artemisininas o atovacuona-proguanilo v.o.

Pauta de eleccin en embarazadas en 1 trimestre:

Dihidrocloruro de quinina en glucosado al 5%: 20 mg/kg en 4 h seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h

(mximo 1800 mg/da) + clindamicina: 10 mg/kg/12 h (mximo 900 mg/8 h) x 7 das
Contraindicada en dficit de G6PDH
Riesgo de hipoglucemia, hipotensin, prolongacin del QT y cinconismo: cefalea, acfenos,
trastornos visuales e hipoacusia que suelen desaparecer al suspenderla
 SOSPECHA DE MALARIA

- HEMOGRAMA, BIOQUMICA CON PRUEBAS HEPTICAS, VSG, PCR, HEMOSTASIA

- GASOMETRA VENOSA Y LACTATO
- SISTEMTICO DE ORINA
- RADIOGRAFA DE TRAX
- ELECTROCARDIOGRAMA
- HEMOCULTIVOS X2 + URINOCULTIVO
- FROTIS, GOTA GRUESA Y DETECCIN DE ANTGENOS, (PCR)

GRAVE NO GRAVE

VALORACIN POR UCI POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ORAL

- P. FALCIPARUM:
- Eurartesim: 3 comp/da en ayunas (4 si 75-100 kg) x 3 das
- Malarone: 4 comp/da con comida grasa x 3 das
- Embarazadas 1 trim.: quinina 2 comp/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 das
- Embarazadas 2 y 3 trim.: Coartem 4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h
- P. VIVAX Y OVALE: cloroquina + pauta erradicadora con primaquina
- P. MALARIAE Y KNOWLESI: cloroquina
- SI RESISTENCIA A CLOROQUINA: combinaciones con artemisininas
S NO
-Artesunato: 24 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/da
hasta v.o. disponible
- Embarazadas 1 trim.: quinina 20 mg/kg en glucosado 5% en 4 h
seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h (mx 1800 mg/da) + clindamicina 10
mg/kg/12 h (mx 900 mg/8 h) x 7 das
SEGUIMIENTO
Monitorizar parasitemia con gota gruesa:

Diaria hasta mejora clnica, analtica y microbiolgica evidente en malaria grave

Entre el 3 y 7 da de tratamiento en malaria sin criterios de gravedad
Se recomienda tener al menos una gota gruesa negativa tras el tratamiento
Se considera resistente al tratamiento si persiste parasitemia tras 7 das de tratamiento
La presencia de gametocitos no representa una mala respuesta, ya que pueden persistir durante
ms de un mes despus del tratamiento
PREVENCIN
Y
CONTROL
Las principales medidas preventivas en la malaria del viajero pueden resumirse en:

Ser consciente del riesgo

Evitar la picadura de mosquitos
Emplear la quimioprofilaxis recomendada
Conocer la importancia del diagnstico y tratamiento precoz
QUIMIOPROFILAXIS
& de los casos de malar
& inmigrantes y en form
quiridas a travs de m
& cedentes desde reas
& equipajes o medios
& (malaria de aeropuert
& mo, no podemos olvid
entre cambio climti
& puesto de manifiesto
& autores al inicio de
& con posibilidad de r
& pases de latitudes su
descritas y en la actua
& transmisin.
& China
&
& Malaria inducida
Myanmar
Laos
& Vietnam Comprende principal
Tailandia Camboya
& Malasia mas de esta enfermed
No necesaria quimioprofilaxis Resistente a Cloroquina la transmisin del p
Sensible a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Mefloquina vectorial11. Se incluyen
tado el paludismo po
Fig. 2. Distribucin global de la malaria. el que ocurre tras la a
Mapa interactivo de los CDC disponible en: http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu de drogas por va pare
pinchazo accidental, d
 PASES CON PLASMODIUM RESISTENTE A CLOROQUINA
FRMACO
Atovacuona-proguanilo
(Malarone 250/100 mg)
Mefloquina
(Lariam 250 mg)
Doxiciclina
(Vibracina 100 mg)
Primaquina
(Primaquine phosphate 7,5 mg base)
PASES CON PLASMODIUM SENSIBLE A CLOROQUINA
FRMACO
Fosfato de cloroquina
(Resochin 150 mg base)
DOSIS
1 comp/da con comida desde
1-2 das antes del viaje hasta 1
semana tras el regreso
1 comp/semana desde 2
semanas antes del viaje hasta
4 tras el regreso
1 comp/da con comida desde
1-2 das antes del viaje hasta 4
semanas tras el regreso
4 comp desde 1-2 das antes del
viaje hasta 7 tras el regreso
DOSIS
2 comp/semana con comida
desde 1-2 semanas antes del
viaje hasta 4 tras el regreso
COMENTARIOS
Metoclopramida reduce su concentracin
Efectos 2: cefalea, dolor abdominal, aftas orales no dolorosas
Contraindicada en embarazo y en filtrado < 30 mL/min
Segura en embarazadas
Efectos 2: alteraciones neurolgicas/psiquitricas leves (mareo, insomnio,
pesadillas), arritmias ventriculares
Contraindicada en patologa psiquitrica grave, epilepsia o alteraciones del
ritmo cardiaco
Protege frente a Rickettsias y clera
Efectos 2: alteraciones gastrointestinales, sobreinfecciones fngicas
genitales en mujeres y fotosensibilidad
Evitar tumbarse en 1 h tras la toma (riesgo de esofagitis)
Contraindicada en embarazo y lactancia
La mejor para prevenir infeccin por P. vivax
Contraindicada en el embarazo y en dficit de G6PDH
COMENTARIOS
Segura en embarazadas
Efectos 2: prurito, alteraciones gastrointestinales y toxicidad retiniana
Contraindicado en psoriasis y lcera pptica activa
STAND-BY EMERGENCY
TREATMENT
Consiste en la automedicacin por parte de los viajeros

Cundo?: ante sntomas de malaria e imposibilidad de obtener atencin mdica en 24 h

A quin?:

Viajes a zonas de muy bajo riesgo o muy alejadas de los servicios sanitarios
Viajes de larga duracin con riesgo de falta de adherencia a la quimioprofilaxis
Viajeros con cambios de itinerario y acceso a zonas con distinto riesgo de malaria
Viajeros con estancias breves y viajes frecuentes (tripulaciones, gente de negocios)
Viajes a zonas sin acceso a la sanidad o dificultades para obtener antimalricos

Pauta de eleccin: combinaciones con derivados de artemisinina

Artemisinin based combination therapy in travel medicine.
Travel Medicine and Infectious Disease (2013) 11, 23e28
LA VACUNA
La RTS,S es la vacuna contra la malaria ms avanzada en su desarrollo clnico

Es segura, bien tolerada y efectiva en la prevencin de la infeccin por Plasmodium falciparum

Resultados del ensayo clnico de fase III:

Efectividad en nios de 5 a 17 meses: 50%

Efectividad en bebs vacunados de 6 a 12 semanas: 30%
La efectividad se mantiene tras 18 meses de la vacunacin

El 24 de julio de 2014, la farmacutica GSK solicit su regulacin a la Agencia Europea del Medicamento para su registro y comercializacin

Se espera que durante 2015 la OMS adopte una resolucin en la que declare si la recomienda o no
CONCLUSIONES
En zonas endmicas, toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo contrario

La clnica tpica consiste en fiebre, cefalea y artromialgias

En la exploracin fsica se puede apreciar ictericia y esplenomegalia

El dato analtico ms caracterstico es la trombopenia

El diagnstico se basa en la combinacin de frotis y gota gruesa con la deteccin de antgenos

El tratamiento de la malaria es una urgencia mdica

Debe ser intravenoso en la malaria grave o si existe intolerancia oral

Las artemisninas han mostrado la mayor rapidez en aclaramiento de la parasitemia

En infecciones por P. vivax y ovale es necesario erradicar los hipnozotos con primaquina

La vacunacin previene la infeccin en poblacin especialmente vulnerable como la peditrica

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN