Apunte Evaluacin de la articulacin Temporomandibular

PARTE 1: MASTICACIN
La maticacin e un proceo de macar! triturar o de"arrar la comida con
lo diente# Ete proceo involucra una interaccin de lo m$culo de la
maticacin! lo diente! % la pare&a de articulacione temporomandibulare
'ATM(#
)STE)L)*+A , -IENTES
Huesos individuales
La mand.bula! el ma/ilar! el temporal! el ci"om0tico! el e1enoide % el
2ioide et0n relacionado a la etructura o 1uncin de la ATM#
MAN-+34LA
La mand.bula e el 2ueo 1acial m0 lar"o# Lo m$culo de la maticacin
e unen directa o indirectamente a la mand.bula#
Caractersticas osteolgicas relevantes de la Mandbula
- Cuerpo
- 5n"ulo
- Proceo coronoide
- Cndilo
- Cuello
- Ecotadura mandibular
- 6oa pteri"oidea
MA7ILAR
La ma/ila derec2a % la i89uierda e 1uionan para 1ormar un olo ma/ilar! o
mand.bula uperior# El ma/ilar et0 1i&ado al cr0neo a trav: de r."ida
articulacione a lo 2ueo ad%acente# El ma/ilar e e/tiende uperiormente!
1ormando el pio de la cavidad naal % la rbita de lo o&o# La porcin in1erior
2ori8ontal recibe lo diente uperiore#
;4ES) TEMP)RAL
E/iten < 2ueo temporale! uno a cada lado del cr0neo# La 1oa
mandibular 1orma la concavidad ea de la ATM# La 1oa et0 delimitada
anteriormente por la eminencia articular# En la apertura m0/ima de la boca! lo
cndilo de la mand.bula e deli8an 2acia anterior e in1erior a trav: del par de
eminencia articulare inclinada#
Caractersticas osteolgicas relevantes del Hueso Temporal
- 6oa Mandibular
- Eminencia articular
- Tub:rculo pteri"oideo
- Proceo etiloide
- Proceo ci"om0tico
;4ES) CI*)M5TIC)
Lo 2ueo ci"om0tico derec2o e i89uierdo contitu%en la ma%or parte de
la me&illa % de la rbita laterale de lo o&o# El proceo temporal del 2ueo
ci"om0tico contribu%e a la mitad anterior del arco ci"om0tico#
;4ES) ES6EN)I-ES
Aun9ue el 2ueo e1enoide no contribu%e a la etructura de la ATM! i
provee unione pro/imale para lo m$culo pteri"oideo medial % lateral#
Cuando articula con el cr0neo! el 2ueo e1enoide decana tranveralmente a
trav: de la bae del cr0neo#
Caractersticas osteolgicas relevantes del Hueso Esfenoides
'6i"ura 11=> % 11=?(
- Ala ma%or
- Placa pteri"oidea medial
- Placa pteri"oidea lateral
;4ES) ;I)I-ES
El 2ioide e un 2ueo con 1orma de 4 locali8ado en la bae de la "ar"anta!
&uto anterior al cuerpo de C@# El cuerpo del 2ioide e conve/o anteriormenteA la
ata ma%ore bilaterale 1orman u lado li"eramente curvo# Bario m$culo
involucrado en el movimiento de la len"ua! para tra"ar % para 2ablar! e unen al
2ueo 2ioide#
-IENTES
El ma/ilar % la mand.bula contienen 1> diente permanente cada uno# La
etructura de cada diente re1le&a u 1uncin en la maticacin#
Cada diente tiene < parte b0ica! corona % ra.8# Lo li"amento
periodontale a%udan a unir la ra.ce de lo diente con u alv:olo#
-e1inicione b0ica:
- La c$pide on elevacione cnica 9ue ur"en en la uper1icie de un
diente#
- Intercupidacin m0/ima decribe la poicin de la mand.bula cuando la
c$pide de lo diente oponente et0n en m0/imo contacto# El t:rmino e
ua con 1recuencia intercambiado por relacin c:ntrica#
- La poicin potural rela&ada de la mand.bula permite un pe9ueCo Depacio
libreE 'limpie8a interoclual( entre lo diente uperiore e in1eriore#
ARTR)L)*+A
La ATM et0 1ormada por el cndilo de la mand.bula 9ue enca&a
ueltamente en la 1oa mandibular del 2ueo temporal# E una articulacin inovial
9ue permite un amplio ran"o de rotacin como de tralacin# 4n dico articular
amorti"ua la potenciale 1uer8a muculare lar"a % repetitiva in2erente a la
maticacin# Ete dico epara la articulacin en < cavidade inoviale: La
cavidade inoviale uperior e in1erior#
Estructura sea
CN-IL) MAN-I34LAR
El cndilo mandibular e aplanado de anterior a poterior! con u lon"itud
medial=lateral el doble m0 lar"a 9ue u lon"itud anterior=poterior# El cndilo e
"eneralmente conve/o! % poee corta pro%eccione de 2ueo conocida como
polo medial % lateral# La uper1icie articular del cndilo mandibular et0 alineada
con una capa del"ada pero dena de te&ido conectivo 1ibroo#
6)SA MAN-I34LAR
La 1oa mandibular del 2ueo temporal et0 dividida en < uper1icie:
articular % no articular#
La uper1icie articular de la 1oa et0 1ormada por la eminencia articular!
ocupando la pared anterior inclinada de la 1oa# La apertura m0/ima de la boca
re9uiere 9ue cada cndilo e delice 2acia delante obre la eminencia articular
inclinada#
La uper1icie no articular de la 1oa conite en una del"ada capa de 2ueo
% 1ibrocart.la"o 9ue ocupa la ma%or parte de la parede uperior % poterior de la
1oa# La re"in del"ada no e una uper1icie adecuada para la car"a#
Disco articular
El dico articular en la ATM conite primordialmente en te&ido 1ibroo
conectivo deno! con e/cepcin de u peri1eria! 9ue carece de uminitro de
an"re# El dico et0 dividido en @ re"ione: poterior! intermedia % anterior#
La re"in poterior del dico e conve/a uperiormente % cncava
in1eriormente# La concavidad acepta la ma%or.a del cndilo# La re"in e/trema
poterior e une a la l0mina retrodical! 9ue contiene 1ibra de col0"eno % elatina#
La cone/ione 2ec2a por la l0mina anclan el dico por poterior! al 2ueo#
La regin posterior del disco articular se une a:
1# L0mina retrodical in1erior rica en col0"eno! la 9ue a u ve8 e une a la
peri1eria del cuello uperior de la mand.bula &unto a la c0pula de la ATM#
<# L0mina retrodical uperior rica en elatina! la 9ue a u ve8 e une la placa
timp0nica del 2ueo temporal! &uto poterior a la 1oa#
La re"in intermedia del dico e cncava in1eriormente % "eneralmente plana
por uperior# E la re"in m0 del"ada del dico#
La re"in anterior e cai plana in1eriormente % li"eramente cncava
uperiormente para acomodar la m0/ima conve/idad de la eminencia articular# La
re"in anterior del dico e une a vario te&ido#
La regin anterior del disco articular se une a:
- Peri1eria del cuello uperior de la mand.bula &unto a la c0pula anterior de la
ATM#
- Tendn de la cabe8a uperior del m$culo pteri"oideo lateral#
- ;ueo temporal! &uto anterior a la eminencia articular#
La del"ada re"in intermedia del dico 1orma un 2o%uelo en la uper1icie
in1erior del dico# En m0/ima intercupidacin! la re"in intermedia con el 2o%uelo
cal8a entre el borde anterouperior del cndilo % la eminencia articular de la 1oa#
La poicin del dico prote"e el cndilo a medida 9ue e deli8a 2acia delante a
trav: de la eminencia articular durante la apertura de la boca!
Estructuras ligamentosas y capsulares
C5PS4LA 6I3R)SA
La ATM % el dico et0n rodeado por una c0pula 1ibroa la/a#
Anteriormente! la c0pula '% la parte anterior del borde del dico( e une al tendn
de la cabe8a uperior del m$culo pteri"oideo lateral# Anteriormente! %
poteriormente! la c0pula e la/a! permitiendo al cndilo % al dico traladare
2acia delate durante la apertura de la boca#
Tejido conectivo de soporte en la TM
- -ico articular
- C0pula 1ibroa
- Li"amento colaterale
- Li"amento laterale 'ATM(
- Li"amento e1enomandibular
- Li"amento etilomandibular
LI*AMENT) LATERAL
El li"amento primario 9ue re1uer8a la ATM e el li"amento lateral
'temporomandibular(! normalmente decrito como una combinacin de 1ibra
2ori8ontale % oblicua# La 1ibra oblicua m0 uper1iciale tienen una 1uncin
epecial "uiando el movimiento del cndilo durante la apertura de la boca#
LI*AMENT)S ACCES)RI)S
Lo li"amento etilomandibular % e1enomandibular on li"amento
acceorio de la ATM# Ambo et0n locali8ado medialmente a la c0pula de la
articulacin# Lo li"amento a%udan a upender la mand.bula del cr0neo % tienen
un rol mu% limitado en la 1uncin de la ATM#
!steo"inem#tica
La decripcin oteoFinem0tica de lo movimiento mandibulare on la
protruin % la retruin! e/curin lateral! % deprein % elevacin#
PR)T4SIN , RETR4SIN
La protruin e un componente importante en la apertura m0/ima de la
boca#
La retruin e un componente importante al cerrar la boca ampliamente
abierta % protru.da#
E7C4RSIN LATERAL
La e/curin lateral ocurre principalmente como una tralacin lado a lado#
-EPRESIN , ELEBACIN
La deprein de la mand.bula abre la boca! un componente 1undamental al
comer# La boca adulta e puede abrir un promedio de GH mm! medido entre lo
borde inciivo de lo diente 1rontale uperiore e in1eriore# En la maticacin
normal! in embar"o! e ua una apertura m0/ima promedio de 1I mm! cerca del
@>J del m0/imo#
La elevacin de la mand.bula cierra la boca! una accin uada para moler
alimento durante la maticacin#
rtro"inem#tica
Lo i"uiente principio on $tile para entender la artroFinem0tica de la
ATM:
1# -urante un movimiento rotacional! el cndilo mandibular rueda en relacin a
la uper1icie in1erior del dico#
<# -urante un movimiento de tralacin! el cndilo mandibular % el dico
deli8an eencialmente &unto 're1erido a la tralacin del comple&o cndilo=
dico(# El dico! unido al cndilo % al 2ueo temporal! e etirado en la
direccin de la tralacin del cndilo#
PR)TR4SIN , RETR4SIN
-urante la protruin % la retruin! el comple&o mandibular cndilo=dico e
tralada anterior % poteriormente! repectivamente! en relacin a la 1oa# El
cndilo % el dico i"uen la inclinacin decendente de la eminencia articularA la
mand.bula e deli8a levemente 2acia delante durante la protruin % 2acia arriba
durante la retruin#
E7C4RSIN LATERAL
La e/curin lateral involucra principalmente una tralacin lado a lado del
comple&o cndilo=dico durante la e/curin de la 1oa# Li"era rotacione
multiplanare on uualmente combinada con e/curin lateral#
-EPRESIN , ELEBACIN
La artroFinem0tica al abrir la boca e repreenta en una 1ae temprana %
una 1ae tard.a#
La 1ae temprana involucra principalmente la rotacin de la mand.bula en
relacin al cr0neo#
- El cndilo rueda a poterior en la uper1icie cncava in1erior del dico#
- El e&e de rotacin no et0 1i&o! pero mi"ra dentro de la vecindad de lo
cndilo#
- El movimiento de rodadura del cndilo etira la porcin oblicua del
li"amento lateral! a%udando a iniciar la 1ae tard.a de la abertura de la boca#
La 1ae tard.a et0 marcada por una tranicin "radual de la rotacin
primaria a la tralacin primaria#
- -urante la tralacin! el cndilo % el dico e deli8an &unto en una
direccin 2acia delante % aba&o! en contra de la inclinacin de la eminencia
articular#
- Al 1inal de la abertura! el e&e de rotacin cambia in1eriormente! uualmente
ba&o el cuello de la mand.bula#
- La abertura completa de la boca etira al m0/imo % tira 2acia anterior el
dico! aumentando la tenin en el etiramiento! de la l0mina retrodical
uperior el0tica#
- La re"in intermedia del dico e tralada 2acia delante mientra e
mantiene entre el apecto uperior del cndilo % la eminencia articular# Eta
colocacin del dico ma/imi8a la con"ruencia de la articulacin % reduce
"rande variacione en el etr: intra=articular#
La artroFinem0tica al cerrar la boca ocurre en el entido invero a lo decrito
para abrir la boca#
$%TE&CC$'% DE L!( M)(C*L!( + L &T$C*LC$'%
$nervacin a los m,sculos y la articulacin
Lo m$culo principale de la maticacin et0n inervado por el nervio
mandibular! una diviin del nervio tri":mino 'nervio craneal B(# Ete nervio ale
del cr0neo por el 1oramen valo#
La membrana inovial % la parte central del dico articular dentro de la ATM
tienen 1alta de inervacin enorial# La peri1eria del dico! la c0pula! el li"amento
lateral! % el te&ido retrodical! in embar"o! poeen 1ibra del dolor % mecano=
receptore#
natoma y funcin muscular
M)(C*L!( -&$%C$-LE( DE L M(T$CC$'%
Lo m$culo principale de la articulacin on el maetero! el temporal! el
pteri"oideo medial % el pteri"oideo lateral#
Masetero
El maetero tiene < con&unto de 1ibra: uper1icial % pro1undo# La m$ltiple
accione del maetero on $tile para una maticacin e1ectiva#
- La contraccin bilateral del maetero eleva la mand.bula para llevar a lo
diente al contacto para una e1ectiva trituracin % moler lo alimento %
protru%e li"eramente la mand.bula#
- La contraccin unilateral caua una li"era e/curin ipilateral de la
mand.bula#
Temporal
El temporal llena la ma%or.a de la concavidad de la 1oa temporal del
cr0neo#
- La contraccin bilateral del temporal eleva la mand.bula 'la 1ibra
poteriore oblicua elevan % retru%en(#
- La contraccin unilateral caua una leve e/curin ipilateral de la
mand.bula#
Pterigoideo medial
El pteri"oideo medial % el maetero tienen una l.nea de 1uer8a % tamaCo
imilare#
- La contraccin bilateral del pteri"oideo medial eleva %! 2ata cierto punto!
protru%e la mand.bula#
- La contraccin unilateral produce e/curin contralateral e1ectiva de la
mand.bula#
Pterigoideo lateral
El pteri"oideo lateral tiene una cabe8a uperior % una in1erior# Como un
todo! el m$culo atraviea cai 2ori8ontalmente para inertare en el cuello de la
mand.bula 'en la 1oa pteri"oidea(! el dico articular! % la c0pula de la ATM#
Cerca del >GJ de la 1ibra de la cabe8a uperior e unen a la 1oa pteri"oidea! %
mientra 9ue la 1ibra 9ue 9uedan e unen a la pared medial de la c0pula! con
una porcin relativamente pe9ueCa al lado medial del dico articular# La activacin
de la cabe8a uperior e&erce una 1uer8a antero=medial en la c0pula % el dico#
- La contraccin unilateral de amba cabe8a del pteri"oideo lateral produce
una e/curin contralateral de la mand.bula % rota el cndilo ipilateral
2acia anterior % medial en el plano 2ori8ontal#
4ualmente un m$culo pteri"oideo lateral derec2o o i89uierdo e contrae
in:r"icamente con otro m$culo durante la maticacin#
- La contraccin bilateral de amba cabe8a del pteri"oideo lateral produce
una 1uerte protruin de la mand.bula#
La < cabe8a del m$culo pteri"oideo lateral tienen role anta"onita en
la apertura % el cierre de la boca# Lo dato u"ieren 9ue la cabe8a in1erior e el
principal depreor de la mand.bula! epecialmente durante la abertura de la boca
con reitencia# La cabe8a uperior a%uda a controlar la poicin del dico % la
articulacin durante la elevacin de la mand.bula#
MKSC4L)S SEC4N-ARI)S -E LA MASTICACIN
Actuando directa o indirectamente en la mand.bula! lo "rupo muculare
upra2ioideo e in1ra2ioideo on coniderado m$culo ecundario de la
maticacin#
Lo m$culo upra2ioideo 'ambo vientre del di"0trico! el "eni2ioideo!
milo2ioideo! % etilo2ioideo( e unen entre la bae del cr0neo! el 2ioide! % la
mand.bula#
Lo m$culo in1ra2ioideo e unen uperiormente al 2ioide e
in1eriormente al cart.la"o tiroide! eternn! % ec0pula#
Con el 2ueo 2ioide etabili8ado por la activacin de lo m$culo
in1ra2ioideo! lo m$culo upra2ioideo a%udan en la deprein de la
mand.bula# Lo m$culo upra2ioideo e in1ra2ioideo et0n tambi:n
involucrado en el 2abla! el movimiento de la len"ua! tra"ar % controlar el bolo de
comida ante de tra"arlo#
C)NTR)L M4SC4LAR EN LA APERT4RA , CIERRE -E LA 3)CA
bertura de la boca
1# La abertura de la boca e reali8ada principalmente por la contraccin de la
cabe8a in1erior del pteri"oideo lateral % el "rupo de m$culo upra2ioideo#
<# La cabe8a in1erior del pteri"oideo lateral e el principal reponable de la
tralacin anterior 'protruin( del cndilo mandibular# Ete m$culo
tambi:n et0 involucrado en un par de 1uer8a en la rotacin mandibular
con lo m$culo upra2ioideo# El par de 1uer8a comparte el e&e de
rotacin#
@# La "ravedad tambi:n a%uda en la apertura de la boca#
El dico % el cndilo e deli8an 2acia delante como una unidad durante la
1ae tard.a de la apertura de la boca# El dico e etirado % empu&ado 2acia
anterior por lo li"amento colaterale conectando el dico a la tralacin del
cndilo % la prein intra=articular aumentada debido a la activacin de la cabe8a
in1erior del pteri"oideo lateral# Aun9ue la cabe8a uperior del pteri"oideo lateral e
une directamente al dico! et0 relativamente inactivo durante la apertura de la
boca#
Cierre de la boca
1# El cierre de la boca contra reitencia e 2ec2a principalmente por la
contraccin del maetero! el pteri"oideo medial % el temporal#
<# La 1ibra poteriore m0 oblicua de lo m$culo temporale tambi:n
retru%en la mand.bula# Eta accin tralada la mand.bula en una direccin
potero=uperior! a%udando a mantener el cndilo dentro de la 1oa#
@# La cabe8a uperior del pteri"oideo lateral et0 activa e/c:ntricamente
mientra e cierra la boca# La activacin e/c:ntrica e&erce una tenin 2acia
anterior en el dico % el cuello de la mand.bula# La tenin etabili8a %
optimi8a la poicin del dico entre el cndilo % la eminencia articular# La
activacin mucular tambi:n a%uda a balancear la 1uer8a de la retruin
"enerada por la 1ibra poteriore del temporal#
DE('&DE%E( TEM-!&!M%D$.*L&E(
El deorden temporomandibular '-TM( e un amplio % va"o t:rmino 9ue
de1ine el n$mero de problema cl.nico 9ue involucran el itema maticatorio!
com$nmente aociado a di1uncione tanto de m$culo o de la etructura de la
articulacin#
Adem0 del dolor en lo m$culo % la articulacin durante el movimiento!
.ntoma adicionale de lo -TM inclu%en onido en la articulacin! 1uer8a
reducida en la muela al morder! ran"o limitado de apertura de la boca! dolore
de cabe8a tenionale! blo9ueo articular! dolor re1erido a la cara % el cuero
cabelludo! % bru/imo nocturno 'mordida e/ceiva de lo diente mientra e
duerme(#
Nin"$n $nico mecanimo o e/plicacin 1iiol"ica puede repreentar la
innumerable cantidad de .ntoma aociado a lo -TM# La patomec0nica on
uualmente deconocida o comple&a# El tratamiento para lo -TM e variado! %
depende principalmente de la naturale8a del problema ub%acente# Lo campo
de la odontolo".a! la terapia 1.ica! % terapia picol"ica! "eneralmente a%udan al
tratamiento de lo -TM# Lo tratamiento m0 comune! conervadore % no
9uir$r"ico para lo -TM et0n enlitado en el cuadro de aba&o:
Tratamientos comunes no /uir,rgicos para DTM
- E&ercicio % correccin de la potura
- 3io=re"eneracin % t:cnica de rela&acin
- 4o de calor o 1r.o
- Educacin del paciente
- Movili8acin de la articulacin
- 4ltraonido
- Modi1icacin de la t:cnica de comportamiento
- 6armacoterapia
- Terapia de ocluin 'alterando la etructura de lo diente o la poicin de
la mand.bula(
- Aparato intra=orale
-*%T!( CL0E -& L E0L*C$'%
La patolo".a de la articulacin temporomandibular 'ATM( preenta una elevada
prevalencia '<H=LHJ de la poblacin(#
E/iten muc2a clai1icacione pero b0icamente podemo dividirla en do: la
puramente muculare o mio1aciale % la intr.neca de la propia articulacin#
El .ndrome m0 1recuente e el intr.neco de la propia articulacin '.ndrome de
di1uncin de la ATM MS-TMN(# 4n 1actor prediponente mu% importante e el
etr:#
En la 2itoria cl.nica debe dare una importancia epecial al .ntoma 9ue motiva
la conulta# Lo .ntoma 1undamentale on: dolor! c2a9uido % limitacin a la
apertura bucal#
El mane&o de la patolo".a de la ATM debe er "etionado de 1orma
multidiciplinar#
Se debe derivar al odontlo"o de Atencin Primaria a todo paciente 9ue preente
2itorial de dolor! c2a9uido! blo9ueo %Oo de"ate importante de lo diente#
La prueba complementaria 2abitual e la ortopantomo"ra1.a % la de eleccin! la
reonancia ma"n:tica 'RM(#
El tratamiento conervador e e1ica8 en el PHJde lo cao#
PREBALENCIA E IMP)RTANCIA
Se calcula 9ue entre un LH=?GJ de la poblacin preenta o 2a preentado al"$n
i"no de di1uncin de la ATM# Encueta reali8ada dan una preencia de ruido
en la ATM en un GHJde la poblacin# No obtante! la ma%or.a no conultan o
bucan atencin m:dica por9ue lo i"no o .ntoma no le a1ectan la calidad de
vida diaria#
Lo 9ue bucan aitencia preentan como .ntoma principal el dolor oro1acial# -e
2ec2o el ori"en principal del dolor oro 1acial e la preencia de una di1uncin de
la ATM# A1ecta m0 a mu&ere 9ue a 2ombre! en una proporcin @:1 2ata P:1
e"$n lo autore# En cuanto a la edad! e m0 1recuente entre lo 1G % LG aCo#
La incidencia e m.nima en la edad in1antil#
Como 1actore de rie"o encontramo el apretamiento o rec2inamiento dentario!
la prtei 9ue no enca&an bien! el etr: % la artriti#
QR4S ENTEN-EM)SP)R PAT)L)*+A -E LA ATMT
Se entiende como patolo".a de la ATM a9uella entidade nool"ica or"0nica
o 1uncionale 9ue a1ectan al itema de relacin craneomandibular# En"loban un
"ran n$mero de tratorno! no lo de ori"en traum0tico! neopl0ico!
autoinmunitario! in1eccioo ino tambi:n lo derivado de la alteracione
di1uncionale de u etructura interna tanto mucular como articular#
-e todo ello! el m0 1recuente e el llamado U.ndrome de di1uncin
temporomandibularV! en el 9ue e produce una anormal relacin entre el dico
articular repecto del cndilo! la 1oa % la eminencia de la ATM#
E/iten otra patolo".a tambi:n mu% 1recuente! como el bru/imo % el .ndrome
mio1acial! 9ue aun9ue no e pueden coniderar como patolo".a propia de la
ATM! . pueden derivar en ella % preentan como 1actore aociado el etr: %
epamo mucular#
CLASI6ICACIN -E L)S PR)3LEMAS -E LA ATM
E/iten m$ltiple clai1icacione de la patolo".a de la ATM# Teniendo en cuenta
la m$ltiple clai1icacione e/itente % ba0ndono en criterio pr0ctico! lo
problema temporomandibulare lo podemo clai1icar en:
1# -erdene muculare o miopat.a temporomandibulare: lo cuadro
m0 1recuente on el .ndrome mio1acial % el bru/imo#
<# -erdene articulare o artropat.a temporomandibulare: on lo cuadro
intr.neco de la propia ATM 'lu/acione! depla8amiento dicale!
blo9ueo! etc#(#
ETI)PAT)*ENIA , MECANISM)S -E PR)-4CCIN
El mane&o de la patolo".a de la ATM debe er "etionado de 1orma multidiciplinar!
pudiendo intervenir m:dico de 1amilia! odontlo"o! m:dico etomatlo"o!
ciru&ano ma/ilo1aciale! 1iioterapeuta! piclo"o e! incluo! unidade del dolor#
El ori"en de ete .ndrome e multi1actorial % produce alteracione en la cin:tica
articular 9ue dan lu"ar a una erie de i"no % .ntoma caracter.tico#
Entre lo 1actore etiol"ico1 cl0icamente involucrado! e ditin"uen lo
i"uiente:
W Prediponente 'etr:! aniedad! artriti! bru/imo! tratorno del dearrollo(#
W Iniciadore % perpetuadore 'traumatimo! obrecar"a 1uncional! la/itud
articular! oteoartriti de"enerativa! epamo mucular maticatorio! aumento de
la 1riccin(#
QCM) )RIENTARN)ST! QR4S -E3EM)S PRE*4NTART
Tre on lo .ntoma 1undamentale 9ue pueden 2acer penar en una patolo".a
o tratorno de la ATM: dolor! c2a9uido % limitacin a la apertura bucal#
Se"$n la Sociedad Americana del -olor )ro1acial! la 1H pre"unta b0ica o
preliminare1 9ue deben re1le&are en un cuetionario obre derdene
temporomandibulare on:
1# QTiene di1icultad! dolor o ambo al abrir la boca! por e&emplo! al bote8arT
<# QSe 2a 9uedado al"una ve8 u mand.bula atacada! blo9ueada o deenca&adaT
@# QTiene di1icultad! dolor o ambo cuando matica! 2abla o mueve la mand.bulaT
L# Q;a notado ruido en la articulacione mandibulareT
G# QNota 1recuentemente ri"ide8! tirante8 o canancio en la mand.bulaT
># QSiente dolor alrededor de lo o.do! iene o me&illaT
?# QTiene 1recuente dolore de cabe8a! cuello o dienteT
I# Q;a tenido recientemente al"$n traumatimo en la cabe8a! cuello o mand.bulaT
P# Q;a notado al"$n cambio reciente en u 1orma de morderT
1H# Q;a ido previamente tratado de al"$n dolor cervico1acial ine/plicable o por un
problema de la ATMT
Toda ella e pueden inteti8ar en cinco pre"unta relacionada con lo .ntoma
m0 importante: dolor! ruido % 1uncin mandibular alterada 'tabla 1(#
E7PL)RACIN 35SICA -E LA ATM
Comprende! por ete orden! inpeccin! palpacin de m$culo % articulacione!
aucultacin % manipulacin mandibular#
W Inpeccin: obervar al paciente de pie % i e/iten de1ormidade 1aciale %Oo
aimetr.a de ma/ilare % de la arcada# Evaluar i"no de de"ate oclual
e/ceivo# Mandar al paciente 9ue abra % cierre la boca# La apertura debe er en
l.nea recta#
W Palpacin: e palpar0n lo m$culo % la ATM# La palpacin debe er indolora#
Temporal: e le manda al paciente apretar lo diente % e palpa# E
importante tambi:n palpar el tendn del temporal dentro de la boca!
deli8ando el dedo obre la rama acendente de la mand.bula 2ata la
ap1ii coronoide#
Maetero: e invita al paciente a apretar lo diente % e palpa u inercin
en lo arco 8i"om0tico % en el borde in1erior de la mand.bula#
Eternocleidomatoideo: e palpa en u totalidad atrap0ndolo entre lo
dedo#
X Trapecio: e palpa i"uiendo u aceno 2ata el cuello por deba&o del
eternocleidomatoideo % la parte uperior pin80ndola entre lo dedo#
X ATM: e 2ar0 preauricular e intraauricularmente en repoo % movimiento con
la boca cerrada % abierta#
W Aucultacin: con un 1onendocopio en la 8ona preauricular e invita al paciente
a 9ue abra % cierre la boca para detectar ruido o clic articulare# Lo normal e no
percibir ruido al"uno#
W Manipulacin mandibular: lo primero e comprobar la amplitud de la apertura# Se
mide entre lo borde inciciale de lo inciivo# Lo normal e de LH=LG mm#
Se comprobar0 la preencia de end 1eel 'e indica al paciente 9ue abra la boca lo
m0/imo 9ue pueda o 2ata 9ue apare8ca dolor % a partir de a2. e 1uer8a la
apertura(# Si abre m0! el problema e mucular! en cao contrario etamo ante
un problema eo#
Tambi:n e obervar0 i e/ite dolor o di1icultad para lo movimiento de
protruin % lateralidad#
-IA*NSTIC) P)R LA IMA*EN
El dia"ntico de la patolo".a de la ATM e cl.nico! baado en la anamnei %
e/ploracin! pero en ocaione e neceario recurrir a otra prueba
complementaria para obervar tanto lo te&ido duro como blando#
Slo e olicitar0n i no 2emo lle"ado al dia"ntico % el paciente i"ue
preentando cl.nica importante %a 9ue lo $nico 9ue 2acen e con1irmar lo dato
de e/ploracin#
La t:cnica 2abituale on:
W )rtopantomo"ra1.a 'e una prueba de cribado(# Biuali8a te&ido duro#
W Tomo"ra1.a computari8ada# Permite un etudio m0 detallado de lo te&ido
duro pero no del dico articular#
W Reonancia ma"n:tica# Permite viuali8ar etructura blanda# E la t:cnica
ideal %a 9ue adem0 permite etudiar lo tratorno del dico articular#
EN6)R4E -IA*NSTIC) SE*KN EL TIP) , L)CALIYACIN -EL -)L)R
Tomando como re1erencia el .ntoma principal! el dolor! podemo conocer el tipo
de patolo".a % la locali8acin de la lein#
A.! podemo encontrarno con:
W -olor re"ional! moderado % ordo! 9ue e a"rava con la 1uncin mandibular %
puede deencadenare por divero et.mulo 'prein! contacto! 1r.o! etc#(#
Etaremo ante un .ndrome mio1acial#
W -olor a"udo! locali8ado % relacionado con un movimiento deviado de apertura %
cierre % acompaCado o no de clic articular# Etaremo ante un tratorno intr.neco
de la ATM! % m0 concretamente! del dico articular# Ete tipo de dolor! adem0!
tendr0 una caracter.tica di1erente e"$n la locali8acin de la lein 'tabla <(#
W -olor maeteino! de cabe8a %Oo cuello acompaCado de 2ipertro1ia mucular#
Etaremo ante un cuadro de bru/imo#

QCM) REC)N)CER4N PR)CES) MI)6ASCIALT
Se puede denominar como una en1ermedad pico1iiol"ica 9ue empie8a por una
alteracin mucular 1uncional 'de lo m$culo maticatorio( 9ue puede lle"ar a
producir cambio de"enerativo en la ATM#
El mecanimo e/acto del
proceo e
deconocido! aun9ue
e cree 9ue e debido
a un epamo!
2iperactividad o tono
mucular
aumentado# Ete
epamo puede
ori"inare por cuatro
v.a:
traum0tica!
2ipercontractura mucular! obre etiramiento mucular o 1ati"a mucular! iendo
la m0 1recuente eta $ltima#
Lo criterio dia"ntico on tre:
W -olor re"ional "eneralmente de car0cter ordo! a"ravado por la 1uncin
mandibular#
W Lu"are de irritabilidad 'punto "atillo( 1recuentemente palpado dentro de la
banda de te&ido mucular o 1acia '1i"ura 1(A la etimulacin de eto punto
"atillo o doloroo altera el dolor % a menudo revela patrone de dolor re1erido#
W Reduccin de m0 del GHJ del dolor mediante in%eccin de anet:ico local en
el m$culo! o nebuli8acin por 1r.o de lo punto deencadenante del dolor!
e"uido de etiramiento mucular por maa&e o e&ercicio de rela&acin mucular#
Ete criterio e utili8a en cao de no 2aber con1irmado el dia"ntico#
QR4S ES EL 3R47ISM)T
Se conidera 9ue el bru/imo e un movimiento oral para1uncional liberador de
tenin emocional 'de a2. la importancia del etr:(! con apretamiento o
rec2inamiento dentario 1uera de lo movimiento 1iiol"ico maticatorio o de
de"lucin#
En cuanto a la etiopato"enia! el bru/imo e coniderado una condicin
multi1actorial de variable anatmica! 1iiol"ica % picol"ica# La ra.ce del
problema e pueden inteti8ar en lo i"uiente punto:
W *en:tica % peronalidad#
W Alteracione del itema nervioo central 'SNC(#
W Tratorno del ueCo#
W Etr:#
W )cluin#
QCM) REC)N)CER EL 3R47ISM)T CRITERI)S -IA*NSTIC)S
W Criterio preuntivo 'revelado por el paciente o 1amiliar(:
X -olor! tenin o ri"ide8 mucular maticatoria por la tarde o al depertar
por la maCana#
X Autoconocimiento de rec2inado o apretamiento dental#
X Rec2inado dental nocturno con1irmado por un 1amiliar#
W Criterio de con1irmacin 'ob&etivable(:
X ;ipertro1ia maeterinaOtemporal#
X Senibilidad mucular aumentada a la e/ploracin manual#
X 6aceta de de"ate dentaria#
QCM) REC)N)CER 4N TRAST)RN) -EL -ISC) ARTIC4LART
Se trata de un tipo de patolo".a de la ATM caracteri8ada por la alteracin en la
relacin dico=cndilo mandibular#
El .ntoma etrella e el clic o c2a9uido articular! 9ue! e"$n la relacin 9ue
ten"a el dico repecto del cndilo! puede er de tre tipo:
W Clic beni"no:
X E cai inaudible % detectable lo por ampli1icacin o palpacin#
X No upone inter1erencia mec0nica con el movimiento mandibular ni
produce dolor#
X Puede i"ni1icar un leve depla8amiento del dico o una li"era variacin
de la normalidad in m0#
W -epla8amiento dical anterior con reduccin:
X Clic claramente audible % im:trico de apertura % cierre#
X -eaparece o e reduce al poicionar la mand.bula 2acia delante#
X -eviacin mandibular 2acia el lado a1ectado 2ata la aparicin del clic#
A partir de a2. e centra la mand.bula#
X Produce dolor inmediatamente ante del clic o durante :te#
W -epla8amiento dical anterior in reduccin:
X -eviacin mandibular al lado a1ectado#
X Auencia de clic o ruido por impoibilidad de recapturacin del dico#
X Apertura limitada a lo <G mm 'lo movimiento rotacional(#
QR4S S+NT)MAS ) SI*N)S IN-ICAN PAT)L)*+A *RABET
W -olor inteno o peritente 9ue no cede tra el tratamiento conervador#
W Preencia de c2a9uido o ruido articulare en 1ae avan8ada de la apertura
bucal % 9ue on pro"reivo o acompaCado de dolor#
W ;itoria de blo9ueo articulare repetido con o in ruido#
W -eviacin importante a la apertura bucal acompaCada de dolor %Oo blo9ueo#
W Preencia de importante 1aceta de de"ate en pie8a dentaria#
QC45N-) -ERIBAR , A R4ISNT
Son uceptible de derivacin al odontoetomatlo"o de Atencin Primaria:
W Todo lo .ndrome muculare o para1uncionale 'epamo! contractura!
bru/imo! malocluione(#
W Paciente dedentado totale o con una importante diminucin de la altura o
dimenin vertical bucal por auencia importante de pie8a dentaria#
W Paciente con ruido articulare con o in dolor#
W Paciente con aparicin de blo9ueo articular epor0dico con o in ruido#
W Paciente con importante atriccin dentaria#
Son uceptible de derivacin a ciru".a ma/ilo1acial:
W Paciente con 2itorial de blo9ueo articulare repetido con o in dolor#
W Paciente 9ue una ve8 intaurado el tratamiento conervador! tanto m:dico como
odontoetomatol"ico! i"uen preentando dolor %Oo impotencia 1uncional
importante#
3I3LI)*RA6+A
1# 6undamento de la re2abilitacin 1.ica! -onnal A# Neumann
1# 3erme&o 6enoll A# -erdene temporomandibulare# Madrid: Science
ToolA <HHI#
<# Ruir 5lvare8 P! et al# -ia"ntico de la patolo".a de la ATM# Protocolo
cl.nico de la Sociedad EpaCola de Ciru".a )ral % Ma/ilo1acial# <HH>#
1P:<>?=@<@#
@# *iner -.a8! et al# Ciru".a oral % ma/ilo1acial# <HHL# Tomo IA <?:>LP=PL#
L# 6elipe Epada N! et al# Protocolo de e/ploracin b0ico en di1uncin
craneomandibular para el cl.nico "eneral# Rev Ep )rtod# <H1HALH:1G=<H#
G# Padr Serrat E# 3ae dia"ntica! terap:utica % poturale del
1uncionalimo craneo1acial# Madrid: Ripano# <HH># Tomo IA cap.tulo @A GHP=11:
G<P=LIA G>L=>HI#
># *arc.a=6a&ardo Palacio C# -olor oro1acial de ori"en temporomandibular %
mio1acial# Sc2n%der Z [al2A <HH@#
?# Balmaeda E! *a% Ecoda C# -ia"ntico % tratamiento de la patolo".a de la
ATM# )RL=-IPS# <HH<A<P'<(:GG=?H#
I# )Feon \# -olor oro1acial# 3arcelona: Editorial RuinteenceA 1PPP