PEDOMAN PENULISAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
1. LAPORAN PENDAHULUAN
Laporan pendahuluan adalah laporan yang dibuat sebelum bertemu dengan klien.
Laporan ini dibuat secara tertulis dan didiskusikan dengan pembimbing sebelum
mahasiswa bertemu dengan klien. LP dibuat setiap hari praktek dan pada akhir praktek
diharapkan mahasiswa telah mempunyai pola pikir intelektual seperti yang tertuang
dalam LP tersebut.
Laporan Pendahuluan berisi tentang:
a. Diagnosa keperawatan
diagnosa keperawatan perioritas (diagnosa keperawatan yang diprioritaskan
menurut alasan MRS, membahayakan nyawa, dominan, aktual)
b. Tinjauan teori
Tinjauan teori berupa uraian teoritis dari diagnosa keperawatan yang akan
dilakukan treatment, yang mana terdiri dari pengertian, faktor predisposisi, faktor
presipitasi, patofisiologi / psikopatologi, penentuan diagnosa keperawatan (Batasan
karakteristik, tanda mayor, tanda minor dari diagnosa keperawatan).
c. Perumusan diagnosa keperawatan.
Dalam perumusan dignosa keperawatan ini memakai rumusan satu pernyataan
(One Statement / single diagnosis / P) yang mana dalam penulisannya menggunakan
multi aksis menurut NANDA I 2009 2011.
d. Rencana tindakan keperawatan.
Rencana tindakan keperawatan sebaiknya berupa tindakan keperawatan yang
sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan
2.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)

Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan kiat atau cara berkomunikasi
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. SPTK juga dapat melatih kemampuan
intelektual tentang komunikasi dan pada saat dilaksanakan merupakan latihan
kemampuan yang terintegrasi antara intelektual, psikomotor dan afektif. Strategi
pelaksanaan tindakan keperawatan ini dibuat setiap kali akan berinteraksi dengan
klien / setiap pertemuan dengan klien.
SPTK terdiri dari dua bagian yaitu proses keperawatan dan strategi komunikasi
pelaksanaan tindakan keperawaatan.
A. PROSES KEPERAWATAN
Pada SPTK dituliskan garis besar dan proses keperawatan merupakan justifikasi
ilmiah dari mana sumber tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Hal ini
merupakan kemampuan intelektual yang harus dilakukan oleh perawat pada saat
melakukan tindakan keperawatan.
Didalam proses keperawatan ini terdiri dari:
a. Kondisi klien.
Kondisi klien berupa data subyektif maupun data obyektif.
b. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment.
c. Tujuan khusus
Tujuan khusus (TUK) disini disesuaikan dengan tujuan khusus (TUK) yang
ada di rencana keperawatan.
d. Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan strategi pelaksanaan (SP) dari
diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment
yang mana dipilihkan strategi pelaksanaan (SP) yang dapat mencapai tujuan
khusus (TUK) tersebut diatas.

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN.
Strategi komunikasi yang digunakan adalah tahapan komunikasi terapeutik
perawat klien yaitu:
a. Perkenalan dan orientasi
Secara garis besar tahapan ini dilakukan sepanjang merawat klien yaitu
pertemuan awal, pertemuan kedua dan seterusnya. Isi dari tahapan ini
merupakan ringkasan teoritis yang dianggap penting saat melakukan
interaksi secara operasional yaitu:
PERTEMUAN PERTAMA
1. Salam terapeutik.
Berisi perkenalan antara perawat dan klien termasuk didalamnya
elemen kontrak secara teoritis. Contoh: Selamat pagi mas, kenalkan
nama saya Sulistyono, biasa dipanggil Sulis, kalau boleh tahu nama mas
siapa dan senangnya dipanggil apa, saya pada pagi ini akan merawat mas
.
2. Evaluasi dan atau validasi.
Berisi tentang kajian atas keluhan, alasan atau kejadian yang
membuat klien minta tolong, contoh komunikasi bagaimana ceritanya
sampai mas datang kesini / dibawa kesini ?
Evaluasi / validasi merupakan kajian untuk mendapatkan fokus pengkajian
lebih lanjut.
3. Kontrak
Terdiri dari tiga aspek yaitu:
Topik.
Berisi tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan pada klien
beserta tujuan dan keuntungannyabagi klien, kemudian meminta
persetujuan untuk pelaksanaannya.
Baik mas, gimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang
kejadian dirumah sehingga mas dibawa kesini.
Waktu
Merupakan kesepakatan berapa lama tindakan / kegiatan yang
dilakukan.
Mas mau berapa lama kita bercakap-cakap, bagaimana kalau 15
menit .
Tempat
Merupakan kesepakatan dengan klien akan tempat pelaksanaan
tindakan (Dipilihkan temapat yang terapeutik)
menurut mas enaknya dimana kita bisa bercakap cakap,
bagaiman kalau di ruang tamu .
PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA
1. Salam terapeutik.
Tidak disertai perkenalan lagi hanya salam saja. Selamat pagi
mas.
2. Evaluasi dan validasi.
Dapat bersifat umum atau fokus pada rencana tindak lanjut klien
pada pertemuan sebelumnya. Evaluasi umum bagaiman perasaan mas
jojo sekarang ?. sedangkan evaluasi fokus Apakah mas jojo sudah
mencoba cara menendalikan emosi seperti yang sudah dilatih ?
3. Kontrak.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk topik
fokus pada tindakan dan tujuannya yang terkait dengan kontrak yang
akan datang pada pertemuan sebelumnya, contoh : Mas jojo masih ingat
apa yang akan kita diskusikan sekarang, sesuai janji kita tadi siang,
sekarang kita akan latihan cara mengendalikan emosi dengan cara

kedua. yang dapat diteruskan dengan tujuannya, waktu dan tempat

sama dengan pertemuan pertama.
PERTEMUAN TERAKHIR
1. Salam terapeutik.
Sama dengan pertemuan kedua
2. Evaluasi dan validasi.
Fokud pada semua tindakan keperawatan yang dilaksanakan
kemampuan yang telah dimiliki klien, dan jadwal kegiatan di rumah
sakit dan dilanjutkan dirumah, contoh Mas jojo akan pulang hari ini ya
?bagaimana latihannya mas ? bagaiman jadwal kegiatannya ?
3. Kontrak.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu
dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya. Sering pula pertemuan
terakhir dilakukan bersama-sama keluarga.
b. Tahap kerja.
Tahap kerja ini berisi berbagai tindakan keperawatan (Cara komikasinya)
yang telah direncanakan sesuai diagnosa keperawatan prioritas. Tindakan
keperawatan termasuk individu dan kelompok disertai terapi modalitas
keperawatan
c. Tahap terminasi
tahap terminasi hampir sama dengan tahap perkenalan dan orientasi yaitu
dibagi menjadi terminasi sementara dan terminasi akhir. Terminasi sementara
dilakukan pada setiap akhir pertemuan sedangkan terminasi akhir pada saat klien
akan pulang
Isi dari terminasi adalah:
Evaluasi subyektif
Yaitu evaluasi respon subyektif klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan, contoh Bagaimana perasaan mas setelah kita
bercakap-cakap ?
Evaluasi obyektif
Yaitu evaluasi respon obyektif klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan, contoh sudah ada beberapa cara yang sudah kita
pelajari dalam mengontrol emosi, coba sebutkan cara-cara tersebut
Rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut merupakan suatu tindakan yang diharapkan
dilakukan oleh klien (Apa yang harus dilatih) setelah dilakukan
tindakan keperawatan, contoh Mas nanti pada saat mas merasa
emosi mas harus tarik nafas dalam seperti yang telah kita pelajari
tadi.
Kontrak yang akan datang.
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu
dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya. Sedangkan untuk
topik adalah topik lanjutan dari topik sebelumnya, contoh Mas
bagaimana kalau nanti kita latih cara lain mengontrol emosi denga
cara fisik ?

FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dibuat setiap kali interaksi / pertemuan dengan klien)
A. PROSES KEPERAWATAN.
1. Kondisi Klien:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan.
......................................................................................................................
3. Tujuan Khusus
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
a. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2. Evaluasi / validasi
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Kontrak
Topik: ............................................................................................................
Waktu: ...........................................................................................................
Tempat: .........................................................................................................
b. FASE KERJA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subyektif (Klien)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Evaluasi Obyekti (Perawat)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
2, Rencana Tindak Lanjut
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
Topik: ............................................................................................................
Waktu: ...........................................................................................................
Tempat: .........................................................................................................