Kantor Kementerian Agama

Kabupaten / Kota :
Alamat Kantor :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Provinsi :
dd mm yyyy L P Ayah Ibu Jl. Kel. Desa Kec. Kab. / Kota Jl. Kel. Desa Kec. Kab. / Kota Pemilik Rekening No. Rekening Bank
Siantan
Kep. Riau
No.
DAFTAR USULAN SISWA CALON PENERIMA BSM ( NON KARTU )
PERIODE : JANUARI - JUNI 2014
Kep. Anambas
Jl. Haji Raja Ali No. 2 Tarempa
Tarempa
NISM Kelas
Nama Orang Tua
Nama Siswa
Tgl / Bln /
Tahun Lahir
Jenis
Kelamin NISN
Rekening Bank
NPSN NSM
Alamat Orang Tua
Nama Madrasah
Nomor Kartu
KPS
Alamat Madrasah
Form BSM - 08
Diisi oleh Kankemenag untuk
diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi

Kantor Kementerian Agama
Kabupaten / Kota :
Alamat Kantor :
Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Provinsi :
Nomor Kartu
PKH
dd mm yyyy L P (jika ada) Ayah Ibu Jl. Kel. Desa Kec. Kab. / Kota Jl. Kel. / Desa Kec. Kab. / Kota Nama Pemilik Rekening No. Rekening Bank
Kelas
Nama Orang Tua
Nama
Madrasah
Rekening Bank
NPSN NSM
Alamat Orang Tua Alamat Madrasah
Siantan
Kep. Riau
No. Nama Siswa
Tgl / Bln /
Tahun Lahir
Jenis
Kelamin NISN NISM
Jl. Haji Raja Ali No. 2 Tarempa
Tarempa
DAFTAR USULAN SISWA CALON PENERIMA BSM MELALUI USULAN MADRASAH ( NON KARTU )
PERIODE : JANUARI - JUNI 2014
Kep. Anambas
Form BSM - 08
Diisi oleh Kankemenag untuk
diserahkan ke Kanwil Kemenag
Provinsi