Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
5Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
m00205

m00205

Ratings:

5.0

(1)
|Views: 366|Likes:
Published by s_tankian

More info:

Published by: s_tankian on Mar 15, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/31/2012

pdf

text

original

 
Introducción
La ingesta voluntaria o involuntaria de uncuerpo extraño constituye un problemafrecuente en Gastroenterología y Pediatría.Aproximadamente el 80%-90% de loscuerpos extraños ingeridos entran en eltracto gastrointestinal, mientras que el10%-20% se desvían hacia el tracto res-piratorio
1
. De los primeros, el 80%-90%se eliminan espontáneamente, el 10%-20% deben ser extraídos por endoscopiay sólo el 1% requiere cirugía
.Los objetos ingeridos pueden ser verda-deros cuerpos extraños (monedas, peque-ñas piezas de juguetes, huesos, espinas,pilas, etc) o, en pacientes portadores deestenosis en algún punto del tracto diges-tivo, pueden producirse impactaciones delbolo alimentario que se comporta comoun cuerpo extraño.En general, ante la ingesta de un cuerpoextraño se plantean dos cuestiones bási-cas: ¿puede este cuerpo extraño causaruna perforación? y ¿es susceptible de serextraído por endoscopia? Para contestar aestas preguntas hay que tener en cuentala naturaleza y número de cuerpos extra-ños ingeridos, el tiempo transcurrido des-de la ingesta y la edad e historia clínicaprevia del paciente. En general todos es-tos datos tienen gran interés en la deci-sión terapéutica así como en la previsiónde las posibilidades de éxito y en la pre-vención de complicaciones
4
.
Factores de riesgo
En el caso de las ingestas voluntarias, laedad (niños) o las condiciones del paciente(pacientes psiquiátricos, con retraso men-tal y presos) pueden considerarse en sí mismos como un factor de riesgo
5
. El 80%de las ingestas de cuerpos extraños ocu-rre en niños. En este caso el cuerpo ex-traño suele ser una moneda, botón, cani-ca o pequeños fragmentos de juguetes y,en ausencia de síntomas, no es impres-cindible la práctica de una endoscopia parasu extracción puesto que con frecuencialo eliminan espontáneamente. Los pa-cientes psiquiátricos y los reclusos consti-tuyen otra población de riesgo. Éstos sue-len ingerir objetos de mayor tamaño ymuchas veces de forma repetitiva con elfin de llamar la atención.En el caso de las ingestas involuntarias, lafalta de dientes o la disminución del re-flejo nauseoso, circunstancias que suelenpresentarse en edades avanzadas, son dosfactores predisponentes. La dentadura pos-tiza impide la sensibilidad táctil de lasuperficie del paladar que es básica en elreconocimiento de pequeños cuerpos ex-traños incluidos en el bolo alimentario, demodo que su ingesta es mucho más fácilen esta situación. El hecho de comer muydeprisa o la falta de agudeza visual se haninvolucrado también como factores deriesgo para este tipo de accidente
5
. La exis-tencia de una estenosis en algún punto deltubo digestivo es un factor de riesgo ob-vio para enclavamientos repetidos del boloalimentario. Este es un problema frecuenteen los pacientes afectos de estenosis eso-fágicas de origen péptico. También se handescrito impactaciones de cuerpos extra-ños en ciertas áreas de estrechez anató-mica, como en la zona postcricoidal, delarco aórtico, del bronquio izquierdo y deldiafragma
6
Manifestas clínicas
Dependen del tamaño y características delcuerpo extraño ingerido. Como se haapuntado en la introducción, la gran ma-yoría de cuerpos extraños que llegan al es-tómago se eliminan espontáneamente
3
.Los cuerpos extraños de mayor tamañopueden impactarse en el cardias o en elpíloro y producir una disfagia aguda o bienclínica de estenosis pilórica respectiva-mente.Las características particulares del cuerpoextraño son decisivas en la forma de pre-sentación clínica. Las monedas raramen-te producen síntomas e incluso impacta-das en esófago o tráquea pueden cursarde forma asintomática. Hodge et al
7
prac-ticaron un estudio radiológico a 80 niñoscon antecedente de ingestión de una mo-neda. Sólo el 17% estaban sintomáticos yen todos ellos la moneda era radiológica-mente visible. Es por tanto aconsejable elestudio radiológico en todos los casos desospecha de ingestión de monedas. Si lamoneda se localiza en el esófago se reco-mienda la extracción sistemática median-
84
C
UERPOS EXTRAÑOSESOFAGOGÁSTRICOS
:
FACTORES DERIESGO
,
MANIFESTACIONES CLÍNICASY ACTITUDES TERAPÉUTICAS
A.Ginès Gibert, J.M. Bordas Alsina, D. Pascual Torres*, J.Llach Vilay F. Mondelo García
Unidad de Endoscopia Digestiva. Institut Clinic Malalties Digestives. Hospital Clínico. Barcelona.* Hospital Sant Joan.Reus.
Medicine 2000; 8(2): 84-88
TABLA 1
Localización del cuerpo extraño en una serie de 102 pacientes en nuestro medio
Patología digestiva previaNo Benigna Maligna Total %
Hipofaringe8211111Tercio superior esófago 23002322Tercio medio esófago7341414Tercio inferior esófago41522121Estómago y bulbo25402928Duodeno00111Yeyuno30033Total70248102100
 © 
DOYMA
200
1
 
te endoscopia para evitar el riesgo poten-cial de complicaciones graves como la for-mación de una fístula
8
. La conducta es to-talmente distinta cuando la moneda selocaliza en el estómago, puesto que nor-malmente pasa sin dificultad el píloro y seelimina con las heces. Se considera que laendoscopia para la extracción de la mis-ma puede retrasarse hasta tres ó cuatrosemanas en espera de su eliminación es-pontánea
9
.El manejo de los cuerpos extraños cor-tantes, punzantes o muy largos ofrece mu-chas más dificultades puesto que, ademásdel riesgo intrínseco de complicacionespor las características del objeto, su ex-tracción mediante endoscopia también seasocia a mayor morbilidad
. En algunosde estos casos puede incluso ser pruden-te recurrir a la cirugía como primera op-ción terapéutica. En este grupo se inclu-yen objetos como palillos, agujas, huesos,espinas y prótesis dentales. Los objetos delongitud y anchura superior a 5 y 2 cmrespectivamente raramente atraviesan elpíloro. Aunque se calcula que menos deun 1% de los cuerpos extraños producenperforación del tubo digestivo los objetoscortantes o punzantes deben ser extraídossistemáticamente mientras se encuentranen esófago o estómago dado que la inci-dencia de perforación en estos casos sesitúa entre el 15% y el 35%
. Si se pro-duce la perforación, su localización másfrecuente es en la zona de la válvula ileo-cecal. En algunos casos la ingesta del cuer-po extraño ha pasado desapercibida (hue-sos o espinas en el interior del boloalimentario) y éste se descubre en el cur-so de la intervención quirúrgica por ab-domen agudo. En caso de que se detecteradiológicamente la situación de un cuer-po extraño de estas características es acon-sejable un control radiológico diario y, sino hay progresión del mismo hacia tra-mos inferiores del tubo digestivo en las 72horas siguientes y no es posible la ex-tracción endoscópica, ha de plantearse lacirugía.Las pilas botón son otro de los objetos quefrecuentemente ingieren los niños. Estetipo de cuerpo extraño puede causar le-siones por tres mecanismos distintos: ac-ción corrosiva directa, quemaduras y ne-crosis por presión. Los casos de perforacióndescritos se han atribuído al primero deellos. El manejo endoscópico en estos ca-sos varía según la localización de la pila.Si ésta se aloja en el esófago, el criteriounánime es que su extracción ha de serurgente puesto que el daño provocado enla mucosa esofágica por el contenido al-calino de la pila puede ser causa de com-plicaciones tan graves como fístulas eso-fagotraqueales o esofagoaórticas. En casode que la pila esté alojada en el estómagoo en tramos más bajos del tubo digestivo,es muy probable que se elimine espontá-neamente. Aproximadamente el 69% delas pilas situadas en el estómago atravie-san el píloro durante las primeras 48 h, yel 85% durante las 72 h. siguientes a la in-gesta
. Si la pila continúa en la cavidadgástrica 48-72 h después de ser ingerida(lo cual es fácilmente comprobable por ra-diología) o bien si el paciente presenta epi-gastralgias (que pueden traducir el dañoque el contenido alcalino de la pila produ-ce en la mucosa), debe ser extraída me-diante endoscopia. En caso de que existael mínimo signo de irritación peritoneal,debe indicarse la cirugía. Los fármacos quedisminuyen la acidez gástrica, como losantihistamínicos H
2
, pueden tener un cier-to efecto protector de la mucosa al atenuarla reacción química provocada por el con-tenido de la pila. Algunas pilas contienentambién óxido de mercurio. Sin embargo,este tóxico es poco soluble y prácticamenteno se absorbe desde el tracto gastrointes-tinal. De hecho, se ha descrito tan sólo uncaso de envenenamiento leve por esta cau-sa. La determinación de este tóxico en san-gre y orina puede ayudar en la decisión deinstaurar o no tratamiento quelante. Encaso de duda sobre si el cuerpo extraño esuna pila botón o una moneda, el estudioradiológico suele permitir diferenciar am-bos objetos.El bolo alimentario impactado en esófagoes el cuerpo extraño más frecuente enadultos. Los niños presentan raramenteeste tipo de problema a no ser que seanportadores de anomalías congénitas. Losadultos con impactaciones del bolo ali-mentario tienen normalmente anteceden-tes de esofagitis péptica con estenosis ode intervenciones con anastomosis a ni-vel del esófago y es frecuente que hayanpresentado episodios previos similares. Siel paciente presenta sialorrea la extracciónendoscópica del cuerpo extraño no debedemorarse para evitar el riesgo de aspi-ración. Si no existe sialorrea, la necesidadde la extracción inmediata del cuerpo ex-traño es más relativa.Las bolsas o paquetes de cocaína, ingeri-das voluntariamente para el transporte deesta droga, representan un tipo particularde cuerpo extraño del tracto gastrointes-tinal que ha proliferado en los últimosaños. La rotura de uno de estos paquetespuede ser fatal. Cuando se sospecha estetipo de cuerpo extraño, la radiografía sue-le ponerlo en evidencia en el 70%-90%de los casos. El recto ha de inspeccionar-se sistemáticamente en estos pacientes y,a excepción de que por la localización laextracción manual sea posible, puede sernecesario recurrir a la cirugía.
Actitudes terapéuticas
Como se ha comentado con anterioridad,en la mayoría de los casos los cuerpos ex-traños alojados en el tracto gastrointestinalse eliminan espontáneamente, y por tantono es necesaria ninguna maniobra tera-péutica especial. Existen, sin embargo, al-gunas situaciones en las que es aconseja-ble la extracción endoscópica del cuerpoextraño sin demora. Éste es el caso en ge-neral de los cuerpos extraños enclavadosen el esófago por el alto riesgo de perfora-ción, formación de stulas y aspiración desaliva si la obstrucción es completa. En oca-siones la necesidad urgente de extracciónno está en relación con la localización delobjeto sino con su naturaleza y caracterís-ticas: los cuerpos extraños de longitud su-perior a 5 cm, diámetro superior a 20 mm,con aristas, extremos cortantes o punzan-tes y, tal como se ha comentado anterior-mente, las pilas, deben ser extraídos de for-ma precoz. De hecho, la ingesta voluntariao involuntaria de un cuerpo extraño cons-tituye una de las indicaciones habituales dela endoscopia urgente. Además de confir-mar la presencia del objeto en el tractodigestivo (lo cual es especialmente impor-tante en el caso de objetos radiotranspa-rentes), si el cuerpo extraño se localiza enesófago o estómago, la endoscopia suelepermitir su extracción en la gran mayoríade casos y por tanto es la solución defini-tiva del problema
Técnica endoscópicade extracción
La técnica de extracción varía sustancial-mente en función de la naturaleza, formay situación del cuerpo extraño
. Cuandoel objeto se encuentra impactado en el ani-llo cricofaríngeo o por encima de él, es
85CUERPOS EXTRAÑOS ESOFAGOGÁSTRICOS: FACTORES DE RIESGO, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
 © 
DOYMA
200
1
 
preferible que efectúe la extracción un ci-rujano o un otorrinolaringólogo con ins-trumentos flexibles o rígidos. Por debajode este nivel en la mayoría de ocasionespuede utilizarse un endoscopio flexible.Un esofagoscopio rígido es razonable-mente seguro si lo utilizan manos exper-tas y tiene la ventaja de que permiteaspirar con más facilidad y utilizar instru-mentos de prensión de mayor tamaño,aunque como contrapartida suele exigir elempleo de anestesia general. Con los en-doscopios flexibles y una vaina es posibleconservar la mayoría de ventajas del apa-rato rígido. Si se avanza hacia la obstruc-ción y se aplica aspiración en la vaina des-pués de retirar en el endoscopio, es posibleatrapar el cuerpo extraño y extraerlo. Laexploración diagnóstica completa para ex-plorar si existe alguna lesión tipo esteno-sis que predisponga al enclavamiento decuerpos extraños debe llevarse a cabo enun segundo tiempo. En general la extrac-ción debe intentarse actuando en direc-ción contraria a la del enclavamiento. Laextracción de objetos punzantes deberealizarse mediante presión sobre el ladoopuesto al de la zona aguda o punzante.Las agujas imperdibles abiertas pueden ce-rrarse mediante un asa de polipectomía.Los objetos cortantes deben extraerse en-fundados en una vaina de plástico mon-tada previamente en el endoscopio paraevitar que se produzcan erosiones en lamucosa digestiva con el roce durante lasmaniobras de extracción(figs.1, 2,3, 4 y 5). Las espinas y huesos astillados, en ge-neral enclavados, requieren especial cui-dado puesto que su extracción se asociaal mayor porcentaje de complicaciones.En caso de que el cuerpo extraño esté en-clavado hay que valorar cuál de los ex-tremos ofrece menor riesgo y más facili-dad para su movilización. Si el cuerpoextraño está impactado en el esófago ysus características no son especialmentepeligrosas, puede ser útil empujarlo haciael estómago a partir de donde tiene mu-chas probabilidades de ser eliminado deforma espontánea. Cuando la movilizaciónno es posible puede resultar útil hincharun globo colocado previamente en el ex-tremo distal del endoscopio para separarsuficientemente las paredes del esófago ydesimpactar el objeto en cuestión. Exitenpinzas especiales para extracción de cuer-pos extraños de distinto número de patas,pero con frecuencia son útiles también lasasas de polipectomía o las sondas tipo dor-mia o incluso montajes especiales en elextremo distal del endoscopio como ocu-rre por ejemplo con los objetos romos quedifícilmente pueden ser extraídos si no seusa un artilugio en forma de saco o caza-mariposas. Cualquier objeto que tenga unagujero (llave, anillo) puede retirarse fá-cilmente si se pasa un hilo a su través.Para ello se introduce el endoscopio en elestómago con unas pinzas de biopsia o unasa en su interior, cerrados sobre un hiloque pasa luego por fuera y a lo largo delendoscopio. Cuando se llega al cuerpo ex-traño no suele ser muy difícil avanzar laspinzas y pasar el hilo a través del agujerodel objeto, soltar el extremo del hilo y co-gerlo al otro lado. En el caso de las im-pactaciones del bolo alimentario la pinzade tres patas o incluso una pinza de biop-sias puede ser suficiente para trocearlo yempujarlo hacia la cavidad gástrica. En elestómago y el duodeno, y especialmenteen pacientes con alteraciones de la moti-lidad, el cuerpo extraño puede ser un be-zoar. Si se trata de un bezoar de gran ta-maño puede estar indicada la cirugía como
86ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
TABLA 2
Porcentaje de extracción endoscópica según eltipo de cuerpoextraño en una seriede 102 pacientes en nuestro medio
Cuerpo extraño N % extracción
Bolo alimentario31100Espinas, conchasy huesos astillables3694Objetos metálicos(alambres, muelles,cucharas)1580Agujas450Monedas580Prótesis dental1100Juguetes2100Otros (anilla,palillo,lima, etc.)883Total10291
Fig. 1. Cuerpo extraño cortante situado en la gran curvaturagástrica. Para visualizarlo fue necesario aspirar el contenidogástrico de la zona de declive (flechas).Fig. 3. Fragmento de vidrio firmemente asido por la cesta de Dormia cuando empieza a quedar recubierto por el guante.Fig. 4. Fragmento de vidrio recubierto por el guante de látexen la zona media del esófago. Obsérvese cómo la mucosa eso- fágica queda absolutamente protegida por el guante.Fig. 2. Prensión del cuerpo extraño con la cesta de Dormia.Para la prensión se consideró conveniente utilizar una sondatipo cesta de Dormia. Para proteger la mucosa esofágica delroce provocado por el vidrio al ser extraído se utilizó una co-bertura de látex (fragmento de un guante de cirugía atado alextremo distal del endoscopio), de forma que al retirar éste, ellátex se interpusiera entre el cuerpo cortante y la mucosa eso- fágica.
 © 
DOYMA
200
1

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->