DEPKES RI NEW Pedoman Nasional Penanggulangan TBC 2011

PEDOMAN NASIONAL
PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS
T B
Stop
616.995.24
Ind.
P.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
2011
K o n t r i b u t o r :
Dr.Abdul Manaf, SKM Dr.Firdosi Mehta; Dr.Purwantyastuti,MSc,Ph.D;
Prof. DR.Dr.Agung Pranoto,MKes,SpPD(K); Dr.Franky Loprang; Dr.Ratih Pahlesia;
Dr.Agung P.Sutiyoso,SpOT ; Fx.Budiono,SKM, MKes; Dr.Reviono,SpP;
Dr.Ahmad Hudoyo,SpP(K); Prof.DR.Dr.Gulardi Wiknjosastro,SpOG(K); Dr.Rosmini Day, MPH;
Prof.Dr.Agus Sjahrurrahman,SpMK,PhD; Prof.DR.Dr.Hadiarto Mangunnegoro,SpP(K); Rudi Hutagalung,BSc
Dr. Arto Yuwono,SpPD(K); Dr.Haikin Rahmat,MSc; Prof.DR.Dr.Samsu Rizal Jauzi, SpPD(K);
Prof.Dr.Anwar Jusuf,SpP(K); Dr. Harini A.Janiar,Sp.PK Dr.Servas Pareira, MPH;
Dr.Arifin Nawas,SpP(K); Prof.Dr.Hood Assegaf,SpP(K); dr. Setiawan Jati Laksono
Prof.DR,Dr.Armen Muchtar,SpFK; Prof.Dr.Ismid D.I.Busroh,SpBT(K) Dr. Siti Nadia Wiweko;
Dr.Asik Surya,MPPM; Dr.Jan Voskens,MPH; Dr.Sri Prihatini,SpP;
Dr.Bambang Supriatno,SpA(K); Dra.Linda Sitanggang,Ph.D; Sudarman,SKM,MM;
Dr.Bangun Trapsilo,SpOG(K); Mikyal Faralina, SKM Dr.Sudarsono,SpP(K);
Dr.Benson Hausman,MPH; Dr.Menaldi Rasmin,SpP(K); Dr.Sudijanto Kamso,MPH,PhD;
Prof.Dr.Biran Affandi,SpOG(K), Drg.Merry Lengkong, MPH Sulistiyo,SKM,MEpid;
Dr.Broto Wasisto,MPH; Dr.Mukhtar Ikhsan,SpP(K); Suprijadi,SKM;
Prof.DR.Dr.Buchari Lapau,MPH; Munziarti,SKM,MM; Surjana,SKM;
Budhi Yahmono, SH; Dr.Nastiti Rahayu,SpA(K); Prof.Dr.Tjandra Yoga Aditama,SpP(K);
Dr.Carmelia Basri,MEpid; Nenden Siti Aminah, SKM Prof.Dr.Tony Sadjimin,SpA(K),MSc,PhD;
Dr.Darmawan BS,SpA(K); DR.Dr.Ni Made Mertaniasih,SpMK,MS; Dr.Triya Novita Dinihari;
Dr.Davide Manissero; Dra.Ning Rintiswati,MKes; Dr.Vanda Siagian;
Drg. Devi Yuliastanti Dr.Noroyono,SpOG(K); Yoana Anandhita,SKM
Dr.Endang Lukitosari; Dr.Omo Madjid,SpOG(K); Dr.Yudanaso Dawud,SpP,MHA;
Dr.Erlina Burhan,SpP; Petra Heitkam,MPH; Yusuf Said,SH;
Drg. Erwinas Dr.Priyanti,SpP(K); Prof.DR.Dr.Zubairi Jurban,SpPD(K);
DR.Dr.Zulfikli Amin,SpPD(K),FCC;
i
PEDOMAN NASIONAL PENGENDALIAN TUBERKULOSIS
TIM PENYUSUN
Pen g ar ah : Prof. Dr.Tjandra Yoga Aditama,SpP(K);
Dr. Mohammad Subuh, MPPM
Pen an g u n g J aw ab : Drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
Ed i t o r c et ak an 2011 : Dr.Asik Surya,MPPM
Dr. Carmelia basri, M.Epid
Prof. Dr.Sudijanto Kamso,MPH,PhD,
ii
DAFTAR ISI
Daftar Isi ........................................................................................................... ii
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 ........................................................................ v
Kata Pengantar ................................................................................................... viii
Daftar Singkatan .................................................................................................. ix
Bab 1 Epidemiologi dan Pengendalian Tuberkulosis ........................................ 1
1. TB dan Riwayat Alamiahnya ............................................................. 1
2. Besaran masalah Tuberkulosis ........................................................ 3
3. Upaya Pengendalian Tuberkulosis .................................................... 4
Bab 2 Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia ............................................... 6
1. Visi dan Misi ...................................................................................... 7
2. Tujuan dan Sasaran ......................................................................... 7
3. Kebijakan Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia .......................... 7
4. Strategi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia
2010-2014 ......................................................................................... 8
5. Kegiatan ............................................................................................ 8
6. Organisasi Pelaksanaan ................................................................... 9
Bab 3 Tatalaksana Pasien Tuberkulosis ........................................................... 11
1. Penemuan Kasus Tuberkulosis ........................................................ 11
2. Diagnosis Tuberkulosis ...................................................................... 13
3. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien ................................................ 19
4. Pengobatan Tuberkulosis ................................................................. 21
5. Pengobatan Tuberkulosis pada Keadaan Khusus............................. 29
6. Pengawasan Menelan Obat ............................................................. 31
7. Pemantauan dan Hasil Pengobatan ................................................. 32
8. Efek Samping OAT dan Penatalaksanaannya ................................. 35
Bab 4 Manajemen Laboratorium Tuberkulosis ................................................ 38
1. Organisasi Pelayanan Laboratorium TB ........................................... 38
2. Pemantapan Mutu Laboratorium TB ................................................. 41
3. Keamanan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium ........................ 42
Bab 5 Manajemen Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis .................... 43
1. Siklus Manajemen Logistik ............................................................... 43
2. Jenis Logistik Program ..................................................................... 43
3. Manajemen Logistik Program ........................................................... 44
iii
Bab 6 Pengembangan Sumber Daya Manusia Program Pengendalian Tuberkulosis
(PSDM TB) ............................................................................................. 50
1. Standar Ketenagaan ......................................................................... 50
2. Pelatihan ........................................................................................... 51
3. Supervisi ........................................................................................... 54
Bab 7 Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial (AKMS) dalam Program
Pengendalian Tuberkulosis .................................................................... 59
1. Batasan.............................................................................................. 59
2. Kerangka Pola Pikir .......................................................................... 60
3. Strategi AKMS .................................................................................. 61
Bab 8 Public - Private Mix dalam Program Pengendalian Tuberkulosis .......... 63
1. Batasan PPM .................................................................................... 63
2. Langkah Langkah Kemitraan dalam PPM ........................................ 63
3. Pembentukan Jejaring ...................................................................... 64
4. Pilihan Penanganan Pasien TB dalam Penerapan PPM DOTS ....... 64
Bab 9 Kolaborasi TB-HIV ................................................................................. 68
1. Batasan ............................................................................................. 68
2. Strategi Kolaborasi TB-HIV ............................................................... 68
3. Kegiatan Kolaborasi TB-HIV .............................................................. 69
4. Skala Prioritas pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV .............................. 70
Bab 10 Manajemen Tuberkulosis Resistan Obat .............................................. 72
1. Batasan ............................................................................................. 72
2. Strategi Implementasi ....................................................................... 73
3. Pengorganisasian ............................................................................. 74
4. Jejaring Penatalaksanaan Pasien .................................................... 74
Bab 11 Perencanaan Program .......................................................................... 76
1. Konsep Perencanaan ....................................................................... 76
2. Penyusunan Perencanaan dan Penganggaran ................................. 76
a. Pengumpulan Data ..................................................................... 76
b. Analisa Situasi............................................................................. 77
c. Menetapkan Prioritas Masalah dan Pemecahannya .................. 77
d. Menetapkan Tujuan, target dan indikator.................................... 78
e. Menyusun Rencana Kegiatan dan Penganggaran ..................... 78
f. Menyusun Rencana Pemantauan dan Evaluasi ......................... 80
iv
Bab 12 Informasi Strategis Program Pengendalian Tuberkulosis ...................... 81
1. Kerangka Kerja Informasi Strategis .................................................. 82
2. Penelitian Tuberkulosis ..................................................................... 82
3. Pencatatan dan Pelaporan Program ................................................. 83
4. Pemantauan dan Evaluasi Program .................................................. 84
5. Surveilans Tuberkulosis ..................................................................... 92
v
K EPUTUSAN MENTERI K ESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 364/MENK ES/SK /V/2009
TENTANG
PEDOMAN PENANGGULANGAN TUBERK ULOSIS (TB)
MENTERI K ESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. b a h w a p e n y a k i t T u b e r k u l o s i s ( T B ) me r u p a k a n p e n y a k i t
menular yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat,
dan salah satu penyebab kematian sehingga perlu dilaksanakan
p r o g r a m p e n a n g g u l a n g a n TB s e c a r a b e r k e s i n a mb u n g a n ;
b. b a h wa b e r d a s a r k a n p e r t i mb a n g a n s e b a g a i ma n a h u r u f a ,
perlu ditetapkan Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB)
dengan Keputusan Menteri Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menul ar ( Lembaran Neg ara R ep ubl i k Indonesi a Tahun 1984
N o mo r 20, T a mb a h a n L e mb a r a n N e g a r a N o mo r 3273) ;
2. Undang -Undang Nomor 23 Tahun 1992 t ent ang Kesehat an
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437);
3. Un d a n g -Un d a n g No mo r 29 T a h u n 2004 t e n t a n g P r a k t i k
Ke d o k t e r a n ( L e mb a r a n Ne g a r a T a h u n 2004 No mo r 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana diubah terakhir
d e n g a n Un d a n g -Un d a n g No mo r 12 T a h u n 2008 t e n t a n g
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
t ent ang Pemer i nt ahan Daer ah ( Lembar an Neg ar a R ep ubl i k
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
vi
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuang an Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 40 T a h u n 1991 t e n t a n g
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Neg ara R ep ublik Indonesia
Nomor 3637);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 8737) ;
9. Kep utusan Menteri Kesehatan Nomor 203/Menkes/SK/III/999
t e n t a n g G e r a k a n T e r p a d u N a s i o n a l P e n a n g g u l a n g a n
Tuberkulosis;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131/Menkes/SK/II/2004
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/ 2005
t ent ang Or g ani sasi dan Tat a Ker j a Dep ar t emen Kesehat an
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 1295/Menkes/Per/XII/ 2007;
MEMUTUSK AN :
Menetapkan :
Kesatu : K EPUTUSAN MENTERI K ESEHATAN TENTANG PEDOMAN
PENANGGULANGAN TUBERK ULOSIS (TB)
vii
Kedua : P e d o ma n P e n a n g g u l a n g a n T u b e r k u l o s i s ( T B ) s e b a g a i ma n a
dimaksud pada Diktum Kesatu terlampir dalam Lampiran Keputusan
ini.
Ketiga : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua merupakan
a c u a n b a g i p e t u g a s k e s e h a t a n d a l a m m e l a k s a n a k a n
penanggulangan TB.
Keempat : Pembi naan dan p eng awasan p el aksanaan p enang g ul ang an TB
di l ak s anak an ol eh Dep ar t emen Kes ehat an, Di nas Kes ehat an
P r o v i n s i , D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a , d e n g a n
meng i kut sert akan i nst i t usi dan org ani sasi p rof esi t erkai t sesuai
tugas dan fungsi masing-masing.
Kelima : K e p u t u s a n i n i m u l a i b e r l a k u p a d a t a n g g a l d i t e t a p k a n .
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 Mei 2009
MENTERI K ESEHATAN,
Dr . d r . SITI FADILAH SUPARI, Sp. J P(K )
M
E
N
T
E
RI K
E
S
E
H
A
T
A
N
R
E
P
U
B
L
I
K
INDO
N
E
S
I
A
viii
K ATA PENGANTAR
EDISI 2 CETAK AN TAHUN 2011
Pada beberapa tahun terakhir ini, pengendalian TB di Indonesia mengalami
kemajuan yang cukup pesat, hal ini antara lain dibuktikan dengan tercapainya banyak
indikator p enting dalam p eng endalian TB. Faktor keberhasilan tersebut antara lain:
akses pelayanan kesehatan semakin baik, pendanaan semakin memadai, dukungan
pemerintah pusat dan daerah, peran serta masyarakat dan swasta semakin meningkat,
membaiknya teknolog i p eng endalian TB. Banyak keg iatan terobosanyang diinisiasi
baik dalam skala nasional maupun lokal.
Seiring dengan penemuan baru ilmu dan teknologi dan perkembangan program
pengendalian TB di lapangan, buku pedoman Pengendalian TB ini sudah mengalami
beberapa cetakan. Pada cetakan ini, dilakukan beberapa perubahan sesuai dengan
perkembangan yang terjadi dilapangan, seperti perubahan definisi, terminologi, sistematika
dan kebijakan operasional. Kata penanggulangan diubah menjadi pengendalian sesuai
perubahan dan paradigma dan meluasnya sasaran kegiatan program. Strategi nasional
p eng endalian TB jug a disesuaikan deng an disep akatinya strateg i nasional TB dan
rencana aksi tahun 2010 - 2014. Beberapa perubahan baru seperti yang dituangkan
pada buku pedoman pengobatan yang diterbitkan WHO juga diakomodir dengan tetap
mempertimbangkan situasi spesifik program TB di Indonesia, seperti perubahan teknis
tatalaksana pasien, misalnya perubahan jadwal pemeriksaan dahak ulang dalam rangka
pemantauan pasien. Hal ini dilakukan untuk mengakomodasi kewaspadaan terhadap
t er j adi nya MDR -TB Pent i ng nya masal ah koi nf eksi TB-HI V di akomodasi deng an
ditambahkan bab Kolaborasi TB-HIV. Demikian p ula p erluasan strateg i p enemuan
pasien TB yang bukan hanya bertumpu pada penemuan secara pasif tetapi pada situasi
y a n g me n g u n t u n g k a n p r o g r a m p e r l u j u g a d i l a k u k a n p e n e mu a n s e c a r a a k t i f .
Akhirnya dengan penerbitan buku Pedoman Pengendalian Tuberkulosis cetakan
tahun 2011, mudah mudahan dapat merespon usulan, terutama dari pengguna baik
d a r i k a l a n g a n p e g i a t p r o g r a m m a u p u n p e l a k s a n a p r o g r a m d i l a p a n g a n .
Jakarta, September 2011
Direktur P2ML,
Kementerian Kesehatan RI
Dr. H. Mohamad Subuh, MPPM
ix
DAFTAR SINGK ATAN
AIDS = Acquired Immune Deficiency Syndrome
AKMS = Advokasi Komunikasi dan Mobilisasi Sosial
APBN/D = Anggaran Pembangunan dan Belanja Negara/Daerah
AP = Akhir Pengobatan
ARTI = Annual Risk of TB Infection
ART = Anti Retroviral Therapy
ARV = Anti RetroViral (obat)
Balitbangkes = Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Bapelkes = Balai Pelatihan Kesehatan
B/BKPM = Balai/Balai Besar Kesehatan Para Masyarakat
BCG = Bacillus Calmette et Guerin
BLK = Balai Laboratorium Kesehatan
BLN = Bantuan Luar Negeri
BTA = Basil Tahan Asam
BP4 = Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru
BUMN = Badan Usaha Milik Negara
CDR = Case Detection Rate
Cm = Capreomycin
CNR = Case Notification Rate
Cs = Cycloserine
Ditjen PP& PL = Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan
Ditjen Binkesmas = Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat (Bina Gizi PKIA)
Ditjen Binfar & Alkes = Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Ditjen Binyanmed = Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis (Bina Upaya Kesehatan)
DIP = Daftar Isian Proyek
DOTS = Directly Observed Treatment, Shortcourse chemotherapy
DPR (D) = Dewan Perwakilan Rakyat (Daerah)
DPS = Prakter Dokter Swasta (Dokter Praktek Swasta)
DST = Drug Sensitivity Testing
E = Etambutol
EQAS = External Quality Assurance System
Eto = Ethionamide
EFV = Efavirenz
Fasyankes = Fasilitas Pelayanan Kesehatan
FDC = Fixed Dose Combination
FEFO = First Expired First Out
Gerdunas -TB = Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
GFK = Gudang Farmasi Kabupaten/ Kota
H = Isoniasid (INH = Iso Niacid Hydrazide)
HIV = Human Immunodeficiency Virus
IAKMI = Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia
IBI = Ikatan Bidan Indonesia
IDAI = Ikatan Dokter Anak Indonesia
IDI = Ikatan Dokter Indonesia
IUATLD = International Union Against TB and Lung Diseases
KBNP = Kesalahan besar negatif palsu
KBPP = Kesalahan besar positif palsu
KDT = Kombinasi Dosis Tetap
KG = Kesalahan Gradasi
KKNP = Kesalahan kecil negatif palsu
KKPP = Kesalahan kecil positif palsu
x
Km = Kanamycin
KPP = Kelompok Puskesmas Pelaksana
Lapas = Lembaga Pemasyarakatan
Lfx = Levofloxacin
LP = Lapang Pandang
LSM = Lembaga Swadaya Masyarakat
LPLPO = Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
MDG = Millenium Development Goals
MDR / XDR = Multi Drugs Resistance / extensively Drugs Resistance
Mfx = Moxifloxacin
MOTT = Mycobactrium Other Than Tuberculosis
NRTI = Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
NTM = Non Tuberculosis Mycobacterium
NVP = Nevirapin
OAT = Obat Anti Tuberkulosis
Ofl = Ofloxacin
PAPDI = Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia
PCR = Poly Chain Reaction
PDPI = Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
PME = Pemantapan Mutu Eksternal
PMI = Pemantapan Mutu Internal
PMO = Pengawasan Minum Obat
POA = Plan of Action
POGI = Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia
POM = Pengawasan Obat dan Makanan
PPM = Puskesmas Pelaksana Mandiri
PPM = Public Private Mix
PPNI = Perhimpunan Perawat Nasional Indonesia
PPTI = Perhimpunan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia
PRM = Puskesmas Rujukan Mikroskopis
PS = Puskesmas Satelit
PSDM = Pengembangan Sumber Daya Manusia
Pto = Prothionamide
Puskesmas = Pusat Kesehatan Masyarakat
Pustu = Puskesmas Pembantu
R = Rifampisin
RSP = Rumah Sakit Paru
RTL = Rencana Tindak Lanjut
RUS 1 dan 2 = Rujukan uji silang tingkat pertama dan kedua
Rutan = Rumah tahanan
S = Streptomisin
SDM = Sumber Daya Manusia
SGOT = Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT = Serum Pyruric Oxaloacetic Transaminase
SKRT = Survei Kesehatan Rumah Tangga
SPS = Sewaktu-Pagi-Sewaktu
TB = Tuberkulosis
TNA = Training Need Assessment
WHO = World Health Organization
Z = Pirazinamid
ZN = Ziehl Neelsen
BAB 1
EPIDEMIOLOGI DAN PENGENDALIAN TB
Pembahasan pada bab ini akan mencakup Tuberkulosis (TB) dan riwayat alamiahnya,
besaran masalah TB dan upaya pengendalian TB yang dilakukan. Pembahasan disini
menggunakan konsep epidemiologi praktis dan ringkas sebagai dasar pandangan untuk
pengendalian TB. Fokus pembahasan lebih di titik beratkan pada perkembangan global,
sementara pembahasan yang menyangkut perkembangan di Indonesia dibahas dalam
bab lain.
1. TB d an Ri w ayat alami ah n ya
Tu b er k u l o si s adal ah p enyaki t menul ar l ang sung yang di sebabkan ol eh
k u ma n TB ( Mycobacterium Tuberculosis) . Se b a g i a n b e s a r k u ma n TB
m e n y e r a n g p a r u , t e t a p i d a p a t j u g a m e n g e n a i o r g a n t u b u h l a i n n y a .
Car a pen u lar an
o Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
o Pada wakt u bat uk at au ber si n, p asi en menyebar kan kuman ke udar a
d a l a m b e n t u k p e r c i k a n d a h a k ( droplet nuclei) . Se k a l i b a t u k d a p a t
menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
o Umumnya p enul ar an t er j adi dal am r uang an di mana p er ci kan dahak
ber ada dal am wakt u yang l ama. Vent i l asi dap at meng ur ang i j uml ah
p e r c i k a n , s e m e n t a r a s i n a r m a t a h a r i l a n g s u n g d a p a t m e m b u n u h
kuman. Percikan dap at bertahan selama beberap a jam dalam keadaan
yang gelap dan lembab.
o Day a p enul ar an s eor ang p as i en di t ent uk an ol eh bany ak ny a k uman
yang di kel uar kan dar i p ar unya. Maki n t i ng g i der aj at kep osi t i f an hasi l
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
o Fakt or yang memung ki nkan seseorang t erp aj an kuman TB di t ent ukan
ol eh konsent rasi p erci kan dal am udara dan l amanya meng hi rup udara
tersebut.
Ri si k o pen u lar an
o R i si ko tertul ar terg antung dari ti ng kat p aj anan deng an p erci kan dahak.
Pasi en TB p ar u deng an BTA p osi t i f member i kan kemung ki nan r i si ko
p e n u l a r a n l e b i h b e s a r d a r i p a s i e n T B p a r u d e n g a n B T A n e g a t i f .
o R i si ko p enul aran set i ap t ahunnya di t unj ukkan deng an Annual R i sk of
Tuberculosis Infection (ARTI) yai t u p r op or si p enduduk yang ber i si ko
t e r i n f e k s i T B s e l a m a s a t u t a h u n . A R T I s e b e s a r 1%, b e r a r t i 10
( s e p u l u h ) o r a n g d i a n t a r a 1000 p e n d u d u k t e r i n f e k s i s e t i a p t a h u n .
o M e n u r u t W H O A R T I d i I n d o n e s i a b e r v a r i a s i a n t a r a 1-3%.
o I n f e k s i TB d i b u k t i k a n d e n g a n p e r u b a h a n r e a k s i t u b e r k u l i n n e g a t i f
menjadi positif.
1
Keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
Tatalaksana tak memadai
Kondisi kesehatan
10%
Malnutrisi
Penyakit DM,
immuno-supresan
HIV(+)
Jumlah kasus TB BTA+
Faktor lingkungan :
Ventilasi
Kepadatan
Dalam ruangan
Faktor Perilaku
Risiko menjadi TB bila
dengan HIV:
5-10% setiap tahun
>30% lifetime
SEMBUH
MATI
TB PAJANAN INFEKSI
Gambar 1.1. Faktor Risiko Kejadian TB
Konsentrasi Kuman
Lama kontak
transmisi
Ri si k o men jad i sak i t TB
o H a n y a s e k i t a r 10% y a n g t e r i n f e k s i T B a k a n m e n j a d i s a k i t T B .
o Deng an AR TI 1%, di p er ki r akan di ant ar a 100. 000 p enduduk r at a-r at a
t e r j a d i 1000 t e r i n f e k s i T B d a n 10% d i a n t a r a n y a ( 100 o r a n g ) a k a n
menj adi saki t TB set i ap t ahun. Seki t ar 50 di ant ar anya adal ah p asi en
TB BTA positif.
o Fakt or yang memp eng ar uhi kemung ki nan seseor ang menj adi p asi en
T B a d a l a h d a y a t a h a n t u b u h y a n g r e n d a h , d i a n t a r a n y a i n f e k s i
HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
o Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler
(cellular immunity) dan merupakan faktor risiko paling kuat bagi yang terinfeksi
TB unt uk menj adi saki t TB ( TB Akt i f ) . Bi l a j uml ah orang t eri nf eksi HI V
mening kat, maka jumlah p asien TB akan mening kat, deng an demikian
penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.
Fakt or ri si ko kej adi an TB, secara ri ng kas di g ambarkan p ada g ambar beri kut :
2
Riwayat alamiah pasien TB yang tidak diobati.
Pasien yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan:
o 50% meninggal
o 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
o 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular
2
2. Besar an masalah Tu b er k u lo si s
D i p e r k i r a k a n s e k i t a r s e p e r t i g a p e n d u d u k d u n i a t e l a h t e r i n f e k s i o l e h
Mycobacteri um tuberkul osi s. Pada tahun 1995, di p erki rakan ada 9 j uta p asi en
TB bar u dan 3 j ut a kemat i an aki bat TB di sel ur uh duni a. Di p er ki r akan 95%
kasus TB dan 98% kemat i an aki bat TB di duni a, t erj adi p ada neg ara-neg ara
ber k embang . Demi k i an j ug a, k emat i an wani t a ak i bat TB l ebi h bany ak dar i
pada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas.
Gambar 1.2. Angka Insidens TB didunia (WHO, 2009)
Se k i t a r 75% p a s i e n TB a d a l a h k e l o mp o k u s i a y a n g p a l i n g p r o d u k t i f s e c a r a
e k o n o m i s ( 15-50 t a h u n ) . D i p e r k i r a k a n s e o r a n g p a s i e n T B d e w a s a , a k a n
kehi l ang an r at a-r at a wakt u ker j anya 3 samp ai 4 bul an. Hal t er sebut ber aki bat
p ada k ehi l ang an p endap at an t ahunan r umah t ang g any a s ek i t ar 20-30%. J i k a
i a me n i n g g a l a k i b a t T B , ma k a a k a n k e h i l a n g a n p e n d a p a t a n n y a s e k i t a r 15
t a h u n . S e l a i n m e r u g i k a n s e c a r a e k o n o m i s , T B j u g a m e m b e r i k a n d a m p a k
b u r u k l a i n n y a s e c a r a s o s i a l s t i g m a b a h k a n d i k u c i l k a n o l e h m a s y a r a k a t .
Pada tahun 1990-an, situasi TB didunia semakin memburuk, jumlah kasus TB meningkat
dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan, terutama pada negara yang dikelompokkan
dalam 22 neg ara deng an masalah TB besar ( hig h burden countries) . Menyikap i hal
tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB sebagai kedaruratan dunia (global
emergency).
3
P e n y e b a b u t a ma me n i n g k a t n y a b e b a n ma s a l a h T B a n t a r a l a i n a d a l a h :
Kemi s k i nan p ada ber bag ai k el omp ok mas y ar ak at , s ep er t i p ada neg ar a
negara yang sedang berkembang.
K e g a g a l a n p r o g r a m T B s e l a m a i n i . H a l i n i d i a k i b a t k a n o l e h :
o Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan
o Ti dak memadai ny a or g ani s as i p el ay anan TB ( k ur ang t er ak s es ol eh
masyarakat, p enemuan kasus /diag nosis yang tidak standar, obat tidak
t erj ami n p enyedi aannya, t i dak di l akukan p emant auan, p encat at an dan
pelaporan yang standar, dan sebagainya).
o Ti dak memadai ny a t at al ak s ana k as us ( di ag nos i s dan p aduan obat
y a n g t i d a k s t a n d a r , g a g a l m e n y e m b u h k a n k a s u s y a n g t e l a h
didiagnosis)
o Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas BCG.
o I n f r a s t r u k t u r k e s e h a t a n y a n g b u r u k p a d a n e g a r a -n e g a r a y a n g
mengalami krisis ekonomi atau pergolakan masyarakat.
P e r u b a h a n d e m o g r a f i k k a r e n a m e n i n g k a t n y a p e n d u d u k d u n i a d a n
perubahan struktur umur kependudukan.
Dampak pandemi HIV.
Pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Koinfeksi dengan HIV
akan mening katkan risiko kejadian TB secara sig nifikan. Pada saat yang sama,
resistensi ganda kuman TB terhadap obat anti TB ( multidrug resistance = MDR)
semakin menjadi masalah akibat kasus yang tidak berhasil disembuhkan. Keadaan
tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya epidemi TB yang sulit ditangani.
3. Upaya Pen g en d ali an TB
Sej al an deng an meni ng katnya kasus TB, p ada awal tahun 1990-an WHO dan
I UATL D me n g e mb a n g k a n s t r a t e g i p e n g e n d a l i a n TB y a n g d i k e n a l s e b a g a i
st r at eg i DOTS ( Di r ect l y Obser ved Tr eat ment Shor t -cour se) . St r at eg i DOTS
terdiri dari 5 komponen kunci, yaitu:
1) Komi t men p ol i t i s, deng an p eni ng kat an dan kesi nambung an p endanaan.
2) Penemuan kasus mel al ui p emer i ksaan dahak mi kr oskop i s yang t er j ami n
mutunya.
3) Peng obat an yang st andar , deng an sup er vi si dan dukung an bag i p asi en.
4) Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektif.
5) Si st em moni t or i ng p encat at an dan p el ap or an yang mamp u member i kan
penilaian terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program.
WHO telah merekomendasikan strategi DOTS sebagai strategi dalam pengendalian
TB sej ak tahun 1995. Bank Duni a menyatakan strateg i DOTS sebag ai sal ah satu
intervensi kesehatan yang secara ekonomis sangat efektif (cost-efective). Integrasi ke
4
dalam pelayanan kesehatan dasar sangat dianjurkan demi efisiensi dan efektifitasnya.
Satu studi cost benefit yang dilakukan di Indonesia menggambarkan bahwa dengan
menggunakan strategi DOTS, setiap dolar yang digunakan untuk membiayai program
p e n g e n d a l i a n T B , a k a n m e n g h e m a t s e b e s a r US $ 55 s e l a m a 20 t a h u n .
Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan
kep ada p asi en TB ti p e menul ar. Strateg i i ni akan memutuskan p enul aran TB dan
d e n g a n d e mi k i a n me n u r u n k a n i n s i d e n s T B d i ma s y a r a k a t . Me n e mu k a n d a n
menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan
TB.
Dengan semakin berkembangnya tantangan yang dihadapi program dibanyak negara,
kemudian strategi DOTS di atas oleh Global stop TB partnership strategi DOTS tersebut
diperluas menjadi sebagai berikut :
1) M e n c a p a i , m e n g o p t i m a l k a n d a n m e m p e r t a h a n k a n m u t u D O T S
2) Merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya
3) Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan
4) Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.
5) Memberdayakan pasien dan masyarakat
6) Melaksanakan dan mengembangkan penelitian
5
BAB 2
PENGENDALIAN TUBERK ULOSIS DI INDONESIA
Peng endal i an Tuber kul osi s ( TB) di I ndonesi a sudah ber l ang sung sej ak zaman
p enj aj ahan Bel anda namun t er bat as p ada k el omp ok t er t ent u. Set el ah p er ang
kemer dekaan, TB di t ang g ul ang i mel al ui Bal ai Peng obat an Penyaki t Par u Par u
( B P -4) . S e j a k t a h u n 1969 p e n g e n d a l i a n d i l a k u k a n s e c a r a n a s i o n a l me l a l u i
P u s k e s ma s . O b a t a n t i t u b e r k u l o s i s ( O A T ) y a n g d i g u n a k a n a d a l a h p a d u a n
standar INH, PAS dan Streptomisin selama satu sampai dua tahun. Asam Para Amino
Salisilat ( PAS) kemudian dig anti deng an Pirazinamid. Sejak 1977 mulai dig unakan
paduan OAT jangka pendek yang terdiri dari INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Ethambutol
selama 6 bulan.
Pada tahun 1995, p rog ram nasi onal p eng endal i an TB mul ai menerap kan strateg i
DOT S d a n d i l a k s a n a k a n d i P u s k e s ma s s e c a r a b e r t a h a p . S e j a k t a h u n 2000
s t r a t e g i DOTS d i l a k s a n a k a n s e c a r a Na s i o n a l d i s e l u r u h Fa s y a n k e s t e r u t a ma
Puskesmas yang di integrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar.
F a k t a me n u n j u k k a n b a h wa T B ma s i h me r u p a k a n ma s a l a h u t a ma k e s e h a t a n
masyarakat Indonesia, antara lain:
I n d o n e s i a me r u p a k a n n e g a r a d e n g a n p a s i e n TB t e r b a n y a k k e -5 d i d u n i a
set el ah I ndi a, Ci na, Af r i ka Sel at an dan. Ni g er i a ( WHO, 2009) . Di p er ki r akan
j u ml a h p a s i e n T B d i I n d o n e s i a s e k i t a r 5, 8% d a r i t o t a l j u ml a h p a s i e n T B
di duni a. Di p er ki r akan, set i ap t ahun ada 429. 730 kasus bar u dan kemat i an
62. 246 o r a n g . I n s i d e n s i k a s u s T B B T A p o s i t i f s e k i t a r 102 p e r 100. 000
penduduk.
Pada tahun 2009, prevalensi HIV pada kelompok TB di Indonesia sekitar 2.8% .
Kekebal an g anda kuman TB t er hadap obat ant i TB ( mul t i dr ug r esi st ance =
MDR ) di ant ar a kasus TB bar u sebesar 2%, sement ar a MDR di ant ar a kasus
penobatan ulang sebesar 20%. (WHO, 2009)
Tahun 1995, hasi l Sur vei Kesehat an R umah Tang g a ( SKR T) menunj ukkan
bahwa p enyaki t TB mer up akan p enyebab kemat i an nomor t i g a ( 3) set el ah
p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l e r d a n p e n y a k i t s a l u r a n p e r n a f a s a n p a d a s e m u a
k e l o m p o k u s i a , d a n n o m o r s a t u ( 1) d a r i g o l o n g a n p e n y a k i t i n f e k s i .
Has i l Sur v ey Pr ev al ens i TB di I ndones i a t ahun 2004 menunj uk k an bahwa
ang ka p reval ensi TB BTA p osi ti f secara Nasi onal 110 p er 100.000 p enduduk.
Secara R eg i onal p reval ensi TB BTA p osi ti f di Indonesi a di kel omp okkan dal am
3 wi l ayah, yai t u: 1) wi l ayah Sumat er a ang ka p r eval ensi TB adal ah 160 p er
100.000 p enduduk; 2) wilayah Jawa dan Bali ang ka p revalensi TB adalah 110
p e r 100. 000 p e n d u d u k ; 3) wi l a y a h I n d o n e s i a T i mu r a n g k a p r e v a l e n s i T B
adalah 210 p er 100.000 p enduduk. Khusus untuk p rop insi DIY dan Bali ang ka
p reval ensi TB adal ah 68 p er 100. 000 p enduduk. Meng acu p ada hasi l survey
p reval ensi tahun 2004, di p erki rakan p enurunan i nsi den TB BTA p osi ti f secara
Nasional 3-4 % setiap tahunnya.
6
7
Samp ai t ahun 2009, ket er l i bat an dal am p r og r am Peng endal i an TB deng an
Strateg i DOTS mel i p uti 98% Puskesmas, sementara rumah saki t umum, Bal ai
Keseatan Paru Masyarakat mencapai sekitar 50%.
1. VISI DAN MISI
Vi si
Menuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilan
Mi si
1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat
madani dalam pengendalian TB.
2. Menj ami n ket er sedi aan p el ayanan TB yang p ar i p ur na, mer at a, ber mut u,
dan berkeadilan.
3. Menj ami n ket er sedi aan dan p emer at aan sumber daya p eng endal i an TB.
4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik.
2. TUJ UAN DAN SASARAN
Tu ju an
M e n u r u n k a n a n g k a k e s a k i t a n d a n k e m a t i a n a k i b a t T B d a l a m r a n g k a
p e n c a p a i a n t u j u a n p e mb a n g u n a n k e s e h a t a n u n t u k me n i n g k a t k a n d e r a j a t
kesehatan masyarakat.
Sasar an
S a s a r a n s t r a t e g i n a s i o n a l p e n g e n d a l i a n T B i n i me n g a c u p a d a r e n c a n a
st r at eg i s kement er i an kesehat an dar i 2009 samp ai deng an t ahun 2014 yai t u
menur unkan p r eval ensi TB dar i 235 p er 100. 000 p enduduk menj adi 224 p er
100.000 penduduk.
Sasaran kel uaran adal ah: ( 1) meni ng kat kan p rosent ase kasus baru TB p aru
( B T A p o s i t i f ) y a n g d i t e mu k a n d a r i 73% me n j a d i 90%; ( 2) me n i n g k a t k a n
p r o s e n t a s e k e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n k a s u s b a r u T B p a r u ( B T A p o s i t i f )
mencap ai 88%; ( 3) meni ng kat kan p r osent ase p r ovi nsi deng an CDR di at as
70% m e n c a p a i 50%; ( 4) m e n i n g k a t k a n p r o s e n t a s e p r o v i n s i d e n g a n
k e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n d i a t a s 85% d a r i 80% m e n j a d i 88%.
3. K EBIJ AK AN PENGENDALIAN TUBERK ULOSIS DI INDONESIA
a. P e n g e n d a l i a n T B d i I n d o n e s i a d i l a k s a n a k a n s e s u a i d e n g a n a z a s
desent r al i sasi dal am ker ang ka ot onomi deng an Kabup at en/kot a sebag ai
ti ti k berat manaj emen p rog ram, yang mel i p uti : p erencanaan, p el aksanaan,
moni tori ng dan eval uasi serta menj ami n ketersedi aan sumber daya ( dana,
tenaga, sarana dan prasarana).
b. Peng endal i an TB di l aksanakan deng an meng g unakan st rat eg i DOTS dan
memperhatikan strategi Global Stop TB partnership
8
c. Pe n g u a t a n k e b i j a k a n d i t u j u k a n u n t u k me n i n g k a t k a n k o mi t me n d a e r a h
terhadap program pengendalian TB.
d. P e n g u a t a n s t r a t e g i DOT S d a n p e n g e mb a n g a n n y a d i t u j u k a n t e r h a d a p
p e n i n g k a t a n mu t u p e l a y a n a n , k e mu d a h a n a k s e s u n t u k p e n e mu a n d a n
p e n g o b a t a n s e h i n g g a m a m p u m e m u t u s k a n r a n t a i p e n u l a r a n d a n
mencegah terjadinya MDR-TB.
e. Penemuan dan p eng obat an dal am rang ka p eng endal i an TB di l aksanakan
oleh seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes), meliputi Puskesmas,
R umah Saki t Pemeri nt ah Bal ai /Kl i ni k Peng obat an, Dokt er Prakt ek Swast a
(DPS) dan fasilitas kesehatan lainnya.
f. Pe n g e n d a l i a n TB d i l a k s a n a k a n me l a l u i p e n g g a l a n g a n k e r j a s a ma d a n
k e mi t r a a n d i a n t a r a s e k t o r p e me r i n t a h , n o n p e me r i n t a h , s w a s t a d a n
mas y ar ak at dal am wuj ud Ger ak an Ter p adu Nas i onal Peng endal i an TB
(Gerdunas TB).
g. P e n i n g k a t a n k e ma mp u a n l a b o r a t o r i u m d i b e r b a g a i t i n g k a t p e l a y a n a n
ditujukan untuk peningkatan mutu dan akses layanan.
h. Obat Ant i Tuber kul osi s ( OAT) unt uk p eng endal i an TB di ber i kan secar a
c u ma -c u ma d a n d i k e l o l a d e n g a n ma n a j e me n l o g i s t k y a n g e f e k t i f d e mi
menjamin ketersediaannya.
i. Ketersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk
meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.
j. P e n g e n d a l i a n T B l e b i h d i p r i o r i t a s k a n k e p a d a k e l o m p o k m i s k i n d a n
kelompok rentan lainnya terhadap TB.
k. Pasi en TB t i dak di j auhkan dar i kel uar g a, masyar akat dan p eker j aannya.
l. Me mp e r h a t i k a n k o mi t me n i n t e r n a s i o n a l y a n g t e r mu a t d a l a m MD G s .
4. STRATEGI NASIONAL PENGENDALIAN TB DI INDONESIA 2010 - 2014
St r at eg i nasi onal p r og r am p eng endal i an TB nasi onal t er di r i dar i 7 st r at eg i :
1. M e m p e r l u a s d a n m e n i n g k a t k a n p e l a y a n a n D O T S y a n g b e r m u t u
2. M e n g h a d a p i t a n t a n g a n T B /H I V , M D R -T B , T B a n a k d a n k e b u t u h a n
masyarakat miskin serta rentan lainnya
3. M e l i b a t k a n s e l u r u h p e n y e d i a p e l a y a n a n p e m e r i n t a h , m a s y a r a k a t
( sukarel a) , p erusahaan dan swasta mel al ui p endekatan Publ i c-Pri vate Mi x
dan menj ami n kep at uhan t er hadap I nt er nat i onal St andar ds f or TB Car e
4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB.
5. M e m b e r i k a n k o n t r i b u s i d a l a m p e n g u a t a n s i s t e m k e s e h a t a n d a n
manajemen program pengendalian TB
6. Mendorong komi tmen p emeri ntah p usat dan daerah terhadap p rog ram TB
7. Mendorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis.
9
5. K EGIATAN
a. Tatalaksana dan Pencegahan TB
Penemuan Kasus Tuberkulosis
Pengobatan Tuberkulosis
Pemantauan dan Hasil Pengobatan Tuberkulosis
Pengendalian Infeksi pada sarana layanan
Pencegahan Tuberkulosis
b . Man ajemen Pr o g r am TB
Perencanaan program Tuberkulosis
Monitoring dan Evaluasi Program Tuberkulosis
Manajemen Logistik Program Tuberkulosis
Pengembangan Ketenagaan Program Tuberkulosis
Promosi program Tuberkulosis
c . Pen g en d ali an TB k o mpr eh en si f
Penguatan Layanan Laboratorium Tuberkulosis
Publ i c - Pri vate Mi x ( Pel i batan Semua Fasi l i tas Pel ayanan Kesehatan)
Kolaborasi TB-HIV
Pemberdayaan Masyarakat dan Pasien TB
Pendekatan kolaborasi dalam kesehatan paru
Manajemen TB Resist Obat
Penelitian tuberkulosis
6. ORGANISASI PELAK SANAAN
Aspek man ajemen pr o g r am
a. Ti n g k at Pu sat
Up a y a p e n g e n d a l i a n TB d i l a k u k a n me l a l u i Ge r a k a n Te r p a d u Na s i o n a l
P e n g e n d a l i a n T u b e r k u l o s i s ( G e r d u n a s -T B ) y a n g m e r u p a k a n f o r u m
k e m i t r a a n l i n t a s s e k t o r d i b a w a h k o o r d i n a s i M e n k o K e s r a . M e n t e r i
Kes ehat an R . I . s ebag ai p enang g ung j awab t ek ni s up ay a p eng endal i an
TB.
D a l a m p e l a k s a n a a n n y a p r o g r a m T B s e c a r a N a s i o n a l d i l a k s a n a k a n
o l e h D i r e k t o r a t J e n d e r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a n
Lingkungan, cq. Sub Direktorat Tuberkulosis.
b . Ti n g k at Pr o pi n si
Di t i ng kat p r op i nsi di bent uk Ger dunas-TB Pr op i nsi yang t er di r i dar i Ti m
Peng ar ah dan Ti m Tek ni s . Bent uk dan s t r uk t ur or g ani s as i di s es uai k an
dengan kebutuhan daerah.
Dal am p el aksanaan p r og r am TB di t i ng kat p r op i nsi di l aksanakan Di nas
Kesehatan Propinsi.
10
c . Ti n g k at K ab u pat en /K o t a
D i t i n g k a t k a b u p a t e n /k o t a d i b e n t u k G e r d u n a s -T B k a b u p a t e n / k o t a
y a n g t e r d i r i d a r i T i m P e n g a r a h d a n T i m T e k n i s . B e n t u k d a n s t r u k t u r
o r g a n i s a s i d i s e s u a i k a n d e n g a n k e b u t u h a n k a b u p a t e n / k o t a .
D a l a m p e l a k s a n a a n p r o g r a m T B d i t i n g k a t K a b u p a t e n / K o t a
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Aspek Tat alak san a pasi en TB
Di l aksanakan ol eh Puskesmas, R umah Saki t , BP4/Kl i ni k dan Dokt er Pr akt ek
Swasta.
a. Pu sk esmas
Dalam pelaksanaan di Puskesmas, dibentuk kelompok
P u s k e s m a s P e l a k s a n a ( K P P ) y a n g t e r d i r i d a r i P u s k e s m a s R u j u k a n
M i k r o s k o p i s ( P R M ) , d e n g a n d i k e l i l i n g i o l e h k u r a n g l e b i h 5 ( l i m a )
Puskesmas Satelit (PS).
P a d a k e a d a a n g e o g r a f i s y a n g s u l i t , d a p a t d i b e n t u k P u s k e s m a s
P e l a k s a n a M a n d i r i ( P P M ) y a n g d i l e n g k a p i t e n a g a d a n f a s i l i t a s
pemeriksaan sputum BTA.
b . Ru mah Sak i t
Rumah Sakit Umum, Balai/Baiali Besar Kesehatan Paru Masyarakat (B/BKPM),
dan klinik lannya dapat melaksanakan semua kegiatan tatalaksana pasien TB.
c . Do k t er Pr ak t ek Sw ast a (DPS) d an fasi li t as layan an lai n n ya.
Se c a r a u mu m k o n s e p p e l a y a n a n d i Ba l a i Pe n g o b a t a n d a n DPS s a ma
d e n g a n p e l a k s a n a a n p a d a r u ma h s a k i t d a n B a l a i P e n o b a t a n ( k l i n i k ) .
BAB 3
TATALAK SANA PASIEN TUBERK ULOSIS
Pada bab i ni di bahas t ent ang st r at eg i p enemuan kasus Tuber kul osi s, di ag nosi s,
pengobatan, pemantauan dan hasil pengobatan.
1. PENEMUAN K ASUS TUBERK ULOSIS
P e n e m u a n k a s u s b e r t u j u a n u n t u k m e n d a p a k a n k a s u s T B m e l a l u i
s e r a n g k a i a n k e g i a t a n m u l a i d a r i p e n j a r i n g a n t e r h a d a p s u s p e k T B ,
p emer i ksaan f i si k dan l abor at or i es, menent ukan di ag nosi s dan menent ukan
kl asi fi kasi p enyaki t dan ti p e p asi en TB, sehi ng g a dap at di l akukan p eng obatan
ag ar sembuh dan t i dak menul arkan p enyaki t nya kep ada orang l ai n. Keg i at an
p e n e mu a n p a s i e n t e r d i r i d a r i p e n j a r i n g a n s u s p e k , d i a g n o s i s , p e n e n t u a n
klasifikasi penyakit dan tipe pasien.
Kegiatan ini membutuhkan adanya pasien yang memahami dan sadar akan gejala
TB, akses t er hadap f asi l i t as kesehat an dan adanya t enag a kesehat an yang
komp et en yang mamp u mel akukan p emer i ksan t er hadap g ej al a dan kel uhan
tersebut.
Penemuan p asi en mer up akan l ang kah p er t ama dal am keg i at an t at al aksana
p a s i e n T B . P e n e m u a n d a n p e n y e m b u h a n p a s i e n T B m e n u l a r , s e c a r a
b e r ma k n a a k a n d a p a t me n u r u n k a n k e s a k i t a n d a n k e ma t i a n a k i b a t T B ,
p enul aran TB di masyarakat dan sekal i g us merup akan keg i at an p enceg ahan
penularan TB yang paling efektif di masyarakat.
St r at eg i pen emu an
P e n e mu a n p a s i e n T B , s e c a r a u mu m d i l a k u k a n s e c a r a p a s i f d e n g a n
p romosi aktif. Penjaring an tersang ka p asien dilakukan di fasilitas p elayanan
kesehat an; di dukung deng an p enyul uhan secar a akt i f , bai k ol eh p et ug as
kesehat an maup un masyar akat , unt uk meni ng kat kan cakup an p enemuan
t e r s a n g k a p a s i e n T B . P e l i b a t a n s e mu a l a y a n a n d i ma k s u d k a n u n t u k
me mp e r c e p a t p e n e mu a n d a n me n g u r a n g i k e t e r l a mb a t a n p e n g o b a t a n .
Penemuan secar a akt i f p ada masyar akat umum, di ni l ai t i dak cost ef ekt i f .
Penemuan secara aktif dapat dilakukan terhadap
a. k el omp ok k hus us y ang r ent an at au ber es i k o t i ng g i s ak i t TB s ep er t i
pada pasien dengan HIV (orang dengan HIV AIDS),
b. k e l o m p o k y a n g r e n t a n t e r t u l a r T B s e p e r t i d i r u m a h t a h a n a n ,
l e mb a g a p e ma s y a r a k a t a n ( p a r a n a r a p i d a n a ) , me r e k a y a n g h i d u p
p a d a d a e r a h k u m u h , s e r t a k e l u a r g a a t a u k o n t a k p a s i e n T B ,
terutama mereka yang dengan TB BTA positif.
c. p emer i k s aan t er hadap anak di bawah l i ma t ahun p ada k el uar g a TB
har us di l ak uk an unt uk menent uk an t i ndak l anj ut ap ak ah di p er l uk an
pengobatan TB atau pegobatan pencegahan.
d. Kontak dengan pasien TB resistan obat
Pe n e r a p a n ma n a j e me n t a t a l a k s a n a t e r p a d u b a g i k a s u s d e n g a n g e j a l a
d a n t a n d a y a n g s a ma d e n g a n g e j a l a T B , s e p e r t i p e n d e k a t a n p r a k t i s
11
me n u j u k e s e h a t a n p a r u ( P A L = p r a c t i c a l a p p r o a c h t o l u n g h e a l t h ) ,
ma n a j e me n t e r p a d u b a l I t a s a k i t ( MT BS) , ma n a j e me n t e r p a d u d e wa s a
s a k i t ( MT DS ) a k a n me mb a n t u me n i n g k a t k a n p e n e mu a n k a s u s T B d i
l ayanan kesehat an, meng urang i t erj adi nya mi sop p ort uni t y kasus TB dan
sekaligus dapat meningkatkan mutu layanan.
Tahap awal p enemuan di l akukan deng an menj ari ng mereka yang memi l i ki
gejala:
o Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu
at au l ebi h. Bat uk dap at di i kut i deng an g ej al a t ambahan yai t u dahak
bercamp ur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, malaise, berkering at malam hari tanp a
kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan.
o Gej al a-g ej al a t er sebut di at as dap at di j ump ai p ul a p ada p enyaki t p ar u
sel ai n TB, sep er t i br onki ekt asi s, br onki t i s kr oni s, asma, kanker p ar u,
d a n l a i n -l a i n . Me n g i n g a t p r e v a l e n s i TB d i I n d o n e s i a s a a t i n i ma s i h
tinggi, maka setiap orang yang datang ke Fasyankes dengan gejala tersebut
di at as, di ang g ap sebag ai seorang t ersang ka ( susp ek) p asi en TB, dan
p e r l u d i l a k u k a n p e me r i k s a a n d a h a k s e c a r a mi k r o s k o p i s l a n g s u n g .
o Sus p ek TB MDR adal ah s emua or ang y ang memp uny ai g ej al a TB
d e n g a n s a l a h s a t u a t a u l e b i h k r i t e r i a s u s p e k d i b a w a h i n i :
1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 (kasus kronik)
2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2.
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS.
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1.
5. Pasien TB tidak konversi setelah pemberian sisipan.
6. Pasien TB kambuh.
7. Pasien TB yang kembali berobat setelai lalai/default.
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR
9. ODHA dengan gejala TB-HIV.
Pemer i k saan d ah ak
a. Pemer i k saan d ah ak mi k r o sk o pi s
Pe me r i k s a a n d a h a k b e r f u n g s i u n t u k me n e g a k k a n d i a g n o s i s , me n i l a i
k e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n d a n m e n e n t u k a n p o t e n s i p e n u l a r a n .
P e m e r i k s a a n d a h a k u n t u k p e n e g a k a n d i a g n o s i s d i l a k u k a n d e n g a n
me n g u mp u l k a n 3 s p e s i me n d a h a k y a n g d i k u mp u l k a n d a l a m d u a h a r i
k u n j u n g a n y a n g b e r u r u t a n b e r u p a S e w a k t u -P a g i -S e w a k t u ( S P S ) ,
S (se w a k t u ): d a h a k d i k u m p u l k a n p a d a s a a t s u s p e k T B d a t a n g
berkunj ung p ertama kal i . Pada saat p ul ang , susp ek membawa sebuah
p o t d a h a k u n t u k m e n g u m p u l k a n d a h a k p a g i p a d a h a r i k e d u a .
12
P (Pag i ): dahak di kump ul kan di r umah p ada p ag i har i kedua, seg er a
setelah bang un tidur. Pot dahak dibawa dan diserahkan sendiri kep ada
petugas di Fasyankes.
S (sew ak t u ): dahak di kump ul kan di Fasyankes p ada hari kedua, saat
menyerahkan dahak pagi.
Peng ambi l an 3 sp esi men dahak masi h di ut amakan di bandi ng deng an 2
sp esi men dahak meng i ng at masi h bel um op t i mal nya f ung si si st em dan
hasil jaminan mutu eksternal pemeriksaan laboratorium.
b . Pemer i k saan Bi ak an
Peran biakan dan identifikasi M. Tuberkulosis pada pengendalian TB adalah
u n t u k m e n e g a k k a n d i a g n o s i s T B p a d a p a s i e n t e r t e n t u , y a i t u :
- Pasien TB Ekstra Paru
- Pasien Tb Anak
- Pasien TB BTA Negatif
Pemeri ksaan tersebut di l akukan j i ka keadaan memung ki nkan dan tersedi a
laboratorium yang telah memenuhi standar yang ditetapkan.
c . Uji K epek aan Ob at TB
Uji kepekaan obat TB bertujuan untuk resistensi M. Tuberkulosis terhadap OAT.
Uji kepekaan obat tersebut harus dilakukan di laboratorium yang tersertifikasi
dan lulus pemantapan mutu atau Quality Assurance (QA).
Pemeriksaan tersebut ditujukan untuk diag nosis p asien TB yang memenuhi
kriteria suspek TB-MDR.
2. DIAGNOSIS TUBERK ULOSIS
Di ag n o si s TB par u
Semua susp ek TB di p eri ksa 3 sp esi men dahak dal am wakt u 2 hari , yai t u
sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
Di ag nosi s TB Paru p ada orang dewasa di t eg akkan deng an di t emukannya
k u m a n T B . P a d a p r o g r a m T B n a s i o n a l , p e n e m u a n B T A m e l a l u i
p e m e r i k s a a n d a h a k m i k r o s k o p i s m e r u p a k a n d i a g n o s i s u t a m a .
Pe me r i k s a a n l a i n s e p e r t i f o t o t o r a k s , b i a k a n d a n u j i k e p e k a a n d a p a t
d i g u n a k a n s e b a g a i p e n u n j a n g d i a g n o s i s s e p a n j a n g s e s u a i d e n g a n
indikasinya.
Ti dak di benarkan mendi ag nosi s TB hanya berdasarkan p emeri ksaan f ot o
t or ak s s aj a. Fot o t or ak s t i dak s el al u member i k an g ambar an y ang k has
pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
Di ag n o si s TB ek st r a par u
Gej al a dan kel uhan t erg ant ung org an yang t erkena, mi sal nya kaku kuduk
p ada Meni ng i t i s TB, nyer i dada p ada TB p l eur a ( Pl eur i t i s) , p embesar an
k e l e n j a r l i mf e s u p e r f i s i a l i s p a d a l i mf a d e n i t i s TB d a n d e f o r mi t a s t u l a n g
belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.
13
Di ag nosi s p ast i di t eg akkan deng an p emer i ksaan kl i ni s, bakt er i ol og i s dan
a t a u h i s t o p a t o l o g i y a n g d i a m b i l d a r i j a r i n g a n t u b u h y a n g t e r k e n a
Di ag n o si s TB pad a Or an g Den g an HIV AIDS (ODHA)
Pa d a ODHA, d i a g n o s i s T B p a r u d a n T B e k s t r a p a r u d i t e g a k k a n s e b a g a i
berikut:
1. TB Par u BTA Po si t i f, yaitu minimal satu hasil p emeriksaan dahak p ositif.
2. TB Par u BTA n eg at i f, yaitu hasil pemeriksaan dahak negatif dan gambaran
klinis & radiologis mendukung Tb atau BTA negatif dengan hasil kultur TB positif.
3. TB Ek st r a Pa r u p a d a ODHA d i t e g a k k a n d e n g a n p e me r i k s a a n k l i n i s ,
bakteri ol og i s dan atau hi stop atol og i yang di ambi l dari j ari ng an tubuh yang
terkena.
14
15
Gamb ar 3.1 Alu r Di ag n o si s TB Par u
Su spek TB Par u
1)
Pemer i k saan d ah ak mi k r o sk o pi s - Sew ak t u , Pag i , Sew ak t u (SPS)
+ - -
+ + +
+ + -
Hasi l BTA
- - -
An t i b i o t i k No n -OAT
2)
pemer i k saan d ah ak
mi k r o sk o pi s
Fo t o t o r ak s d an
per t i mb an g an
d o k t er
Fo t o t o r ak s d an
per t i mb an g an d o k t er
+ + +
+ + -
+ - -
- - -
BUK AN TB TB
Hasi l BTA
Hasi l BTA
Ti d ak ad a
per b ai k an
Ad a
per b ai k an
Hasi l BTA
Hasi l BTA
K et er an g an :
Suspek TB Paru: Seseorang dengan batuk berdahak selama 2 - 3 minggu atau
lebih disertai dengan atau tanpa gejala lain.
Antibiotik non OAT : Antibiotik spektrum luas yang tidak memiliki efek anti TB
(jangan gunakan fluorokuinolon)
Pad a k ead aan t er t en t u d en g an per t i mb an g an med i s spesi ali st i k , alu r d i ag n o st i k i n i d apat
d i g u n ak an sec ar a leb i h flek si b el : pemer i k saan mi k r o sk o pi s d apat d i lak u k an b er samaan d en g an
fo t o t o r ak s d an pemer i k saan lai n yan g d i per lu k an .
15
16
Keterangan:
a. Tan d a-t an d a b ah aya yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi pernapasan
> 30 kali/menit, demam > 390 C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan bila tdk dibantu.
b. Untuk daerah dengan angka prevalensi HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalensi HIV diantara
p asien TB > 5%, p asien susp ek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka p erlu ditawarkan
unt uk t es HI V. Unt uk p asi en susp ek TB yang t el ah di ket ahui st at us HI V-nya maka t i dak l ag i
dilakukan tes HIV.
c. Unt uk daer ah yang t i dak t er sedi a t est HI V at au st at us HI V t i dak di ket ahui ( mi sal nya p asi en
menolak utk diperiksa) tetapi gejala klinis mendukung kecurigaan HIV positif.
d. BTA Posi t i f = sekur ang -kur ang nya 1 sedi aan hasi l nya p osi t i f ; BTA Neg at i f = bi l a 3 sedi aan
hasilnya negatif.
e. PPK = Pengobatan Pencegahan dengan Kotrimoksazol.
f. Termasuk penentuan stadium klinis ( clinical staging) , perhitungan CD4 ( bila tersedia fasilitas) dan
rujukan untuk layanan HIV.
g. Pe me r i k s a a n -p e me r i k s a a n d a l a m k o t a k t e r s e b u t h a r u s d i k e r j a k a n s e c a r a b e r s a ma a n ( b i l a
memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangkan sehingga mempercepat penegakkan
diagnosis.
h. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluoroquionolones) untuk mengatasi typical & atypical bacteria.
i. PCP = Pneumocystis carinii pneumonia at au di kenal j ug a Pneumonia Pneumocystis jirovecii
j. Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi.
Gamb ar 3.1: Alu r Di ag n o si s TB Par u pad a ODHA yan g Raw at J alan
Per i k sa d ah ak mi k r o sk o pi s
Tes HIV
b
HIV+ at au st at u s HIV n ya
t i d ak d i k et ah u i
c
Pasi en r aw at jalan d en g an b at u k 2-3 mi n g g u d an t an pa t an d a-t an d a b ah aya
a
BTA Po si t i f
d
BTA Neg at i f
d
K UNJ UNGAN 2
Seb ai k n ya pad a h ar i
k ed u a
K UNJ UNGAN 3
Men d u k u n g TB
Ti d ak men d u k u n g TB
K UNJ UNGAN 1
Pen g o b at an TB
Pemb er i an PPK
e
Pen en t u an st ad i u m
k li n i s HIV
f
Fo t o To r ak s
g
Spu t u m BTA d an k u lt u r
g
Pemer i k saan k li n i s
g
Pen g o b at an i n fek si b ak t er i al
h
Pen en t u an st ad i u m k li n i s HIV
PPK
Per b ai k an
j
Per b ai k an
j
Pen g o b at an PCP
i
Pen en t u an st ad i u m k li n i s HIV
Ti d ak ad a per b ai k an at au
per b ai k an seb ag i an
Pemer i k saan u lan g u n t u k TB
K UNJ UNGAN 4
16
Tabel 3.1. Sistem skor gejala dan pemeriksaan penunjang TB
Kontak TB Tidak jelas Laporan BTA positif
keluarga, BTA
negatif atau
tidak tahu,
BTA tidak jelas
Uji tuberkulin Negatif Positif ( 10
mm, atau 5
mm pada
keadaan
imunosupresi)
Berat badan/ Bawah garis Klinis gizi
keadaan gizi merah (KMS) buruk (BB/U
atau BB/U <80% <60%)
Demam tanpa 2 minggu
sebab jelas
Batuk 3 minggu
Pembesaran 1 cm,
kelenjar limfe jumlah >1,
koli, aksila, tidak nyeri
inguinal
Pembengkakan Ada
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
falang
Foto toraks Normal/
Kesan TB
toraks tidak jelas
J u mlah
Par amet er 0 1 2 3 J u mlah
Cat at an :
Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
Di ag n o si s TB pad a an ak
Di ag nosi s TB p ada anak sul i t sehi ng g a ser i ng t er j adi mi sdi ag nosi s bai k
o v e r d i a g n o s i s ma u p u n u n d e r d i a g n o s i s . P a d a a n a k -a n a k b a t u k b u k a n
mer up akan g ej al a ut ama. Peng ambi l an dahak p ada anak bi asanya sul i t ,
maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor
I D A I t e l a h me mb u a t P e d o ma n N a s i o n a l T u b e r k u l o s i s A n a k d e n g a n
meng g unakan si st em skor ( scor i ng syst em) , yai t u p embobot an t er hadap
g ej al a at au t anda kl i ni s yang di j ump ai . Pedoman t er sebut secar a r esmi
digunakan oleh program nasional pengendalian tuberkulosis untuk diagnosis
TB anak.
17
17
Per lu per h at i an k h u su s ji k a d i t emu k an salah sat u k ead aan d i b aw ah i n i :
1. Tanda bahaya:
kejang, kaku kuduk
penurunan kesadaran
kegawatan lain, misalnya sesak napas
2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura
3. Gibbus, koksitis
Batuk di masukkan dal am skor setel ah di si ng ki rkan p enyebab batuk kroni k

lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain.
Ji ka di j ump ai skr of ul oder ma ( TB p ada kel enj ar dan kul i t ) , p asi en dap at
langsung didiagnosis tuberkulosis.
Ber at badan di ni l ai saat p asi en dat ang ( moment op name) . --> l amp i r kan
tabel berat badan.
Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak
S e mu a a n a k d e n g a n r e a k s i c e p a t B CG ( r e a k s i l o k a l t i mb u l < 7 h a r i
setelah penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14)
Pasi en usi a bal i t a yang mendap at skor 5, di r uj uk ke R S unt uk eval uasi
lebih lanjut.
18
Set el ah dokt er mel akukan anamnesi s, p emer i ksaan f i si k, dan p emer i ksaan
p enunj ang , maka di l akukan p embobot an deng an si st em skor. Pasi en deng an
jumlah skor yang lebih atau sama deng an 6 ( >6) , harus ditatalaksana sebag ai
p asi en TB dan mendap at OAT ( obat ant i t uberkul osi s) . Bi l a skor kurang dari
6 t e t a p i s e c a r a k l i n i s k e c u r i g a a n k e a r a h T B k u a t ma k a p e r l u d i l a k u k a n
p e me r i k s a a n d i a g n o s t i k l a i n n y a s e s u a i i n d i k a s i , s e p e r t i b i l a s a n l a mb u n g ,
p a t o l o g i a n a t o mi , p u n g s i l u mb a l , p u n g s i p l e u r a , f o t o t u l a n g d a n s e n d i ,
funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.
Di ag n o si s TB MDR
Di a g n o s i s T B MDR d i p a s t i k a n b e r d a s a r k a n p e me r i k s a a n b i a k a n d a n u j i
kep ekaan M.tuberkulosis. Semua susp ek TB MDR di p er i ksa dahaknya dua
k a l i , s a l a h s a t u d i a n t a r a n y a h a r u s d a h a k p a g i h a r i . Uj i k e p e k a a n
M.tuberculosis harus di l akukan di l aboratori um yang tel ah terserti fi kasi untuk
uji kepekaan.
Sa mb i l me n u n g g u h a s i l u j i k e p e k a a n , ma k a s u s p e k T B MDR a k a n t e t a p
m e n e r u s k a n p e n g o b a t a n s e s u a i d e n g a n p e d o m a n p e n g e n d a l i a n T B
Nasional.
18
3. K LASIFIK ASI PENYAK IT DAN TIPE PASIEN
P e n e n t u a n k l a s i f i k a s i p e n y a k i t d a n t i p e p a s i e n t u b e r k u l o s i s me me r l u k a n
suatu definisi kasus yang meliputi empat hal , yaitu:
Lokasi atau organ tubuh yang sakit: paru atau ekstra paru;
Bakt er i ol og i ( hasi l p emer i ksaan dahak secar a mi kr oskop i s) : BTA p osi t i f
atau BTA negatif;
R i wa y a t p e n g o b a t a n TB s e b e l u mn y a , p a s i e n b a r u a t a u s u d a h p e r n a h
diobati
Status HIV pasien.
T i n g k a t k e p a r a h a n p e n y a k i t : r i n g a n a t a u b e r a t . S a a t i n i s u d a h t i d a k
dimasukkan dalam penentuan definisi kasus
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah
M e n e n t u k a n p a d u a n p e n g o b a t a n y a n g s e s u a i , u n t u k m e n c e g a h
p e n g o b a t a n y a n g t i d a k a d e k u a t ( undert reat ment ) , m e n g h i n d a r i
pengobatan yang tidak perlu (overtreatment) .
Melakukan registrasi kasus secara benar
Standarisasi proses (tahapan) dan pengumpulan data
Menent ukan p ri ori t as p eng obat an TB, dal am si t uasi deng an sumber daya
yang terbatas.
Anal i si s kohor t hasi l p eng obat an, sesuai deng an def i ni si kl asi f i kasi dan
tipe.
Memoni tor kemaj uan dan meng eval uasi efekti fi tas p rog ram secara akurat,
bai k p ada t i ng kat kabup at en, p r ovi nsi , naci onal , r eg i onal maup un duni a.
Beberapa istilah dalam definisi kasus:
Kas us TB : Pas i en TB y ang t el ah di buk t i k an s ec ar a mi k r os k op i s at au
di di ag nosi s ol eh dokt er at au p et ug as TB unt uk di beri kan p eng obat an TB.
K a s u s T B p a s t i ( d e f i n i t i f ) : p a s i e n d e n g a n b i a k a n p o s i t i f u n t u k
Mycobacterium tuberculosis a t a u t i d a k a d a f a s i l i t a s b i a k a n , s e k u r a n g -
k u r a n g n y a 2 d a r i 3 s p e s i m e n d a h a k S P S h a s i l n y a B T A p o s i t i f .
a. K l asi fi k asi b er d asar k an o r g an t u b u h (an at o mi c al si t e) yan g t er k en a:
1) T u b e r k u l o s i s p a r u . T u b e r k u l o s i s p a r u a d a l a h t u b e r k u l o s i s y a n g
menyer ang j ar i ng an ( p ar enki m) p ar u. t i dak t er masuk p l eur a ( sel ap ut
paru) dan kelenjar pada hilus.
19
2) Tuber kul osi s ekst r a p ar u. Tuber kul osi s yang menyer ang or g an t ubuh
l a i n s e l a i n p a r u , m i s a l n y a p l e u r a , s e l a p u t o t a k , s e l a p u t j a n t u n g
( p er i c ar di um) , k el enj ar l y mf e, t ul ang , p er s endi an, k ul i t , us us , g i nj al ,
saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
Pasi en deng an TB p aru dan TB ekstrap aru di kl asi fi kasi kan sebag ai TB
paru
b . K l a si f i k a si b e r d a sa r k a n h a si l pe me r i k sa a n d a h a k mi k r o sk o pi s,
keadan ini terutama ditujukan pada TB Paru:
1) Tu b er k u lo si s par u BTA po si t i f.
a) Sekur ang -kur ang nya 2 dar i 3 sp esi men dahak SPS hasi l nya BTA
positif.
b) 1 sp esi men dahak SPS hasi l nya BTA p osi t i f dan f ot o t or aks dada
menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c) 1 sp esi men dahak SPS hasi l nya BTA p osi ti f dan bi akan kuman TB
positif.
d) 1 at au l ebi h sp esi men dahak hasi l nya p osi t i f set el ah 3 sp esi men
dahak SPS p ada p emer i ksaan sebel umnya hasi l nya BTA neg at i f
dan t i dak ada p er bai kan set el ah p ember i an ant i bi ot i ka non OAT.
2) Tu b er k u lo si s par u BTA n eg at i f
K a s u s y a n g t i d a k me me n u h i d e f i n i s i p a d a T B p a r u B T A p o s i t i f .
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
a) Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
b) Foto toraks abnormal sesuai dengan gambaran tuberkulosis.
c) Ti dak ada p er bai kan set el ah p ember i an ant i bi ot i ka non OAT, bag i
pasien dengan HIV negatif.
d) Di tentukan ( di p erti mbang kan) ol eh dokter untuk di beri p eng obatan.
Cat at an :
P a s i e n T B p a r u t a n p a h a s i l p e m e r i k s a a n d a h a k t i d a k d a p a t
d i k l a s i f i k a s i k a n s e b a g a i B T A n e g a t i v e , l e b i h b a i k d i c a t a t s e b a g a i
pemeriksaaan dahak tidak dilakukan.
Bi l a seor ang p asi en TB p ar u j ug a memp unyai TB ekst r a p ar u, maka
unt uk kep ent i ng an p encat at an, p asi en t er sebut har us di cat at sebag ai
pasien TB paru.
Bi l a s eor ang p as i en deng an TB ek s t r a p ar u p ada beber ap a or g an,
maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling
berat.
20
c . K lasi fi k asi b er d asar k an r i w ayat pen g o b at an seb elu mn ya
Kl asi f i kasi ber dasar kan r i wayat p eng obat an sebel umnya di sebut sebag ai
tipe pasien, yaitu:
1) K asu s b ar u
Adal ah p as i en y ang bel um p er nah di obat i deng an OAT at au s udah
p ernah menel an OAT kurang dari satu bul an ( 4 mi ng g u) . Pemeri ksaan
BTA bisa positif atau negatif
2) K asu s yan g seb elu mn ya d i o b at i
K asu s k amb u h (Relaps)
Ad a l a h p a s i e n t u b e r k u l o s i s y a n g s e b e l u mn y a p e r n a h me n d a p a t
p e n g o b a t a n t u b e r k u l o s i s d a n t e l a h d i n y a t a k a n s e m b u h a t a u
p e n g o b a t a n l e n g k a p , d i d i a g n o s i s k e mb a l i d e n g a n B T A p o s i t i f
(apusan atau kultur).
K asu s set elah pu t u s b er o b at (Default )
Adal ah p asi en yang t el ah berobat dan p ut us berobat 2 bul an at au
lebih dengan BTA positif.
K asu s set elah g ag al (Failure)
Adal ah p asi en yang hasi l p emeri ksaan dahaknya t et ap p osi t i f at au
k e mb a l i me n j a d i p o s i t i f p a d a b u l a n k e l i ma a t a u l e b i h s e l a ma
pengobatan.
3). K asu s Pi n d ah an (Transfer In)
Ad a l a h p a s i e n y a n g d i p i n d a h k a n k e r e g i s t e r l a i n u n t u k me l a n j u t k a n
pengobatannya.
4). K asu s lai n :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas, seperti yang
i. tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya,
ii. pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya,
iii. kembali diobati dengan BTA negative.
Cat at an :
TB p ar u BTA neg at i f dan TB ek s t r a p ar u, dap at j ug a meng al ami k ambuh,
g a g a l , d e f a u l t ma u p u n me n j a d i k a s u s k r o n i k . Me s k i p u n s a n g a t j a r a n g ,
h a r u s d i b u k t i k a n s e c a r a p a t o l o g i k , b a k t e r i o l o g i k ( b i a k a n ) , r a d i o l o g i k , d a n
pertimbangan medis spesialistik.
4. PENGOBATAN TUBERK ULOSIS
Tu ju an , d an Pr i n si p Pen g o b at an
P e n g o b a t a n T B b e r t u j u a n u n t u k m e n y e m b u h k a n p a s i e n , m e n c e g a h
k e m a t i a n , m e n c e g a h k e k a m b u h a n , m e m u t u s k a n r a n t a i p e n u l a r a n d a n
me n c e g a h t e r j a d i n y a r e s i s t e n s i k u ma n t e r h a d a p Ob a t An t i Tu b e r k u l o si s
(OAT).
21
Jeni s , si f at dan dosi s OAT yang akan di j el askan p ada bab i ni adal ah yang
tergolong pada lini pertama. Secara ringkas OAT lini pertama dijelaskan pada tabel
dibawah ini:
22
Peng obat an t uber kul osi s di l akukan deng an p r i nsi p - p r i nsi p sebag ai
berikut:
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberap a jenis obat,
d a l a m j u ml a h c u k u p d a n d o s i s t e p a t s e s u a i d e n g a n k a t e g o r i
pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian
OAT-Kombinasi Dosis Tetap ( OAT-KDT) lebih meng untung kan dan
sangat dianjurkan.
Tabel 3.2 Pengelompokan OAT
Go lo n g an d an J en i s Ob at
Golongan-1 Obat Lini
Pertama
Golongan-2 / Obat
suntik/ Suntikan lini kedua
Golongan-3 / Golongan
Floroquinolone
Golongan-4 / Obat
bakteriostatik lini kedua
Golongan-5 / Obat yang
belum terbukti efikasinya
dan tidak
direkomendasikan
oleh WHO
I Isoniazid (H)
I Ethambutol (E)
I Kanamycin (Km)
I Ofloxacin (Ofx)
I Levofloxacin (Lfx)
I Ethionamide(Eto)
I Prothionamide(Pto)
I Cycloserine (Cs)
I Clofazimine (Cfz)
I Linezolid(Lzd)
I Amoxilin-
Clavulanate (Amx-
Clv)
I Pyrazinamide(Z)
I Rifampicin (R)
I Streptomycin (S)
I Amikacin (Am)
I Capreomycin (Cm)
I Moxifloxacin (Mfx)
I Para amino salisilat
(PAS)
I Terizidone (Trd)
I Thioacetazone(Thz)
I Clarithromycin(Clr)
I Imipenem(Ipm).
Tabel 3.3. Jenis, Sifat dan Dosis OAT lini pertama
Isoniazid (H) Bakterisid 5 10
(4-6) (8-12)
Rifampicin (R) Bakterisid 10 10
(8-12) (8-12)
Pyrazinamide (Z) Bakterisid 25 35
(20-30) (30-40)
Streptomycin (S) Bakterisid 15 15
(12-18) (12-18)
Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 30
(15-20) (20-35)
Do si s yan g d i r ek o men d asi k an
(mg /k g ) J en i s OAT Si fat
Har i an 3xsemi n g g u
22
Un t u k m e n j a m i n k e p a t u h a n p a s i e n m e n e l a n o b a t , d i l a k u k a n
p e n g a wa s a n l a n g s u n g ( DOT = Directly Observed Treatment) o l e h
seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
Pe n g o b a t a n T B d i b e r i k a n d a l a m 2 t a h a p , y a i t u t a h a p i n t e n s i f d a n
lanjutan.
Tah ap aw al (i n t en si f)
o Pada tahap i ntensi f ( awal ) p asi en mendap at obat seti ap hari dan p erl u
di awasi secar a l ang sung unt uk menceg ah t er j adi nya r esi st ensi obat .
o B i l a p e n g o b a t a n t a h a p i n t e n s i f t e r s e b u t d i b e r i k a n s e c a r a t e p a t ,
bi asanya p asi en menj adi t i dak menul ar dal am kur un wakt u 2 mi ng g u.
o Sebag i an besar p asi en TB BTA p osi t i f menj adi BTA neg at i f ( konversi )
dalam 2 bulan.
Tah ap Lan ju t an
o Pada t ahap l anj ut an p asi en mendap at j eni s obat l ebi h sedi ki t , namun
dalam jangka waktu yang lebih lama
o Tahap l anj ut an p ent i ng unt uk membunuh kuman persister sehi ng g a
mencegah terjadinya kekambuhan
Pad u an OAT yan g d i g u n ak an d i In d o n esi a
P a d u a n O A T y a n g d i g u n a k a n o l e h P r o g r a m N a s i o n a l P e n g e n d a l i a n
Tuberkulosis di Indonesia:
o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Di s amp i ng k edua k at eg or i i ni , di s edi ak an p aduan obat s i s i p an ( HR ZE)
o Kategori Anak: 2HRZ/4HR
o Ob a t y a n g d i g u n a k a n d a l a m t a t a l a k s a n a p a s i e n T B r e s i s t a n o b a t d i
I n d o n e s i a t e r d i r i d a r i O A T l i n i k e -2 y a i t u K a n a my c i n , C a p r e o mi s i n ,
Levof l oksasi n, Et hi onami de, si kl oser i n dan PAS, ser t a OAT l i ni -1, yai t u
pirazinamid and etambutol.
Paduan OAT k at eg or i -1 dan k at eg or i -2 di s edi ak an dal am bent uk p ak et
berup a obat kombi nasi dosi s tetap ( OAT-KDT) . Tabl et OAT KDT i ni terdi ri
d a r i k o m b i n a s i 2 a t a u 4 j e n i s o b a t d a l a m s a t u t a b l e t . D o s i s n y a
di sesuai kan deng an ber at badan p asi en. Paduan i ni di kemas dal am sat u
paket untuk satu pasien.
Paket Kombipak.
A d a l a h p a k e t o b a t l e p a s y a n g t e r d i r i d a r i I s o n i a s i d , R i f a m p i s i n ,
Pi r azi nami d dan Et ambut ol yang di kemas dal am bent uk bl i st er . Paduan
OAT i ni di sedi akan p r og r am unt uk di g unakan dal am p eng obat an p asi en
yang mengalami efek samping OAT KDT.
Paduan Obat Anti Tuberkulosis ( OAT) disediakan dalam bentuk p aket, deng an
t u j u a n u n t u k me mu d a h k a n p e mb e r i a n o b a t d a n me n j a mi n k e l a n g s u n g a n
23
b . K at eg o r i -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)
Paduan OAT i ni di ber i k an unt uk p as i en BTA p os i t i f y ang t el ah di obat i
sebelumnya:
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)
Tabel 3.4 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu selama 16 minggu
RH (150/150)
Berat Badan
Tahap Intensif
tiap hari selama 56 hari
RHZE (150/75/400/275)
30 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
Intensif 2 Bulan 1 1 3 3 56
Lanjutan 4 Bulan 2 1 - - 48
Tabel 3.5 Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1
Tahap
Pengobatan
Lama
Pengobatan
Dosis per hari / kali
Jumlah
hari/kali
menelan
obat
Tablet
Isoniasid
@ 300 mgr
Kaplet
Rifampisin
@ 450 mgr
Tablet
Etambutol
@ 250 mgr
Tablet
Pirazinamid
@ 500 mgr
( kontinuitas) p eng obatan samp ai selesai. Satu ( 1) p aket untuk satu ( 1) p asien
dalam satu (1) masa pengobatan.
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
1) Dos i s obat dap at di s es uai k an deng an ber at badan s ehi ng g a menj ami n
efektifitas obat dan mengurangi efek samping.
2) M e n c e g a h p e n g g u n a a n o b a t t u n g g a l s e h i n g a m e n u r u n k a n r e s i k o
t e r j a d i n y a r e s i s t e n s i o b a t g a n d a d a n me n g u r a n g i k e s a l a h a n p e n u l i s a n
resep
3) J uml ah t abl et y ang di t el an j auh l ebi h s edi k i t s ehi ng g a p ember i an obat
menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
Pad u an OAT li n i per t ama d an per u n t u k an n ya.
a. K at eg o r i -1 (2HRZE/ 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien baru TB paru BTA positif.
Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru
24
24
Tabel 3.6 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2
Berat
Badan
Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (150/75/400/275) + S
Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/150) + E(400)
Selama 56 hari
Selama 28
hari
selama 20 minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT
+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tab Etambutol
71 kg 5 tab 4KDT 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT
+ 1000mg Streptomisin inj. + 5 tab Etambutol
Cat at an :
Unt uk p asi en yang ber umur 60 t ahun ke at as dosi s maksi mal unt uk
s t r e p t o mi s i n a d a l a h 500mg t a n p a me mp e r h a t i k a n b e r a t b a d a n .
Un t u k p e r e m p u a n h a m i l l i h a t p e n g o b a t a n T B d a l a m k e a d a a n
khusus.
Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan
me n a mb a h k a n a qu a b i d e s t s e b a n y a k 3, 7ml s e h i n g g a me n j a d i 4ml .
(1ml = 250mg).
c . OAT Si si pan (HRZE)
Paket si si p an KDT adal ah sama sep erti p aduan p aket untuk tahap i ntensi f
kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).
Tahap
Intensif 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
(dosis 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
harian)
Tahap
Lanjutan 4 bulan 2 1 - 1 2 - 60
(dosis 3x
semggu)
Tabel 3.7 Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2
Tahap
Pengobat
an
Jumlah
hari/kali
menelan
obat
Lama
Pengoba-
tan
Tablet
Isoniasid
@ 300
mgr
Kaplet
Rifampisin
@ 450
mgr
Tablet
Pirazinamid
@ 500 mgr
Etambutol
Strepto
misin
injeksi
Tablet
@ 250
mgr
Tablet
@ 400
mgr
25
Tabel 3.8. Dosis KDT untuk Sisipan
30 37 kg 2 tablet 4KDT
71 kg 5 tablet 4KDT
Berat Badan
Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari
RHZE (150/75/400/275)
25
Gambar 3.2. Alur tatalaksana pasien TB anak pada unit pelayanan
kesehatan dasar
Respons (+) Respons (-)
Teruskan terapi TB sambil
mencari penyebabnya
Terapi TB diteruskan
Skor 6
Beri OAT
selama 2 bulan dan dievaluasi
Pa d a s e b a g i a n b e s a r k a s u s T B a n a k p e n g o b a t a n s e l a ma 6 b u l a n c u k u p
a d e k u a t . S e t e l a h p e mb e r i a n o b a t 6 b u l a n , l a k u k a n e v a l u a s i b a i k k l i n i s
maup un p emer i ksaan p enunj ang . Eval uasi kl i ni s p ada TB anak mer up akan
p a r a me t e r t e r b a i k u n t u k me n i l a i k e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n . B i l a d i j u mp a i
p e r b a i k a n k l i n i s y a n g n y a t a w a l a u p u n g a m b a r a n r a d i o l o g i k t i d a k
menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.
K at eg o r i An ak (2RHZ/ 4RH)
Pr i nsi p dasar p eng obat an TB adal ah mi ni mal 3 macam obat dan di ber i kan
dal am wakt u 6 bul an. OAT p ada anak di beri kan set i ap hari , bai k p ada t ahap
Tabel 4.9 Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan
1 bulan 1 1 3 3 28
Tahap
Pengobatan
Lamanya
Pengobatan
Tablet
Isoniasid
@ 300 mgr
Kaplet
Ripamfisin
@ 450 mgr
Tablet
Pirazinamid
@ 500 mgr
Tablet
Etambutol
@ 250
mgr
Jumlah
hari/kali
menelan
obat
Tahap
intensif
(dosis
harian)
26
Pe n g g u n a a n OAT l i n i k e d u a mi s a l n y a g o l o n g a n a mi n o g l i k o s i d a ( mi s a l n y a
kanami si n) dan g ol ong an kui nol on t i dak di anj ur kan di ber i kan kep ada p asi en
baru tanp a i ndi kasi yang j el as karena p otensi obat tersebut j auh l ebi h rendah
d a r i p a d a O A T l i n i p e r t a m a . D i s a m p i n g i t u d a p a t j u g a m e n i n g k a t k a n
terjadinya risiko resistensi pada OAT lini kedua.
Pen g o b at an TB pad a An ak
26
Keterangan:
Ba y i d e n g a n b e r a t b a d a n k u r a n g d a r i 5 k g d i r u j u k k e r u ma h s a k i t
Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.
Anak dengan BB > 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.
Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
OAT KDT d a p a t d i b e r i k a n d e n g a n c a r a : d i t e l a n s e c a r a u t u h a t a u
digerus sesaat sebelum diminum.
Pen g o b at an Pen c eg ah an (Pr o fi lak si s) Tu b er k u lo si s u n t u k An ak
Pada semua anak, t er ut ama bal i t a yang t i ng g al ser umah at au kont ak er at
d e n g a n p e n d e r i t a T B d e n g a n BT A p o s i t i f , p e r l u d i l a k u k a n p e me r i k s a a n
me n g g u n a k a n s i s t e m s k o r i n g . Bi l a h a s i l e v a l u a s i d e n g a n s i s t e m s k o r i n g
di dap at s k or < 5, k ep ada anak t er s ebut di ber i k an I s oni az i d ( I NH) deng an
dosi s 5-10 mg /kg BB/har i sel ama 6 bul an. Bi l a anak t er sebut bel um p er nah
me n d a p a t i mu n i s a s i BCG, i mu n i s a s i BCG d i l a k u k a n s e t e l a h p e n g o b a t a n
pencegahan selesai.
Pen g o b at an Tu b er k u lo si s d en g an i n fek si HIV/AIDS
Tat al aksanan p eng obat an TB p ada ODHA adal ah sama sep er t i p asi en TB
l a i n n y a . P a d a p r i n s i p n y a p e n g o b a t a n T B d i b e r i k a n s e g e r a , s e d a n g k a n
p e n g o b a t a n AR V d i mu l a i b e r d a s a r k a n s t a d i u m k l i n i s HI V a t a u h a s i l CD4.
Pent i ng di p erhat i kan dari p eng obat an TB p ada ODHA adal ah ap akah p asi en
tersebut sedang dalam pengobatan ARV atau tidak.
i nt ensi f maup un t ahap l anj ut an dosi s obat har us di sesuai kan deng an ber at
badan anak.
27
5-9 1 tablet 1 tablet
Tabel 3.10 Dosis OAT Kombipak pada anak
Tabel 3.11 Dosis OAT KDT pada anak
J en i s Ob at
BB
< 10 k g
BB
10 - 19 k g
BB
20 - 32 k g
Isoniasid 50 mg 100 mg 200 mg
Rifampicin 75 mg 150 mg 300 mg
Pirasinamid 150 mg 300 mg 600 mg
Ber at b ad an (k g ) 2 b u lan t i ap h ar i
RHZ (75/50/150)
4 b u lan t i ap h ar i
RH (75/50)
27
Bi l a p a s i e n t i d a k d a l a m p e n g o b a t a n AR V, s e g e r a mu l a i p e n g o b a t a n T B.
Pemberian ARV dilakukan dengan prinsip :
S e mu a O D H A d e n g a n s t a d i u m k l i n i s 3 p e r l u d i p i k i r k a n u n t u k mu l a i
p eng obat an AR V bi l a CD4 < 350/mm3 t ap i har us di mul ai sebel um CD4
turun dibawah 200/mm3.
Semua ODHA stadium klinis 3 yang hamil atau menderita TB deng an CD4
< 350/mm
3
harus dimulai pengobatan ARV.
Semua ODHA s t adi um k l i ni s 4 p er l u di ber i k an p eng obat an AR V t anp a
memandang nilai CD4.
Bi l a p asi en sedang dal am p eng obat an AR V, sebai knya p eng obat an TB t i dak
d i mu l a i d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e s e h a t a n d a s a r ( s t r a t a I ) , r u j u k p a s i e n
tersebut ke RS rujukan pengobatan ARV.
28
Tabel 3.11. Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB
K et er an g an :
*) P a d u a n y a n g m e n g a n d u n g N V P h a n y a d i g u n a k a n p a d a w a n i t a u s i a
s u b u r d e n g a n p e n g o b a t a n O A T ( m e n g a n d u n g r i f a m p i s i n ) , y a n g p e r l u
d i mu l a i A R T b i l a t i d a k a d a a l t e r n a t i f l a i n . E F V t i d a k d a p a t d i g u n a k a n
pada trimester I kehamilan (risiko kelainan janin).
Setelah pengobatan dengan rifampisin selesai dapat dipikirkan untuk memberikan
kembali NVP. Waktu mengganti kembali dari EFV ke NVP tidak diperlukan lead-
in dose. Jika seorang ibu hamil trimester ke 2 atau ke 3 menderita TB, p aduan
ART yang meng andung EFV dap at dip ertimbang kan untuk diberikan. Alternatif
lain, pada ibu hamil trimester pertama dengan CD4 > 250/mm3 atau jika CD4 tidak
di ket ahui , beri kan p aduan p eng obat an AR V yang meng andung NVP di sert ai
p emantauan yang teliti. Bila terjadi g ang g uan fung si hati, rujuk ke rumah sakit.
Pen g o b at an Tu b er k u lo si s Resi st an Ob at .
Se c a r a u mu m, p r i n s i p p e n g o b a t a n TB r e s i s t o b a t , k h u s u s n y a TB d e n g a n
MDR adalah sebagai berikut:
Peng obat an meng g unak an mi ni mal 4 mac am OAT y ang mas i h ef ek t i f .
J a n g a n me n g g u n a k a n o b a t y a n g k e mu n g k i n a n me n i mb u l k a n r e s i s t a n
silang (cross-resistance)
Membatasi pengunaan obat yang tidak aman
2 NRTI + EFV Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP* Ganti dengan 2 NRTI + EFV atau
Ganti dengan 2 NRTI + LPV/r
2 NRTI + PI Ganti ke atau teruskan (bila
sementara menggunakan) paduan
mengandung LPV/r
Ob at ARV
li n i per t ama /
li n i k ed u a
Pad u an pen g o b at an
ARV pad a w ak t u TB
d i d i ag n o si s
Pi li h an o b at ARV
Li n i Per t ama
Li n i K ed u a
28
29
G u n a k a n o b a t d a r i g o l o n g a n /k e l o mp o k 1 - 5 s e c a r a h i r a r k i s s e s u a i
potensinya. Penggunaan OAT golongan 5 harus didasarkan pada pertimbangan
khusus dari Tim Ahli Klinis ( TAK) dan disesuaikan deng an kondisi p rog ram.
Paduan p eng obat an i ni di ber i kan dal am dua t ahap yai t u t ahap awal dan
t a h a p l a n j u t a n . Ta h a p a wa l a d a l a h t a h a p p e mb e r i a n s u n t i k a n d e n g a n
l a ma mi n i ma l 6 b u l a n a t a u 4 b u l a n s e t e l a h t e r j a d i k o n v e r s i b i a k a n .
L a ma p e n g o b a t a n mi n i ma l a d a l a h 18 b u l a n s e t e l a h k o n v e r s i b i a k a n
Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari.
P e mb e r i a n o b a t s e l a ma p e r i o d e p e n g o b a t a n t a h a p a w a l d a n t a h a p
l a n j u t a n me n g a n u t p r i n s i p DOT = Directly/Daily Observed Treatment,
d e n g a n P M O d i u t a m a k a n a d a l a h t e n a g a k e s e h a t a n a t a u k a d e r
kesehatan.
Pi l i h a n p a d u a n b a k u OAT u n t u k p a s i e n TB d e n g a n MDR s a a t i n i a d a l a h
paduan standar (standardized treatment). yaitu :
Paduan i ni di ber i kan p ada p asi en yang sudah t er konf i r masi TB MDR secar a
laboratoris dan dapat disesuaikan bila :
a. Etambutol tidak diberikan bila terbukti telah resisten atau riwayat penggunaan
sebelumnya menunjukkan kemungkinan besar terjadinya resistensi terhadap
etambutol.
b. Panduan OAT disesuaikan paduan atau dosis pada :
- Pasien TB MDR yang diagnosis awal menggunakan Rapid test, kemudian
h a s i l k o n f i r ma s i DST me n u n j u k k a n h a s i l r e s i s t e n s i y a n g b e r b e d a .
- Bila ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut diatas sebelumnya
sehingga dicurigai telah ada resistensi.
- Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang dapat diidentifikasi
penyebabnya.
- Terjadi perburukan klinis.
5. PENGOBATAN TUBERK ULOSIS PADA K EADAAN K HUSUS
a. K eh ami lan
Pada p r i nsi p nya p eng obat an TB p ada kehami l an t i dak ber beda deng an
p e n g o b a t a n T B p a d a u mu mn y a . Me n u r u t WHO, h a mp i r s e mu a OAT
a ma n u n t u k k e h a mi l a n , k e c u a l i s t r e p t o mi s i n . St r e p t o mi s i n t i d a k d a p a t
di p akai p ada kehami l an kar ena ber si f at permanent ototoxic dan dap at
menembus barier placenta. Keadaan i ni dap at meng aki bat kan t erj adi nya
g a n g g u a n p e n d e n g a r a n d a n k e s e i mb a n g a n y a n g me n e t a p p a d a b a y i
y a n g a k a n d i l a h i r k a n . P e r l u d i j e l a s k a n k e p a d a i b u h a m i l b a h w a
k e b e r h a s i l a n p e n g o b a t a n n y a s a n g a t p e n t i n g a r t i n y a s u p a y a p r o s e s
kel ahi r an dap at ber j al an l ancar dan bayi yang akan di l ahi r kan t er hi ndar
dari kemungkinan tertular TB.
K m - E - Et o - Lfx - Z - Cs / E - Et o - Lfx - Z - Cs
29
30
b . Ib u men yu su i d an b ayi n ya
P a d a p r i n s i p n y a p e n g o b a t a n T B p a d a i b u me n y u s u i t i d a k b e r b e d a
deng an p eng obat an p ada umumnya. Semua j eni s OAT aman unt uk i bu
menyusui . Seor ang i bu menyusui yang mender i t a TB har us mendap at
p aduan OAT secara adekuat. Pemberi an OAT yang tep at merup akan cara
t er bai k unt uk menceg ah p enul ar an kuman TB kep ada bayi nya. I bu dan
b a y i t i d a k p e r l u d i p i s a h k a n d a n b a y i t e r s e b u t d a p a t t e r u s d i s u s u i .
Pe n g o b a t a n p e n c e g a h a n d e n g a n I NH d i b e r i k a n k e p a d a b a y i t e r s e b u t
sesuai dengan berat badannya.
c . Pasi en TB pen g g u n a k o n t r asepsi
R i famp i si n beri nteraksi deng an kontrasep si hormonal ( p i l KB, sunti kan KB,
susuk KB) , sehi ng g a dap at menur unkan ef ekt i f i t as kont r asep si t er sebut .
Seorang p asi en TB sebai knya meng g g unakan kontrasep si non-hormonal ,
a t a u k o n t r a s e p s i y a n g me n g a n d u n g e s t r o g e n d o s i s t i n g g i ( 50 mc g ) .
d . Pasi en TB d en g an h epat i t i s ak u t
Pember i an OAT p ada p asi en TB deng an hep at i t i s akut dan at au kl i ni s
i kt eri k, di t unda samp ai hep at i t i s akut nya meng al ami p enyembuhan. Pada
k e a d a a n d i ma n a p e n g o b a t a n T b s a n g a t d i p e r l u k a n d a p a t d i b e r i k a n
st rep t omi si n ( S) dan Et ambut ol ( E) maksi mal 3 bul an samp ai hep at i t i snya
me n y e mb u h d a n d i l a n j u t k a n d e n g a n R i f a mp i s i n ( R ) d a n I s o n i a s i d ( H)
selama 6 bulan.
e. Pasi en TB d en g an k elai n an h at i k r o n i k
Bi l a ada kecuri g aan g ang g uan f aal hat i , di anj urkan p emeri ksaan f aal hat i
sebel um p eng obat an Tb. Kal au SGOT dan SGPT meni ng kat l ebi h dari 3
k a l i O A T t i d a k d i b e r i k a n d a n b i l a t e l a h d a l a m p e n g o b a t a n , h a r u s
di hent i kan. Kal au p eni ng kat annya kur ang dar i 3 kal i , p eng obat an dap at
di l aksanakan at au di t er uskan deng an p eng awasan ket at . Pasi en deng an
kel ai nan hat i , Pi r asi nami d ( Z) t i dak bol eh di g unakan. Paduan OAT yang
dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE.
f. Pasi en TB d en g an g ag al g i n jal
Isoni asi d ( H) , R i famp i si n ( R ) dan Pi rasi nami d ( Z) dap at di ekskresi mel al ui
emp edu dan dap at di cer na menj adi senyawa-senyawa yang t i dak t oksi k.
OAT j eni s i ni dap at di ber i kan deng an dosi s st andar p ada p asi en-p asi en
dengan gangguan ginjal.
St r e p t o mi s i n d a n Et a mb u t o l d i e k s k r e s i me l a l u i g i n j a l , o l e h k a r e n a i t u
h i n d a r i p e n g g u n a a n n y a p a d a p a s i e n d e n g a n g a n g g u a n g i n j a l . Ap a b i l a
fasi l i tas p emantauan faal g i nj al tersedi a, Etambutol dan Strep tomi si n tetap
dap at di ber i kan deng an dosi s yang sesuai f aal g i nj al . Paduan OAT yang
p a l i n g a m a n u n t u k p a s i e n d e n g a n g a g a l g i n j a l a d a l a h 2H R Z /4H R .
31
g . Pasi en TB d en g an Di ab et es Meli t u s
Di a b e t e s h a r u s d i k o n t r o l . Pe n g g u n a a n R i f a mp i s i n d a p a t me n g u r a n g i
ef ekt i f i t as obat oral ant i di abet es (sulfonil urea) sehi ng g a dosi s obat ant i
di abet es p er l u di t i ng k at k an. I ns ul i n dap at di g unak an unt uk meng ont r ol
g u l a d a r a h , s e t e l a h s e l e s a i p e n g o b a t a n T B , d i l a n j u t k a n d e n g a n a n t i
di abet es or al . Pada p as i en Di abet es Mel l i t us s er i ng t er j adi k omp l i k as i
r e t i n o p a t h y d i a b e t i k a , o l e h k a r e n a i t u h a t i -h a t i d e n g a n p e m b e r i a n
etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut.
h . Pasi en TB yan g per lu men d apat t amb ah an k o r t i k o st er o i d
Kor t i kost er oi d h a n y a d i g u n a k a n p a d a k e a d a a n k h u s u s y a n g
membahayakan jiwa pasien seperti:
Meningitis TB
TB milier dengan atau tanpa meningitis
TB dengan Pleuritis eksudativa
TB dengan Perikarditis konstriktiva.
Sel ama f ase akut p r edni son di ber i kan deng an dosi s 30-40 mg p er har i ,
k e mu d i a n d i t u r u n k a n s e c a r a b e r t a h a p . L a ma p e mb e r i a n d i s e s u a i k a n
dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.
i . In d i k asi o per asi
P a s i e n -p a s i e n y a n g p e r l u me n d a p a t t i n d a k a n o p e r a s i ( r e s e k s i p a r u ) ,
adalah:
1) Untuk TB paru:
Pasi en bat uk dar ah ber at yang t i dak dap at di at asi deng an car a
konservatif.
Pasi en deng an fistula bronkopleura dan empiema yang ti dak dap at
diatasi secara konservatif.
Pasien TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.
2) Untuk TB ekstra paru:
Pasi en TB ekst ra p aru deng an komp l i kasi , mi sal nya p asi en TB t ul ang
yang disertai kelainan neurologik.
6. PENGAWASAN MENELAN OBAT
Sal ah satu komp onen DOTS adal ah p eng obatan p aduan OAT j ang ka p endek
d e n g a n p e n g a wa s a n l a n g s u n g . Un t u k me n j a mi n k e t e r a t u r a n p e n g o b a t a n
diperlukan seorang PMO.
a. Persyaratan PMO
Seseor ang yang di kenal , di p er caya dan di set uj ui , bai k ol eh p et ug as
kesehat an maup un p asi en, sel ai n i t u har us di seg ani dan di hor mat i
oleh pasien.
Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
B e r s e d i a d i l a t i h d a n a t a u m e n d a p a t p e n y u l u h a n b e r s a m a -s a m a
dengan pasien
32
b. Siapa yang bisa jadi PMO
Se b a i k n y a PMO a d a l a h p e t u g a s k e s e h a t a n , mi s a l n y a Bi d a n d i De s a ,
Per awat , Pekar ya, Sani t ar i an, Jur u I mmuni sasi , dan l ai n l ai n. Bi l a t i dak
a d a p e t u g a s k e s e h a t a n y a n g me mu n g k i n k a n , PMO d a p a t b e r a s a l d a r i
k a d e r k e s e h a t a n , g u r u , a n g g o t a P P T I , P K K , a t a u t o k o h ma s y a r a k a t
lainnya atau anggota keluarga.
c. Tugas seorang PMO
Me n g a wa s i p a s i e n T B a g a r me n e l a n o b a t s e c a r a t e r a t u r s a mp a i
selesai pengobatan.
Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
Meng ing atkan p asien untuk p eriksa ulang dahak p ada waktu yang telah
ditentukan.
M e m b e r i p e n y u l u h a n p a d a a n g g o t a k e l u a r g a p a s i e n T B y a n g
m e m p u n y a i g e j a l a - g e j a l a m e n c u r i g a k a n T B u n t u k s e g e r a
memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
T u g a s s e o r a n g P M O b u k a n l a h u n t u k m e n g g a n t i k e w a j i b a n p a s i e n
mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.
d. I nf or masi p ent i ng yang p er l u di p ahami PMO unt uk di samp ai kan kep ada
pasien dan keluarganya:
T B d i s e b a b k a n k u m a n , b u k a n p e n y a k i t k e t u r u n a n a t a u k u t u k a n
TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur
C a r a p e n u l a r a n T B , g e j a l a -g e j a l a y a n g m e n c u r i g a k a n d a n c a r a
pencegahannya
C a r a p e mb e r i a n p e n g o b a t a n p a s i e n ( t a h a p i n t e n s i f d a n l a n j u t a n )
P e n t i n g n y a p e n g a w a s a n s u p a y a p a s i e n b e r o b a t s e c a r a t e r a t u r
K e mu n g k i n a n t e r j a d i n y a e f e k s a mp i n g o b a t d a n p e r l u n y a s e g e r a
meminta pertolongan ke Fasyankes.
7. PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN TB
1) Peman t au an k emaju an pen g o b at an TB
P e m a n t a u a n k e m a j u a n h a s i l p e n g o b a t a n p a d a o r a n g d e w a s a
d i l a k s a n a k a n d e n g a n p e me r i k s a a n u l a n g d a h a k s e c a r a mi k r o s k o p i s .
Pemer i ksaan dahak secar a mi kr oskop i s l ebi h bai k di bandi ng kan deng an
p emer i k s aan r adi ol og i s dal am memant au k emaj uan p eng obat an. Laj u
E n d a p D a r a h ( L E D ) t i d a k d i g u n a k a n u n t u k m e m a n t a u k e m a j u a n
pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.
Unt uk memant au kemaj uan p eng obat an di l akukan p emeri ksaan sp esi men
s e b a n y a k d u a k a l i ( s e wa k t u d a n p a g i ) . Ha s i l p e me r i k s a a n d i n y a t a k a n
neg at i f bi l a k e 2 s p es i men t er s ebut neg at i f . Bi l a s al ah s at u s p es i men
p os i t i f at au k eduany a p os i t i f , has i l p emer i k s aan ul ang dahak t er s ebut
dinyatakan positif.
33
Tindak lanjut hasil p emriksaan ulang dahak mikroskop is dap at dilihat p ada
tabel di bawah ini.
Tabel 3.12 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak
Ti pe
Pasi en TB
Tah ap
Pen g o b at an
Hasi l
Pemer i k saan
Dah ak
Ti n d ak Lan ju t
Pasien baru
dengan
pengobatan
kategori 1
Akhir tahap
Intensif
Negatif
Tahap lanjutan dimulai.
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Positif
Dilanjutkan dengan OAT sisipan
selama 1 bulan.
Jika setelah sisipan masih tetap positif:
tahap lanjutan tetap diberikan.
j i k a m e m u n g k i n k a n , l a k u k a n
biakan, tes resistensi atau rujuk ke
layanan TB-MDR
Pada bulan
ke-5
pengobatan
Pengobatan dilanjutkan
Pengobatan diganti dengan OAT
Kategori 2 mulai dari awal.
Jika memungkinkan, lakukan biakan,
tes resistensi atau rujuk ke layanan
TB-MDR
P a s i e n p a r u
B T A p o s i t i f
dengan
p e n g o b a t a n
ulang
kategori 2
Akhir Intensif
Teruskan pengobatan dengan tahap
lanjutan.
Peng obat an di hent i kan , r uj uk ke
layanan TB-MDR
Beri Sisipan 1 bulan. Jika setelah
sisipan masih tetap positif, teruskan
pengobatan tahap lanjutan. Jika
setelah sisipan masih tetap positif:
tahap lanjutan tetap diberikan
jika memungkinkan, lakukan
biakan, tes resistensi atau rujuk ke
layanan TB-MDR
Pengobatan diselesaikan
Pengobatan dihentikan , rujuk ke
layanan TB-MDR Pengobatan
dihentikan , rujuk ke layanan TB-MDR
Pengobatan dihentikan , rujuk ke
layanan TB-MDR
Positif
Pada bulan
ke-5
pengobatan
Akhir
Pengobatan
(AP)
Negatif
Positif
Akhir
Pengobatan
(AP)
Pengobatan dilanjutkan
Pengobatan diganti dengan OAT
Kategori 2 mulai dari awal.
Jika memungkinkan, lakukan biakan,
tes resistensi atau rujuk ke layanan
TB-MDR
Negatif Pengobatan diselesaikan

33
Keterangan :
*) Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1-2 bulan dan lama pengobatan
sebelumnya kurang dari 5 bulan:
lanjutkan pengobatan dulu sampai seluruh dosis selesai dan 1 bulan sebelum akhir
pengobatan harus diperiksa dahak.
2) Tat alak san a Pasi en yan g b er o b at t i d ak t er at u r
Tabel 3.13 Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur
34
Ti n d ak an pad a pasi en yan g pu t u s b er o b at k u r an g d ar i 1 b u lan :
Lacak pasien
Diskusikan dengan pasien untuk mencari penyebab berobat tidak teratur
Lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis selesai
Ti n d ak an pad a pasi en yan g pu t u s b er o b at an t ar a 1-2 b u lan :
Tindakan-1 Tindakan-2
Lacak pasien
Diskusikan dan
cari masalah
Periksa 3 kali
dahak (SPS)
dan lanjutkan
pengobatan
sementara
menunggu
hasilnya
Bi l a h a s i l BTA
neg at i f at au Tb
extra paru:
Lanjutkan pengobatan sampai seluruh
dosis selesai
Bi l a sat u at au l ebi h
hasil BTA positif
Lama pengobatan
sebelumnya kurang
dari 5 bulan *
Lanjutkan
pengobatan sampai
seluruh dosis
selesai
Lama pengobatan
sebelumnya lebih
dari 5 bulan
Kategori-1:
mulai kategori-2
Kategori-2:
rujuk, mungkin
kasus TB
resistan obat.
Ti n d ak an pad a pasi en yan g pu t u s b er o b at leb i h 2 b u lan (Defau lt )
P e r i k s a 3 k a l i
dahak SPS
Di s k u s i k a n d a n
cari masalah
Hentikan
pengobatan
sambil
menung g u hasi l
pemeriksaan
dahak.
Bi l a h a s i l BT A
n e g a t i f a t a u T b
extra paru:
Pengobatan dihentikan, pasien diobservasi
b i l a g e j a l a n y a s e ma k i n p a r a h p e r l u
dilakukan p emeriksaan kembali ( SPS dan
atau biakan)
Bi l a sat u at au l ebi h
hasil BTA positif
Kategori-1 Mulai kategori-2
Kategori-2 Rujuk, kasus TB
resistan obat.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
34
35
3). Hasi l Pen g o b at an Pasi en TB BTA po si t i f
Semb u h
Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan
ap usan dahak ul ang ( f ol l ow-up ) hasi l nya neg at i f p ada AP dan p ada sat u
pemeriksaan sebelumnya
Pen g o b at an Len g k ap
Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi
tidak tidak ada hasil pemeriksaan apusan dahak ulang pada AP dan pada satu
pemeriksaan sebelumnya.
Men i n g g al
Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.
Pu t u s b er o b at (Defau lt )
Adalah p asien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum
masa pengobatannya selesai.
Gag al
Pasien yang hasil p emeriksaan dahaknya tetap p ositif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
Pi n d ah (Tr an sfer o u t )
Adalah pasien yang dipindah ke unit pencatatan dan pelaporan (register) lain
dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
K eb er h asi lan pen g o b at an (t r eat men t su c c ess)
Jumlah yang sembuh dan pengobatan lengkap. Digunakan pada pasien dengan
BTA+ atau biakan positif.
8. EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAK SANAANNYA
T a b e l b e r i k u t , me n j e l a s k a n e f e k s a mp i n g r i n g a n ma u p u n b e r a t d e n g a n
pendekatan gejala.
Tabel 3.14 Efek samping ringan OAT
Efek Sampi n g Pen yeb ab Pen at alak san aan
Tidak ada nafsu makan, mual,
sakit perut
Rifampisin
Semua OAT diminum malam
sebelum tidur
Nyeri Sendi Pirasinamid Beri Aspirin
Kesemutan s/d rasa terbakar di
kaki
INH
Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg
per hari
Warna kemerahan pada air seni
(urine)
Rifampisin
Tidak perlu diberi apa-apa, tapi
perlu penjelasan kepada pasien.
35
Penat al aksanaan p asi en deng an ef ek samp i ng g at al dan kemer ahan kul i t :
Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal
singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin,
sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut
pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi
suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT.
Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini
bertambah berat, pasien perlu dirujuk
Pada Fasyankes R uj ukan p enang anan kasus-kasus ef ek samp i ng obat dap at
dilakukan dengan cara sebagai berikut:
B i l a j e n i s o b a t p e n y e b a b e f e k s a m p i n g i t u b e l u m d i k e t a h u i , m a k a
p ember i an k embal i OAT har us deng an c ar a drug challenging deng an
meng g unakan obat l ep as. Hal i ni di maksudkan unt uk menent ukan obat
m a n a y a n g m e r u p a k a n p e n y e b a b d a r i e f e k s a m p i n g t e r s e b u t .
Ef ek samp i ng hep at ot oksi si t as bi sa t erj adi karena reaksi hi p ersensi t i vi t as
a t a u k a r e n a k e l e b i h a n d o s i s . Un t u k m e m b e d a k a n n y a , s e m u a O A T
d i h e n t i k a n d u l u k e m u d i a n d i b e r i k e m b a l i s e s u a i d e n g a n p r i n s i p
dechallenge-rechalenge. Bi l a d a l a m p r o s e s r e c h a l l e n g e y a n g d i mu l a i
deng an dosi s rendah sudah t i mbul reaksi , berart i hep at ot oksi si t as karena
reakasi hipersensitivitas.
Tabel 3.15. Efek samping berat OAT
Efek Sampi n g Pen yeb ab Pen at alak san aan
Gatal dan kemerahan kulit Semua jenis OAT
Ikuti petunjuk penatalaksanaan
dibawah *).
Tuli Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti
Etambutol.
Gangguan keseimbangan Streptomisin
Streptomisin dihentikan, ganti
Etambutol.
Ikterus tanpa penyebab lain
Hampir semua
OAT
Hentikan semua OAT sampai
ikterus menghilang.
Bingung dan muntah-muntah
(permulaan ikterus karena obat)
Hampir semua
OAT
Hentikan semua OAT, segera
lakukan tes fungsi hati.
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan Etambutol.
Purpura dan renjatan (syok) Rifampisin Hentikan Rifampisin.
36
36
Bi l a j e n i s o b a t p e n y e b a b d a r i r e a k s i e f e k s a mp i n g i t u t e l a h d i k e t a h u i ,
mi sal nya p i rasi nami d at au et ambut ol at au st rep t omi si n, maka p eng obat an
TB dap at di ber i kan l ag i deng an t anp a obat t er sebut . Bi l a mung ki n, g ant i
o b a t t e r s e b u t d e n g a n o b a t l a i n . L a ma n y a p e n g o b a t a n mu n g k i n p e r l u
d i p e r p a n j a n g , t a p i h a l i n i a k a n me n u r u n k a n r i s i k o t e r j a d i n y a k a mb u h .
Kadang -kadang , p ada p asi en t i mbul r eaksi hi p er sensi t i vi t as ( kep ekaan)
t erhadap I soni asi d at au R i f amp i si n. Kedua obat i ni merup akan j eni s OAT
y a n g p a l i n g a mp u h s e h i n g g a me r u p a k a n o b a t u t a ma ( p a l i n g p e n t i n g )
d a l a m p e n g o b a t a n j a n g k a p e n d e k . B i l a p a s i e n d e n g a n r e a k s i
hi p er sensi t i vi t as t er hadap I soni asi d at au R i f amp i si n t er sebut HI V neg at i f ,
m u n g k i n d a p a t d i l a k u k a n d e s e n s i t i s a s i . N a m u n , j a n g a n l a k u k a n
desensi t i sasi p ada p asi en TB deng an HI V p osi t i f sebab memp unyai ri si ko
besar terjadi keracunan yang berat.
37
BAB 4
MANAJ EMEN LABORATORIUM TUBERK ULOSIS
Di ag nosi s TB mel al ui p emeri ksaan kul t ur at au bi akan dahak merup akan met ode
baku emas ( g ol d st andard) . Namun, p emeri ksaan kul t ur memerl ukan wakt u l ebi h
l ama ( p al i ng cep at seki tar 6 mi ng g u) dan mahal . Pemeri ksaan 3 sp esi men ( SPS)
dahak s ec ar a mi k r os k op i s ni l ai ny a i dent i k deng an p emer i k s aan dahak s ec ar a
k u l t u r a t a u b i a k a n . Pe me r i k s a a n d a h a k mi k r o s k o p i s me r u p a k a n p e me r i k s a a n
yang p al i ng ef i si en, mudah, mur ah, ber si f at sp esi f i k, sensi t i f dan hanya dap at
d i l a k s a n a k a n d i s e m u a u n i t l a b o r a t o r i u m . Un t u k m e n d u k u n g k i n e r j a
p e n a n g g u l a n g a n T B , d i p e r l u k a n k e t e r s e d i a a n l a b o r a t o r i u m T B d e n g a n
manajemen yang baik agar terjamin mutu laboratorium tersebut.
M a n a j e m e n l a b o r a t o r i u m T B m e l i p u t i b e b e r a p a a s p e k y a i t u ; o r g a n i s a s i
p el ayanan l abor at or i um TB, sumber daya l abor at or i um, keg i at an l abor at or i um,
p emant ap an mut u l aborat ori um TB, keamanan dan kebersi han l aborat ori um, dan
monitoring (pemantauan) dan evaluasi.
1. Or g an i sasi Pelayan an Lab o r at o r i u m TB
L a b o r a t o r i u m T B t e r s e b a r l u a s d a n b e r a d a d i s e t i a p wi l a y a h , mu l a i d a r i
t i n g k a t K e c a m a t a n , K a b /K o t a , P r o v i n s i , d a n N a s i o n a l , y a n g b e r f u n g s i
s e b a g a i l a b o r a t o r i u m p e l a y a n a n k e s e h a t a n d a s a r , r u j u k a n m a u p u n
l a b o r a t o r i u m p e n d i d i k a n /p e n e l i t i a n . Se t i a p l a b o r a t o r i u m y a n g me mb e r i k a n
p e l a y a n a n p e m e r i k s a a n T B m u l a i d a r i y a n g p a l i n g s e d e r h a n a , y a i t u
p emeri ksaan ap usan secara mi kroskop i s samp ai deng an p emeri ksaan p al i ng
mutakhir seperti PCR, harus mengikuti acuan/standar.
Un t u k me n j a mi n p e l a k s a n a a n p e me r i k s a a n y a n g s e s u a i s t a n d a r , ma k a
di p er l uk an j ej ar i ng l abor at or i um TB. Mas i ng -mas i ng l abor at or i um di dal am
j ej ari ng TB memi l i ki fu n g si , per an , t u g as d an t an g g u n g j aw ab yang sal i ng
berkaitan sebagai berikut:
a. Lab o r at o r i u m mi k r o sk o pi s TB d i fasyan k es
Laboratorium mikroskopis TB di fasyankes terdiri dari:
Puskesmas R ujukan Mikroskop is TB ( PR M) , adalah laboratorium yang
mamp u membuat sedi aan, p ewar naan dan p emer i ksaan mi kr oskop i s
dahak, mener i ma r uj ukan dan mel akukan p embi naan t ekni s kep ada
P u s k e s ma s S a t e l i t ( P S ) . P R M h a r u s me n g i k u t i p e ma n t a p a n mu t u
e k s t e r n a l me l a l u i u j i s i l a n g b e r k a l a d e n g a n l a b o r a t o r i u m R US-1 d i
wilayahnya atau lintas kabupaten/kota.
P u s k e s ma s P e l a k s a n a Ma n d i r i ( P P M) , a d a l a h l a b o r a t o r i u m y a n g
me mi l i k i l a b o r a t o r i u m mi k r o s k o p i s T B y a n g b e r f u n g s i me l a k u k a n
p el ayanan mi kr oskop i s TB. PPM har us meng i kut i p emant ap an mut u
e k s t e r n a l me l a l u i u j i s i l a n g b e r k a l a d e n g a n l a b o r a t o r i u m R US-1 d i
wilayahnya atau lintas kabupaten/kota.
38
P u s k e s m a s S a t e l i t ( P S ) , a d a l a h l a b o r a t o r i u m y a n g m e l a y a n i
p eng ump ul an dahak , p embuat an s edi aan, f i k s as i y ang k emudi an di
rujuk ke PRM.
Dal am j ej ar i ng l abor at or i um TB s emua f as i l t as l abor at or i um k es ehat an
t e r m a s u k l a b o r a t o r i u m R u m a h S a k i t d a n l a b o r a t o r i u m s w a s t a y a n g
mel akukan p emer i ksaan l abor at or i um mi kr oskop i s TB dap at meng ambi l
peran sebagaimana laboratorium PRM, PPM dan PS.
b . Lab o r at o r i u m Ru j u k an Uj i Si l an g Per t ama /Lab o r at o r i u m In t er med i at e
Laboratorium ini ditetap kan oleh Kep ala Dinas Kesehatan Kabup aten/Kota
ber ada di Kabup at en/Kot a deng an wi l ayah ker j a yang di t et ap kan Di nas
Kabupaten/Kota terkait atau lintas kabupaten/kota atas kesepakatan antar Dinas
Kabupaten /Kota.
Laboratorium Rujukan Uji Silang Pertama memiliki tugas dan berfungsi:
I
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan mikroskopis BTA.
I
Mel aksanakan uj i si l ang sedi aan BTA dari Laboratori um Fasyankes di
wilayah kerjanya.
I
M e l a k u k a n p e m b i n a a n t e k n i s l a b o r a t o r i u m d i w i l a y a h k e r j a n y a .
I
Me l a k u k a n k o o r d i n a s i d e n g a n p r o g r a m u n t u k p e n g e l o l a a n j e j a r i n g
laboratorium TB di wilayahnya.
c . Lab o r at o r i u m Ru ju k an Pr o vi n si
L a b o r a t o r i u m R u j u k a n P r o v i n s i d i t e n t u k a n o l e h D i n a s K e s e h a t a n
P r o v i n s i . L a b o r a t o r i u m R u j u k a n P r o v i n s i me mi l i k i t u g a s d a n f u n g s i :
I
Melakukan pemeriksaan biakan M. Tuberculosis dan uji k e p e k a a n O A T .
I
M e l a k u k a n p e m e r i k s a a n b i a k a n d a n i d e n t i f i k a s i p a r s i a l N T M .
I
Melakukan pembinaan laboratorium yang melakukan pemeriksaan biakan
TB di wilayahnya.
I
Mel akukan uj i si l ang ke-2 j i ka t er dap at p er bedaan hasi l p emer i ksaan
( di skor dans) mi kr oskop i s Labor at or i um Fasyankes dan l abor at or i um
rujukan uji silang pertama.
I
Mel akukan p emantap an mutu p emeri ksaan l aboratori um TB di wi l ayah
kerjanya (uji mutu reagensia dan kinerja pemeriksaan).
d . Lab o r at o r i u m Ru ju k an Reg i o n al
L a b o r a t o r i u m r u j u k a n r e g i o n a l a d a l a h l a b o r a t o r i u m y a n g m e n j a d i
r u j u k a n d a r i b e b e r a p a p r o v i n s i , d e n g a n k e m a m p u a n m e l a k u k a n
p emeri ksaan bi akan, i denti fi kasi dan uj i kep ekaan M.tuberculosis & MOTT
dar i dahak dan bahan l ai n. Labor at or i um r uj uk an r eg i onal s ec ar a r ut i n
m e n y e l e n g g a r a k a n P M E k e p a d a l a b o r a t o r i u m r u j u k a n p r o v i n s i .
e. Lab o r at o r i u m Ru ju k an Nasi o n al
Laboratori um ruj ukan nasi onal memi l i ki tug as dan fung si sebag ai beri kut:
39
: Mekanisme
rujukan
Gamb ar 4.1. Bag an J ejar i n g Lab o r at o r i u m TB
: Pembinaan dan
pengawasan mutu
LABORATORIUM TB
SUPRA NASIONAL
LABORATORIUM RUJ UK AN TB
NASIONAL
REGIONAL
PROVINSI / UJ I SILANG K EDUA
LABORATORIUM RUJ UKAN
UJ I SILANG PERTAMA
FASYANK ES / PUSAT
MIK ROSK OPIS TB
PRM, PPM
Ru mah Sak i t
Lab o r at o r i u m Sw ast a
FASYANK ES / FIK SASI
SEDIAAN
K
K
K
Member i k an p el ay anan r uj uk an t er s i er ( s p es i men dan p el at i han t ek ni s
l abor at or i um) unt uk p emer i k s aan bi ak an, uj i k ep ek aan M. tuberculosis,
NTM/ MOTT dan pemeriksaan non mikroskospik TB.
Membantu pelaksanaan pemantapan mutu laboratorium TB.
M e l a k u k a n p e n e l i t i a n -p e n e l i t i a n o p e r a s i o n a l l a b o r a t o r i u m u n t u k
mendukung program penanggulangan TB.
Mengikuti pemantapan mutu eksternal di tingkat internasional
40
40
2. Peman t apan Mu t u Lab o r at o r i u m TB
Komponen pemantapan mutu terdiri dari 3 hal utama yaitu:
a. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
c. Peningkatan Mutu (Quality Improvement)
a. Peman t apan Mu t u In t er n al (PMI)
PMI adal ah keg i at an yang di l akukan dal am p eng el ol aan l abor at or i um TB
unt uk menc eg ah k es al ahan p emer i k s aan l abor at or i um dan meng awas i
p r o s e s p e me r i k s a a n l a b o r a t o r i u m a g a r h a s i l p e me r i k s a a n t e p a t d a n
benar.
Tu ju an PMI
M e m a s t i k a n b a h w a s e m u a p r o s e s s e j a k p e r s i a p a n p a s i e n ,
p e n g a m b i l a n , p e n y i m p a n a n , p e n g i r i m a n , p e n g o l a h a n c o n t o h u j i ,
p e me r i k s a a n c o n t o h u j i , p e n c a t a t a n d a n p e l a p o r a n h a s i l d i l a k u k a n
dengan benar.
Mendeteksi kesalahan, meng etahui sumber / p enyebab dan meng oreksi
dengan cepat dan tepat.
Membantu peningkatan pelayanan pasien.
Keg i at an i ni har us mel i p ut i set i ap t ahap p emer i ksaan l abor at or i um yai t u
t a h a p p r a -a n a l i s i s , a n a l i s i s , p a s c a -a n a l i s i s , d a n h a r u s d i l a k u k a n t e r u s
menerus.
Beberapa hal yang harus dipenuhi dalam pelaksanaan PMI yaitu :
Ter sedi anya Pr osedur Tet ap ( Pr ot ap ) unt uk sel ur uh p r oses keg i at an
pemeriksaan laboratorium, misalnya :
o Protap pengambilan dahak
o Protap pembuatan sediaan dahak
o Protap pewarnaan Ziehl Neelsen
o Protap pemeriksaan Mikroskopis
o Protap pengelolaan limbah
o Protap pembuatan media
o Protap inokulasi, dan sebagainya.
Tersedi anya Formul i r /buku unt uk p encat at an dan p el ap oran keg i at an
pemeriksaan laboratorium TB
T e r s e d i a n y a j a d w a l p e m e l i h a r a a n /k a l i b r a s i a l a t , a u d i t i n t e r n a l ,
pelatihan petugas
Tersedi anya sedi aan kont rol ( p osi t i p dan neg at i p ) dan kuman kont rol .
b . Peman t apan Mu t u Ek st er n al (PME)
PME l a b o r a t o r i u m TB d i l a k u k a n s e c a r a b e r j e n j a n g , k a r e n a i t u p e n t i n g
s e k a l i me mb e n t u k j e j a r i n g d a n T i m l a b o r a t o r i u m. P e l a k s a n a a n P ME
41
d a l a m j e j a r i n g i n i h a r u s b e r l a n g s u n g t e r a t u r b e r k a l a d a n
ber k es i nambung an. Koor di nas i PME har us di l ak uk an ol eh l abor at or i um
p eny el eng g ar a ber s ama deng an di nas k es ehat an s et emp at ag ar dap at
melakukan evaluasi secara baik, berkala dan berkesinambungan.
Per en c an aan PME
Melakukan koordinasi berdasarkan jejaring laboratorium TB
Menentukan kriteria laboratorium penyelenggara
Menentukan jenis kegiatan PME
Pe n j a d wa l a n p e l a k s a n a a n PME d e n g a n me mp e r t i mb a n g k a n b e b a n
kerja laboratorium penyelenggara.
Menentukan kriteria petugas yang terlibat dalam kegiatan PME
Penilaian dan umpan balik.
K eg i at an PME
Kegiatan PME mikroskopis TB dilakukan melalui :
Uji silang sediaan dahak.
Yaitu pemeriksaan ulang sediaan dahak dari laboratorium mikroskopis TB
di Fasyankes. Peng ambi l an sedi aan untuk uj i si l ang di l akukan deng an
metode lot sampling. Untuk daerah yang belum menerapkan metode ini,
masi h tetap menerap kan metode p eng ambi l an sebel umnya, yai tu 10%
sediaan BTA negatif dan seluruh sediaan BTA positif.
Bimbingan teknis Laboratorium TB.
Ke g i a t a n i n i d i l a k s a n a k a n s e c a r a k h u s u s u n t u k me n j a mi n k u a l i t a s
pemeriksaan laboratorium mikroskopis.
Uji p rofisiensi/p anel testing , keg iatan ini bertujuan untuk menilai kinerja
p et ug as l abor at or i um TB t et ap i hanya di l aksanakan ap abi l a uj i si l ang
dan supervisi belum berjalan dengan memadai.
c . Pen i n g k at an Mu t u (Quality Improvement)
Ke g i a t a n i n i d i l a k s a n a k a n s e b a g a i t i n d a k l a n j u t d a r i p r o g r a m PMI d a n
PME, deng an membuat t ol ak ukur dan p er encanaan p eni ng kat an mut u,
meliputi :
Tenaga : Pelatihan, Penyegaran, Mutasi
Sarana dan prasarana : Pemeliharaan, Pengadaan, uji fungsi
Met ode Pemer i ksaan : R evi si p r osedur t et ap , p eng embang an met ode
pemeriksaan
3. K eaman an d an K eselamat an K er ja d i Lab o r at o r i u m TB
Ma n a j e me n l a b o r a t o r i u m h a r u s me n j a mi n a d a n y a s i s t e m d a n p e r a n g k a t
keamanan dan kesel amat an kerj a sert a p el aksanaannya ol eh set i ap p et ug as
di l aboratori um deng an p emantauan dan eval uasi secara berkal a, yang di i kuti
dengan tindakan koreksi yang memadai.
42
BAB 5
MANAJ EMEN LOGISTIK PROGRAM PENGENDALIAN
TUBERK ULOSIS
1. SIK LUS MANAJ EMEN LOGISTIK
Peng el ol aan l og i st i k mel i p ut i f ung si p erencanaan, p eng adaan, p enyi mp anan,
d i s t r i b u s i d a n p e n g g u n a a n . Si k l u s i n i a k a n b e r j a l a n d e n g a n b a i k a p a b i l a
d i d u k u n g o l e h s u a t u d u k u n g a n m a n a j e m e n y a n g m e l i p u t i o r g a n i s a s i ,
p e n d a n a a n , s i s t e m i n f o r m a s i , s u m b e r d a y a m a n u s i a , d a n j a g a m u t u .
R a n g k a i a n a n t a r a s i k l u s d a n d u k u n g a n m a n a j e m e n i n i d i p a y u n g i o l e h
Kebijakan dan Aspek Hukum yang berlaku.
Gamb ar .6.1. Si k lu s man ajemen Lo g i st i k
2. J ENIS LOGISTIK PROGRAM
Dal am manaj emen Prog ram Peng endal i an TB, l og i st i k di kel omp okan menj adi
dua jenis yaitu logistik OAT dan logistik non OAT.
a. Logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Sedi aan OAT l i ni p er t ama ada dua macam yai t u Kombi nasi Dosi s Tet ap
(KDT) dan Kombipak
OAT KDT t er di r i dar i k ombi nas i dua ( HR ) at au emp at j eni s ( HR ZE)
obat dal am satu tabl et yang dosi snya di sesuai kan deng an berat badan
pasien.
OAT Kombi p ak adal ah p aket obat l ep as yang terdi ri dari Isoni asi d ( H) ,
R ifamp isin ( R ) , Pirazinamid ( Z) dan Etambutol ( E) yang dikemas dalam
bentuk blister.
43
Penggunaan
Perencanaan
Pengadaan
Penyimpanan Distribusi
Man aj emen Pen d u k u n g
Org ani sasi
SDM
Pembi ayaan
Manaj emen Informasi
Mutu
K
e
b
ija
kan dan aspek
h
u
k
u
m
44
Paduan OAT yang digunakan oleh Program (lihat bab 4 )
o Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
o Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3
Di samp i ng kedua kateg ori i ni , di sedi akan p aduan obat si si p an ( HR ZE)
o Kategori Anak: 2HRZ/4HR
Sej ak t ahun 2005 Pr og r am TB Nasi onal menet ap kan p eng g unaan KDT
s ebag ai obat ut ama. Paduan OAT k ombi p ak t et ap di s edi ak an p r og r am
s e b a g a i p i l i h a n p e n g o b a t a n p a s i e n d e n g a n e f e k s a mp i n g b e r a t p a d a
penggunaan OAT KDT.
Dengan pengembangan DOTS plus ( manajemen TB resistan obat) , program
j u g a m e n y e d i a k a n O A T l i n i k e d u a , y a n g m e l i p u t i : K a n a m y c i n ,
Cap reomyci ne, Lef of l oxaci n, Et hi onami de, Cycl oseri ne, PAS, dan l ai n l ai n.
Ob a t Pe n j u n j a n g , a n t a r a l a i n : R a n i t i d i n , Ha l o p e r i d o l , . d a n Vi t a mi n B6,
b. Logistik Non OAT
Al at Laborat ori um : Mi kroskop , Pot Dahak, Kaca sedi aan, Ol i Emersi ,
Et her Al kohol , Ti su, l amp u sp i ri t us, ose, p i p et , kert as sari ng , dan l ai n-
lain.
Bahan diagnostik, antara lain: Reagensia ZN, PPD RT (tuberkulin)
Bar ang cet akan, ant ar a l ai n buku p edoman, For mul i r Pencat at an dan
Pel ap or an, bookl et , br osur , p ost er , l embar bal i k, ker t as, t i nt a p r i nt er ,
map, odner stiker dan lain-lain.
3. MANAJ EMEN LOGISTIK PROGRAM
a. Per en c an aan
Per encanaan adal ah l ang kah p er t ama dal am si kl us p eng el ol aan l og i st i k.
Keg i at an i ni mel i p ut i p r oses p eni l ai an kebut uhan, menent ukan sasar an,
menet ap kan t uj uan dan t ar g et , menent ukan st r at eg i dan sumber daya
y a n g a k a n d i g u n a k a n . L a n g k a h -l a n g k a h p e r e n c a n a a n a d a l a h :
Persiapan
- Me mb e n t u k t i m p e r e n c a n a a n t e r p a d u a t a u me n g g u n a k a n t i m
perencanaan terpadu yang sudah ada.
- Menyi ap kan data yang di butuhkan antara l ai n data p asi en TB yang
diobati dan jumlah logistik yang digunakan tahun sebelumnya, data unit-
unit pelayanan kesehatan,stok logistik yang masih bisa dipakai, sumber
dana.
45
Pelaksanaan
- M e n e n t u k a n j e n i s l o g i s t i k y a n g d i b u t u h k a n s e s u a i d e n g a n
spesifikasi yang ditetapkan..
- M e n g h i t u n g k e b u t u h a n , k h u s u s O A T m e n g g u n a k a n d u a
p e n d e k a t a n y a i t u me n g g u n a k a n me t o d e k o n s u ms i d a n me t o d e
mo r b i d i t a s a t a u g a b u n g a n k e d u a n y a . Me t o d e k o n s u ms i a d a l a h
p eng hi t ung an ber dasar kan p emakai an t ahun sebel umnya. Met ode
morbiditas adalah penghitungan berdasarkan perkiraan jumlah pasien
yang akan diobati (insidensi). Perencanaan kebutuhan setiap kategori
OAT di dasarkan p ada j uml ah p asi en yang t el ah di obat i t ahun l al u,
j uml ah stok yang ada sekarang , l ead ti me, targ et p enemuan kasus
tahun depan.
- S i k l u s p e r e n c a n a a n k e b u t u h a n l o g i s t i k d i s e s u a i k a n d e n g a n
j adwal p enyusunan ang g ar an di set i ap t i ng kat p emer i nt ahan bai k
APBD Kab/Kota, Provinsi dan APBN.
Ga mb a r 6.2 . Co n t o h Al u r Wa k t u Pr o se s Pe r e n c a n a a n d a n
Pen g ad aan Lo g i st i k
Perhitungan kebutuhan logistik
Rumus Perhitungan Kebutuhan OAT
P e n g h i t u n g a n p e r e n c a n a a n k e b u t u h a n o b a t d i l a k u k a n d e n g a n
cara sebagai berikut :
Keterangan :
Kb = Konsumsi OAT perbulan (dalam satuan paket)
P p = P e r i o d e p e r e n c a n a a n d a n p e n g a d a a n ( d a l a m s a t u a n b u l a n )
B s = B u f e r s t o k ( d a l a m s a t u a n p a k e t ) = . . . % x ( K b x P p )
2009 2010
P
e
n
g
a
d
a
a
n

t
a
h
u
n

2
0
1
0
P
e
n
g
a
d
a
a
n

t
a
h
u
n

2
0
0
9
P
e
r
e
n
c
a
n
a
a
n

t
a
h
u
n

2
0
1
0
J u li Ag t Sept Ok t No v Des J an Feb Mar Apr Mei J u n J u li Ag t Sept Ok t No v Des
Jumlah OAT yang dibutuhkan = (Kb x Pp) + Bs - (Ss+Sp)
45
46
Ss = Stok sekarang (dalam satuan paket)
Sp = Stok dalam pesanan yang sudah pasti (dalam satuan paket)
Pe r h i t u n g a n k e b u t u h a n o b a t t e r s e b u t d i l a k u k a n u n t u k s e t i a p j e n i s
kategori OAT yang akan diadakan.
Ru mu s Per h i t u n g an K eb u t u h an No n OAT
Un t u k k e b u t u h a n l o g i s t i k l a b o r a t o r i u m h a b i s p a k a i s e p e r t i
reagensia, pot dahak, kaca sediaan dan minyak emersi
b e r d a s a r k a n e s t i m a s i j u m l a h p a s i e n B T A p o s i t i f y a n g a k a n
ditemukan.
Sebagai contoh:
Kebutuhan kaca sediaan : BTA Positif Baru X 38 buah,
Pot Dahak : BTA Positif Baru X 38 buah
R e a g e n Z i e h l N e e l s e n : B T A P o s i t i f B a r u X 1 p a k e t ( 1 b o t o l
c ar bol f uc hs i n, 1 bot ol met hy l en bl ue dan 4 bot ol as am al c ohol @
100ml)
Mi n y a k Eme r s i : 1 b o t o l @ 20 ml u n t u k 10 BT A p o s i t i f
( f a s y a n k e s y a n g p a s i e n n y a k u r a n g d a r i 10 p e r t a h u n , t e t a p
diberikan alokasi 1 botol).
Un t u k k e b u t u h a n l o g i s t i k l a i n n y a s e p e r t i mi k r o s k o p s e s u a i d e n g a n
jumlah FASYANKES yang melakukan pemeriksaan dahak.
b . Pen g ad aan
Peng adaan OAT menj adi t ang g ung j awab p emeri nt ah, bai k p usat maup un
daer ah. OAT mer up akan obat yang sang at -sang at esensi al ( SSE) yang
harus terjamin ketersediaannya secara nasional.
Ka b u p a t e n /Ko t a ma u p u n Pr o p i n s i y a n g a k a n me n g a d a k a n OAT p e r l u
b e r k o o r d i n a s i d e n g a n p u s a t s e s u a i d e n g a n p e r a t u r a n y a n g b e r l a k u .
c . Pen yi mpan an
Peny i mp anan adal ah s uat u k eg i at an meny i mp an t er mas uk memel i har a
y a n g me n c a k u p a s p e k t e mp a t p e n y i mp a n a n ( I n s t a l a s i F a r ma s i a t a u
g u d a n g ) , b a r a n g d a n a d m i n i s t r a s i n y a . D e n g a n d i l a k s a n a k a n n y a
p enyi mp anan yang bai k dan benar , maka akan t er p el i har a mut u bar ang ,
m e n g h i n d a r i p e n g g u n a a n y a n g t i d a k b e r t a n g g u n g j a w a b , m e n j a g a
k e l a n g s u n g a n p e r s e d i a a n , me mu d a h k a n p e n c a r i a n d a n p e n g a wa s a n .
P e n y i m p a n a n h a r u s m e m e n u h i s t a n d a r y a n g d i t e t a p k a n , s e p e r t i :
- t e r s e d i a r u a n g a n y a n g c u k u p u n t u k p e n y i mp a n a n , t e r s e d i a c u k u p
v e n t i l a s i , s i r k u l a s i u d a r a , p e n g a t u r a n s u h u , p e n e r a n g a n ,
- aman dari pencurian, kebakaran atau bencana alam,
- keadaan ber si h, r ak t i dak ber debu, l ant ai di sap u dan t embok dal am
keadaan bersih.
- S e t i a p p e n e r i m a a n d a n p e n g e l u a r a n b a r a n g h a r u s t e r c a t a t .
- Peny i mp anan obat har us di s us un ber das ar k an FEFO ( Fi r s t Ex p i r ed
F i r s t O u t ) , a r t i n y a , o b a t y a n g k a d a l u a r s a n y a l e b i h a w a l h a r u s
diletakkan didepan agar dapat didistribusikan lebih awal.
47
d . Di st r i b u si
Di stri busi adal ah p eng el uaran dan p eng i ri man l og i sti k dari satu temp at ke
t emp at l ai nnya deng an memenuhi p er syar at an bai k admi ni st r at i f maup un
teknis untuk memenuhi ketersediaan jenis dan jumlah log istik ag ar samp ai
d i t e mp a t t u j u a n . P r o s e s d i s t r i b u s i i n i h a r u s me mp e r h a t i k a n a s p e k
keamanan, mutu dan manfaat.
- Di st r i busi l og i st i k khususnya obat meng acu p ada p r i nsi p FEFO ( yang
l e b i h d a h u l u a k a n k a d a l u w a r s a , y a n g l e b i h d a h u l u d i k i r i m )
- Si st em di st r i busi dap at di l akukan secar a t ar i k dan dor ong (push and
pull distribution). Fasi l i t as l ayanan bi asanya mel akukan p ermi nt aan ke
g u d a n g ( p u l l ) . P u s a t k e g u d a n g k a b /k o t a /p r o v i n s i m e l a k u k a n
p eng i r i man sesuai deng an p er encanaan t ahunan ( p ush) dan khusus
buffer stock dilakukan dengan permintaan (pull).
- J i k a d i p e r l u k a n d a p a t d i l a k u k a n r e l o k a s i ( a n t a r F a s y a n k e s , a n t a r
k abup at en/k ot a, ant ar p r ov i ns i ) mel al ui mek ani s me y ang di s ep ak at i
dan dipertanggungjawabkan.
- P e r i o d e d i s t r i b u s i t e r g a n t u n g d a r i s i t u a s i d a n k o n d i s i g e o g r a f i s
(spesifisitas) daerah tersebut
Gamb ar 6.3. Co n t o h Alu r Per mi n t aan , Di st r i b u si d an Pelapo r an Lo g i st i k :
Penjelasan:
- P e r mi n t a a n k e b u t u h a n OA T d a r i f a s y a n k e s me n g g u n a k a n L P L P O
(Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat).
Program
TB Nasional
Surat Perintah Pengiriman
Laporan OAT (jumlah stok, mutu)
Pengiriman
Pengiriman
Gudang
Binfar dan
P2PL
Dinas
Kesehatan
Provinsi
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
RS/Klinik
/DPS
Puskesmas
Supervisi
Money
Supervisi
Money
Supervisi
Money
LPLPO
Permintaan
Pengiriman
LPLPO
Permintaan
Pengiriman
GUDANG IFK
Buffer stock
Relokasi
GUDANG
Buffer stock
Relokasi
GUDANG
Buffer stock
Relokasi
TB 13
Permintaan
Pengiriman
47
48
- L a p o r a n t r i w u l a n p e n e r i ma a n d a n p e ma k a i a n O A T u n t u k t i n g k a t
Kabupaten/kota menggunakan formulir TB 13.
- Di n a s Ke s e h a t a n Pr o v i n s i a k a n me r e k a p i t u l a s i f o r mu l i r TB 13 d a r i
Ka b u p a t e n /Ko t a u n t u k s e l a n j u t n y a d i b e r i k a n k e p a d a Ke me n t e r i a n
Kesehatan.
- Khusus untuk logistik Non OAT menggunakan format standar.
e. Pen g g u n aan
Peng g unaan l og i st i k, t er ut ama OAT har us di l aksanakan secar a r asi onal ,
m e n g a c u p a d a p r o s e d u r s t a n d a r y a n g t e r d o k u m e n t a s i a g a r m u d a h
diaudit. Lihat bab 4 Tatalaksana pasien TB
f. Du k u n g an Man ajemen
D u k u n g a n ma n a j e me n y a n g me l i p u t i o r g a n i s a s i , p e n d a n a a n , s i s t e m
informasi sumber daya manusia dan jaga mutu
Pen g o r g an i sasi an
S e c a r a u mu m t u g a s d a n f u n g s i p e n g e l o l a a n l o g i s t i k T B a d a l a h :
- Membuat kebi j akan dan p edoman p eng el ol aan l og i sti k p rog ram TB
- Me r e k a p i t u l a s i k e b u t u h a n l o g i s t i k d i s u s u n s e c a r a b o t t o m u p .
- Me n y e d i a k a n l o g i s t i k p r o g r a m T B s e s u a i k e b u t u h a n , t e r ma s u k
buffer stock.
- Me l a t i h p e t u g a s p e n g e l o l a l o g i s t i k d i P u s a t , P r o v i n s i ma u p u n
Kabupaten/Kota.
- Melakukan pelatihan dan Bimbingan Teknis,
- M o n i t o r i n g d a n E v a l u a s i K e t e r s e d i a a n d a n m u t u l o g i s t i k .
Pada ting kat p usat mitra terkait : subdit TB, Direktorat Oblik dan Alkes,
Badan POM, komite ahli, mitra terkait lainnya.
P a d a t i n g k a t P r o v i n s i d a n K a b u p a t e n /k o t a , m i t r a t e r k a i t a d a l a h
program TB, instalasi farmasi, balai POM, tim logistik, mitra terkait lainnya
Su mb er d aya man u si a
T e n a g a /P e t u g a s y a n g b e r t a n g g u n g j a w a b t e r h a d a p p e n g e l o l a a n
L o g i s t i k P r o g r a m T B a d a l a h t e n a g a k e f a r m a s i a n ( k u a l i f i k a s i n y a
ap ot eker dan at au t enag a t ekni s kef armasi an) dan p eng el ol a p rog ram
TB yang berlatar belakang pendidikan kesehatan.
Si st em i n fo r masi
S i s t e m i n f o r m a s i a n t a r a l a i n m e l i p u t i k e g i a t a n m o n i t o r i n g d a n
e v a l u a s i . Un t u k p e ma n t a u a n OAT d i l a k u k a n d e n g a n me n g g u n a k a n
L a p o r a n P e ma k a i a n d a n L e mb a r P e r mi n t a a n Ob a t ( L P L P O) y a n g
b e r f u n g s i g a n d a , u n t u k m e n g g a m b a r k a n d i n a m i k a l o g i s t i k d a n
merupakan alat pencatatan / pelaporan.
Di nas Kesehat an kabup at en/kot a ber sama I FK mencat at p er sedi aan
OAT yang ada dan mel ap orkannya ke p rop i nsi set i ap t ri wul an deng an
49
meng g unakan formul i r TB-13. Peng el ol a p rog ram bersama Farmakmi n
Prop i nsi , mel ap orkan stock yang ada di Prop i nsi termasuk yang ada di
gudang IFK ke pusat setiap triwulan.
Pengawasan Mutu
Peng awasan dan p eng uj i an mut u OAT mul ai deng an p emer i ksaan
s e r t i f i k a t a n a l i s i s p a d a s a a t p e n g a d a a n . S e t e l a h OA T s a mp a i d i
Pr op i nsi , Kabup at en/Kot a dan f asyankes, p eng awasan dan p eng uj i an
mut u OAT di l akukan secar a r ut i n ol eh Badan/Bal ai POM dan Di t j en
Binfar.
Di l a p a n g a n , mu t u OAT d i p e r i k s a me l a l u i p e me r i k s a a n p e n g a ma t a n
fisik obat yang meliputi: keutuhan kemasan dan wadah,
p enandaan/l abel t er mas uk p er s y ar at an p eny i mp anan, l eaf l et dal am
bahasa I ndonesi a, nomor bat ch dan t ang g al kadal uar sa bai k, nomor
registrasi pada kemasan.
Tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu, dapat berupa :
Bi l a OAT tersebut rusak bukan karena p enyi mp anan dan di stri busi ,
m a k a a k a n d i l a k u k a n b a c t h r e -c a l l ( d i t a r i k d a r i p e r e d a r a n ) .
Dilakukan tindakan sesuai kontrak
Dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku.
50
BAB 6
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS (PSDM-TB
Pengembangan Sumber Daya Manusia dalam program TB betujuan untuk
menyediakan tenaga pelaksana program yang memiliki keterampilan,
pengetahuan dan sikap (dengan kata lain kompetensi) yang diperlukan dalam
pelaksanaan program TB, dengan jumlah yang memadai pada tempat yang
sesuai dan pada waktu yang tepat sehingga mampu menunjang tercapainya
tujuan program TB nasional. Didalam bab ini istilah pengembangan SDM
merujuk kepada pengertian yang lebih luas, tidak hanya yang berkaitan dengan
pelatihan tetapi keseluruhan manajemen pelatihan dan kegiatan lain yang
diperlukan untuk mencapai tujuan jangka panjang pengembangan SDM yaitu
tersedianya tenaga yang kompeten dan profesional dalam penanggulangan TB.
Bab ini akan membahas 3 hal pokok yang sangat penting dalam pengembangan sumber
daya manusia yaitu standar ketenagaan program, pelatihan dan supervisi.
1. STANDAR KETENAGAAN
Ketenagaan dalam program penanggulangan TB memiliki standar-standar
yang menyangkut kebutuhan minimal (jumlah dan jenis tenaga) untuk
terselenggaranya kegiatan program TB.
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1) Puskesmas
Puskesmas Rujukan Mikroskopis dan Puskesmas Pelaksana Mandiri :
kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih terdiri dari 1 dokter, 1
perawat/petugas TB, dan 1 tenaga laboratorium.
Puskesmas satelit : kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih
terdiri dari 1 dokter dan 1 perawat/petugas TB
Puskesmas Pembantu : kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih
terdiri dari 1 perawat/petugas TB.
2) Rumah Sakit Umum Pemerintah
RS kel as A : kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih terdiri dari 6
dokter, 3 perawat/petugas TB, dan 1 tenaga laboratorium
RS kel as B : kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih terdiri dari 6
RS kel as C : kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih terdiri dari 4
RS kelas D, RSTP dan B/BKPM : kebutuhan minimal tenaga pelaksana
terlatih terdiri dari 2 dokter, 2 perawat/petugas TB, dan 1 tenaga
laboratorium
3) RS swasta : menyesuaikan.
51
4) Dokter Praktek Swasta, minimal telah dilatih
Tingkat Kabupaten/Kota
1) Supervisor terlatih pada Dinas Kesehatan, jumlah tergantung
beban kerja yang secara umum ditentukan jumlah puskesmas, RS dan
Fasyankes lain diwilayah kerjanya serta tingkat kesulitan wilayahnya. Secara
umum seorang supervisor membawahi 10 - 20 Fasyankes. Bagi wilayah yang
memiliki lebih dari 20 Fasyankes dapat memiliki lebih dari seorang supervisor.
2) Gerdunas-TB/Tim DOTS/Tim TB, dan lain-lainnya, jumlah tergantung
kebutuhan.
Tingkat Provinsi
1) Supervisor/Supervisor terlatih pada Dinas Kesehatan, jumlah tergantung
beban kerja yang secara umum ditentukan jumlah Kab/Kota diwilayah kerjanya
serta tingkat kesulitan wilayahnya. Secara
umum seorang supervisor membawahi 10-20 kabupaten/kota. Bagi
wilayah yang memiliki lebih dari 20 kabupaten/kota dapat memiliki lebih
dari seorang supervisor.
2) Koordinator DOTS RS yang bertugas mengkoordinir dan membantu tugas
supervisi program pada RS dapat ditunjuk sesuai dengan kebutuhan.
3) Gerdunas-TB/Tim DOTS/Tim TB, dan lain-lainnya, jumlah tergantung
kebutuhan.
4) Tim Pelatihan: 1 koordinator pelatihan, 5 fasilitator pelatihan.
2. PELATIHAN
Pelatihan merupakan salah satu upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan
keterampilan petugas dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja petugas.
Konsep pelatihan
Konsep pelatihan dalam program TB, terdiri dari:
a. Pendidikan/pelatihan sebelum bertugas (pre service training)
Dengan memasukkan materi program penanggulangan tuberkulosis
strategi DOTS`dalam pembelajaran/kurikulum Institusi pendidikan tenaga
kesehatan. (Fakultas Kedokteran, Fakultas Keperawatan, Fakultas
Kesehatan Masyarakat, Fakultas Farmasi dan lain-lain)
b. Pelatihan dalam tugas (in service training)
Dapat berupa aspek klinis maupun aspek manajemen program
1) Pelatihan dasar program TB (i ni ti al trai ni ng i n basi c DOTS
implementation)
a) Pelatihan penuh, seluruh materi diberikan.
b) Pelatihan ulangan (retrai ni ng), yaitu pelatihan formal yang
dilakukan terhadap peserta yang telah mengikuti pelatihan
sebelumnya tetapi masih ditemukan banyak masalah dalam
kinerjanya, dan tidak cukup hanya dilakukan melalui supervisi.
Materi yang diberikan disesuikan dengan inkompetensi yang
52
ditemukan, tidak seluruh materi diberikan seperti pada pelatihan
penuh.
c) Pelatihan penyegaran, yaitu pelatihan formal yang dilakukan
terhadap peserta yang telah mengikuti pelatihan sebelumnya
minimal 5 tahun atau ada up-date materi, seperti: pelatihan
manajemen OAT, pelatihan advokasi, pelatihan TB-HIV, pelatihan
DOTS plus, surveilans.
d) On the job training (pelatihan ditempat tugas/refresher): telah
mengikuti pelatihan sebelumnya tetapi masih ditemukan masalah
dalam kinerjanya, dan cukup diatasi hanya dengan dilakukan
supervisi.
2) Pelatihan lanjutan (continued training/advanced training): pelatihan
untuk mendapatkan pengetahuan dan keterampilan program yang
lebih tinggi. Materi berbeda dengan pelatihan dasar.
Pengembangan Pelatihan
Secara umum ada 3 tahap pengembangan pelatihan sebagaimana tergambar
pada gambar berikut:
Identifikasi kebutuhan
pelatihan
kesenjangan
kompetensi dan kinerja
variable :
organisasi
/program,
tugas /jabatan
personal
Disain pelatihan
pengembangan
kurikulum
penyusunan materi
metode pembelajaran
akreditasi pelatihan
kerangka acuan
kepanitiaan, dana,,
persiapan administratif
penyiapan bahan, tempat
pelatihan dan praktek
lapangan
peserta dan fasilitator,
proses pembelajaran dan
evaluasi
Penyelenggaraan
pelatihan
Pengembangan Metode
Evaluasi
Pelaksanaan
Evaluasi
EVALUASI IMPLEMENTASI PENGKAJIAN
Penetapan Tujuan
Pelatihan
Diadopsi dari Tovey (1997)
Gambar 7.1. Tahap Pengembangan Pelatihan
objek: tujuan, materi,

metode pembelajaran,
peserta, fasilitator,
kepanitiaan,
penyelenggaraan
model evaluasi:
selama pelatihan
- reaksi dan
- pembelajaran
paska pelatihan
- kinerja (supervisi)
- dampak
53
Materi pelatihan dan metode pembelajaran.
Apa yang akan dipelajari dalam pelatihan harus disesuaikan dengan
kebutuhan program dan tugas peserta latih. Tidak semua harus dipelajari,
tetapi yang terkait secara langsung tugas pokok peserta dalam program.
Metode pembelajaran harus mampu melibatkan partisipasi aktif peserta
dan mampu membangkitkan motivasi peserta. Baik materi pelatihan
maupun metode pembelajaran tersebut dapat dikemas dalam bentuk
modular .
Evaluasi Pelatihan
Evaluasi pelatihan adalah proses :
P enilaian secara sistematis untuk menentukan apakah tujuan
pelatihan telah tercapai atau tidak.
Menentukan mutu pelatihan yang dilaksanakan dan untuk
meningkatkan mutu pelatihan yang akan mendatang.
Demikian pentingnya evaluasi pelatihan maka pelaksanaannya harus
terintegrasi dengan proses pelatihan.
J enis dan tahap evaluasi pelatihan:
Selama pelatihan, terdiri dari
Evaluasi Reaksi
Evaluasi Pembelajaran
Evaluasi ini menilai penyelenggaran pelatihan, peserta, fasilitator, materi
dan metode pembelajaran
Paska pelatihan
Evaluasi kinerja, menilai kompetensi dan kinerja ditempat tugas.
Kegiatan ini dilakukan bersamaam dengan kegiatan supervisi dan
dilakukan setidaknya setelah 3 - 6 bulan setelah mengikuti pelatihan
Evaluasi dampak, menilai dampak pelatihan terhadap tujuan program
/organisasi, dilakukan sesuai dengan kebutuhan dapat dilakukan
melalui penelitian operasional.
3. SUPERVISI
Supervisi adalah kegiatan yang sistematis untuk meningkatkan kinerja
petugas dengan mempertahankan kompetensi dan motivasi petugas yang
dilakukan secara langsung.
Kegiatan yang dilakukan selama supervisi adalah :
Observasi,
Diskusi,
Bantuan teknis,
Bersama-sama mendiskusikan permasalahan yang ditemukan,
Mencari pemecahan permasalahan bersama-sama, dan
Memberikan laporan berupa hasil temuan serta memberikan rekomendasi
dan saran perbaikan.
Supervisi merupakan salah satu kegiatan pokok dari manajemen. Kegiatan
supervisi ini erat hubungannya dengan kegiatan monitoring dan evaluasi.
Supervisi dapat dikatakan sebagai monitoring langsung, sedangkan
monitoring dapat dikatakan sebagai supervisi tidak langsung.
Tujuan supervisi untuk meningkatkan kinerja petugas, melalui suatu proses
yang sistematis dengan :
Peningkatan pengetahuan petugas.
Peningkatan ketrampilan petugas.
Perbaikan sikap petugas dalam bekerja.
Peningkatan motivasi petugas.
Supervisi selain merupakan monitoring langsung, juga merupakan kegiatan
lanjutan pelatihan. Melalui supervisi dapat diketahui bagaimana petugas yang
sudah dilatih tersebut menerapkan semua pengetahuan dan ketrampilannya.
Selain itu supervisi dapat juga berupa suatu proses pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan dalam bentuk on the job training.
Supervisi harus dilaksanakan di semua tingkat dan disemua unit pelaksana,
karena dimanapun petugas bekerja akan tetap memerlukan bantuan untuk
mengatasi masalah dan kesulitan yang mereka temukan. Suatu umpan balik
tentang kinerja harus selalu diberikan untuk memberikan dorongan semangat
kerja.
Supervisi merupakan kegiatan monitoring langsung dan kegiatan pembinaan
untuk mempertahankan kompetensi standar melalui on the job training.
Supervisi juga dapat dimanfaatkan sebagai evaluasi pasca pelatihan untuk
bahan masukan perbaikan pelatihan yang akan datang. Supervisi juga untuk
mengevaluasi ketercukupan sumber daya selain tenaga, misalnya: OAT,
mikroskop dan logistik non OAT lainnya.
54
Perencanaan Supervisi
Agar supervisi efektif dan mencapai tujuannya, maka supervisi harus
direncanakan dengan baik. Hal-hal berikut penting diperhatikan dalam
perencanaan supervisi:
1) Supervisi harus dilaksanakan secara rutin dan teratur pada semua tingkat.
Supervisi ke Fasyankes harus dilaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sekali.
Supervisi ke kabupaten/kota dilaksanakan sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sekali, dan
Supervisi ke propinsi dilaksanakan sekurang-kurangnya 6 (enam)
bulan sekali.
2) Pada keadaan tertentu frekuensi supervisi perlu ditingkatkan, yaitu:
Pelatihan baru selesai dilaksanakan.
Pada tahap awal pelaksanaan program.
Bila kinerja dari suatu unit kurang baik, misalnya angka konversi
rendah, angka kesembuhan rendah, atau jumlah suspek yang
diperiksa dan jumlah pasien TB yang diobati terlalu sedikit dari yang
diharapkan.
Persiapan supervisi
Agar pelaksanaan supervisi mencapai tujuannya secara efektif dan efisien,
maka perlu dilakukan persiapan, sebagai berikut:
1) Penyusunan jadual kegiatan supervisi, biasanya dilakukan setiap triwulan
atau semester.
2) Pengumpulan informasi pendukung, misalnya laporan, pemetaan wilayah,
hasil temuan pada supervisi sebelumnya serta rencana perbaikan yang
diputuskan.
3) Pemberitahuan atau perjanjian dengan instansi/daerah/Fasyankes yang akan
disupervisi.
4) Penyiapan atau pengembangan daftar tilik supervisi.
Pelaksanaan supervisi.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan supervisi :
1) Kepribadian supervisor.
Mempunyai kepribadian yang menyenangkan dan bersahabat.
Mampu membina hubungan baik dengan petugas di unit yang
dikunjungi.
Menjadi pendengar yang baik, penuh perhatian, empati, tanggap
terhadap masalah yang disampaikan, dan bersama-sama petugas
mencari pemecahan.
Melakukan pendekatan fasilitatif, partisipatif dan tidak instruktif.
2) Kegiatan penting selama supervisi di Fasyankes.
Melakukan review TB.01 dan TB.06
55
Melakukan review buku register Fasyankes dan mencocokkannya dengan
TB.01, TB.06 dan TB.04.
Mengisi dan melengkapi buku register TB kabupaten (TB.03)
Diskusi kegiatan dan masalahnya bersama petugas
Melakukan pengamatan saat petugas bekerja
Melakukan wawancara dengan pasien TB dan P MO, bila
memungkinkan
Melakukan pemeriksaan persedian OAT dan logistik lainnya termasuk
mikroskop dan reagensia, serta kebutuhannya.
Meneliti Buku Register Laboratorium TB (TB.04) dan kegiatan petugas
laboratorium, termasuk melihat dan membaca sediaan sekaligus
mengambil sediaan untuk uji silang.
Memberikan motivasi untuk peningkatan kinerja, kreatifitas, inovatif,
inisiatif,
Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan bagi petugas diinstitusi
tersebut.
Memberikan umpan balik saran yang jelas, realistis, sederhana dan
dapat dilaksanakan
3) Kegiatan penting selama supervisi di Kabupaten/Kota.
Melakukan review dokumen perencanaan kab/kota, dan bagaimana
realisasi pelaksanaannya
Melakukan review TB.07, TB.11 dan TB.08 dicross check dengan buku
register Fasyankes TB.03,
Mereview TB.12 dan TB 13 sekaligus melihat ketersediaan OAT di IFK
Mereview ketersediaan logistik lainnya termasuk mikroskop dan
reagensia, serta kebutuhannya.
Mereview data PPM DOTS dan Ketenagaan TB
inisiatif,
Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan bagi petugas di institusi
tersebut.
Memberikan laporan termasuk umpan balik saran yang jelas, realistis,
sederhana dan dapat dilaksanakan
4) Kegiatan penting selama supervisi di Propinsi.
Melakukan review dokumen perencanaan propinsi dan bagaimana
realisasi pelaksanaannya
Melakukan review rekapitulasi TB.07, TB.11 dan TB.08
Mereview rekapitulasi TB.12 dan TB 13 sekaligus melihat buffer stock
OAT di gudang obat propinsi
Mereview stock logistik non OAT
Mereview rekapitulasi data PPM DOTS dan Ketenagaan TB
56
inisiatif,
Melakukan identifikasi kebutuhan pelatihan bagi petugas di institusi
tersebut.
Memberikan laporan termasuk umpan balik saran yang jelas, realistis,
sederhana dan dapat dilaksanakan
Pemecahan Masalah (Problem-solving) dalam supervisi
Berikut ini beberapa langkah praktis dalam melakukan pemecahan masalah
kinerja. Pengelola program TB sebaiknya dapat menggunakan metode
pemecahan masalah yang dikuasai, agar lebih terarah dalam membuat
keputusan dalam tiap langkah.
1) Apabila tugas pokok petugas tidak dilaksanakan secara benar atau tidak
dilakukan sama sekali, maka berarti ada masalah kinerja. Menentukan
masalah kinerja berarti sekaligus menentukan siapa tidak mengerjakan
apa.
2) Pengelola program TB bersama petugas mencari tahu kemungkinan
penyebab masalah. Ada beberapa kemungkinan penyebab masalah,
mungkin karena tugasnya tidak jelas, tidak mampu melaksanakan, tidak
ada motivasi atau memang ada kendala. Tentukan penyebab yang paling
mungkin. Diagram tulang ikan (diagram Ishikawa) dan bagan pareto
dalam hal ini dapat digunakan.
3) Selanjutnya tentukan pemecahannya (solusi) yang paling memungkinkan.
Matriks penilaian kriteria dapat digunakan. Solusi harus dapat
menghilangkan penyebab masalah atau mengurangi dampaknya, dapat
dilaksanakan, realistik, praktis, dan tidak menciptakan masalah baru.
Solusi dapat berupa memberikan penjelasan/diskusi, melakukan on the
job training, mengusulkan dilatih atau memberikan motivasi kepada
peugas.
4) Bila masih ada masalah yang belum terpecahkan bersama petugas, maka
Pengelola program TB bersama petugas dapat mendiskusikan masalah
tersebut dengan pimpinan unit kerja untuk selanjutnya menyusun rencana
tindak lanjut perbaikan.
5) Kesimpulan dan saran pemecahan masalah harus ditulis dalam laporan
supervisi sebagai dokumen untuk disampaikan kepada pimpinan unit kerja
yang dikunjungi dan pimpinan unit kerja terkait. Dalam laporan juga harus
disampaikan hal-hal yang positif.
Membuat Laporan Supervisi
Pengelola program TB harus membuat laporan supervisi segera setelah
menyelesaikan kunjungan. Laporan supervisi tersebut harus memuat paling
sedikit tentang:
a. Latar belakang (pendahuluan)
b. Tujuan supervisi.
c. Temuan-temuan: keberhasilan dan kekurangan.
57
d. Kemungkinan penyebab masalah atau kesalahan.
e. Saran pemecahan masalah
f. RTL (Rencana Tindak Lanjut).
g. Laporan supervisi, sebaiknya 3 lembar:
Lembar 1 : harus diumpanbalikkan ke unit yang dikunjungi
sebagai dokumen untuk bahan acuan perbaikan kegiatan.
Lembar 2 : disampaikan kepada atasan langsung supervisor
sebagai bahan untuk rencana kunjungan berikutnya.
Lembar 3 : arsip supervisor.
58
59
BAB 7
ADVOKASI, KOMUNIKASI DAN MOBILISASI SOSIAL (AKMS)
DALAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS
BATASAN
AKMS adalah suatu konsep sekaligus kerangka kerja terpadu untuk
mempengaruhi dan mengubah kebijakan publik, perilaku dan memberdayakan
masyarakat dalam pelaksanaan pengendalian TB. AKMS TB merupakan suatu
rangkaian kegiatan advokasi, komunikasi, dan mobilisasi sosial yang dirancang
secara sistematis dan dinamis.
Advokasi adalah upaya atau proses yang strategis dan terencana untuk
mendapatkan komitmen dan dukungan dari seluruh pemangku kebijakan.
Komuni kasi , merupakan upaya untuk menciptakan opini atau lingkungan sosial
yang mendorong masyarakat umum, dan petugas kesehatan agar bersedia
bersama-sama menanggulangi penularan TB. Mobi l i sasi Sosi al , adalah proses
pemberian informasi secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti
perkembangan sasaran, serta proses membantu sasaran, agar sasaran memiliki
pengetahuan, sikap dan mempraktikkan perilaku yang diharapkan.
Dalam konteks Advokasi, Komunikasi dan Mobilisasi Sosial (AKMS), selain
penanganan secara medik, pengendalian TB membutuhkan elemen penting lain
yaitu:
Komitmen politik pemerintah dalam bentuk dukungan kebijakan publik,
dukungan dana untuk pengendalian TB
Sikap dan perilaku birokrasi (pejabat publik) dalam menjalankan kebijakan
tersebut.
Dukungan dan peran serta masyarakat dan lembaga sosial kemasyarakatan
secara aktif di berbagai tingkatan.
Sikap dan perilaku pasien dan petugas kesehatan yang mendukung sejak
diagnosa, pengobatan hingga pasca pengobatan
60
P
E
D
O
M
A
N

N
A
S
I
O
N
A
L

P
E
N
G
E
N
D
A
L
I
A
N

T
U
B
E
R
K
U
L
O
S
I
S
2
.

K
E
R
A
N
G
K
A

P
O
L
A

P
I
K
I
R

D
A
N

S
T
R
A
T
E
G
I

A
K
M
S
G
a
m
b
a
r

9
.
1
.

K
e
r
a
n
g
k
a

P
o
l
a

P
i
k
i
r

d
a
n

S
t
r
a
t
e
g
i

A
K
M
S
M
A
S
U
K
A
N
P
R
O
S
E
S
L
U
A
R
A
N
H
A
S
I
L
D
A
M
P
A
K
M
a
s
a
l
a
h
t
u
b
e
r
k
u
l
o
s
i
s

d
a
n

P
r
o
m
o
s
i

K
e
s
e
h
a
t
a
n

T
e
n
a
g
a

P
e
n
y
u
l
u
h

B
u
k
u

P
e
d
o
m
a
n

M
e
d
i
a

P
r
o
m
o
s
i

S
u
m
b
e
r

d
a
n
a
(
A
P
B
N
,

A
P
B
D

d
a
n
B
L
N
)
A
d
a
n
y
a

d
u
k
u
n
g
a
n
b
e
r
b
a
g
a
i

p
i
h
a
k
d
a
l
a
m

p
e
n
e
r
a
p
a
n
s
t
r
a
t
e
g
i

D
O
T
S
A
d
a
n
y
a

o
p
i
n
i

p
u
b
l
i
c
y
a
n
g

m
e
n
d
u
k
u
n
g
p
e
n
e
r
a
p
a
n

s
t
r
a
t
e
g
i
D
O
T
S
A
d
a
n
y
a
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
k
e
g
i
a
t
a
n
p
e
n
a
n
g
g
u
l
a
n
g
a
n
t
u
b
e
r
k
u
l
o
s
i
s
t
u
b
e
r
k
u
l
o
s
i
s
t
i
d
a
k

m
e
n
j
a
d
i
m
a
s
a
l
a
h
k
e
s
e
h
a
t
a
n
M
O
B
I
L
I
S
A
S
I
S
O
S
I
A
L
K
O
M
U
N
I
K
A
S
I
A
D
V
O
K
A
S
I

A
n
g
k
a
k
e
s
e
m
b
u
h
a
n

A
n
g
k
a
c
a
k
u
p
a
n
p
e
n
e
m
u
a
n
F
a
k
t
o
r
-
f
a
k
t
o
r
l
a
i
n
S T R A T E G
I

M
a
s
y
a
r
a
k
a
t
m
a
m
p
u

d
a
n
m
a
n
d
i
r
i

d
a
l
a
m
p
e
n
a
n
g
-
g
u
l
a
n
g
a
n
t
u
b
e
r
k
u
l
o
s
i
s
60
61
STRATEGI AKMS
Mobilisasi Sosial sebagai ujung tombak, yang didukung oleh Komunikasi
dan Advokasi. Masing-masing strategi harus diintegrasikan semangat dan dukungan
kemitraan dengan berbagai stakeholder. Kesemuanya diarahkan agar masyarakat
agar mampu mempraktikkan perilaku pencegahan dan pengobatan TB.
a. Advokasi
Strategi advokasi yang digunakan adalah melakukan pendekatan kepada
pengambil keputusan, media massa dan sektor terkait sehingga dapat
dikeluarkan pernyataan dukungan untuk Program Pengendalian TB. Advokasi
diarahkan untuk menghasilkan kebijakan yang mendukung upaya pengendalian
TB. Kebijakan yang dimaksud disini dapat mencakup peraturan perundang-
undangan di tingkat nasional maupun kebijakan daerah seperti Peraturan
Daerah (PERDA), Surat Keputusan Gubernur, Bupati/Walikota, Peraturan Desa,
dan lain sebagainya.
Strategi ini dilakukan untuk menjawab isu startegis tentang kurangnya dukungan
dari para pemangku kepentingan (stakeholder) terkait di daerah untuk
Pengendalian TB. Dalam pendanaan juga perlu dilakukan peningkatan
kapasitas pengelola program dalam menyusun perencanaan anggaran sebagai
dasar advokasi.
Dalam melakukan advokasi perlu dipersiapkan data atau informasi yang cukup
serta bahan-bahan pendukung lainnya yang sesuai agar dapat meyakinkan
mereka dalam memberikan dukungan.
Langkah yang perlu dipersiapkan untuk merencanakan kegiatan advokasi:
Analisa situasi,
Memilih strategi yang tepat (advokator, pelaksana, metode dsb)
Mengembangkan bahan-bahan yang perlu disajikan kepada sasaran, dan
Mobilisasi sumber dana
b. Komunikasi,
Strategi komunikasi yang dilakukan salah satunya adalah meningkatkan
keterampilan konseling dan komunikasi petugas maupun kader TB melalui pelatihan.
Strategi Komunikasi diharapkan dapat menciptakan dukungan dan persepsi
positif dari masyarakat terhadap TB, pengawasan menelan obat bagi pasien TB,
perilaku pencegahan penularan TB dan kampanye STOP TB.
c. Mobilisasi Sosial.
Mobilisasi sosial merupakan strategi membangkitkan keinginan masyarakat,
secara aktif meneguhkan konsensus dan komitmen sosial di antara pengambil
kebijakan untuk menanggulangi TB. Mobilisasi sosial bertujuan membangun
solidaritas agar mampu mengatasi masalah bersama, dengan kata lain
masyarakat menjadi berdaya.
62
Strategi mobilisasi sosial untuk menjawab isu startegis tentang kurangnya
pemahaman masyarakat dalam pencegahan dan pencarian pengobatan TB,
kurangnya kerjasama antar lintas program, sektor serta mitra terkait dalam
Pengendalian TB serta kurangnya akses dan informasi masyarakat tentang TB.
Langkah-langkah mobilisasi sosial
Memberikan pelatihan/orientasi kepada kelompok pelopor (kelompok yang
paling mudah menerima isu yang sedang diadvokasi);
Mengkonsolidasikan mereka yang telah mengikuti pelatihan/orientasi
menjadi kelompok-kelompok pendukung/kader;
Mengembangkan koalisi diantara kelompok-kelompok maupun pribadi-
pribadi pendukung;
Mengembangkan jaringan informasi diantara anggota koalisi agar selalu
mengetahui dan merasa terlibat dengan isu yang diadvokasikan;
Melaksanakan kegiatan yang bersifat masal dengan melibatkan sebanyak
mungkin anggota koalisi;
Mendayagunakan media massa untuk mengekspose kegiatan koalisi dan
sebagai jaringan informasi;
Mendayagunakan berbagai media massa untuk membangun kebersamaan
dalam mengatasi masalah/isu (masalah bersama). Hal ini cukup efektif bila
dilakukan dengan menggunakan TV, filler/spot, radio spot, billboard dan
spanduk.
63
BAB 8
PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DOTS DALAM PENGENDALIAN
TUBERKULOSIS
Pola pencarian pengobatan pasien TB di masyarakat menunjukkan bahwa banyak
pasien TB memanfaatkan layanan kesehatan seperti rumah sakit, B/BKPM dan
dokter praktik swasta. Hasil studi prevalensi nasional TB tahun 2004 memperkirakan
bahwa sekitar 47-78% responden dengan riwayat TB mengawali pengobatan di
rumah sakit, B/BKPM dan dokter praktik swasta (Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, 2005). Survei nasional tahun 2010 menunjukkan bahwa lebih banyak
penderita TB yang menggunakan RS, B/BKPM dan dokter praktik swasta (63,89%)
dibanding Puskesmas (36,2%) untuk diagnosis TB. Dalam hal pengobatan, lebih
banyak pasien TB yang memanfaatkan RS, B/BKPM dan dokter praktik swasta
(45,1%) dibanding Puskesmas (39,5%). Selain itu, pasien TB dengan sosio-ekonomi
rendah cenderung memanfaatkan RS untuk diagnosis (Balitbangkes Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2010). Dari laporan program TB 2010, fasilitas
layanan kesehatan yang terlibat dalam strategi DOTS sebagai berikut : Puskesmas
sekitar 98%, rumah sakit dan BP4 sekitar 30% dan dokter praktek swasta masih
belum ada laporan.
PPM di Indonesia dimulai dengan pelibatan rumah sakit dan B/BKPM. Hal ini
didasarkan pertimbangan bahwa fasilitas layanan tersebut memiliki potensi yang
besar dalam program pengendalian TB. Berbagai penyedia pelayanan kesehatan
lainnya (sektor swasta, LSM, masyarakat, organisasi keagamaan, tempat kerja,
praktisi swasta, lapas/rutan) telah mulai dilibatkan meskipun masih terbatas.
Joint External Monitoring Mission (J EMM) tahun 2011 memberikan rekomendasi
perlunya akeselerasi ekspansi pelibatan RS dengan memastikan bahwa akreditasi
rumah sakit mengakomodasi standar layanan TB dan peraturan tersebut diterapkan
secara nasional dan hal yang sama juga perlu dilakukan terhadap perijinan praktek
dokter mengakomodasi standar pelayanan TB internasional.
1. BATASAN PUBLIC PRIVATE MIX (PPM)
Public Private Mix (bauran layanan pemerintah - swasta), merupakan
pendekatan komprehensif pelibatan semua fasilitas layanan kesehatan dalam
melakukan layanan pasien TB dan program pengendalian TB. PPM meliputi
semua bentuk kolaborasi pemerintah - swasta, (seperti kerjasama dengan
perusahaan), kolaborasi pemerintah - pemerintah (seperti program TB dengan RS
pemerintah, fasyankes lapas) dan kolaborasi swasta - swasta (seperti LSM, RS
swasta dengan DPS) dengan tujuan menjamin akses layanan TB yang bermutu
dan berkesinambungan bagi masyarakat. PPM juga diterapkan pada kolaborasi
pemeriksaan laboratorium, apotik, kolaborasi TB-HIV maupun manajemen TB
risisten obat.
64
2. LANGKAH-LANGKAH IMPLEMENTASI PPM
Ekspansi layanan TB dengan strategi DOTS harus dikembangkan secara
selektif dan bertahap agar memperoleh hasil yang efektif, efisien dan bermutu.
Sebaiknya ekspansi tersebut dilakukan bersamaan dengan peningkatan mutu
program penanggulangan tuberkulosis di Kabupaten/Kota dengan terus
berusaha meningkatkan atau minimal mempertahankan :
Angka konversi lebih dari 80%.
Angka keberhasilan pengobatan lebih dari 85%.
Angka kesalahan laboratorium di bawah 5%.
Secara umum langkah langkah implementasi PPM dilakukan sebagai berikut:
1) Melakukan penilaian dan analisa situasi untuk mendapatkan gambaran
kesiapan fasyankes yang akan dilibatkan dan Dinas Kesehatan setempat.
2) Mendapatkan komitmen yang kuat dari pihak manajemen fasyankes (seperti
pimpinan rumah sakit) dan tenaga medis (seperti dokter umum dan spesialis,
paramedis, dan seluruh petugas terkait).
3) Menyusun nota kesepahaman (Memorandum of Understanding) diantara
fasyankes, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan mitra terkait.
4) Membentuk tim DOTS di fasyankes yang meliputi unit-unit terkait dalam
penerapan strategi DOTS di fasyankes tersebut.
5) Menyediakan tempat untuk unit DOTS di fasyankes sebagai tempat
koordinasi dan pelayanan pasien TB secara komprehensif dan terpadu
(seperti melibatkan semua unit di rumah sakit yang menangani pasien TB).
6) Menyiapkan atau memiliki akses dengan laboratorium untuk pemeriksaan
mikrobiologis dahak sesuai standar.
7) Menyiapkan tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam medis, petugas
administrasi, farmasi (apotek) dan PKMRS sebagai petugas DOTS.
8) Melatih petugas/tim DOTS (tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam
medis, petugas administrasi, farmasi)
9) Menyediakan biaya operasional.
10) Menggunakan format pencatatan dan pelaporan sesuai dengan program TB
nasional untuk surveilans program dan pasien TB.
11) Supervisi, monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
3. PEMBENTUKAN JEJARING PPM
Secara umum fasyankes seperti rumah sakit, DPS, klinik memiliki potensi yang
besar dalam penemuan pasien TB (case finding), namun memiliki keterbatasan
dalam menjaga keteraturan pengobatan pasien sampai selesai (case holding)
jika dibandingkan dengan Puskesmas. Kelemahan ini dapat diatasi dengan
melakukan bauran (mix) layanan diantara fasyankes. Untuk itu perlu
dikembangkan jejaring diantara fasyankes maupun dengan Dinas Kesehatan.
J ejaring ini meliputi jejaring internal dan eksternal.
a. J ejaring Internal
J ejaring internal adalah jejaring yang dijalankan didalam fasyankes dengan
melibatkan seluruh unit yang menangani pasien TB. Koordinasi kegiatan
65
dilaksanakan oleh Tim DOTS. Tidak semua fasyankes harus memiliki tim
DOTS tergantung dari kompleksitas layanan dan manajemen yang dimilki
oleh fasyankes. Tim ini mempunyai tugas, antara lain merencanakan,
melaksanakan, memonitor serta mengevaluasi kegiatan DOTS di fasyankes.
b. J ejaring Eksternal
J ejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara instansi/unit Dinas
Kesehatan, rumah sakit, puskesmas dan fasyankes lainnya dalam layanan
pasien TB dengan strategi DOTS dan dalam program pengendalian TB.
Tujuan jejaring eksternal :
Memastikan semua pasien TB mendapatkan akses pelayanan DOTS
yang bermutu, mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan sampai
akhir pengobatan.
Menjamin kelangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sehingga
mengurangi jumlah pasien yang putus berobat.
J ejaring PPM dapat berfungsi sebagai :
J alur rujukan pasien TB untuk diagnosis, pengobatan maupun
pemantauan diantara fasyankes
J alur pencatatan dan pelaporan program antara fasyankes dengan Dinas
Kesehatan atau Puskesmas
Supervisi, monitoring dan evaluasi oleh Dinas Kesehatan
Pelacakan pasien TB mangkir
Alur distribusi logistik (OAT dan non OAT)
Dalam jejaring PPM, Dinas Kesehatan memiliki fungsi dan tugas sebagai berikut:
a. Melakukan koordinasi dan fasilitasi antar fasyankes.
b. Bersama fasyankes menyusun protap jejaring layanan pasien TB, dan memastikan
protap dijalankan.
c. Pembinaan, monitoring dan evaluasi penerapan DOTS dan kegiatan program
TB lainnya di fasyankes.
d. Memastikan sistem surveilans TB (pencatatan dan pelaporan) berjalan.
Agar jejaring dapat berjalan baik diperlukan :
1) Seorang koordinator jejaring DOTS di tingkat propinsi atau kabupaten/ kota.
2) Peran aktif Supervisor Propinsi/Kabupaten/kota
3) Mekanisme jejaring antar institusi yang jelas
4) Tersedianya alat bantu kelancaran proses rujukan antara lain berupa
Formulir rujukan
Daftar nama dan alamat lengkap pasien yang dirujuk
Daftar nama dan nomor telepon petugas penanggung jawab di Fasyankes
5) Dukungan dan kerjasama antara fasyankes dalam kegiatan rujukan pasien TB.
6) Pertemuan koordinasi secara berkala minimal setiap 3 bulan diantara
fasyankes yang dikoordinasi oleh Dinkes Kabupaten/kota setempat dengan
melibatkan semua pihak lain yang terkait.
Koordinator J ejaring DOTS dapat mempunyai tugas sebagai berikut
1) Memastikan mekanisme jejaring seperti yang tersebut diatas berjalan dengan
baik.
2) Memfasilitasi rujukan antar Fasyankes dan antar prop/kab/kota
3) Memastikan pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan ke Fasyankes yang
dituju dan menyelesaikan pengobatannya.
4) Memastikan setiap pasien mangkir dilacak dan ditindak lanjuti
5) Supervisi pelaksanaan kegiatan di Unit DOTS
6) Validasi data pasien di fasyankes
7) Monitoring dan evaluasi kemajuan ekspansi strategi DOTS di fasyankes
Suatu sistem jejaring dapat dikatakan berfungsi secara baik apabila angka
default < 5 % pada setiap Fasyankes.
4. PILIHAN PENANGANAN PASIEN TB DALAM PENERAPAN PPM DOTS.
Rumah sakit dan fasyankes lainnya mempunyai beberapa pilihan dalam
penanganan pasien tuberkulosis sesuai dengan kemampuan fasyankes masing-
masing seperti terlihat pada bagan di bawah.
Semua petugas pada unit fasyankes yang menemukan suspek TB, memberikan
informasi yang jelas kepada yang bersangkutan agar dapat menentukan pilihan
fasyankes (diagnosis, pengobatan, pemantauan), dengan menawarkan pilihan
yang sesuai dengan situasi dan kondisi pasien. Beberapa faktor penting yang
perlu dipertimbangkan, adalah:
Tingkat sosial ekonomi pasien
Biaya Konsultasi
Lokasi tempat tinggal (jarak dan keadaan geografis)
Gambar 10.1. Pilihan penanganan pasien TB dalam penerapan PPM DOTS
Pilihan
Penemuan
suspek
Diagnosis
Mulai
Pengobatan
Pengobatan
selanjutnya
Konsultasi
Klinis
Pencatatan
dan
Laporan
1
2
3
4
5
Keterangan :
di Fasyankes PPM DOTS
di Puskesmas
66
66
67
Biaya Transportasi
Kemampuan dan fasilitas layanan.
Dalam pemilihan layanan, program TB nasional, merekomendasi sebagai
berikut:
Pilihan 3 hanya disarankan untuk fasyankes yang angka konversi telah
mencapai lebih dari 80%.
Pilihan 4 hanya disarankan untuk fasyankes yang angka keberhasilan
pengobatan telah mencapai lebih dari 85%.
68
BAB 9
KOLABORASI TB-HIV
Epidemi HIV menunjukkan pengaruhnya terhadap peningkatan epidemi TB yang
berakibat meningkatnya jumlah penderita TB di tengah masyarakat. Pandemi ini
merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB dan banyak bukti
menunjukkan bahwa pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa
keberhasilan pengendalian HIV. Sebaliknya TB merupakan penyebab utama
kematian pada ODHA.
1. BATASAN
Kolaborasi TB-HIV adalah upaya mengintegrasikan kegiatan kedua program
secara fungsional, dalam pengendalian kedua penyakit, baik pada aspek
manajemen kegiatan program maupun penyediaan pelayanan bagi pasien,
sehingga mampu mengurangi beban kedua penyakit tersebut secara efektif dan
efisien.
Tujuan umum: mengurangi beban TB dan HIV pada masyarakat akibat kedua
penyakit ini.
Tujuan khusus dari pelaksanaan kolaborasi TB-HIV:
Membentuk mekanisme kolaborasi antara program TB dan HIV/AIDS
Menurunkan beban TB pada ODHA
Menurunkan beban HIV pada pasien TB
2. STRATEGI KOLABORASI TB-HIV
Strategi pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia, meliputi kegiatan sebagai
berikut:
A. Membentuk mekanisme kolaborasi
Membentuk kelompok kerja
Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB
Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV
Melaksanakan monitoring dan evaluasi
B. Menurunkan beban TB pada ODHA
Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya
Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dan
tempat orang terkumpul (rutan/lapas, panti rehabilitasi napza)
C. Menurunkan beban HIV pada pasien TB
Menyediakan konseling dan tes HIV
Pencegahan HIV dan IMS
Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol dan infeksi oportunistik
lainnya
Perawatan, dukungan dan pengobatan ARV untuk HIV/AIDS
69
3. KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
Membentuk Mekanisme Kolaborasi
Membentuk kelompok kerja (POKJ A) TB-HIV di semua lini
Kelompok kerja in bertugas melaksanakan koordinasi dan kolaborasi
kegiatan TB-HIV, dan dibentuk pada tingkat nasional dan pada tingkat
provinsi. Di daerah prioritas, kelompok kerja dibentuk di tingkat
kabupaten/kota dan tingkat Fasyankes (rumah sakit, puskesmas dan klinik
dalam bentuk tim TB-HIV).
Pelaksanaan surveilans untuk mengetahui prevalensi HIV di antara pasien
TB
Metoda surveilans dilakukan sebagai berikut:
1. Di Wilayah epidemi HIV meluas : tes HIV rutin pada pasien tuberkulosis
dan Survei sentinel atau periodik (khusus) untuk mengkalibrasi data
dari testing HIV rutin.
2. Di Wilayah epidemi HIV Terkonsentrasi : Data dari tes HIV rutin pada
pasien tuberkulosis. atau Survei sentinel atau periodik (khusus)
didaerah pelaksanaan dimana tingkat HIV tidak diketahui (data rutin
belum ada). Survei ini dapat dipakai untuk mengkalibrasi data dari
testing HIV rutin.
3. Di Wilayah epidemi HIV rendah : Survei sentinel atau periodik (khusus)
Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV
Perencanaan bersama TB-HIV dilaksanakan dalam bidang bidang
sebagai berikut:
- Mobilisasi sumber daya
- Membangun kapasitas, termasuk pelatihan
- Komunikasi TB-HIV: advokasi, komunikasi program dan mobilisasi sosial
- Meningkatkan keterlibatan masyarakat
- Penelitian operasional
Monitoring dan Evaluasi kegiatan kolaborasi TB-HIV
Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kolaborasi,
program AIDS dan TB harus menyepakati seperangkat indikator bersama
dan piranti pengumpul data untuk menilai kualitas, efektifitas, cakupan
dan layanan kegiatan kerjasama TB-HIV. Informasi pasien TB-HIV harus
dapat diakses oleh petugas TB maupun petugas HIV untuk kepentingan
perawatan, dukungan dan pengobatan pasien.
Menurunkan beban TB pada ODHA
Mengintensifkan penemuan kasus TB
Skrining TB (paru dan ekstra paru) perlu dilakukan secara rutin untuk
setiap ODHA. Skrining TB juga harus dilakukan pada kontak serumah,
pada kelompok dengan resiko HIV dan pada kondisi khusus seperti di
rutan/lapas.
Sebelum memulai ART, semua ODHA harus dipastikan status TBnya.
Pengobatan pencegahan INH (IPT = Isoniazid Preventive Therapy) saat
ini belum dapat direkomendasikan.
70
Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dan tempat
orang terkumpul (Rutan/Lapas, panti rehabilitasi napza)
Pengendalian infeksi TB pada tempat-tempat tersebut harus menjadi
perhatian bagi petugas kesehatan untuk meminimalkan risiko penularan
TB. Upaya khusus ini harus dilakukan secara bersama dengan ekspansi
kolaborasi TB-HIV.
Menurunkan beban HIV pada pasien TB
Menyediakan pelayanan Konseling dan Tes HIV Sukarela (KTS) untuk
pasien TB
Sebagian besar orang yang terinfeksi HIV tidak mengetahui status HIV-
nya dan mereka akan mencari pengobatan ke pelayanan kesehatan
umum. KTS merupakan pintu masuk yang penting bagi pasien TB untuk
mendapatkan pelayanan HIV. Test HIV harus mendapatkan persetujuan
dari pasien, melalui konseling pra dan pasca tes.
Pencegahan HIV dan IMS
Pelayanan DOTS di rumah sakit dan puskesmas harus melakukan KIE
tentang HIV selama masa pengobatan TB, dan pada saat rujukan jika
layanan HIV tersebut tidak tersedia di puskesmas. KIE mengacu pada
pelayanan pencegahan HIV (IMS, pengurangan dampak buruk napza
suntik, PPIKA, dalam bentuk konseling.
Pengobatan pencegahan dengan kotrimoksasol (PPK) dan infeksi
oportunistik lainnya
Program TB dan HIV/AIDS harus menyediakan pengobatan pencegahan
kotrimoksasol (PPK) bagi ODHA yang memenuhi syarat serta menderita
TB aktif. Pada wilayah (propinsi dan kab/kota) dengan epidemi HIV yang
meluas, PPK sebaiknya disediakan di Fasyankes KTS/PDP, semua pasien TB-
HIV harus mendapatkan PPK di unit tersebut
Perawatan, dukungan dan pengobatan HIV
Akses kepada layanan kesehatan bagi ODHA merupakan hak dasar
setiap orang yang meliputi layanan AIDS secara komprehensif dan
berkesinambungan. Layanan komprehesif tersebut meliputi: manajemen
klinis (profilaksis, diagnosis dini, pengobatan yang rasional dan
tatalaksana infeksi oportunistik), asuhan keperawatan (dukungan higiene
dan nutrisi), perawatan paliatif, perawatan berbasis rumah, dukungan
konseling dan sosial dan sistem rujukan pasien. Pemberian ART dan
OAT pada pasien TB-HIV harus sesuai dengan pedoman yang berlaku.
4. SKALA PRIORITAS PELAKSANAAN KOLABORASI TB-HIV
Provinsi dengan epidemi HIV terkonsentrasi, kegiatan kolaborasi TB-HIV
dilaksanakan pada:
Semua Fasyankes dengan KTS,
Rumah Sakit DOTS, kolaborasi dikembangkan secara bertahap,
Puskesmas dengan kriteria tertentu:
o Di kabupaten/kota yang memiliki layanan KTS.
71
o Besarnya masalah TB (misalnya, Notification Rate >100 per
100.000 penduduk).
o Siap dan berkomitmen untuk melaksanakan kolaborasi TB-HIV.
Rutan/lapas dan panti rehabilitasi pengguna napza suntik (penasun) yang
memiliki unit pelayanan kesehatan.
Provinsi dengan epidemi HIV yang meluas, kegiatan kolaborasi TB-HIV
dilaksanakan pada:
Semua Fasyankes dengan KTS,
Semua Rumah Sakit DOTS
Semua Puskesmas
Rutan/lapas dan panti rehabilitasi pengguna napza suntik (penasun) yang
memiliki unit pelayanan kesehatan
72
BAB 10
MANAJEMEN TB RESISTAN OBAT
(Programmatic Management Of Drug Resistant Tuberculosis)
Kebal obat atau resistensi terhadap obat berarti kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis) tidak dapat lagi dibunuh oleh OAT yang dipakai saat ini. Resistensi ini
dimulai dari yang sederhana yaitu mono resistan sampai dengan Multi Drug
Resistan (MDR) dan eXtensive Drug Resistan (XDR).
Saat ini menurut WHO Indonesia menduduki peringkat ke delapan dari 27 negara
dengan jumlah kasus MDR tertinggi. Survey resistensi OAT di provinsi J awa Tengah
menunjukkan bahwa angka TB MDR pada pasien yang belum pernah mendapat
pengobatan OAT sebelumnya sekitar 2 % dan sekitar 16 % bagi yang pernah
mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya. Faktor utama penyebab terjadinya
resistensi kuman terhadap OAT adalah ulah manusia, baik penyedia layanan,
pasien, maupun program/sistem layanan kesehatan yang berakibat terhadap
tatalaksana pengobatan pasien TB yang tidak sesuai dengan standar dan mutu
yang ditetapkan.
1. BATASAN
Manajemen Program TB resistan Obat (Programmatic Manajment Of Drug Resistant
Tuberculosis) merupakan program yang sistematis, komprehensif dan
terpadu sesuai kerangka strategi DOTS dalam mengendalikan perkembangan TB
kebal obat agar tidak menjadi masalah kesehatan masyarakat, dengan kegiatan
utama :
pencegahan terjadinya TB resistan obat,
penemuan secara dini dan
tatalaksana kasus TB resistan obat yang bermutu,
pengurangan risiko penularan dan
pencegahan timbulnya TB resistan obat ekstensif (extensively drugs resistant
/XDR) dengan tujuan agar TB resistan obat .
Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB:
Monoresi st an: Resistensi terhadap salah satu OAT, misalnya resistan
terhadap INH saja, atau rifampisin saja, dll.
Pol yresi stan: Resistensi terhadap lebih dari satu OAT, selain isoniazid (H)
bersama rifampisin (R), misalnya resistensi terhadap H-E atau R-E, atau
H-E-S, dll.
Mul t i drug resi st an (MDR): Resistan terhadap sekurang-kurangnya
isoniazid (H) dan rifampicin (R), secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini
pertama yang lain, misalnya : HR, HRE, HRES.
Ekstensif drug resistan (XDR):
- TB MDR
- disertai resistensi terhadap salah satu obat golongan fluorokuinolon,
- dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (Capreomisin, Kanamisin, dan
Amikasin).
Total drug resistan (Total DR):
Resistensi terhadap semua OAT (lini pertama dan lini kedua).
73
2. STRATEGI IMPLEMENTASI
Untuk melaksanakan kegiatan Program Manajemen TB Resistan Obat dalam suatu
wilayah, perlu upaya pemenuhan kondisi tertentu, yaitu:
1. Penerapan strategi DOTS telah berjalan dengan baik di wilayah tersebut
2. Mempunyai akses ke laboratorium yang telah disertifikasi untuk melaksanakan
biakan dan uji kepekaan terhadap OAT (Drugs Susceptibility Test/ DST);
3. Mempunyai akses ke rumah sakit yang telah ditunjuk sebagai pusat rujukan
penatalaksanaan TB MDR.
4. Memiliki jejaring DOTS antara rumah sakit dan Puskesmas yang berjalan
dengan baik.
5. Adanya komitmen dari pemerintah daerah, khususnya pengalokasian dana
secara bertahap untuk kelancaran & pengembangan kegiatan selanjutnya.
Prinsip umum implementasi Manajemen TB Resistan Obat adalah mengintegrasikan
layanan tersebut kedalam layanan TB DOTS yang ada sesegera mungkin melalui
pendekatan PPM DOTS.
Secara umum langkah langkah implementasi Manajemen TB Resistan Obat dilakukan
sebagai berikut:
1) Melakukan asesmen/penilaian dan analisa situasi untuk mendapatkan
gambaran kesiapan wilayah dalam aspek utama:
o penerapan strategi DOTS,
o kemampuan dan kesiapan fasilitas layanan,
o komitmen pimpinan dan petugas, dan
o jejaring PPM DOTS.
2) Mendapatkan komitmen yang kuat dari pihak pimpinan manajemen (dinas
kesehatan dan fasyankes yang dilibatkan) dan petugas terkait (tenaga medis,
paramedis, dan petugas lain yang terkait).
3) Menyusun kesepakatan yang mencakup sistem, peran dan fungsi masing masing
pihak yaitu fasyankes, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, balai laboraorium
kesehatan dan mitra terkait.
4) Menentukan laboratorium sesuai hasil asesmen untuk dikembangkan
menjadi laboratorium yang tersertifikasi untuk melaksanakan biakan dan uji
kepekaan terhadap OAT
5) Memperkuat tim DOTS yang ada pada fasyankes dengan pengayaan tugas
dan fungsi terkait dengan kegiatan Manajemen TB Resistan Obat. Pada RS rujukan,
selain tim DOTS yang sudah ada dibentuk juga Tim Ahli Klinis (TAK).
6) Menyediakan sarana dan prasarana khusus pada fasyankes Manajemen TB Resistan
Obat, laboratorium penunjang.
7) Melatih petugas/tim (tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam
medis, petugas administrasi, farmasi dan tenaga terkait)
8) Menyediakan biaya operasional.
9) Supervisi, monitoring dan evaluasi pelaksanaan.
74
3. PENGORGANISASIAN
1. Tingkat Pusat
Kegiatan Manajemen TB Resistan Obat adalah bagian dari upaya pengendalian
TB yang dilakukan melalui Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis (Gerdunas TB). Dalam pelaksanaan program TB MDR secara
Nasional dilaksanakan oleh Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung,
cq.Sub Direktorat Tuberkulosis.
2. Tingkat Provinsi
Pelaksanaan program TB MDR merupakan bagian dari pelaksanaan program
TB ditingkat provinsi, dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Provinsi.
3. Tingkat Kabupaten/Kota
Pelaksanaan program TB MDR merupakan bagian dari pelaksanaan program
TB ditingkat kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota.
4. Fasi l i tas Pel ayanan Kesehatan dal am Manaj emen TB Resi stan Obat
Kegiatan pelayanan Manajemen TB Resistan Obat dilaksanakan oleh :
- Fasyankes satelit
- Fasyankes sub rujukan
- Fasyankes pusat rujukan
4. JEJARING PENATALAKSANAAN PASIEN
Secara umum, jejaring dikembangkan untuk memudahkan akses dan untuk
mendapatkan layanan yang efektif, efisien dan bermutu J ejaring ini meliputi
jejaring internal dan eksternal. (lihat juga bab 8 tentang PPM DOTS dalam
pengendalian TB)
a. J ejaring Internal
J ejaring internal adalah jejaring antar semua unit terkait di dalam rumah sakit
yang menangani kasus TB, termasuk TB MDR.
Untuk keberhasilan jejaring internal, perlu didukung dengan tim DOTS rumah
sakit. Tim DOTS rumah sakit mengkoordinasikan seluruh kegiatan
penanganan semua pasien tuberkulosis termasuk pasien TB MDR.
Tim Ahli Klinis merupakan bagian tim DOTS rumah sakit yang khusus
menangani pasien TB MDR.
75
b. J ejaring Eksternal
J ejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara rumah sakit dengan
semua fasyankes dan institusi lain yang terkait dalam program pengendalian
tuberkulosis, termasuk penanganan pasien TB MDR dan difasilitasi oleh
Dinas Kesehatan setempat.
76
BAB 11
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN PROGRAM
1. KONSEP PERENCANAAN
Perencanaan merupakan suatu rangkaian kegiatan yang sistematis untuk
menyusun rencana berdasarkan kajian rinci tentang keadaan masa kini dan
perkiraan keadaan yang akan muncul dimasa mendatang berdasarkan pada fakta
dan bukti. Pada dasarnya rencana adalah alat manajemen yang berfungsi
membantu organisasi atau program agar dapat berkinerja lebih baik dan
mencapai tujuan secara lebih efektif dan efisien.
Perencanaan yang baik bersifat :
berbasis data / informasi / fakta yang akurat tentang situasi epidemiologis dan
program
berjangka menengah atau panjang, biasanya 5 tahun. Mempunyai jangkauan
ke depan yang memberikan tantangan dalam pelaksanaannya
umum, menyeluruh dan biasanya dijabarkan lebih lanjut dalam rencana kerja
atau rencana opersional yang lebih rinci.
lentur, dinamis, tidak statis, tanggap terhadap berbagai perubahan penting
yang terjadi dillingkungan tempat dan waktu berlakunya rencana.
Tujuan dari perencanaan adalah tersusunnya rencana program, tetapi proses ini
tidak berhenti disini saja karena setiap pelaksanaan program tersebut harus
dipantau agar dapat dilakukan koreksi dan dilakukan perencanaan ulang untuk
perbaikan program.
2. PENYUSUNAN PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN
Perencanaan merupakan suatu siklus yang meliputi:
a. Pengumpulan data
b. Analisa situasi
c. Menetapkan masalah prioritas dan pemecahannya.
d. Menetapkan tujuan, sasaran, indikator
e. Menyusun rencana kegiatan pengangaran,
f. Menyusun rencana pemantauan dan evaluasi.
A. Pengumpulan data
Data yang diperlukan meliputi data kesehatan dan data pendukung dari
berbagai sektor terkait. Data yang diperlukan untuk tahap analisa masalah
adalah:
77
Data Umum
Mencakup data geografi dan demografi (penduduk, pendidikan, sosial
budaya, ekonomi) serta data lainnya (jumlah fasilitas kesehatan, organisasi
masyarakat).
Data ini diperlukan untuk menetapkan target, sasaran dan strategi
operasional lainnya yang sangat dipengaruhi oleh kondisi masyarakat.
Data Program
Meliputi data tentang beban TB, pencapaian program (penemuan pasien,
keberhasilan diagnosis, keberhasilan pengobatan), resistensi obat serta data
tentang kinerja institusi lainnya. Data ini diperlukan untuk dapat menilai apa
yang sedang terjadi, sampai dimana kemajuan program, masalah apa yang
dihadapi dan rencana apa yang akan dilakukan.
Data Sumber Daya
Meliputi data tentang tenaga (man), dana (money), logistik (material), dan
metodologi yang digunakan (method). Data ini diperlukan untuk meng-
identifikasikan sumber-sumber yang dapat dimobilisasi sehingga dapat
menyusun program secara rasional, sesuai dengan kemampuan tiap-tiap
daerah.
Disamping untuk perencanaan, data tersebut dapat dimanfaatkan untuk
berbagai hal seperti advokasi, diseminasi informasi serta umpan balik.
B. Analisa situasi
Analisis situasi dapat meliputi analisis terhadap lingkungan internal program (kekuatan
dan kelemahan) dan analisis lingkungan eksternal program
(peluang dan ancaman). Dari analisis ini kita dapat menyusun isu-isu
strategis, termasuk didalamnya identifikasi masalah.
Identifikasi masalah dimulai dengan melihat adanya kesenjangan antara
pencapaian dengan target/tujuan yang ditetapkan.
Dari kesenjangan yang ditemukan, dicari masalah dan penyebabnya. Untuk
memudahkan, masalah tersebut dikelompokkan dalam input dan proses, agar
tidak ada yang tertinggal dan mempermudah penetapan prioritas masalah
dengan berbagai metode yang ada seperti metode tulang ikan (fish bone
analysis), pohon masalah dan log frame. Komponen yang dianalisis terdiri
dari 5M (man, money, material, method, dan market).
C. Menetapkan prioritas masalah dan pemecahannya
Pemilihan masalah harus dilakukan secara prioritas dengan
mempertimbangkan sumber daya yang tersedia, karena dengan menentukan
masalah yang akan menjadi prioritas maka seluruh sumber daya akan
dialokasikan untuk pemecahan masalah tersebut. Hal-hal utama yang perlu
dipertimbangkan dalam memilih prioritas, antara lain :
78
a. Daya ungkitnya tinggi, artinya bila masalah itu dapat diatasi maka
masalah lain akan teratasi juga.
b. Kemungkinan untuk dilaksanakan (feasibility), artinya upaya ini mungkin
untuk dilakukan.
Dengan memperhatikan masalah prioritas dan tujuan yang ingin dicapai,
dapat diidentifikasi beberapa alternatif pemecahan masalah. Dalam
menetapkan pemecahan masalah, perlu ditetapkan beberapa alternatif
pemecahan masalah yang akan menjadi pertimbangan pimpinan untuk
ditetapkan sebagai pemecahan masalah yang paling baik. Pemilihan
pemecahan masalah harus mempertimbangkan pemecahan masalah
tersebut memiliki daya ungkit terbesar, sesuai dengan sumber daya yang ada
dan dapat dilaksanakan sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
D. Menetapkan Tujuan, target dan indikator
Tujuan yang akan dicapai ditetapkan berdasar kurun waktu dan kemampuan
tertentu. Tujuan dapat dibedakan antara tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan
umum biasanya cukup satu dan tidak terlalu spesifik. Tujuan umum dapat
dipecah menjadi beberapa tujuan khusus yang lebih spesifik dan terukur.
Beberapa syarat yang diperlukan dalam menetapkan tujuan antara lain
(SMART):
Terkait dengan masalah (Spesific)
Terukur (Measurable)
Dapat dicapai (Achievable)
Relevan, rasional (Realistic)
Memiliki target waktu (Timebound).
E. Menyusun Rencana Kegiatan dan Penganggaran
Tujuan jangka menengah dan jangka panjang, tidak dapat dicapai sekaligus
sebab banyak masalah yang harus dipecahkan sedang sumber daya terbatas,
oleh sebab itu perlu ditetapkan prioritas pengembangan program dengan
memperhatikan mutu strategi DOTS. Untuk itu implementasi pengembangan
program dilakukan secara bertahap, dengan prinsip efektifitas, efisiensi, :
1. Mempertahankan Mutu
Mutu strategi DOTS mutlak harus dipertahakan sebelum meningkatkan
cakupan program. Mutu strategi DOTS mencakup segala aspek mulai dari
penemuan, diagnosis pasien, pengobatan dan penanganan pasien (case
holding), sampai pada pencatatan pelaporan. Masing-masing aspek tersebut,
perlu dinilai semua unsurnya, apakah sudah sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.
2. Pengembangan Wilayah
Tiap kabupaten/kota diharuskan merencanakan tahapan pengembangan
sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayahnya masing-masing.
79
P emilihan pentahapan pengembangan dapat didasarkan pada:
1) Besarnya masalah : Perkiraan jumlah pasien TB BTA Positif
2) Daya ungkit : J umlah penduduk, kepadatan penduduk dan
tingkat sosial-ekonomi masyarakat.
3) Kesiapan : Tenaga, sarana dan kemitraan.
Misalnya, pada tahap awal, pengembangan dilakukan terhadap Puskesmas.
Setelah itu baru rumah sakit, BBKPM/BKPM/BP4, RSP, dokter praktek
swasta (DPS) dan instansi pelaksana lainnya. Pengembangan DOTS
diharapkan dapat dimulai dengan Puskesmas dahulu untuk memantapkan
jejaring baru melakukan pengembangan ke Rumah Sakit.
3. Peni ngkat an Cakupan dan meni ngkat kan angka keber hasi l an
pengobatan
Peningkatan cakupan dan meningkatkan angka keberhasilan pengobatan
ini menjadi sangat penting, karena akan memberikan dampak epidemiologis,
yaitu penurunan prevalensi.
4. Pemetaan Wilayah
Untuk menyusun perencanaan yang baik, perlu dilakukan pemetaan terhadap
wilayah yang dapat meliputi:
Unit pelaksana, misal: jumlah RS, jumlah puskesmas, poliklinik
Sumber daya, misal; jumlah dan jenis tenaga terlatih, sumber dana,
ketersediaan OAT, jumlah sarana dan prasarana.
Cakupan pelayanan, misal: cakupan penemuan dan pengobatan.
Mutu pelayanan, misal: diagnosa sesuai standar, kesalahan laboratorium,
pencatatan yang baku.
Situasi penyakit.
5. Penetapan Sasaran dan Target
Sasaran Wilayah
Sasaran wilayah ditetapkan dengan memperhatikan besarnya masalah,
daya ungkit dan kesiapan daerah.
Sasaran Penduduk
Sasaran pada dasarnya adalah seluruh penduduk di wilayah tersebut.
Penetapan Target
Target ditetapkan dengan memperkirakan jumlah pasien TB baru yang
ada disuatu wilayah yang ditetapkan secara nasional.
6. Penyusunan Anggaran
Penyusunan kebutuhan anggaran harus dibuat secara lengkap, dengan
memperhatikan prinsip-prinsip penyusunan program dan anggaran terpadu.
Pembiayaan dapat diidentifikasi dari berbagai sumber mulai dari anggaran
pemerintah dan berbagai sumber lainnya, sehingga semua potensi sumber
dana dapat dimobilisasi. Perlu diperhatikan bahwa penyusunan anggaran
didasarkan pada kebutuhan program, sedangkan pemenuhan dana harus
80
diusahakan dari berbagai sumber. Dengan kata lain disebut program
oriented, bukan budget oriented. Secara umum prinsip dan langkah
menyusun rencana kegiatan dan penganggaran dapat dilakukan sebagai
berikut:
Daftarlah semua kegiatan pada masing masing strategi yang akan
dilakukan untuk tercapainya tujuan program
Tentukan pembiayaan yang paling memungkinkan untuk masing-masing
kegiatan.
Prioritaskan dana pemerintah daerah untuk masing-masing kegiatan
prioritas. Adanya dana pemerintah daerah dapat mengindikasikan bahwa
pembiayaannya akan lebih berkesinambungan atau setidaknya
menunjukkan adanya sharing budget.
Perhatikan adanya kesenjangan antara daftar kegiatan yang prioritas
dengan kegiatan yang didanai. Kesenjangan pendanaan ini dapat ditutupi
dengan mengajukan bantuan donor.
Hindari kondisi ketergantungan terhadap donor. Dana pemerintah pusat
maupun daerah merupakan dana utama kegiatan program, sementara
dana donor merupakan dana pendukung atau pelengkap.
7. Perumusan Perencanaan
Setelah selesai dengan langkah penyusunan perencanaan di atas, maka tiap
unit kerja diwajibkan merumuskan perencanaan secara lengkap dengan
urutan seperti dibawah ini:
a. Pendahuluan
b. Analisis situasi dan besarnya masalah
c. Prioritas masalah
d. Tujuan
e. Sasaran dan target
f. Kegiatan:
g. Monitoring dan Evaluasi
F. Menyusun Rencana Pemantauan dan Evaluasi
Dalam perencanaan perlu disusun rencana pemantauan dan evaluasi. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam menyusun rencana pemantauan dan evaluasi
meliputi:
1. J enis-jenis kegiatan dan indikator,
2. Cara pemantauan,
3. Pelaksana (siapa yang memantau),
4. waktu dan frekuensi pemantauan (bulanan/triwulan/tahunan),
5. Rencana tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi.
81
BAB 12
INFORMASI STRATEGIS PROGRAM PENGENDALIAN TB
Bab ini menjelaskan informasi strategis dalam pengendalian TB. Informasi strategis
terdiri dari beberapa komponen, tetapi dalam bab ini hanya akan dibahas
Pemantauan dan penilaian, pencatatan dan laporan, penelitian operasional.
1. KERANGKA KERJA INFORMASI STRATEGIS
Informasi strategis adalah informasi dan pengetahuan yang memandu dalam
melakukan penentuan strategi, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi program. Secara garis besar informasi strategis meliputi tiga elemen
pokok yaitu sistem surveilans, sistem monitoring dan evaluasi (monev) program,
dan penelitian operasonal.
Sistem surveilans akan menyediakan informasi mengenai prevalensi TB dan
pola perubahan risiko. Monitoring dan evaluasi menyediakan informasi tentang
proses, luaran dan dampak intervensi. Penelitian operasional dapat mengisi
kesenjangan informasi dan menilai kebijakan dan strategi intervensi.
Menempatkan elemen tesebut secara integratif dan komprehensif dalam
melakukan perencanaan, pelaksanaan dan penilaian program menjadi sangat
penting agar program berjalan secara efektif dan efisien.
Secara skematis komponen, proses dan pemanfaatan data dalam kerangka
kerja informasi strategis digambarkan pada bagan dibawah ini.
Surveilans TB
Pencatatan
dan pelaporan
TB
Monitoring
Program
(indikator)
Penelitian
operasional
Penelitian
ilmiah (dasar)
Pengelolaan Data
Estimasi dan
modelling
Estimasi dan
Proyeksi
Evaluasi, Pemecahan
masalah,
Perencanaan
Analisa dan
Sistesis Data
Surveilans
spesifik (TB-HIV,
TB MDR, TB di
Lapas, dll)
81
82
2. PENELITIAN TUBERKULOSIS
Penelitian tuberkulosis dibagi menjadi penelitian ilmiah dan penelitian
operasional. Pada saat ini program TB lebih menekankan pad penelitian
operasional untuk memperbaiki manajemen program. Penelitian operasional
didefinisikan sebagai penilaian atau telaah terhadap unsur-unsur yang terlibat
dalam pelaksanaan program atau kegiatan-kegiatan yang berada dalam kendali
manajemen program tuberkulosis. Hal-hal yang dapat ditelaah dalam penelitian
operasional tuberkulosis antara lain meliputi sumber daya, akses pelayanan
kesehatan, pengendalian mutu pelayanan, keluaran dan dampak yang bertujuan
untuk meningkatkan kinerja program pengendalian nasional tuberkulosis.
Penelitian operasional dapat dibagi atas dua jenis yaitu penelitian observasional
dimana tidak ada manipulasi variabel bebas dan penelitian eksperimental yang
diikuti dengan tindakan/intervensi terhadap variabel bebas.
Penelitian observasional bertujuan menentukan status atau tingkat masalah,
tindakan atau intervensi pemecahan masalah serta membuat hipotesis
peningkatan kinerja program. Penelitian eksperimental melakukan intervensi
terhadap input dan proses guna meningkatkan kinerja program.
Banyak penelitian telah dilaksanakan berbagai pihak, namun kegunaanya jauh
dari kepentingan program dan sulit diterapkan. Hal ini terjadi karena aspek yang
diteliti tidak searah dengan permasalahan yang dihadapi oleh program.
Berdasarkan hal ini maka perlu dibuat pedoman penelitian operasional di bidang
TB.
Tujuan Penelitian Operasional
Tujuan penelitian operasional adalah memberikan informasi berdasarkan hasil riset
yang dapat digunakan oleh pengelola program untuk meningkatkan kinerja program.
Penelitian operasional dapat membantu pengelola program memilih alternatif
kegiatan, mengenali serta memanfaatkan peluang dan menentukan alternatif
pemecahan masalah secara efisien dan efektif dengan mempertimbangkan
keterbatasan sumber daya yang dimiliki.
Manajemen Penelitian Operasional
Proses penelitian operasional dilakukan melalui beberapa langkah, meliputi:
1) penentuan dan penetapan masalah ( pr obl em i dent i f i cat i on) ,
2) upaya pemecahan masalah (hypothesis),
3) ujicoba pemecahan masalah (research implementation),
4) telaah keberhasilan upaya pemecahan masalah (analysis and discussion),
dan
5) penyebarluasan hasil (publication).
Penelitian operasional tuberculosis mempunyai karakteristik sebagai berikut:
Spesifik terhadap program tuberkulosis
Membantu pengambil keputusan menemukan solusi yang berbasis lokal
83
Mengarah kepada kegiatan yang bersifat berkesinambungan
Memperkuat kapasitas manajer kesehatan dan petugas pelaksana program
untuk melaksanakan penelitian operasional guna mengatasi masalah
Melibatkan seluruh mitra yang berkepentingan terhadap hasil penelitian
operasional, khususnya manajer atau petugas pelaksana program pada
tingkat kabupaten kota dan provinsi
Memberikan akses kepada manajer atau petugas pelaksana program dari
daerah lain untuk menjadikan hasil penelitian sebagai bahan pembelajaran.
Ruang Lingkup Penelitian
Merujuk kepada kegiatan/area prioritas program pengendalian tuberkulosis, antara
lain:
Pendekatan penemuan kasus. Misalnya Optimalisasi public private mix
(dokter praktek Swasta dan Rumah Sakit), Inequitable access, daerah
kumuh, daerah terpencil dan lain lain
Menjamin akses dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Metode diagnostik.
Tatalaksana klinis. Misalnya pencegahan dan pengelolaan MDR-TB,
kolaborasi TB-HIV.
Sosial, ekonomi dan perilaku.
Sistim, kebijakan dan pembiayaan kesehatan.
Epidemiologi: tren, hasil dan dampak intervensi.
Penguatan sisteim informasi strategis, misalnya pemanfaatan data sekunder
untuk masukan pada program, memanfaatkan kohort untuk evaluasi program,
dan lain-lain.
Pengembangan teknologi (a.l. vaksin, diagnostik, obat).
3. PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM
Dalam pelaksanaan monitoring dan evaluasi dan kegiatan survailans, diperlukan
suatu sistem pencatatan dan pelaporan baku yang dilaksanakan dengan baik dan
benar, dengan maksud mendapatkan data yang valid untuk diolah, dianalisis,
diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang
dikumpulkan harus valid, yaitu akurat, lengkap dan tepat waktu. Data program
Tuberkulosis dapat diperoleh dari pencatatan di semua unit pelayanan kesehatan
dan unit manajemen program yang dilaksanakan dengan satu sistem yang baku.
Formulir-formulir yang dipergunakan dalam pencatatan TB di:
a. Pencatatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Fasyankes (Puskesmas, Rumah Sakit, BP4, klinik dan dokter praktek
swasta dll) dalam melaksanakan pencatatan menggunakan formulir:
Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB.06).
Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak
(TB.05).
Kartu pengobatan pasien TB (TB.01).
Kartu identitas pasien TB (TB.02).
84
Register TB fasyankes (TB.03 fasyankes)
Formulir rujukan/pindah pasien (TB.09).
Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB.10).
Register Laboratorium TB (TB.04).
Khusus untuk dokter praktek swasta, penggunaan formulir pencatatan TB
dapat disesuaikan selama informasi survailans yang dibutuhkan tersedia.
b. Pencatatan dan Pelaporan di Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota menggunakan formulir pencatatan dan
pelaporan sebagai berikut:
Register TB Kabupaten (TB.03)
Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TB (TB.07)
Laporan Triwulan Hasil Pengobatan (TB.08)
Laporan Triwulan Hasil Konversi Dahak Akhir Tahap Intensif (TB.11)
Formulir Pemeriksaan Sediaan untuk Uji silang dan Analisis Hasil Uji
silang Kabupaten (TB.12)
Laporan OAT (TB.13)
Data Situasi Ketenagaan Program TB
Data Situasi Public-Private Mix (PPM) dalam Pelayanan TB
c. Pencatatan dan Pelaporan di Propinsi
Propinsi menggunakan formulir pencatatan dan pelaporan sebagai berikut:
Rekapitulasi Penemuan dan Pengobatan Pasien TB per kabupaten/kota.
Rekapitulasi Hasil Pengobatan per kabupaten/kota.
Rekapitulasi Hasil Konversi Dahak per kabupaten/kota.
Rekapitulasi Analisis Hasil Uji silang propinsi per kabupaten/kota.
Rekapitulasi Laporan OAT per kabupaten/ kota.
Rekapitulasi Data Situasi Ketenagaan Program TB.
Rekapitulasi Data Situasi Public-Private Mix (PPM) dalam Pelayanan
TB.
4. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM
Pemantauan dan evaluasi merupakan salah satu fungsi manajemen untuk menilai
keberhasilan pelaksanaan program. Pemantaun dilaksanakan secara berkala dan
terus menerus, untuk dapat segera mendeteksi bila ada masalah dalam
pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan, supaya dapat dilakukan tindakan
perbaikan segera. Evaluasi dilakukan setelah suatu jarak-waktu (interval) lebih
lama, biasanya setiap 6 bulan s/d 1 tahun. Dengan evaluasi dapat dinilai sejauh
mana tujuan dan target yang telah ditetapkan sebelumnya dicapai. Dalam
mengukur keberhasilan tersebut diperlukan indikator. Hasil evaluasi sangat
berguna untuk kepentingan perencanaan dan pengembangan program.
85
Masing-masing tingkat pelaksana program (fasyankes, Kabupaten/Kota, Propinsi,
dan Pusat) bertanggung jawab melaksanakan pemantauan kegiatan pada
wilayahnya masing-masing.
Seluruh kegiatan harus dimonitor baik dari aspek masukan (input), proses,
maupun keluaran (output). Cara pemantauan dilakukan dengan melaksanakan
menelaah laporan, pengamatan langsung dan wawancara dengan petugas
pelaksana maupun dengan masyarakat sasaran.
Indikator Program TB
Untuk menilai kemajuan atau keberhasilan pengendalian TB digunakan
beberapa indikator. Indikator pengendalian TB secara Nasional ada 2 yaitu:
Angka Penemuan Pasien baru TB BTA positif (Case Detection Rate =CDR)
dan
Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate =SR).
Disamping itu ada beberapa indikator proses untuk mencapai indikator Nasional
tersebut di atas, yaitu:
Angka Penjaringan Suspek
Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara Suspek yang diperiksa
dahaknya
Proporsi Pasien TB Paru BTA positif diantara seluruh pasien TB paru
Proporsi pasien TB anak diantara seluruh pasien
Angka Notifikasi Kasus (CNR)
Angka Konversi
Angka Kesembuhan
Angka Kesalahan Laboratorium
Untuk mempermudah analisis data diperlukan indikator sebagai alat ukur
kemajuan (marker of progress).
Indikator yang baik harus memenuhi syarat-syarat tertentu seperti:
Sahih (valid)
Sensitif dan Spesifik (sensitive and specific)
Dapat dipercaya (realiable)
Dapat diukur (measureable)
Dapat dicapai (achievable)
Analisa dapat dilakukan dengan membandingkan data antara satu dengan yang
lain untuk melihat besarnya perbedaan dan dengan melihat kecenderungan
(trend) dari waktu ke waktu.
Untuk tiap tingkat administrasi memiliki indikator sebagaimana pada tabel
berikut:
86
Jumlah suspek yg diperiksa
Jumlah penduduk
X 100.000
Tabel 13.1. Indikator Yang Dapat Digunakan Di Berbagai Tingkatan
PEMANFAATAN INDIKATOR
Pu
sat
Pro
pinsi
Kab/
Kota
SUMBER DATA WAKTU INDIKATOR No
Fas
yankes
1 2 3 4 5 6 7 8
Daftar suspek (TB.06)
Data Kependudukan
Angka Penjaringan Suspek Triwulan
Triwulan
Triwulan
Triwulan
Tahunan
Tahunan
Triwulan
Triwulan
Tahunan
Triwulan
Proporsi pasien TB paru
BTA positif diantara suspek
yang diperiksa dahaknya
Daftar suspek (TB.06)
Register TB Kab/Kota (TB.03)
Laporan Penemuan (TB.07)
Proporsi pasien TB paru
BTA positif diantara seluruh
pasien TB Paru
Kartu Pengobatan (TB.01)
Proporsi pasien TB Anak
diantara seluruh pasien TB
Angka Penemuan Kasus
(CDR)
Data perkiraan jumlah pasien baru
BTA positif.
Angka Notifikasi Kasus
Data kependudukan
Angka Konversi
Laporan Konversi (TB.11)
Angka Kesembuhan
Laporan Hasil Pengobatan (TB.08)
Angka Keberhasilan
Pengobatan
Laporan Hasil Pengobatan (TB.08)
Angka Kesalahan
Laboratorium
Laporan Hasil Uji Silang (TB.12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Formula dan Analisa Indikator
a. Angka Penjaringan Suspek
Adalah jumlah suspek yang diperiksa dahaknya diantara 100.000 penduduk
pada suatu wilayah tertentu dalam 1 tahun. Angka ini digunakan untuk
mengetahui upaya penemuan pasien dalam suatu wilayah tertentu, dengan
memperhatikan kecenderungannya dari waktu ke waktu (triwulan/tahunan)
Rumus :
86
87
J umlah suspek yang diperiksa bisa didapatkan dari buku daftar suspek (TB
.06)
FASYANKES yang tidak mempunyai wilayah cakupan penduduk, misalnya
rumah sakit, BP4 atau dokter praktek swasta, indikator ini tidak dapat
dihitung.
b. Proporsi Pasien TB BTA Positif diantara Suspek
Adalah prosentase pasien BTA positif yang ditemukan diantara seluruh
suspek yang diperiksa dahaknya. Angka ini menggambarkan mutu dari
proses penemuan sampai diagnosis pasien, serta kepekaan menetapkan
kriteria suspek.
Rumus:
Angka ini sekitar 5 - 15%. Bila angka ini terlalu kecil ( <5 % ) kemungkinan
disebabkan :
Penjaringan suspek terlalu longgar. Banyak orang yang tidak memenuhi
kriteria suspek, atau
Ada masalah dalam pemeriksaan laboratorium ( negatif palsu ).
Bila angka ini terlalu besar ( > 15 % ) kemungkinan disebabkan :
Penjaringan terlalu ketat atau
Ada masalah dalam pemeriksaan laboratorium ( positif palsu).
c. Proporsi Pasi en TB Paru BTA Posi ti f di antara Semua Pasi en TB Paru
Tercatat/diobati
Adalah prosentase pasien Tuberkulosis paru BTA positif diantara semua
pasien Tuberkulosis paru tercatat. Indikator ini menggambarkan prioritas
penemuan pasien Tuberkulosis yang menular diantara seluruh pasien
Tuberkulosis paru yang diobati.
Rumus:
Angka ini sebaiknya jangan kurang dari 65%. Bila angka ini jauh lebih
rendah, itu berarti mutu diagnosis rendah, dan kurang memberikan prioritas
untuk menemukan pasien yang menular (pasien BTA P ositif).
Jumlah pasien TB BTA positif yg ditemukan
X 100%
Jumlah seluruh suspek TB yg diperiksa
Jumlah pasien TB BTA positif (baru + kambuh)
Jumlah seluruh pasien TB (semua tipe)
X 100%
87
88
d. Proporsi pasien TB Anak diantara seluruh pasien TB
Adalah prosentase pasien TB anak (<15 tahun) diantara seluruh pasien TB
tercatat.
Rumus :
Angka ini sebagai salah satu indikator untuk menggambarkan ketepatan
dalam mendiagnosis TB pada anak. Angka ini berkisar 15%. Bila angka ini
terlalu besar dari 15%, kemungkinan terjadi overdiagnosis.
e. Angka Penemuan Kasus (Case Detection Rate = CDR)
Adalah prosentase jumlah pasien baru BTA positif yang ditemukan dan
diobati dibanding jumlah pasien baru BTA positif yang diperkirakan ada
dalam wilayah tersebut.
Case Detection Rate menggambarkan cakupan penemuan pasien baru
BTA positif pada wilayah tersebut.
Rumus:
Perkiraan jumlah pasien baru TB BTA positif diperoleh berdasarkan
perhitungan angka insidens kasus TB paru BTA positif dikali dengan jumlah
penduduk.
Target Case Detection Rate Program Penanggulangan Tuberkulosis Nasional
minimal 70%.
f. Angka Notifikasi Kasus (Case Notification Rate = CNR)
Adalah angka yang menunjukkan jumlah pasien baru yang ditemukan dan
tercatat diantara 100.000 penduduk di suatu wilayah tertentu.
Angka ini apabila dikumpulkan serial, akan menggambarkan
kecenderungan penemuan kasus dari tahun ke tahun di wilayah tersebut.
Rumus :
Angka ini berguna untuk menunjukkan kecenderungan (trend) meningkat
atau menurunnya penemuan pasien pada wilayah tersebut.
X 100.000
Jumlah pasien TB (semua tipe) yg dilaporkan dlm TB.07
Jumlah penduduk
X 100%
Jumlah pasien baru TB BTA Positif yang dilaporkan dalam TB.07
Perkiraan jumlah pasien baru TB BTA Positif
Jumlah pasien TB Anak (< 15 thn) yg ditemukan
Jumlah seluruh pasien TB yg tercatat
X 100%
88
g. Angka Konversi (Conversion Rate)
Angka konversi adalah prosentase pasien baru TB paru BTA positif yang
mengalami perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa
pengobatan intensif. Indikator ini berguna untuk mengetahui secara cepat
hasil pengobatan dan untuk mengetahui apakah pengawasan langsung
menelan obat dilakukan dengan benar.
Contoh perhitungan angka konversi untuk pasien baru TB paru BTA positif :
Di fasyankes, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasien TB.01, yaitu
dengan cara mereview seluruh kartu pasien baru BTA Positif yang mulai
berobat dalam 3-6 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa
diantaranya yang hasil pemeriksaan dahak negatif, setelah pengobatan
intensif (2 bulan).
Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dengan mudah dapat
dihitung dari laporan TB.11.
Angka minimal yang harus dicapai adalah 80%.
h. Angka Kesembuhan (Cure Rate)
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien
baru TB paru BTA positif yang sembuh setelah selesai masa pengobatan,
diantara pasien baru TB paru BTA positif yang tercatat.
Angka kesembuhan dihitung juga untuk pasien BTA positif pengobatan
ulang dengan tujuan:
Untuk mengetahui seberapa besar kemungkinan kekebalan terhadap
obat terjadi di komunitas, hal ini harus dipastikan dengan surveilans
kekebalan obat.
Untuk mengambil keputusan program pada pengobatan menggunakan
obat baris kedua (second-line drugs).
Menunjukan prevalens HIV, karena biasanya kasus pengobatan ulang
terjadi pada pasien dengan HIV.
Cara menghitung angka kesembuhan untuk pasien baru BTA positif.
Di fasyankes, indikator ini dapat dihitung dari kartu pasien TB.01, yaitu
dengan cara mereview seluruh kartu pasien baru BTA Positif yang mulai
89
X 100%
Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yg konversi
Jumlah pasien baru TB paru BTA positif yg diobati
Jumlah pasien baru TB BTA positif yg sembuh
Jumlah pasien baru TB BTA positif yg diobati
X 100%
89
berobat dalam 9 - 12 bulan sebelumnya, kemudian dihitung berapa
diantaranya yang sembuh setelah selesai pengobatan.
Di tingkat kabupaten, propinsi dan pusat, angka ini dapat dihitung dari
laporan TB.08. Angka mi ni mal yang harus dicapai adalah 85%. Angka
kesembuhan digunakan untuk mengetahui hasil pengobatan.
Walaupun angka kesembuhan telah mencapai 85%, hasil pengobatan
lainnya tetap perlu diperhatikan, yaitu berapa pasien dengan hasil
pengobatan lengkap, meninggal, gagal, default, dan pindah.
Angka default tidak boleh lebih dari 10%, karena akan menghasilkan
proporsi kasus retreatment yang tinggi dimasa yang akan datang yang
disebabkan karena ketidak-efektifan dari pengendalian Tuberkulosis.
Menurunnya angka default karena peningkatan kualitas pengendalian
TB akan menurunkan proporsi kasus pengobatan ulang antara 10-20 %
dalam beberapa tahun
Sedangkan angka gagal untuk pasien baru BTA positif tidak boleh lebih dari
4% untuk daerah yang belum ada masalah resistensi obat, dan tidak boleh
lebih besar dari 10% untuk daerah yang sudah ada masalah resistensi obat.
i. Angka Keberhasilan Pengobatan
Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien
baru TB paru BTA positif yang menyelesaikan pengobatan (baik yang
sembuh maupun pengobatan lengkap) diantara pasien baru TB paru BTA
positif yang tercatat.
Dengan demikian angka ini merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan dan angka pengobatan lengkap.
Cara perhitungan untuk pasien baru BTA positif dengan pengobatan
kategori 1.
j. Angka Kesalahan Laboratorium
Pada saat ini Penanggulangan TB sedang dalam uji coba untuk penerapan uji
silang pemeriksaan dahak (cross check) dengan metode Lot Sampling
Quality Assessment (LQAS) di beberapa propinsi. Untuk masa yang akan
datang akan diterapkan metode LQAS di seluruh Fasyankes.
Metode LQAS
Perhitungan angka kesalahan laboratorium metode ini digunakan oleh
propinsi - propinsi uji coba
90
Jumlah pasien baru TB BTA positif (sembuh + pengobatan lengkap)
Jumlah pasien baru TB BTA positif yg diobati
X 100%
90
91
Betul : Tidak ada kesalahan
KH (Kesalahan Hitung) : Kesalahan kecil
NPR (Negatif Palsu Rendah) : Kesalahan kecil
PPR (Positif Palsu Rendah) : Kesalahan kecil
NPT (Negatif Palsu Tinggi) : Kesalahan besar
PPT (Positif Palsu Tinggi) : Kesalahan besar
Selain kesalahan besar dan kesalahan kecil, kesalahan juga dapat berupa
tidak memadainya kualitas sediaan, yaitu : terlalu tebal atau tipisnya
sediaan, pewarnaan, ukuran, kerataan, kebersihan dan kualitas spesimen.
Mengingat sistem penilaian yang berlaku sekarang berbeda dengan yang
terbaru, petugas pemeriksa slide harus mengikuti cara pembacaan dan
pelaporan sesuai buku Panduan bagi petugas laboratorium mikroskopis TB
Interpretasi dari suatu laboratorium berdasarkan hasil uji silang dinyatakan
terdapat kesalahan bila :
1. Terdapat PPT atau NPT
2. Laboratorium tersebut menunjukkan tren peningkatan kesalahan kecil
dibanding periode sebelumnya atau kesalahannya lebih tinggi dari
rata-rata semua fasyankes di kabupaten/kota tersebut, atau bila kesalahan
kecil terjadi beberapa kali dalam jumlah yang signifikan.
3. Bila terdapat 3 NPR
Penampilan setiap laboratorium harus terus dimonitor sampai diketemukan
penyebab kesalahan. Setiap fasyankes agar dapat menilai dirinya sendiri
dengan memantau tren hasil interpretasi setiap triwulan.
Metode 100 % BTA Positif & 10 % BTA Negatif
Sebagian besar propinsi masih menerapkan metode uji silang perhitungan
sebagai berikut :
Error Rate
Error rate atau angka kesalahan baca adalah angka kesalahan laboratorium
yang menyatakan prosentase kesalahan pembacaan slide/ sediaan yang
dilakukan oleh laboratorium pemeriksa pertama setelah di uji silang (cross
check) oleh BLK atau laboratorium rujukan lain.
Negatif Betul NPR NPT NPT NPT
Scanty PPR Betul Betul KH KH
1+ PPT Betul Betul Betul KH
2+ PPT KH Betul Betul Betul
3+ PPT KH KH Betul Betul
Negatif Scanty 1+ 2+ 3+
Klasifikasi kesalahan
Hasil lab uji silang Hasil dari lab.
Peserta
91
92
Angka ini menggambarkan kualitas pembacaan slide secara mikroskopis
langsung laboratorium pemeriksa pertama.
Rumus :
Angka kesalahan baca sediaan (error rate) ini hanya bisa ditoleransi
maksimal 5%.
Apabila error rate =5 % dan positif palsu serta negatif palsu keduanya <5%
berarti mutu pemeriksaan baik.
Error rate ini menjadi kurang berarti bila jumlah slide yang di uji silang
(cross check) relatif sedikit. Pada dasarnya error rate dihitung pada masing-
masing laboratorium pemeriksa, di tingkat kabupaten/ kota.
Kabupaten / kota harus menganalisa berapa persen laboratorium pemeriksa
yang ada diwilayahnya melaksanakan cross check, disamping menganalisa
error rate per PRM/PPM/RS/BP4, supaya dapat mengetahui kualitas
pemeriksaan slide dahak secara mikroskopis langsung.
5. SURVEILANS TUBERKULOSIS
Yang dimaksud dengan surveilans adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari
pengumpulan data penyakit secara sistematik, lalu dilakukan analisis dan
interpretasi data, kemudian hasil analisis didesiminasi untuk kepentingan
tindakan kesehatan masyarakat dalam upaya menurunkan angka kesakitan dan
kematian serta untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat.
Ada 3 macam metode surveilans TB, yaitu: Surveilans berdasarkan data rutin,
survei periodik / survei khusus, survei sentinel.
Pemilihan metode surveilans yang akan dilaksanakan disuatu daerah/wilayah
tergantung pada tingkat epidemi TB di daerah tersebut, kinerja program TB
secara keseluruhan dan sumber daya (dana dan keahlian) yang tersedia.
Surveilans berdasarkan data rutin.
Surveilans ini dilaksanakan dengan menggunakan data layanan rutin yang
dilakukan pada pasien TB. Data dari hasil layanan ini merupakan sistim terbaik
(mudah dan murah) untuk memperoleh informasi tentang prevalensi TB,
meskipun kemungkinan terjadinya bias cukup besar. Misalnya dalam layanan
kolaborasi TB-HIV, jika jumlah pasien yang menolak untuk di tes HIV cukup
besar maka surveilans berdasar data rutin ini interpretasinya kurang akurat.
Surveilans berdasarkan data rutin ini tidak memerlukan biaya khusus tapi mutlak
memerlukan suatu pencatatan dan pelaporan yang berjalan baik. Hasil
Jumlah sediaan yang dibaca salah
Jumlah seluruh sediaan yang diperiksa
x 100%
92
93
surveilans berdasarkan data rutin ini perlu dikalibrasi dengan hasil dari survei periodik
atau survei sentinel.
Surveilans periodik (survei khusus).
Survei ini merupakan survei yang cross-sectional pada kelompok pasien TB
yang dianggap dapat mewakili suatu wilayah/daerah tertentu. Untuk itu,
perhitungan sampel dari survei ini harus dilakukan secara tepat untuk
menghindari bias.
Survei ini memerlukan biaya yang cukup mahal dan termasuk cukup sulit untuk
melaksanakannya. Hasil survei ini dapat digunakan untuk mengkalibrasi hasil
surveilans berdasar data rutin.
Surveilans sentinel.
Merupakan surveilans pasien TB sebagai kelompok sentinel. Survei sentinel ini
dilaksanakan pada tempat-tempat (sarana pelayanan kesehatan) tertentu yang
terpilih karena dianggap dapat memberikan gambaran populasi yang lebih besar.
Penting diperhatikan bahwa survei sentinel ini perlu dilakukan setiap tahun dengan
mematuhi prinsip-prinsip sentinel, yaitu harus dilakukan pada tempat, waktu dan
metode yang sama. Survei sentinel ini memerlukan biaya yang tidak terlalu
mahal dan relatif mudah dilaksanakan. Hasil sentinel surveilans ini dapat
digunakan untuk mengkalibrasi hasil surveilans berdasar data rutin. Disamping
itu juga sangat berguna untuk melihat kecenderungan (trend) penyakit, misalnya
prevalensi HIV pada pasien TB sebagai kewaspadaan terjadinya KLB (Kejadian Luar
Biasa).
94
Lampiran 1
INTERNATIONAL STANDAR FOR TUBERCULOSIS CARE
(edisi kedua)
International Standar for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar yang
melengkapi guideline program penanggulangan tuberkulosis nasional yang
konsisten dengan rekomendasi WHO. ISTC edisi pertama dikeluarkan pada tahun
2006 dan pada tahun 2009 direvisi. Terdapat penambahan standar dari 17 standar
menjadi 21 standar yang terdiri dari :
Standar diagnosis (standar 1-6)
Standar pengobatan (standar 7-13)
Standar penanganan TB dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain
(standar 14-17)
Standar kesehatan masyarakat (standar 18-21)
Prinsip dasar ISTC tidak berubah. Penemuan kasus dan pengobatan tetap menjadi
hal utama. Selain itu juga tanggungjawab penyedia pelayanan kesehatan untuk
menjamin pengobatan sampai selesai dan sembuh. Seperti halnya pada edisi
sebelumnya, edisi 2009 ini tetap konsisten berdasarkan rekomendasi internasional
dan dimaksudkan untuk melengkapi bukan untuk menggantikan rekomendasi lokal
atau nasional.
STANDAR UNTUK DIAGNOSIS
Standar 1
Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak
jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis
Standar 2
Semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis
paru harus menjalani pemeriksaan dahak mikroskopik minimal 2 kali yang
diperiksa di laboratorium yang kualitasnya terjamin. J ika mungkin paling tidak
satu spesimen harus berasal dari dahak pagi hari.
Standar 3
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga menderita
tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya
diambil untuk pemeriksaan mikroskopik, biakan, dan histopatologi.
Standar 4
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga tuberkulosis seharusnya
menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi.
Standar 5
Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak negatif harus didasarkan
kriteria berikut: minimal dua kali pemeriksaan dahak mikroskopik negatif
(termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari); temuan foto toraks sesuai
95
tuberkulosis; dan tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum luas
(catatan: fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M. tuberculosis
complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan sesaat pada penderita
tuberkulosis). Untuk pasien ini biakan dahak harus dilakukan. Pada pasien
yang sakit berat atau diketahui atau diduga terinfeksi HIV, evaluasi diagnostik
harus disegerakan dan jika bukti klinis sangat mendukung ke arah tuberkulosis,
pengobatan tuberkulosis harus dimulai.
Standar 6
Pada semua anak yang diduga menderita tuberkulosis intratoraks (yakni paru,
pleura, dan kelenjar getah bening mediastinum atau hilus), konfirmasi
bakteriologis harus dilakukan dengan pemeriksaan dahak (dengan cara batuk,
kumbah lambung, atau induksi dahak) untuk pemeriksaan mikroskopik dan
biakan. J ika hasil bakteriologis negatif, diagnosis tuberkulosis harus didasarkan
pada kelainan radiografi toraks sesuai tuberkulosis, pajanan kepada kasus
tuberkulosis yang menular, bukti infeksi tuberkulosis (uji tuberkulin positif atau
interferon gamma release assay) dan temuan klinis yang mendukung ke arah
tuberkulosis. Untuk anak yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru,
spesimen dari lokasi yang dicurigai harus diambil untuk dilakukan pemeriksaan
mikroskopik, biakan, dan histopatologi
STANDAR UNTUK PENGOBATAN
Standar 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien tuberkulosis mengemban tanggung
jawab kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah penularan infeksi
lebih lanjut dan terjadinya resistensi obat. Untuk memenuhi tanggung jawab ini
praktisi tidak hanya wajib memberikan paduan obat yang memadai tapi juga
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan sarana lain, jika
memungkinkan, untuk menilai kepatuhan pasien serta dapat menangani
ketidakpatuhan bila terjadi.
Standar 8
Semua pasien (termasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang belum pernah
diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional
menggunakan obat yang bioavailabilitinya telah diketahui. Fase inisial
seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase
lanjutan seharusnya terdiri dari isoniazid dan rifampisin yang diberikan selama
4 bulan. Dosis obat anti tuberkulosis yang digunakan harus sesuai dengan
rekomendasi internasional. Kombinasi dosis tetap yang terdiri dari kombinasi 2
obat (isoniazid), 3 obat (isoniazid, rifampisin, dan pirazinamid), dan 4 obat
(isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat direkomendasikan.
Standar 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) kepada pengobatan, suatu
pendekatan pemberian obat yang berpihak kepada pasien, berdasarkan
kebutuhan pasien dan rasa saling menghormati antara pasien dan
penyelenggara kesehatan, seharusnya dikembangkan untuk semua pasien.
Pengawasan dan dukungan seharusnya berbasis individu dan harus
memanfaatkan bermacam-macam intervensi yang direkomendasikan dan
96
layanan pendukung yang tersedia, termasuk konseling dan penyuluhan pasien.
Elemen utama dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah
penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan terhadap
paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, bila terjadi. Cara-cara ini
seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien dan dapat diterima oleh kedua belah
pihak, yaitu pasien dan penyelenggara pelayanan. Cara-cara ini dapat
mencakup pengawasan langsung menelan obat (directly observed therapy-
DOT) serta identifikasi dan pelatihan bagi pengawas menelan obat (untuk
tuberkulosis dan, jika memungkinkan, untuk HIV) yang dapat diterima dan
dipercaya oleh pasien dan system kesehatan. Insentif dan dukungan, termasuk
dukungan keuangan untuk mendukung kepatuhan.
Standar 10
Respons terhadap terapi pada pasien tuberkulosis paru harus dimonitor
dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua spesimen) waktu fase
inisial selesai (dua bulan). J ika apus dahak positif pada akhir fase inisial, apus
dahak harus diperiksa kembali pada tiga bulan dan, jika positif, biakan dan uji
resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus dilakukan. Pada pasien
tuberkulosis ekstra paru dan pada anak, penilaian respons pengobatan terbaik
adalah secara klinis.
Standar 11
Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat pengobatan
terdahulu, pajanan dengan sumber yang mungkin resistan obat, dan prevalensi
resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien.
Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua
pasien yang sebelumnya pernah diobati. Pasien yang apus dahak tetap positif
setelah pengobatan tiga bulan selesai dan pasien gagal pengobatan, putus
obat, atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap
resistensi obat. Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan
uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin s
eharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan
penularan. Cara-cara pengontrolan infeksi yang memadai seharusnya
dilakukan.
Standar 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita tuberkulosis yang
disebabkan basil resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati
dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini
kedua. Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola
sensitiviti obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak harus
digunakan empat obat yang masih efektif, termasuk obat suntik, harus
diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan. Cara-cara yang
berpihak kepada pasien disyaratkan untuk memastikan kepatuhan pasien
terhadap pengobatan. Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang
berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDR/XDR TB harus dilakukan.
97
Standar 13
Rekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan, respons bakteriologis,
dan efek samping seharusnya disimpan untuk semua pasien.
STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN INFEKSI HIV DAN KONDISI
KOMORBID LAIN
Standar 14
Uji HIV dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang
menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis. Pemeriksaan ini
merupakan bagian penting dari manajemen rutin bagi semua pasien di daerah
dengan prevalensi infeksi HIV yang tinggi dalam populasi umum, pasien
dengan gejala dan/atau tanda kondisi yang berhubungan HIV, dan pasien
dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV. Karena terdapat hubungan yang erat
antara tuberkulosis dan infeksi HIV, pada daerah dengan prevalensi HIV yang
tinggi pendekatan yang terintegrasi direkomendasikan untuk pencegahan dan
penatalaksanaan kedua infeksi.
Standar 15
Semua pasien dengan tuberkulosis dan infeksi HIV seharusnya dievaluasi
untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan anti retroviral diberikan selama
masa pengobatan tuberkulosis. Perencanaan yang tepat untuk mengakses
obat anti retroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi.
Bagaimanapun juga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda.
Pasien tuberkulosis dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol
sebagai pencegahan infeksi lainnya.
Standar 16
Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan seksama, tidak
menderita tuberkulosis aktif seharusnya diobati sebagai infeksi tuberkulosis
laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.
Standar 17
Semua penyelenggara kesehatan harus melakukan penilaian yang menyeluruh
terhadap kondisi komorbid yang dapat mempengaruhi respons atau hasil
pengobatan tuberkulosis. Saat rencana pengobatan mulai diterapkan,
penyelenggara kesehatan harus mengidentifikasi layanan-layanan tambahan
yang dapat mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan
menambahkan layanan-layanan ini pada rencana penatalaksanaan. Rencana
ini harus mencakup penilaian dan perujukan pengobatan untuk
penatalaksanaan penyakit lain dengan perhatian khusus pada penyakit-
penyakit yang mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes mellitus,
program berhenti merokok, dan layanan pendukung psikososial lain, atau
layanan-layanan seperti perawatan selama masa kehamilan atau setelah
melahirkan.
98
STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAKAT
Standar 18
Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien tuberkulosis seharusnya
memastikan bahwa semua orang yang mempunyai kontak erat dengan pasien
tuberkulosis menular seharusnya dievaluasi dan ditatalaksana sesuai dengan
rekomendasi internasional. Penentuan prioritas penyelidikan kontak didasarkan
pada kecenderungan bahwa kontak: 1) menderita tuberkulosis yang tidak
terdiagnosis; 2) berisiko tinggi menderita tuberkulosis jika terinfeksi; 3) berisiko
menderita tuberkulosis berat jika penyakit berkembang; dan 4) berisiko tinggi
terinfeksi oleh pasien. Prioritas tertinggi evaluasi kontak adalah:
Orang dengan gejala yang mendukung ke arah tuberkulosis.
Anak berusia <5 tahun.
Kontak yang menderita atau diduga menderita imunokompromais,
khususnya infeksi HIV.
Kontak dengan pasien MDR/XDR TB.
Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas yang lebih rendah.
Standar 19
Anak berusia <5 tahun dan orang dari semua usia dengan infeksi HIV yang
memiliki kontak erat dengan pasien dan yang, setelah dievaluasi dengan
seksama, tidak menderita tuberkulosis aktif, harus diobati sebagai infeksi laten
tuberkulosis dengan isoniazid.
Standar 20
Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yang menangani pasien yang menderita
atau diduga menderita tuberkulosis harus mengembangkan dan menjalankan
rencana pengontrolan infeksi tuberkulosis yang memadai.
Standar 21
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan harus melaporkan kasus
tuberkulosis baru maupun kasus pengobatan ulang serta hasil pengobatannya
ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai dengan peraturan hukum dan
kebijaksanaan yang berlaku.
99
LAMPIRAN 2
1. Uraian Tugas Program TB di :
a. Kabupaten/Kota
b. Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
2. Contoh Daftar Tilik Supervisi:
a. Kabupaten/Kota ke Fasyankes
b. Propinsi ke Kab/Kota

DEPKES RI NEW Pedoman Nasional Penanggulangan TBC 2011

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DEPKES RI NEW Pedoman Nasional Penanggulangan TBC 2011

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN NASIONAL

Batuk di masukkan dal am skor setel ah di si ng ki rkan p enyebab batuk kroni k

Negatif Pengobatan diselesaikan

objek: tujuan, materi,

You might also like