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Disfagia. Etiopatogenia, clasificacion y clínica

Disfagia. Etiopatogenia, clasificacion y clínica

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Introducción
El acto de la deglución es la acción neu-romuscular más complicada del organis-mo. Involucra gran cantidad de nervioscraneales tanto sensitivos como motores,nervios parasimpáticos y músculo liso yestriado, que actúan coordinados en boca,faringe y esófago para hacer llegar efi-cazmente el alimento desde la boca has-ta el estómago. El conocimiento de los me-canismos de la deglución se desarrollasobre todo a partir de los estudios radio-lógicos desde el inicio del siglo XX, la ci-nerradiología desde la década de 1930 ypor último la videorradiología. Se han di-ferenciado cuatro fases en la deglución:
1
. Fase preparatoria oral.
2
. Fase oral voluntaria de la deglución.
3
. Fase faríngea.
4
. Fase esofágica.La fase oral incluye masticación, forma-ción del bolo y traslado de éste a la fa-ringe. Cuando el bolo supera los pilaresanteriores de la faringe, comienza la de-glución propiamente dicha. La fase farín-gea de la deglución es una acción rápiday altamente coordinada que dura un se-gundo aproximadamente y comprende:
1.
La elevación y retracción del paladarblando.
2
. El desplazamiento anterosuperior de lalaringe.
3
. El cierre laríngeo a la altura de la epi-glotis.
4
. El empuje del bolo con aclaramiento dela faringe.La sucesión coordinada de estas accioneshace llegar el alimento al esófago, comen-zando la fase esofágica de la deglución que,mediante su actividad peristáltica, condu-cirá el alimento hasta el estómago.Entre faringe y cuerpo esofágico existe unazona de alta presión de 2 a 4 cm que pa-rece constituida anatómicamente por laporción horizontal del músculo cricofarín-geo, la porción inferior del músculo cons-trictor inferior de la faringe y las fibrasproximales esofágicas. Así, el esfínter eso-fágico superior (EES) está formado pormúsculo estriado. Durante la deglución, elEES se relaja durante 0,5-1 seg a la vezque se produce la onda deglutoria orofa-ríngea, penetrando el bolo alimentario enla cavidad esofágica.El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo lar-go del mediastino posterior con un diá-metro de 30 mm x 1,9 mm, establecien-do estrechas relaciones con los órganostorácicos vecinos. Su misión primordial esel transporte alimentario, gracias a sus po-tentes capas musculares.La deglución, coincidiendo con la máximacontracción postdeglutoria del EES, iniciaun anillo de contracción que se propagapor todo el tubo esofágico hasta el esfín-ter esofágico inferior (EEI), constituyendola peristalsis primaria, responsable deltránsito del alimento con una duración de7 a 10 seg.El peristaltismo secundario desencadena-do por la distensión de la pared esofági-ca, sea por contenido residual en esófagoo por material refluido, aseguraría el trans-porte completo a través del esófago.En la unión gastroesofágica hay una zonade alta presión de 3-4 cm de longitud quefunciona como un esfínter, el EEI. La de-glución provoca su relajación activa, coin-cidiendo su inicio con la puesta en mar-cha de la peristalsis primaria, permitiendoel paso del contenido alimenticio al estó-mago. Su relajación dura de 5 a 10 seg.La alteración de la deglución y transportedel alimento al estómago, o bien la per-cepción subjetiva de dificultad en este pro-ceso, se manifiesta como
disfagia
.La disfagia (de las raíces griegas
dys
= di-ficultad y
 phagia
= comer) es un síntomaque alude a la dificultad del paso del ali-mento desde la garganta al estómago. Siesta dificultad comprende la deglución anivel faríngeo hasta el esófago, se deno-mina disfagia orofaríngea (disfagia detransferencia), y si responde a alteraciónde la deglución a lo largo del esófago has-ta el estómago, disfagia esofágica.El paciente puede referirse a este síntomacomo una sensación de atascamiento, atra-gantamiento o detención del alimento enalgún lugar del cuello o desde la base delcuello hasta el epigastrio, a lo largo del es-ternón.Este síntoma es siempre de alerta y nun-ca debe ser pasado por alto cuando lorefiere el paciente, ya que puede ser de-bido en numerosas ocasiones a enferme-dades graves que comprometen su vida yen cualquier caso puede conllevar altamorbilidad y alteraciones de la nutrición.La disfagia no debe confundirse con la xe-rostomía, la sensación de globo, la nega-ción para tragar, la afagia o la odinofagia.La
 xerostomía
(boca seca) puede acompa-ñarse de disfagia, no por alteraciones enel mecanismo de la deglución, sino por lapérdida de la capacidad lubricante y hu-mectante de la saliva. Suele aparecer enpacientes que han recibido radioterapíacráneo-cervical en tratamientos anticoli-nérgicos, o estar englobado en síndromescon sequedad ocular y artropatías infla-matorias.El síntoma de
globo
, puramente sensiti-vo, es una sensación frecuente e indolo-ra de nudo en la garganta, de etiologíadesconocida, en que no se altera el pasodel alimento. Suele presentarse entre lascomidas, no estando relacionado con elacto de tragar y generalmente mejora conla ingesta. Si se asocia a dolor torácico opirosis, el “globo” puede estar en rela-ción con dismotilidad esofágica o reflujogastroesofágico (RGE). En los pacientescon sensación de globo aislada, se des-cartará patología subyacente con explo-ración cuidadosa y laringoscopia, ya quesíntomas similares anuncian la presenciade neoplasia laríngea o faríngea. Trasesto, el mejor tratamiento es tranquilizaral paciente, ya que en la mayoría de loscasos el “globo” representa una respues-ta al estrés, depresión o personalidad ob-sesiva.La
odinofagia
o deglución dolorosa es,como la disfagia, un síntoma específico decompromiso faringoesofágico. No debeconfundirse con la disfagia aunque en al-gunas situaciones pueden aparecer ambossíntomas. La odinofagia suele indicar unproceso inflamatorio grave y agudo gene-ralmente, que compromete la mucosa yraramente el músculo esofágico.
1
D
ISFAGIA
. E
TIOPATOGENIA
,
CLASIFICACIÓNYCLÍNICA
M.P. González de Canales de Sin, L. del Olmo Martínez y T. Arranz Santos
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Medicine 2000; 8(1): 1-6
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DOYMA
200
1
 
La negación para comer o
agorafagia
sue-len presentarla enfermos psiquiátricos yen ocasiones pacientes con temor a co-mer por padecer enfermedades que pro-ducen odinofagia o aspiración.La
afagia
o imposibilidad para deglutir sue-le producirse por impactación de un cuer-po extraño y siempre constituye una ur-gencia médica.
Etiopatogenia
La disfagia puede estar producida por es-trechamientos de la luz (disfagia mecáni-ca), o puede deberse a incoordinación odebilidad de las contracciones peristálti-cas (disfagia motora).
Disfagia mecánica
El estrechamiento mecánico de la luz delesófago puede interrumpir el paso ordena-do del bolo alimenticio a pesar de con-servarse un peristaltismo normal. Esteestrechamiento puede ser causado por al-teraciones intrínsecas del esófago o porcompresiones extrínsecas de la luz esofá-gica. En el adulto la luz esofágica puede dis-tenderse, dada la elasticidad de la paredesofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófagono puede dilatarse al menos 2 cm, puedepresentar disfagia y siempre aparece cuan-do no puede hacerlo más allá de 1,3 cm.Los síntomas variarán no sólo en funcióndel grado de obstrucción, sino también se-gún el tipo de alimento ingerido.Las lesiones mínimamente obstructivassólo ocasionan disfagia para grandes bo-los sólidos, o mal masticados o secos. Laslesiones que comprometen de forma im-portante la luz producirían disfagia a sóli-dos y líquidos.
Disfagia motora
Puede deberse a dificultad para iniciar ladeglución o a anomalías en la peristalsisdebida a enfermedades del músculo es-triado, del músculo liso o a trastornos neu-rológicos.Las alteraciones en la función del múscu-lo estriado afectan a la faringe, EES y altercio superior esofágico, provocando dis-fagia orofaríngea.Estas alteraciones que afectan directa-mente (musculares) o indirectamente (neu-rológicas) al músculo estriado faringoeso-fágico, se producen generalmente en elcontexto de enfermedades sistémicas.Causan parálisis muscular, contraccionessimultáneas no peristálticas, o evitan lanatural apertura del EES.Aunque los trastornos del músculo estria-do también afectan la región cervical delesófago, las manifestaciones clínicas de ladisfunción faríngea generalmente solapanlas del esófago afectado.Las enfermedades del músculo liso afec-tan al esófago torácico y al EEI. La peris-talsis en este segmento se debe a meca-nismos neuromusculares propios de lapared del esófago. Su alteración puede serdebida a trastornos de etiología desco-nocida o idiopáticos (trastornos motoresesofágicos primarios), a trastornos secun-darios a enfermedades sistémicas (meta-bólicas, neuromusculares), a procesos delpropio esófago de carácter inflamatorio(esofagitis por RGE) o tumorales (trastor-nos motores esofágicos secundarios). Eneste último grupo, junto a los síntomasesofágicos, aparecen otros síntomas ge-neralmente más llamativos, en relacióncon la enfermedad de base.
Enfermedades que puedencausar disfagia mecánica
Anillos esofágicos
Pueden localizarse a lo largo de todo elesófago, pero se presentan con mayor fre-cuencia en el esófago distal. Suelen serasintomáticos. El anillo de Schatzki(fig. 1), localizado en la unión escamo-columnar,en el borde de una hernia hiatal, es el másfrecuente. El origen de este anillo muco-so no está claro y unos autores le atribu-yen un origen congénito, otros creen quees secundario a RGE y otros que es sóloun repliegue redundante en un esófagoacortado o desplazado por la hernia dehiato. Si su diámetro es mayor de 2 cmraramente producirá síntomas obstructi-vos. Los anillos musculares son muy in-frecuentes.
Divertículos esofágicos
Los divertículos son saculaciones de la pa-red esofágica recubiertos de mucosa. Des-de el punto de vista topográfico, se dividenen: faringoesofágicos, medioesofágicos yepifrénicos.El divertículo faringoesofágico, o de Zenker,es el más frecuente y en la mitad de los ca-sos se presenta en mayores de 70 años. Esun divertículo por pulsión que se localiza enla unión faringoesofágica a nivel del trián-gulo de Laimer, situado entre el constrictorde la faringe y el cricofaríngeo en su zonaposterior. Se asocia a trastorno motorcricofaríngeo. Además, si su tamaño esgrande, pueden producir obstrucción ex-trínseca de la luz. Los divertículos medio-esofágicos en un principio se creía que erandivertículos de tracción debidos a adheren-cias de procesos inflamatorios periesofági-cos, pero hoy se sabe que aunque éste essu origen en algunas ocasiones, la mayoríade las veces son divertículos por pulsión,secundarios a alteraciones motoras esofá-gicas que provocan altas presiones intralu-minales. Los divertículos epifrénicos tam-bién serían divertículos por pulsión y, comolos anteriores, se han asociado a espasmoesofágico difuso, acalasia vigorosa y ondasperistálticas prolongadas o de gran ampli-tud. Por tanto, cuando en un paciente condisfagia se diagnostique un divertículo, debedescartarse una alteración motora comocausa de la disfagia.
Membranas esofágicas
Se presentan generalmente en el esófagoproximal postcricoideo y se observan enel 5%-15% de los pacientes con disfagia,principalmente en mujeres. Las membra-nas suelen ser excéntricas, finas y frági-les. Cuando se asocian a anemia ferropé-nica, glositis y coiloniquia, constituirán elsíndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly. Los pacientes con enfermedades
2ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO(I)
Fig. 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesíadel Dr. J.M. Herrero).
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dérmicas, ampollosas como penfigoide yepidermólisis bullosa, pueden desarrollarmembranas, habiéndose asociado tambiéna psoriasis, gastroenteritis eosinofílica idio-pática, síndrome de Stevens-Johnson y, so-bre todo, a la presencia de mucosa gás-trica ectópica en esófago proximal.
Neoplasias
Las neoplasias esofágicas, tanto benignas(fig. 2)como malignas(fig. 3), causan dis- fagia por obstrucción de la luz pero tam-bién pueden provocar trastornos motorespor invasión neuromuscular.
Infecciones
La inflamación causada por infecciones esuna de las causas más frecuentes de dis-fagia. Son fáciles de diagnosticar cuandoafectan boca u orofaringe. Aparecen en in-dividuos inmunodeprimidos (leucemia, dis-función de médula ósea, quimioterapia,radioterapia, diabetes y síndrome de in-munodeficiencia adquirida [SIDA]). En latuberculosis puede aparecer disfagia porafectación de la pared esofágica opor compresión esofágica debida a ade-nopatías mediastínicas. Algunas infeccio-nes producen disfagia por disfunción neu-romuscular (tétanos, botulismo).
Inflamatorias
Es el grupo más amplio causante de dis-fagia. Pueden producirla por lesión direc-ta de la mucosa, como la enfermedad porRGE, o como manifestación de una alte-ración inflamatoria sistémica como en lascolagenopatías. El RGE produce disfagiatanto por la producción de esofagitis y es-tenosis, como por la posible alteración mo-tora secundaria a que puede dar lugar.
Colagenopatías
En este grupo, el mecanismo de la disfa-gia varía según la enfermedad:
Esclerosis sistémica (esclerodermia).
En-fermedad progresiva del tejido conectivo,con atrofia y fibrosis del músculo liso. Seproduce esclerosis difusa de la piel y afec-ta al esófago inferior en un 50%-60% depacientes. La baja amplitud o ausenciade peristaltismo en el esófago distal per-mite el RGE que progresará a esofagitis ysus complicaciones.
Enfermedades mixtas del tejido conecti-vo.
En este grupo de enfermedades, en quese asocian síntomas de esclerodermia y lu-pus eritematoso sistémico (LES), el 60%-70% de los pacientes presentan afectaciónpanesofágica (sin embargo en el LES aisla-do la disfagia es poco importante).
Epidermólisis bullosa(fig. 4)y penfigoi- de.
Se produce obstrucción faringoesofá-gica por ampollas submucosas y subepi-dérmicas.
Otras.
Muchas otras enfermedades infla-matorias pueden producir disfagia, comoenfermedad de Crohn, sarcoidosis y me-diastinitis esclerosante.
Enfermedades que causandisfagia motora
Alteraciones neurológicas
Las enfermedades neurológicas y degene-rativas afectan con frecuencia la deglución.En la enfermedad de Parkinson la disfagiase produce por problemas en todas las fa-ses de la deglución. Las fases oral y oro-faríngea son las más severamente afecta-das con relajación incompleta del músculocricofaríngeo. Las alteraciones extrapira-midales producen disfunción esofágica.Cuando aparece la demencia, el manejode la alimentación constituye el problemadominante.Los pacientes con esclerosis lateral amio-trófica, esclerosis múltiple, miastenia gra-vis, y otros trastornos neurológicos afec-tan los mecanismos de la deglución a niveloral y faríngeo. Las polimiositis y derma-tomiositis son enfermedades difusas delmúsculo estriado y producen alteraciónfuncional del EES, esófago superior y delvaciado esofagogástrico.
Trastornos motores primariosDisfunción idiopática del EES.
Tambiéndenominada acalasia cricofaríngea: es lainsuficiente o nula relajación del EES enausencia de obstrucción mecánica o lesiónneurológica. Se ha relacionado patogéni-
3DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
Fig. 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial).Correspondió a leiomioma.Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofágico, con dila-tación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epider-moide.Fig. 4. Epidermólisis bullosa. Manifestación esofágica en unniño de 6 años con estenosis medioesofágica (cortesía del Dr. J.M. Herrero).
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