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Disfagia. Etiopatogenia, clasificacion y clínica

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Introducción
El acto de la deglución es la acción neu-romuscular más complicada del organis-mo. Involucra gran cantidad de nervioscraneales tanto sensitivos como motores,nervios parasimpáticos y músculo liso yestriado, que actúan coordinados en boca,faringe y esófago para hacer llegar efi-cazmente el alimento desde la boca has-ta el estómago. El conocimiento de los me-canismos de la deglución se desarrollasobre todo a partir de los estudios radio-lógicos desde el inicio del siglo XX, la ci-nerradiología desde la década de 1930 ypor último la videorradiología. Se han di-ferenciado cuatro fases en la deglución:
1
. Fase preparatoria oral.
2
. Fase oral voluntaria de la deglución.
3
. Fase faríngea.
4
. Fase esofágica.La fase oral incluye masticación, forma-ción del bolo y traslado de éste a la fa-ringe. Cuando el bolo supera los pilaresanteriores de la faringe, comienza la de-glución propiamente dicha. La fase farín-gea de la deglución es una acción rápiday altamente coordinada que dura un se-gundo aproximadamente y comprende:
1.
La elevación y retracción del paladarblando.
2
. El desplazamiento anterosuperior de lalaringe.
3
. El cierre laríngeo a la altura de la epi-glotis.
4
. El empuje del bolo con aclaramiento dela faringe.La sucesión coordinada de estas accioneshace llegar el alimento al esófago, comen-zando la fase esofágica de la deglución que,mediante su actividad peristáltica, condu-cirá el alimento hasta el estómago.Entre faringe y cuerpo esofágico existe unazona de alta presión de 2 a 4 cm que pa-rece constituida anatómicamente por laporción horizontal del músculo cricofarín-geo, la porción inferior del músculo cons-trictor inferior de la faringe y las fibrasproximales esofágicas. Así, el esfínter eso-fágico superior (EES) está formado pormúsculo estriado. Durante la deglución, elEES se relaja durante 0,5-1 seg a la vezque se produce la onda deglutoria orofa-ríngea, penetrando el bolo alimentario enla cavidad esofágica.El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo lar-go del mediastino posterior con un diá-metro de 30 mm x 1,9 mm, establecien-do estrechas relaciones con los órganostorácicos vecinos. Su misión primordial esel transporte alimentario, gracias a sus po-tentes capas musculares.La deglución, coincidiendo con la máximacontracción postdeglutoria del EES, iniciaun anillo de contracción que se propagapor todo el tubo esofágico hasta el esfín-ter esofágico inferior (EEI), constituyendola peristalsis primaria, responsable deltránsito del alimento con una duración de7 a 10 seg.El peristaltismo secundario desencadena-do por la distensión de la pared esofági-ca, sea por contenido residual en esófagoo por material refluido, aseguraría el trans-porte completo a través del esófago.En la unión gastroesofágica hay una zonade alta presión de 3-4 cm de longitud quefunciona como un esfínter, el EEI. La de-glución provoca su relajación activa, coin-cidiendo su inicio con la puesta en mar-cha de la peristalsis primaria, permitiendoel paso del contenido alimenticio al estó-mago. Su relajación dura de 5 a 10 seg.La alteración de la deglución y transportedel alimento al estómago, o bien la per-cepción subjetiva de dificultad en este pro-ceso, se manifiesta como
disfagia
.La disfagia (de las raíces griegas
dys
= di-ficultad y
 phagia
= comer) es un síntomaque alude a la dificultad del paso del ali-mento desde la garganta al estómago. Siesta dificultad comprende la deglución anivel faríngeo hasta el esófago, se deno-mina disfagia orofaríngea (disfagia detransferencia), y si responde a alteraciónde la deglución a lo largo del esófago has-ta el estómago, disfagia esofágica.El paciente puede referirse a este síntomacomo una sensación de atascamiento, atra-gantamiento o detención del alimento enalgún lugar del cuello o desde la base delcuello hasta el epigastrio, a lo largo del es-ternón.Este síntoma es siempre de alerta y nun-ca debe ser pasado por alto cuando lorefiere el paciente, ya que puede ser de-bido en numerosas ocasiones a enferme-dades graves que comprometen su vida yen cualquier caso puede conllevar altamorbilidad y alteraciones de la nutrición.La disfagia no debe confundirse con la xe-rostomía, la sensación de globo, la nega-ción para tragar, la afagia o la odinofagia.La
 xerostomía
(boca seca) puede acompa-ñarse de disfagia, no por alteraciones enel mecanismo de la deglución, sino por lapérdida de la capacidad lubricante y hu-mectante de la saliva. Suele aparecer enpacientes que han recibido radioterapíacráneo-cervical en tratamientos anticoli-nérgicos, o estar englobado en síndromescon sequedad ocular y artropatías infla-matorias.El síntoma de
globo
, puramente sensiti-vo, es una sensación frecuente e indolo-ra de nudo en la garganta, de etiologíadesconocida, en que no se altera el pasodel alimento. Suele presentarse entre lascomidas, no estando relacionado con elacto de tragar y generalmente mejora conla ingesta. Si se asocia a dolor torácico opirosis, el “globo” puede estar en rela-ción con dismotilidad esofágica o reflujogastroesofágico (RGE). En los pacientescon sensación de globo aislada, se des-cartará patología subyacente con explo-ración cuidadosa y laringoscopia, ya quesíntomas similares anuncian la presenciade neoplasia laríngea o faríngea. Trasesto, el mejor tratamiento es tranquilizaral paciente, ya que en la mayoría de loscasos el “globo” representa una respues-ta al estrés, depresión o personalidad ob-sesiva.La
odinofagia
o deglución dolorosa es,como la disfagia, un síntoma específico decompromiso faringoesofágico. No debeconfundirse con la disfagia aunque en al-gunas situaciones pueden aparecer ambossíntomas. La odinofagia suele indicar unproceso inflamatorio grave y agudo gene-ralmente, que compromete la mucosa yraramente el músculo esofágico.
1
D
ISFAGIA
. E
TIOPATOGENIA
,
CLASIFICACIÓNYCLÍNICA
M.P. González de Canales de Sin, L. del Olmo Martínez y T. Arranz Santos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Medicine 2000; 8(1): 1-6
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DOYMA
200
1
 
La negación para comer o
agorafagia
sue-len presentarla enfermos psiquiátricos yen ocasiones pacientes con temor a co-mer por padecer enfermedades que pro-ducen odinofagia o aspiración.La
afagia
o imposibilidad para deglutir sue-le producirse por impactación de un cuer-po extraño y siempre constituye una ur-gencia médica.
Etiopatogenia
La disfagia puede estar producida por es-trechamientos de la luz (disfagia mecáni-ca), o puede deberse a incoordinación odebilidad de las contracciones peristálti-cas (disfagia motora).
Disfagia mecánica
El estrechamiento mecánico de la luz delesófago puede interrumpir el paso ordena-do del bolo alimenticio a pesar de con-servarse un peristaltismo normal. Esteestrechamiento puede ser causado por al-teraciones intrínsecas del esófago o porcompresiones extrínsecas de la luz esofá-gica. En el adulto la luz esofágica puede dis-tenderse, dada la elasticidad de la paredesofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófagono puede dilatarse al menos 2 cm, puedepresentar disfagia y siempre aparece cuan-do no puede hacerlo más allá de 1,3 cm.Los síntomas variarán no sólo en funcióndel grado de obstrucción, sino también se-gún el tipo de alimento ingerido.Las lesiones mínimamente obstructivassólo ocasionan disfagia para grandes bo-los sólidos, o mal masticados o secos. Laslesiones que comprometen de forma im-portante la luz producirían disfagia a sóli-dos y líquidos.
Disfagia motora
Puede deberse a dificultad para iniciar ladeglución o a anomalías en la peristalsisdebida a enfermedades del músculo es-triado, del músculo liso o a trastornos neu-rológicos.Las alteraciones en la función del múscu-lo estriado afectan a la faringe, EES y altercio superior esofágico, provocando dis-fagia orofaríngea.Estas alteraciones que afectan directa-mente (musculares) o indirectamente (neu-rológicas) al músculo estriado faringoeso-fágico, se producen generalmente en elcontexto de enfermedades sistémicas.Causan parálisis muscular, contraccionessimultáneas no peristálticas, o evitan lanatural apertura del EES.Aunque los trastornos del músculo estria-do también afectan la región cervical delesófago, las manifestaciones clínicas de ladisfunción faríngea generalmente solapanlas del esófago afectado.Las enfermedades del músculo liso afec-tan al esófago torácico y al EEI. La peris-talsis en este segmento se debe a meca-nismos neuromusculares propios de lapared del esófago. Su alteración puede serdebida a trastornos de etiología desco-nocida o idiopáticos (trastornos motoresesofágicos primarios), a trastornos secun-darios a enfermedades sistémicas (meta-bólicas, neuromusculares), a procesos delpropio esófago de carácter inflamatorio(esofagitis por RGE) o tumorales (trastor-nos motores esofágicos secundarios). Eneste último grupo, junto a los síntomasesofágicos, aparecen otros síntomas ge-neralmente más llamativos, en relacióncon la enfermedad de base.
Enfermedades que puedencausar disfagia mecánica
Anillos esofágicos
Pueden localizarse a lo largo de todo elesófago, pero se presentan con mayor fre-cuencia en el esófago distal. Suelen serasintomáticos. El anillo de Schatzki(fig. 1), localizado en la unión escamo-columnar,en el borde de una hernia hiatal, es el másfrecuente. El origen de este anillo muco-so no está claro y unos autores le atribu-yen un origen congénito, otros creen quees secundario a RGE y otros que es sóloun repliegue redundante en un esófagoacortado o desplazado por la hernia dehiato. Si su diámetro es mayor de 2 cmraramente producirá síntomas obstructi-vos. Los anillos musculares son muy in-frecuentes.
Divertículos esofágicos
Los divertículos son saculaciones de la pa-red esofágica recubiertos de mucosa. Des-de el punto de vista topográfico, se dividenen: faringoesofágicos, medioesofágicos yepifrénicos.El divertículo faringoesofágico, o de Zenker,es el más frecuente y en la mitad de los ca-sos se presenta en mayores de 70 años. Esun divertículo por pulsión que se localiza enla unión faringoesofágica a nivel del trián-gulo de Laimer, situado entre el constrictorde la faringe y el cricofaríngeo en su zonaposterior. Se asocia a trastorno motorcricofaríngeo. Además, si su tamaño esgrande, pueden producir obstrucción ex-trínseca de la luz. Los divertículos medio-esofágicos en un principio se creía que erandivertículos de tracción debidos a adheren-cias de procesos inflamatorios periesofági-cos, pero hoy se sabe que aunque éste essu origen en algunas ocasiones, la mayoríade las veces son divertículos por pulsión,secundarios a alteraciones motoras esofá-gicas que provocan altas presiones intralu-minales. Los divertículos epifrénicos tam-bién serían divertículos por pulsión y, comolos anteriores, se han asociado a espasmoesofágico difuso, acalasia vigorosa y ondasperistálticas prolongadas o de gran ampli-tud. Por tanto, cuando en un paciente condisfagia se diagnostique un divertículo, debedescartarse una alteración motora comocausa de la disfagia.
Membranas esofágicas
Se presentan generalmente en el esófagoproximal postcricoideo y se observan enel 5%-15% de los pacientes con disfagia,principalmente en mujeres. Las membra-nas suelen ser excéntricas, finas y frági-les. Cuando se asocian a anemia ferropé-nica, glositis y coiloniquia, constituirán elsíndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly. Los pacientes con enfermedades
2ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO(I)
Fig. 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesíadel Dr. J.M. Herrero).
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dérmicas, ampollosas como penfigoide yepidermólisis bullosa, pueden desarrollarmembranas, habiéndose asociado tambiéna psoriasis, gastroenteritis eosinofílica idio-pática, síndrome de Stevens-Johnson y, so-bre todo, a la presencia de mucosa gás-trica ectópica en esófago proximal.
Neoplasias
Las neoplasias esofágicas, tanto benignas(fig. 2)como malignas(fig. 3), causan dis- fagia por obstrucción de la luz pero tam-bién pueden provocar trastornos motorespor invasión neuromuscular.
Infecciones
La inflamación causada por infecciones esuna de las causas más frecuentes de dis-fagia. Son fáciles de diagnosticar cuandoafectan boca u orofaringe. Aparecen en in-dividuos inmunodeprimidos (leucemia, dis-función de médula ósea, quimioterapia,radioterapia, diabetes y síndrome de in-munodeficiencia adquirida [SIDA]). En latuberculosis puede aparecer disfagia porafectación de la pared esofágica opor compresión esofágica debida a ade-nopatías mediastínicas. Algunas infeccio-nes producen disfagia por disfunción neu-romuscular (tétanos, botulismo).
Inflamatorias
Es el grupo más amplio causante de dis-fagia. Pueden producirla por lesión direc-ta de la mucosa, como la enfermedad porRGE, o como manifestación de una alte-ración inflamatoria sistémica como en lascolagenopatías. El RGE produce disfagiatanto por la producción de esofagitis y es-tenosis, como por la posible alteración mo-tora secundaria a que puede dar lugar.
Colagenopatías
En este grupo, el mecanismo de la disfa-gia varía según la enfermedad:
Esclerosis sistémica (esclerodermia).
En-fermedad progresiva del tejido conectivo,con atrofia y fibrosis del músculo liso. Seproduce esclerosis difusa de la piel y afec-ta al esófago inferior en un 50%-60% depacientes. La baja amplitud o ausenciade peristaltismo en el esófago distal per-mite el RGE que progresará a esofagitis ysus complicaciones.
Enfermedades mixtas del tejido conecti-vo.
En este grupo de enfermedades, en quese asocian síntomas de esclerodermia y lu-pus eritematoso sistémico (LES), el 60%-70% de los pacientes presentan afectaciónpanesofágica (sin embargo en el LES aisla-do la disfagia es poco importante).
Epidermólisis bullosa(fig. 4)y penfigoi- de.
Se produce obstrucción faringoesofá-gica por ampollas submucosas y subepi-dérmicas.
Otras.
Muchas otras enfermedades infla-matorias pueden producir disfagia, comoenfermedad de Crohn, sarcoidosis y me-diastinitis esclerosante.
Enfermedades que causandisfagia motora
Alteraciones neurológicas
Las enfermedades neurológicas y degene-rativas afectan con frecuencia la deglución.En la enfermedad de Parkinson la disfagiase produce por problemas en todas las fa-ses de la deglución. Las fases oral y oro-faríngea son las más severamente afecta-das con relajación incompleta del músculocricofaríngeo. Las alteraciones extrapira-midales producen disfunción esofágica.Cuando aparece la demencia, el manejode la alimentación constituye el problemadominante.Los pacientes con esclerosis lateral amio-trófica, esclerosis múltiple, miastenia gra-vis, y otros trastornos neurológicos afec-tan los mecanismos de la deglución a niveloral y faríngeo. Las polimiositis y derma-tomiositis son enfermedades difusas delmúsculo estriado y producen alteraciónfuncional del EES, esófago superior y delvaciado esofagogástrico.
Trastornos motores primariosDisfunción idiopática del EES.
Tambiéndenominada acalasia cricofaríngea: es lainsuficiente o nula relajación del EES enausencia de obstrucción mecánica o lesiónneurológica. Se ha relacionado patogéni-
3DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
Fig. 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial).Correspondió a leiomioma.Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofágico, con dila-tación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epider-moide.Fig. 4. Epidermólisis bullosa. Manifestación esofágica en unniño de 6 años con estenosis medioesofágica (cortesía del Dr. J.M. Herrero).
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Ivan Arciniegas Avila added this note
in portante pensar en estas patologias para poder llegar al diagnostico y elevorar un tratamiento importante evitando complicaciones. debemos hacer uso de la manometri esofagica para estos diagnosticos importantes, no solo la endoscopia con las nuevas ayudas como el NBI son medios de diagnosticos no debemos olvidar que al rededor del 60% en los pacintes con sintomas tipicos de ERGE no
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