VALORACIN DE PACIENTES CON ACV

Objetivos
Describir las alteraciones cognitivas que acompaan las alteraciones motoras y sensitivas en el
paciente hemipljico causado por accidente vascular cerebral. Proponer
una interpretacin sistmica del paciente hemipljico en la cual cada alteracin, de ndole
cognitivo o ms estrictamente motor, participe en la configuracin del cuadro patolgico y
permita un abordaje teraputico innovador y global desde la rehabilitacin cognitiva.
"Hay una notable ausencia de la nocin de cuerpo en las ciencias cognitivas y en las neurociencias.
La mente permanece unida al cerebro en una, de alguna manera inequvoca, relacin, y el cerebro
permanece consistentemente separado del cuerpo en vez de ser visto como una parte de un
organismo vivo complejo. La nocin de un organismo integrado- la idea de un conjunto hecho de
cuerpo y sistema nervioso-ya estuvo en el trabajo de algunos pensadores, pero tuvo muy poco
impacto en darle forma a los conceptos estndar de mente y cerebro. Y en alguna manera as
sigue." (Damasio, 1999)
Dficits cognitivos y dficits fsicos en los pacientes con AVC
Actualmente estamos todos de acuerdo en afirmar que una lesin focal en el adulto por AVC
siempre provoca una alteracin del conocimiento en medida menor o mayor.
La gravedad de los dficits cognitivos y el grado en que afectan al individuo depende de diversos
factores, entre los cuales se encuentran la localizacin y extensin de la lesin, la edad, la
existencia de complicaciones y enfermedades concomitantes, los factores ambientales,
el carcter premorbido y estado social del paciente.
Tradicionalmente la gravedad de los dficits sensitivomotores ha dependido tambin de factores
similares ya citados anteriormente como la extensin de la lesin, su localizacin y la edad del
paciente adems de la capacidad de continencia. Slo ltimamente se ha hipotetizado una
dependencia directa de la alteracin cognitiva con la futura capacidad de recuperacin de los
dficits sensitivomotores (Perfetti , 1998).
Segn Perfetti la recuperacin motora depende de la modalidad de activacin de
los procesos cognoscitivos relacionados con el cuerpo y la accin. La sintomatologa ms relevante
de la lesin piramidal es la hemiplejia y la hemianestesia, pero es evidente que a la luz de los
conocimientos actuales no podemos limitarnos a pensar que el sistema motor se reduzca al rea
motora primaria y a la va piramidal que inerva a los msculos del cuerpo. Los estudios apuntan a
una amplia red de conexiones que empiezan en la experiencia del sujeto (memoria a largo plazo y
breve plazo que influye en la percepcin, Kosslyn, "La inmaculada percepcin"), en las intenciones
y motivaciones (corteza del cngulo), pasan por la exploracin del espacio (lbulo occipito-parietal)
y llegan a la accin (lbulo frontal: rea premotora y motora primaria). Hoy en da se acepta una
interpretacin ms amplia del sistema motor incluyendo relaciones con los dems sistemas; de
simple aparato ejecutor de la accin se reconoce como un sistema multifuncional y no
estrictamente efector.
Otro factor significativo que contribuye a una interpretacin ms amplia del paciente hemipljico
y de su recuperacin es el concepto de diasquisis. Von Monakov a principio del siglo XX (1914)
defini la diasquisis como aquel fenmeno de inhibicin segn el cual tras la lesin quedaran
afectadas no slo zonas situadas alrededor de la misma, sino tambin otras incluso lejanas, pero
funcionalmente relacionadas con la lesin. Hoy en da podemos referirnos a diasquisis del
hemisferio contrario o diasquisis de estructuras subcorticales o cerebelosas (E. Gonzlez-Aguado,
J. Mart-Fbregas, J.L. Mart-Vilalta Revista Neurologa 2000; 30: 941-5).
A la hora de observar a un paciente hemipljico y de programar un plan de tratamiento
rehabilitador habr que considerar el edema circundante a las hemorragias (si se trata de un AVC
hemorrgico) y la toxicidad de la sangre que puede causar daos alrededor de la lesin. Tambin
habr que tener en cuenta los efectos inhibidores a distancia de la diasquisis y su paulatina
desinhibicin correspondiente a la recuperacin espontnea del paciente.
Cuarenta aos despus de Penfield la tecnologa ha permitido construir electrodos ms pequeos
y sofisticados con los cuales ha sido posible estimular las neuronas de la corteza; con
este mtodo se ha demostrado la existencia de mapas funcionalmente distintos. La corteza
agranular se divide hoy en da en F1, F2, F3, F4, F5, F6, F7 donde F1 corresponde al rea 4 de
Brodmann y el resto a la corteza promotora (promotora dorsal: F3, F6, promotora ventral: F4, F5,
promotora mesial: F3, F6) y se admite una representacin mltiple del cuerpo dependiente del
contexto y el uso del movimiento, de las intenciones y de la atencin del sujeto.
Si queremos resumir brevemente la evolucin de los conocimientos sobre
la organizacin del movimiento desde los aos 80 hasta ahora podemos decir que hay cuatro
puntos principales que han cambiado considerablemente:
Separacin estricta entre las zonas corticales motoras y las sensoriales entre las cuales existan
amplias zonas de asociacin.
Modelo serial de activacin.
Representacin nica topogrficamente ordenada.
Sistema motor con funcin ejecutiva.
Hoy en da se sabe que el rea motora primaria est conectada con otras zonas motoras
(conexiones intrnsecas), zonas corticales fuera de la corteza frontal agranular (conexiones
extrnsecas) y que proyecta sobre los centros subcorticales y la mdula (conexiones
descendientes). Las conexiones extrnsecas relacionan la corteza frontal agranular con tres
regiones: el lbulo prefrontal, la corteza del cngulo y el lbulo parietal.
En el lbulo prefrontal se localizan los procesos superiores como la memoria de trabajo,
la planificacin temporal de las acciones y la coherencia de las intenciones con las acciones.
La corteza del cngulo est involucrada en la elaboracin de informaciones motivacionales y
afectivas que intervienen en la gnesis de las intenciones.
El lbulo parietal posterior del los primates est dividido en un surco, el surco intraparietal (IP) y
en el lbulo parietal inferior (IPL). Ambos contienen reas funcionalmente diferentes de forma
similar a lo que ocurra en el lbulo frontal: unas se refieren a modalidades somatosensoriales,
otras a modalidades visuales y otras a modalidades mixtas (como haba previsto Alexander Luria
en los aos 60 cuando escribi sobre los sistemas funcionales y las reas de asociacin secundarias
y terciarias). Adems las zonas de asociacin del parietal posterior se activan con relacin a
actos motores y pueden considerase como parte del sistema motor cortical. Los circuitos parieto-
frontales parecen encargados en transformar la informacin sensorial, sea esa visual, cinestsica o
tctil, en "formato motor". A las zonas motoras posteriores proyectan las neuronas de las zonas
parietales que analizan la informacin sensorial con el fin de localizar los segmentos y
las articulaciones del cuerpo, tambin las que codifican el espacio alrededor del cuerpo y las que
se ocupan de los movimientos de la mano. En cambio, a las zonas anteriores llegan pocas
informaciones sensoriales, pero s cognitivas de orden superior para poderplanificar la secuencia
temporal de las acciones y "dirigir" el movimiento con la motivacin adecuada.
En conclusin podemos decir que la corteza frontal agranular y la corteza parietal posterior estn
constituidas por zonas diferentes, pero relacionadas entre s que trabajan en paralelo para
integrar informacin sensorial y motora.
Los circuitos de la corteza prefrontal y del cngulo (formacin de las intenciones) contribuyen a la
planificacin motora y a la creacin de intenciones relacionadas con la accin. Gracias a los
conocimientos de estos ltimos 25 aos podemos afirmar que:
Las zonas sensitivas, motoras y cognitivas no estn separadas entre s: las zonas corticales
motoras estn integradas en un sistema ms amplio parieto-occipital.
reas y procesos cerebrales se activan tambin en paralelo y no slo serialmente.
Existen mltiples representaciones del cuerpo en la corteza cuyo significado es funcional ligado
al contexto, el uso, la intencin, la atencin del sujeto
El sistema motor ya no puede considerarse como un ejecutor de rdenes
El sistema motor no est aislado del resto de las actividades cerebrales, sino que representa
una red compleja diferenciada en cuanto a localizacin y funcin capaz de traducir, transformar
informaciones del mundo en acciones en el mundo. Eso sugiere, como dice Rizzolatti , que ciertos
procesos corticales superiores como la percepcin, la imitacin y el lenguaje pueden encontrar su
sustrato neural primario en el mismo sistema motor (G.Rizzolatti, "las neuronas espejo", Ed.
Paids, 2007).
Desde esta perspectiva ms amplia resulta fcil comprender el movimiento en sus fases iniciales,
ocultadas durante aos al ojo humano y escondidas en la mente del sujeto de la accin. An poco
medibles por los instrumentos del rehabilitador las fases iniciales de la accin hay que buscarlas en
la memoria y en la vivencia personal del sujeto y no pueden ser apartadas a la hora de
comprender el cuerpo en movimiento, sus alteraciones y su recuperacin.
Considerados por un lado los trabajos de Rizzolatti sobre sistema motor y por otro los de Perfetti
sobre recuperacin del hemipljico creo pertinente recordar los dficits cognitivos ms hallados
en la patologa vascular segn los territorios vasculares (Artculo de revisin: R. Balmaseda, J.M.
Barroso y Martn, J. Len-Carrin, "Dficits neuropsicolgicos y conductuales de los trastornos
cerebrovasculares",Revista espaola de Neuropsicologa 4,4:312-330, 2000) para observar como
los dficits cognitivos con gran frecuencia acompaan dficits propiamente sensitivomotores
como la hemiplejia y la hemianestesia . Quiero puntualizar que los dficits hallados en la revisin
de la patologa vascular incluyen tambin a otros dficits neuropsicolgicos como las alteraciones
emocionales y conductuales, mientras que para este estudio me referir exclusivamente a los
dficits cognitivos como la atencin, la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, las
capacidades visuoespaciales y visuocontructivas.
Arteria cartida interna: los sntomas ms habituales son hemiplejia, hemihipoestesia
contralaterales y afasia si la lesin se encuentra en el hemisferio dominante . Arteria cerebral
anterior: sndromes sensitivomotores. Si la oclusin es distal puede producirse debilidad e
hipoestesia del miembro inferior contralateral especialmente a nivel distal. La oclusin bilateral
ocasiona afectacin de la sensibilidad y prdida del control de esfnteres. Por afectacin del
cuerpo calloso puede originar apraxia, agrafa y anomia tctil. Otros dficits como consecuencia de
la afectacin de la ACA son los trastornos atencionales con compromiso del mecanismo de alerta
por las conexiones con el sistema reticular ascendente. Puede afectar al mantenimiento de la
atencin, adems puede verse afectada la atencin dividida por alteracin de los mecanismos de
activacin e inhibicin del lbulo frontal. Puede originar heminegligencia y apraxia (desconexin
entre el lbulo frontal y parietal ideomotoras).
Arteria coroidea anterior: puede causar hemianestesia, hemiparesia o dficits extrapiramidales
(afectacin de los ganglios basales). Hemianopsia homnima contralateral. Si afecta al hemisferio
dominante: afasia. Trastornos de la memoria por afectacin del hipocampo.
Arteria cerebral media: si se afecta el tronco comn de la ACM afectndose sus ramas profundas,
el cuadro clsico comprende hemiplejia y hemianestesia controlateral, hemianopsia homnima
contralateral, anosognosia, hemiinatencin y heminegligencia contralaterales. Otras alteraciones
posibles si la lesin es derecha: apraxias constructivas (Len-Carrion, 1995), dficits espaciales
como la alexia, agrafa, acalcula espacial y las alteraciones visuoespaciales como la prosopagnosia.
Si la lesin es izquierda: afasia global, de Broca o de conduccin, apraxia orofacial, agrafa y alexia.
Un dficit importante es la afectacin de la memoria en lesiones del lbulo temporal izquierdo, del
hipocampo y de la amgdala.
Arteria cerebral posterior: hemiplejia contralateral y parlisis del III par craneal ipsilateral,
hemianestesia o temblor contralateral, atetosis o corea, ataxia cerebelosa contralateral. Puede dar
lugar a sndromes talmicos o subtalmicos caracterizados por sntomas extrapiramidales como el
hemibalismo, corea, atetosis. Dficits sensoriales del tronco y cara por afectacin de la arteria
cerebelosa anterior inferior. La afectacin de las ramas temporales, del hipocampo y de la
amgdala puede causar dficits en la memoria. En afectaciones del hemisferio dominante en zonas
temporoocipitales puede aparecer afasia sensorial transcortical o anomia ptica o anomia
cromtica.
Arteria basilar: hemiplejia y anestesia para la sensibilidad vibratoria contralateral y parlisis
ipsilateral de los pares craneales V, VI y VII, anestesia trmica y dolorosa contralateral.
Para una comprensin de la realidad rehabilitadora actual
A lo largo de estos ltimos 25 aos el concepto de hemiplejia en el mundo de la
rehabilitacin fsica y cognitiva ha ido cambiando considerablemente. Como indica el trmino en
su acepcin ms estricta significa prdida de movilidad de un lado del cuerpo (del griego "
hemiplega", parlisis de toda una mitad del cuerpo, Diccionario de uso del espaol, Mara
Moliner) y este significado ha ido impregnando durante ms de un siglo los intentos
de interpretacin y tratamiento del paciente afecto de hemiplejia desde los principios del siglo XX.
Mientras que en el mbito de la fisiologa y la psicologa, se relacionaba el dficit sensitivo-motor
con el cognitivo (von Monakov, 1914 y A. Luria, "Las funciones corticales superiores en
el hombre", 1969), en rehabilitacin fsica siempre ha habido una gran resistencia en apoyar esta
idea y concretarla en mtodos de fisioterapia que la considerasen vlida en su apartado terico.
La primera mitad del siglo XX asiste al nacimiento de diferentes tcnicas neuromotoras en
fisioterapia, Brumstrom y Bobath para citar algunas, ambas enraizadas en la psicologa conductista
y todava en boga hoy en da. El concepto de movimiento como una respuesta a un estmulo junto
a la falta de investigacin de la corteza cerebral en primates y hombres no anestesiados
(los experimentos hasta 1970 se realizan en ranas, ratas y gatos anestesiados o con lesiones
mesenceflicas) comporta un retraso relevante en el estudio del movimiento humano y en
consecuencia en la bsqueda de mtodos ms adecuados para recuperar el movimiento en caso
de lesiones que provocan su prdida o alteracin.
En la segunda mitad del siglo XX la escuela neurofisiolgica rusa empieza a ocuparse de procesos
corticales superiores en lesiones focales en personas adultas y paralelamente Strick y Preston
escriben el primer artculo cientfico sobre el hallazgo de dos representaciones motoras de la
mano en el AMI de un mono despierto (Strick y Preston, 1972). Los autores atribuyen la existencia
de una doble representacin de la mano a el origen diferente de las proyecciones que desde el
lbulo parietal alcanzan el lbulo frontal: a un tipo de representacin llegaran informaciones
cinestsicas y a la otra tctiles (por primera vez se relaciona tacto con movimiento). Unos aos
ms tarde Joan Kaas encontrar doce representaciones de la mano en el AMI argumentando que
hay mapas diferentes del mismo segmento corporal dependiendo de la tarea a realizar. Se
activara una representacin de la mano segn la funcin, segn el contexto. Empieza as la era de
las representaciones mltiples en el cerebro (Mezernich, Kaas, Sur y Lin, 1978, Gould, 1986) y el
estudio del movimiento humano cambia de rumbo: de simple respuesta a un estmulo ahora se
considera como una accin. Accin entendida como interrelacin con el medio, recogida de
informacin, elaboracin y almacenamiento de la misma, reutilizacin de la informacin para
nuevas y futuras experiencias. Ya se haba hablado de activacin de reas distintas en el cerebro
dependiendo si la atencin del sujeto iba dirigida hacia el espacio peripersonal o extrapersonal
(Montcastle, 1966); ahora los cientficos se interesan en la intencionalidad del movimiento. La
investigacin sobre el sistema motor confluye con la del sistema visual. Stephen Kosslyn ,
Unterleider y Mishkin (va dorsal del "donde" y va ventral del "qu"), Goodale y Milner, Jeannerod
, Berthoz dan las gracias a las tcnicas de neuroimagen funcional para as verificar sus hiptesis y
abren camino a la investigacin de Giacomo Rizzolatti (Giacomo Rizzolatti y Corrado Sinigaglia,
"Las neuronas espejo, Ed. Paids, 2007). Se descubren las neuronas espejo y toma consistencia la
hiptesis de un solapamiento entre sistemas aparentemente diferentes. Comprender acciones y
realizar acciones activan las mismas clulas nerviosas; adems parece ser que el sistema de las
neuronas espejo es capaz de codificar no slo el acto observado sino la intencin con la que ste
se lleva a cabo. Hay un vocabulario de la accin, un lexicn de la accin (Heilman, Ochipa y Rothi,
1991) o un praxicn.
Los datos neurofisiolgicos parecen indicar que la evolucin del lenguaje pas por una serie de
etapas decisivas (integracin de un sistema orofacial con otro manual, formacin de protosignos
gestuales de origen pantommica, protolenguaje bimodal y sistema preferentemente vocal ) cada
una asociada a una fase del desarrollo de un mecanismo, como el de las neuronas espejo, en el
comienzo dedicado al reconocimiento de acciones ajenas, luego de actos intencionales (Una de las
hiptesis del origen del lenguaje).
Hablar es realizar una accin? Austin lo celebrara!
En este panorama cientfico se inserta en el siglo XXI una visin sistmica del hombre y por
consiguiente del paciente interpretado como ser humano en pleno desequilibrio y desorganizacin
con la capacidad, pero, de reencontrar y restablecer a travs del tratamiento rehabilitador, su
antigua paz y funcionalidad.
Hay que puntualizar que el abordaje sistmico ha tenido unos cuantos enemigos:
la falta de conocimientos sobre el funcionamiento del sistema nerviosos central, la carencia
de medios tcnicos para comprobar teoras (neuroimagen funcioinal) y la creacin de
profesionales diversos con conocimientos diferentes para tratar a diferentes aspectos del mismo
paciente con la misma dolencia (consecuencia del conocimiento parcial de la poca). Se crearon
as en el siglo pasado figuras como el mdico rehabilitador, el neuropsiclogo, el fisioterapeuta, el
terapeuta ocupacional y el logopeda que deban ocuparse de algunos de los aspectos de la
rehabilitacin del paciente hemipljico desconociendo la relacin significativa y fundamentada
entre el movimiento, la sensibilidad, el lenguaje y la cognicin en general.
La fractura del paciente hemipljico, por comenzar, luego la de las disciplinas y profesionales
destinados a tratarle ha sido y es uno de los problemas del poco xito de la rehabilitacin fsica en
estos pacientes a pesar de la arrolladora difusin de la idea de continua plasticidad cerebral a lo
largo de la vida adulta del hombre.
Si entendemos la plasticidad como la capacidad del cerebro de modificarse a s mismo (se modifica
la estructura y en consecuencia el comportamiento) a travs de mecanismos biolgicos innatos y
de la experiencia, si estamos a punto de explicar con claridad las bases biolgicas de la plasticidad,
Qu estamos haciendo con la experiencia? Qu tipo de experiencias ofrecemos a nuestros
pacientes?
Estas pginas intentan ser, por un lado, una modesta reflexin personal sobre cmo podra
tratarse al paciente hemipljico desde los conocimientos actuales en neurociencia y, por el otro,
una llamada a la escucha de parte de quien hasta el momento se ha ocupado del lado
estrictamente cognitivo de la patologa en cuestin.
Todo empez cuando conoc en 1992 al profesor Carlo Perfetti, neurlogo y rehabilitador italiano,
durante una instancia de verano en el Hospital de Schio, Italia. La mayora de las ideas aqu
expuestas son fruto de su trabajo en colaboracin con su equipo y discpulos de todo el mundo a
travs de la experiencia con pacientes.
Una visin sistmica, una visin neurocognitiva
En la dcada de los 70 el neurlogo italiano Carlo Perfetti introduce en la rehabilitacin fsica del
paciente hemipljico una visin sistmica y unificadora del paciente, contemplando para su
recuperacin el aspecto fsico y cognitivo dentro de la misma ejercitacin teraputica.
La lesin de hecho no afecta exclusivamente a la motricidad, sino que implica otros aspectos del
paciente como la sensibilidad y la capacidad de conocer, ya que la lesin afecta principalmente a la
corteza frontal y parietal incluyendo la mayora de las veces tambin a estructuras subcorticales.
La novedad del nuevo punto de vista estriba en la construccin de ejercicios que permiten al
paciente conocer pequeos y limitados aspectos de la realidad a travs del cuerpo y de forma
programada. Esto invita a la reorganizacin de todo el sistema, incluyendo por tanto una mejora
de la sensibilidad, de la motricidad y de la cognicin.
El ejercicio as realizado representa una situacin en la cual el terapeuta debe prever la activacin
de aquellos procesos cognitivos que provocarn cierta reorganizacin en el cerebro del paciente.
Dicho de otra manera, el ejercicio debe preparar y promover la reorganizacin nerviosa tras la
lesin y esta nueva organizacin debe poder demostrarse a travs de un cambio en el
comportamiento motor del paciente.
El ejercicio nace de una teora definida teora neurocognitiva.
La teora neurocognitiva se crea a partir de la psicologa cognitiva y la neurociencia. La teora
neurocognitiva afirma que los procesos cognoscitivos son fundamentales para la recuperacin
fsica del paciente y los considera instrumentos bsicos para la recuperacin. A la vez sostiene que
los procesos corticales superiores quedan afectados, en medida menor o mayor, en caso de lesin
del sistema nerviosocentral con lo cual se entiende que una menor afectacin cognitiva inicial
representar una mayor recuperacin fsica final.
Por consecuencia la recuperacin de una lesin del SNC, espontnea o guiada por el terapeuta,
depende de la activacin de estos procesos y de la manera en que se activan.
La teora puede comprenderse con mayor facilidad describiendo tres principios bsicos:
a. Recuperacin como aprendizaje
b. Movimiento como conocimiento
c. Cuerpo como superficie receptora
Recuperacin como aprendizaje
Desde la perspectiva neurocognitiva la recuperacin del paciente se entiende como
un proceso de aprendizaje del movimiento despus de la lesin. El tipo de aprendizaje empleado
no hace referencia al mtodo de ensayo y error como lo hacen la mayora de las tcnicas en
fisioterapia; contempla, en cambio, la anticipacin y preparacin al movimiento en fase previa a su
ejecucin controlando sus etapas iniciales de elaboracin y planificacin. Se trata de un
aprendizaje cognitivo consciente en el cual durante el aprendizaje parte sustancial de la
informacin debe transformarse en conocimiento. Para que ocurra el aprendizaje, los
conocimientos del paciente con respecto a su cuerpo deben estar en un nivel consciente. Por
ejemplo, si estoy recuperando la funcin de alcance, despus de haber llevado hacia un punto del
espacio la mano del paciente (paciente con ojos cerrados y atencin en la informacin
cinestsica), me interesa que traslade a conciencia cules son las articulaciones involucradas en el
gesto, en qu secuencia temporal se desplazan, en qu relacin espacial entre articulaciones, con
qu tiempo de ejecucin, cunta fuerza nota. De esta manera el terapeuta lleva a conciencia la
estructura de la accin. Tambin puede hacer consciente la estructura de la experiencia relativa a
la funcin de alcance dirigiendo su atencin hacia sensaciones ms generales y difusas y de ndole
emotivo; en este caso el paciente hablara de elementos como la pesadez o ligereza del brazo,
analogas con otras situaciones, etc. Si la informacin aportada es apropiada aumenta la red de
conocimientos previos. Esta construccin nueva resignifica aquellos conceptos sostn que
sirvieron de nexo para la incorporacin del nuevo conocimiento. Se utiliza para este fin
la imagen visual y motora del lado del cuerpo afectado comparndola con la del lado sano. La
rehabilitacin consiste en igualar las dos imgenes y la sucesiva sensacin real durante la
ejecucin del movimiento dentro de una situacin de ejercicio de reconocimiento cinestsico y
tctil (superficies o presiones). Durante el proceso de aprendizaje ocurren mltiples procesos
cognitivos entre los cuales mencionamos: focalizacin, mantenimiento, desplazamiento y divisin
de la atencin, mantenimiento de la informacin en la memoria de corto
plazo, adopcin de estrategias de evocacin desde la memoria de largo plazo, comparacin,
diferenciacin, eliminacin, integracin. Todos estos procesos cognoscitivos se efectan en la
memoria de trabajo (Johnstone, 1991).
Sin embargo no es suficiente llevar a conciencia la accin para que haya aprendizaje; es necesario
proponer al paciente una situacin "problemtica", un contexto de ejercicio teraputico en el cual
se requiere la activacin de procesos cognoscitivos. Manteniendo el ejemplo antes citado, se
tratara de preguntar al paciente hacia qu punto del espacio he llevado su extremidad superior
habindole enseado previamente diversas posibilidades. La "conditio sine qua non" es que para
contestar a la pregunta "dnde te he llevado el brazo" el paciente deba pensar, ya que de forma
automtica no puede llegar a la respuesta. Eso significa que el ejercicio a proponer debe prever
una pregunta, cuya respuesta invita a la activacin de reas cerebrales y procesos que el paciente
no activa por s solo de forma rutinaria y que estn interesadas en el aprendizaje de habilidades
an no presentes, pero que se prev recuperar en el paciente. En definitiva la recuperacin se
considera un aprendizaje en condicin patolgica.
Movimiento como conocimiento
Se considera el movimiento como el resultado final de una serie de procesos que inician en la
memoria del sujeto. Accin es algo ms que una contraccin muscular. La accin permite la
recogida de informaciones del medio para ser elaboradas, transformadas y preparadas para
acciones futuras en relacin con el medio. En conclusin mover es conocer, dar sentido al mundo.
Desde esta visin el terapeuta deber conocer a fondo la organizacin de la accin, cmo este se
altera tras la lesin y cmo construir situaciones significativas de interaccin con el mundo para
fomentar la reorganizacin cerebral.
Cuerpo como superficie receptora
Al lado de la representacin nica y topogrficamente ordenada de nuestro cuerpo en el rea
motora primaria como la describi Penfield en 1951 se han descrito a lo largo del tiempo muchas
otras cuyo significado es funcional y estrechamente relacionado con el contexto del movimiento
(Strick y Preston ,1972, Merzenick, Kaas, Sur y Lin, 1978, Gould, 1986).
Una consecuencia de este concepto son los ejercicios que contemplan el espacio en qu se realiza
la accin (espacio peripersonal o extrapersonal), las articulaciones implicadas en el gesto, la
relacin espacial y temporal entre segmentos corporales, las caractersticas del objeto a alcanzar o
explorar.
Tambin ha empezado a cobrar relevancia el aspecto ms ntimo de la experiencia del cuerpo del
paciente que se mueve y conoce. Con eso entramos en el mundo de la subjetividad y podemos
hacerlo interpretando las palabras del paciente. El lenguaje as se torna de simple medio de
instruccin en mano del terapeuta a potente instrumento para comprender mejor la patologa del
paciente y poderla corregir.
Las metforas con las cuales los pacientes expresan los estados emocionales globales de sus
cuerpos en movimiento durante el ejercicio se consideran elementos valiosos para la recuperacin
en fase de observacin y de planificacin del tratamiento.
De acuerdo con la teora neurocognitiva el paciente hemipljico se interpreta como un sujeto que
presenta ciertos obstculos en la interaccin significativa con el mundo. Se supera por tanto el
concepto de espasticidad para pensar en algo ms complejo y sistmico: la superacin de estos
obstculos llevar al paciente a una motricidad evolucionada. La diferencia entre el
comportamiento del paciente despus de la lesin y el comportamiento futuro previsto como
alcanzable por el terapeuta y compartido con el paciente (dependiendo de las reas y procesos
afectados) representa todo el camino a recorrer en recuperacin.
Dichos obstculos estn representados por cuatro elementos: a) la respuesta exagerada al
estiramiento b) la irradiacin patolgica c) los esquemas elementales d) el dficit
de reclutamiento motor.
La respuesta exagerada al estiramiento se aprecia en el paciente como una resistencia al
estiramiento pasivo que aumenta con la velocidad del mismo. El segmento desplazado durante la
maniobra vuelve a la posicin original y el ngulo de aparicin y la intensidad dependen de
diferentes factores (msculo monoarticular o biarticular, posicin de los
segmentos, estado emocional del paciente).
La irradiacin patolgica se define como la participacin no requerida de grupos musculares en
una actividad y tambin como la participacin anmala de msculos que s estn implicados en un
gesto. Un msculo puede hacer parte de una accin, pero puede contraerse con mayor intensidad
de lo que requiere el contexto; puede presentar un umbral ms bajo. La irradiacin patolgica
aparece durante el movimiento voluntario y automtico. Afecta a los mismos grupos musculares y
no tiene significado funcional. El resultado de su aparicin es la prdida de temporalidad,
especialidad e intensidad del movimiento normal.
Los esquemas elementales se distinguen por ser patrones de movimiento caracterizados por una
disminucin de la capacidad de adaptacin, variabilidad y fragmentabilidad. Se trata de esquemas
pobres en cuanto a interaccin con el mundo; los mismos que estn a disposicin inmediatamente
despus de la lesin. (diasquisis e deshinibicin paulatina de la diasquisis). Suelen primar el
resultado final y la vista.
Por reclutamiento motor se entiende la activacin de las unidades motoras en su aspecto
cuantitativo y cualitativo. Se valora el nmero de unidades motoras activadas y el orden y la
frecuencia de descarga sobre las neuronas motoras.
A partir del ao 2000 se empez a incluir en la observacin del paciente ciertos elementos de
ndole cognitivo, pero estrictamente relacionados con el comportamiento motor del paciente.
Estos podan dar cuenta de la presencia de los componentes anteriores que impiden la correcta
interrelacin con el ambiente. Llamamos "perfil" al conjunto de estos elementos cognitivos que
anan pacientes con la misma patologa (hay un perfil del hemipljico con lesin derecha, un perfil
del hemipljico con lesin izquierda, un perfil de hemipljico con lesin parietal o frontal, perfil del
paciente con Parkinson, perfil del paciente con lesin cerebelosa) y que a la vez asumen matices
distintos en cada paciente en cada momento concreto a lo largo de su evolucin.
Se trata de observar al paciente en una situacin de reconocimiento, de relacin con el mundo y
averiguar cmo es capaz de conocer, cmo imagina, como utiliza la atencin y el lenguaje, cmo
aprende, cmo es consciente de su cuerpo y del espacio a su alrededor.
La perspectiva neurocognitiva propone instrumentos propios con los cuales se opera para
recuperar al paciente. Se trata de herramientas de naturaleza cognitiva como el problema, la
hiptesis perceptiva , el control de la hiptesis y la imagen motora.
Por problema entendemos una situacin que no puede ser resuelta por el sujeto con las
capacidades disponibles en un determinado momento. Se trata de una situacin que requiere
pensar y llevar a conciencia algunos aspectos de la realidad. Pensamos en un ejercicio en concreto,
el de diferenciar tres letras de diferentes proporciones. Ante todo enseo visualmente las letras al
paciente. Luego, dejando al paciente con los ojos cerrados, les hago notar todo el perfil de las
letras recorriendo los bordes de manera que pueda hacerse una imagen visual y otra somestsica
de las mismas. Luego presento solo una de las letras al paciente: se la hago notar con el dedo sin
que la mire anteriormente. Ahora pregunto al paciente qu letra le he hecho notar a travs del
contacto de su dedo. Para poder contestar debe estar muy atento al desplazamiento de todo su
brazo (hombro, codo sobre todo), debe percibir correctamente, debe escoger los elementos ms
significativos para distinguir una letra entre otras (rasgos distintivos: por ejemplo determinados
lados y otros no), en definitiva est obligado a activar procesos corticales superiores ya que de
forma automtica sera incapaz de contestar a la pregunta.
Un requisito fundamental del problema es que debe solucionarse a travs del cuerpo (no vale
proponer al paciente la cuestin "Hay ms kilmetros de distancia entre Toledo y Madrid o entre
Gerona y Barcelona?), de otro modo no se conseguir ninguna modificacin corporal. De forma
precisa debe solucionarse gracias a la fragmentacin del cuerpo.
El intento de solucin provocar la activacin de reas y procesos cerebrales normalmente no
activados en la vida diaria y llevar a una nueva organizacin del SNC. El paciente verbaliza su
hiptesis de solucin llevando a conciencia procesos normalmente inconscientes y automticos
que a menudo han sido alterados por la lesin. La organizacin de la hiptesis perceptiva permite
activar aquellos procesos cognitivos que posibilitan las modificaciones en el paciente y permite
recuperar las estrategias perdidas tras la lesin. La hiptesis perceptiva puede y debe ser corregida
por el terapeuta antes de que el paciente se mueva para conocer. Esta idea es de suma
importancia dentro de la recuperacin neurolgica si consideramos los aspectos anticipatorios del
movimiento y las consecuencias negativas que provoca en el sistema una informacin de retorno
incorrecta (si el paciente se mueve con sus signos patolgicos, no se mueve en vano, sino que los
gestos patolgicos son grabados por el SNC y utilizados para el aprendizaje motor). En estos
ltimos aos se han retomado los estudios sobre imagen visual y motora (Kosslyn y
Andersen,1992, , Decety, Jeannerod, Durozard y Baverel, 1993, Ortell, 1997, Kosslyn, 1998) para
perfeccionar la gua en la evocacin correcta de la imagen del movimiento antes de su realizacin.
El terapeuta facilita la formacin de una imagen mental que prepara y anticipa una accin siendo
las imgenes de diferente naturaleza (modalidad perceptiva, formato figurativo o lingstico y
contenido como el esfuerzo, la duracin, las relaciones espaciales y temporales el dolor, )
dependiendo de la tarea a realizar.
La construccin de una representacin mental correcta permite controlar tambin los elementos
patolgicos (respuesta al estiramiento, irradiacin, esquemas elementales, dficit de
reclutamiento).
El control final garantiza la coincidencia o discrepancia entre representacin y realidad. Si la
representacin no coincide con la experiencia real habr que modificarla hasta que coincida. A
pesar de que durante la evocacin de una imagen adecuada a la tarea ya se consigan grandes
modificaciones en el paciente es necesaria la verificacin de la hiptesis a travs de la experiencia
para completar el ciclo de aprendizaje: con la experiencia se encarna la idea-imagen en realidad y
el efecto retroalimentador enriquece la memoria y la futura percepcin.
Los ejercicios tienen determinadas caractersticas que por comodidad didctica hemos dividido en
ejercicios de primero, segundo y tercer grado.
Los ejercicios de primer grado sirven para controlar la respuesta al estiramiento y promover la
reorganizacin cerebral con el fin que aparezca el reclutamiento motor como resultado de la
misma. Se trata de ejercicios en los cuales no se pide movimiento voluntario al paciente:
solamente se solicita que reconozca la caracterstica de un objeto (altura, textura, distancia, roce,
peso) entre varias posibilidades a travs de la fragmentacin de su cuerpo. El ejercicio es en
realidad un pequeo problema adecuado a las capacidades sensitivas, motoras y cognitivas del
paciente en un determinado momento. Las informaciones usadas en los ejercicios de primer grado
son tctiles y cinestsicas.
Los ejercicios de segundo grado permiten controlar la irradiacin patolgica y aumentar el
reclutamiento. Se pide al paciente que ayude participando activamente en el desplazamiento del
cuerpo, pero siempre en la medida que ponga bajo control la irradiacin. Para los ejercicios de
segundo grado se usan informaciones tctiles, cinestsicas, de presin y de peso.
Los ejercicios de tercer grado estn dirigidos a controlar los esquemas elementales. Se trata de
ejercicios en los cuales el paciente ya ha controlado la respuesta al estiramiento y la irradiacin, el
reclutamiento motor ya est presente. Se usan las mismas informaciones que en los ejercicios de
segundo grado.
La teora neurocognitiva en definitiva constituye un conjunto de conocimientos continuamente
renovable segn las ms actuales investigaciones en neurociencia. Es necesaria para interpretar al
paciente, en este caso el hemipljico, crear instrumentos de actuacin y generar ejercicios
teraputicos cognoscitivos eficaces.
Propuesta de valoracin del paciente hemipljico con fines rehabilitadores desde la visin sistmica
Consiste en observar cmo se ha reducido la capacidad de interaccin significativa del paciente
con el ambiente a travs del cuerpo y del lenguaje oral. Se intenta formular hiptesis de
recuperacin dependiendo de las capacidades residuales del paciente (elementos de prediccin y
modificaciones a largo y breve plazo) que luego comprobaremos a travs de los ejercicios de
forma peridica.
La observacin puede considerarse una descomposicin del sujeto en diferentes elementos que
luego sern analizados e interpretados para dar significado a los elementos predictivos. La
interpretacin de los elementos predictivos conducir a una reconstruccin del paciente en la
mente del terapeuta que as podr formular hiptesis acerca de las probables modificaciones
finales esperadas, es decir acerca de las modificaciones del comportamiento motor y lingstico
que esperamos conseguir despus del itinerario rehabilitador.
En la prctica lo que observamos son "problemas" que requieren solucin (observo al paciente
que no camina, pero Por qu no camina?). Necesito comprender qu funciones han sido
alteradas por la lesin (por ejemplo en la funcin de la manipulacin mirar las sub-funciones de
alcance, aproximacin, presa; en la marcha observar las sub-funciones de alcance,
amortiguacin, apoyo unipodal, propulsin), cmo han sido alteradas (por ejemplo en la sub-
funcin de alcance el paciente flexiona los dedos a medida que se acerca con la mano a un espacio
frontal situado en la lnea media a unos 40 cm de su cuerpo), de qu manera pueden recuperarse
(he observado, por ejemplo, que el paciente presenta irradiacin a flexores de dedos cuando
quiere alcanzar un cierto espacio, pero si sigue mis instrucciones, si est atento a ciertas
informaciones, si anticipa el movimiento imaginndolo sin esfuerzo, etc., puede controlar
parcialmente o completamente la irradiacin).
La observacin se divide en:
a) Observacin directa
b) Observacin por protocolos
c) Opinin otros expertos.

Observacin directa espontnea: Entrevista
La entrevista tiene el objetivo de valorar la orientacin del paciente en lugar, tiempo y personas.
Sirve de cribado para los posibles dficits de memoria, atencin hacia el espacio externo y hacia el
cuerpo, acerca de la capacidad de evocar una imagen visual y motora. Representa la primera
aproximacin del terapeuta a la problemtica del paciente. "Grosso modo" se pregunta al enfermo
si se acuerda del da del AVC, cmo fue (contexto), estaba solo, dnde estaba, si le llevaron al
hospital, quin le llev, si se acuerda del trayecto desde casa al hospital, una vez all qu pas, a
partir del AVC cmo not su cuerpo (no mova, qu parte no mova, dej de notar alguna parte,
not hormigueo, qu pens, qu dijo).
Se pide al paciente que imagine verse en un espejo con los ojos cerrados y luego que imagine
notarse (el apoyo de los pies al suelo, de los glteos en la silla, la espalda en el respaldo, la altura
de los hombros).
Se pregunta por las quejas subjetivas, estado emocional y coherencia con la realidad respecto a su
estado (por ejemplo los hemipljicos con lesin derecha suelen ser muy optimistas hasta el punto
que dicen que se pueden levantar e ir a dar un paseo cuando presentan una hemiplejia flcida
completa. Los hemipljicos con lesin izquierda puede que delante de una paresia parcial de la
extremidad se quejen en desmedida).
Observacin directa espontnea: Cmo se presenta?
Se trata de la descripcin de la postura del paciente cuando se presenta a la consulta, si acude
caminando, en silla, cmo camina, cmo est sentado espontneamente.
Observacin directa espontnea: Qu sabe hacer?
Observaremos los reclutamientos motores espontneos, la actitud de exploracin del espacio, la
cabeza, la mirada.
Observacin directa: Especfico Motor
Se valora el especfico motor:
Respuesta exagerada al estiramiento (maniobra pasiva)

Observacin directa: Perfil
Se trata del perfil cognitivo del paciente frente a tareas en las cuales el cuerpo est implicado
(relaciones intracorporales y extracorporales: espacio y objetos).
Una vez anotados los elementos del especfico motor, se valora la capacidad del paciente de
controlarlos o modificarlos a travs de la activacin de los procesos cognitivos en una situacin de
conocimiento programada y limitada (conocer una caracterstica de un objeto entre dos o ms
elementos: por ejemplo texturas diferentes, crculos de diverso tamao, alturas).
Por ejemplo, si el paciente presentaba una respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de
codo en el lado izquierdo, valorar:
Cmo usa la imagen?
Observo:
Si es capaz de anticipar el movimiento evocando una imagen. Observo qu tipo de imagen es
capaz de evocar; si se trata de una imagen visual o motora, si la imagen es completa, clara, viva.
Investigo acerca de los contenidos de la imagen motora (duracin, relaciones temporales y
espaciales, dolor, esfuerzo) y sobre caractersticas ms subjetivas de la imagen. Valoro si el
paciente la relaciona con otros mbitos de la experiencia (uso de la metfora). Observo si
la estrategia de la imagen modifica el resultado de la maniobra (memoria de largo plazo a
memoria de corto plazo) es decir si la activacin de estos procesos cognitivos modifican el signo
patolgico de la respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de codo.
Cmo usa la atencin?
Valoro:
Si el paciente presenta dificultad en dirigir su atencin hacia articulaciones significativas
para un movimiento en concreto (focalizacin de la atencin).
Si sabe desplazar su atencin de una articulacin a la otra (desplazamiento de la atencin)
y determinar la secuencia temporal en que se desplazan (atencin serial).
Si es capaz de llevar a conciencia la relacin espacial entre segmentos corporales (atencin
mantenida).
La capacidad de comparar entre un lado y otro del cuerpo (atencin dividida).
Cmo usa el lenguaje?
Cmo habla de su cuerpo respecto a otros contextos?
Comprensin de los adverbios espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda)
Comprensin de las relaciones de parentesco (ejemplo: la hermana de mi madre)
Comprensin de aspectos figurativos del lenguaje como frases hechas, metforas.
Cmo aprende?
Qu estrategias usa para aprender?
Aprende rpido?
Mantiene el aprendizaje en el tiempo? (De una sesin a la otra)
Cmo reconoce?
A parte el dficit primario de sensibilidad valoro con ojos cerrados y abiertos:
Reconoce qu le muevo?
Reconoce qu articulacin/es le estoy moviendo?
Reconoce la direccin del movimiento?
Reconoce una posicin de su extremidad afectada y puede hacer una copia con el lado
sano?
Reconoce puntos en el espacio y figuras geomtricas?
Reconoce texturas?
Reconoce diferentes densidades a travs de la presin?
Reconoce pesos intracorporales (paciente sobre bscula) e extracorporales (distinguir
pesos colocados en un balancn donde una parte del cuerpo sopesa manteniendo
el equilibrio)
Reconoce el roce producido por el deslizamiento de diferentes texturas colocadas al
revs?
Todas estas valoraciones se realizan con ojos abiertos y cerrados y en un contexto de ejercicio o de
conocimiento entre al menos dos elementos del cuerpo o del mundo externo.
Observacin guiada por protocolos
Este apartado incluye pruebas especficas que valoran el aspecto estrictamente motor y otras de
ndole cognitivo que valoran, por ejemplo, la atencin.
Valoracin comportamental de la extremidad superior e inferior
EXTREMIDAD SUPERIOR EXTREMIDAD INFERIOR
DECUBITO SUPINO
1. Llevar la mano a la barriga
2. Llevar la mano a la posicin inicial
3. Llevar la mano hacia fuera
4. Llevar la mano a la posicin inicial
DECUBITO SUPINO
1. Flexionar la cadera deslizando el taln
2. Volver a la posicin inicial
3. Abrir la pierna deslizando el taln
4. Volver a la posicin inicial
SEDESTACIN
5. Desde la rodilla llevar la mano sobre la
mesa
6. Desde la mesa llevar la mano a la boca
7. Desde la mesa alcanzar un objeto situado
en el mismo plano extendiendo el codo.
8. Desde la mesa alcanzar un objeto situado
ms arriba.
SEDESTACIN
5. Llevar el pie hacia delante
6. Llevar el pie hacia atrs
7. Desenganchar del suelo el antepi
manteniendo el taln apoyado en el suelo.

BIPEDESTACIN
8. Llevar el pie hacia delante hasta llevar el
taln apoyado al suelo
9. Llevar el pie hacia atrs hasta llevar los
dedos a la altura del taln del otro pie
10. Llevar el pie encima de un escaln
11. Separar un poco el pie



VALORACIN:
1. Sin reclutamiento
2. Parcial adaptacin del tono al movimiento
3. Completa adaptacin del tono al movimiento
4. Reclutamiento mnimo sin desplazamiento articular en una articulacin
5. Reclutamiento mnimo sin desplazamiento articular en ms de una articulacin
6. Capacidad de producir una pequea parte del movimiento
7. Capacidad de producir parte del movimiento
8. Produccin de todo el arco de movimiento con esfuerzo excesivo
9. Produccin de todo el arco de movimiento lentamente
10. Produccin de todo el arco de movimiento de manera fluida y funcional
Valoracin funcional de la mano
Paciente sentado en una silla con las EESS y antebrazos apoyados en la mesa, codo semiflexionado
y palmo de la mano hacia abajo, la mano est apoyada con los dedos relajados.
PRIMERA FASE
1. Lleva la mano sana al hombro contralateral
2. Alcanza con la extremidad sana un objeto situado a la distancia de la longitud del brazo en el
plano frontal.
3. Eleva el hombro pljico manteniendo la mano apoyada sobre la mesa
4. Eleva la mano y antebrazo pljico de la mesa manteniendo el codo apoyado
Valorar si: a) Controla irradiacin 3, 4 y 5 dedo
b) Controla irradiacin 1 y 2 dedo
c) Controla irradiacin mueca
SEGUNDA FASE (movimientos singularizados)
1. Separa el primer dedo del segundo
2. Extiende uno a uno los dedos
3. Extiende simultneamente dedos y mueca
4. Dirige el palmo de la mano hacia arriba
Valorar si: a) inicio de movimiento
b) desplazamiento de un cm
c) desplazamiento de 2cm
TERCERA FASE (movimientos fraccionados)
1. Con el antebrazo en posicin neutra realiza el movimiento de oposicin entre pulgar e ndice.
2. Separa simultneamente el segundo y el tercer dedo
3. Flexiona las MTC-F sin levantar la mueca, manteniendo el pulgar apoyado en la mesa y los
dedos relajados.
4. Aproxima el primer y quinto dedo
Valorar si: a) inicio de movimiento
b) desplazamiento de un cm.
c) desplazamiento de 2 cm
CUARTA FASE (movimientos complejos)
1. Coge un cilindro situado en el medio entre el primer y segundo dedo
2. Coge y levanta un cilindro
3. Coge el cilindro y lo rota en el plano transversal de 90
4. Coge el cilindro situado debajo del segundo dedo, utilizando el primer y tercer dedo.
Valorar si: a) orientacin de los dedos
b) orientacin de la mueca
c) realiza todo el arco del movimiento
Valoracin de la motilidad del tronco

PRUEBAS:
(Realizarlas con las extremidades
sanas)
(A)
Mantiene la
cifosis
(B)
No rota la
columna
(C) Mantiene la
carga en la
hemipelvis sana
(D) Usa la ext.
inferior sana
como
compensacin
1) Lee lateralmente por la parte
pljica.

2) Mira hacia un punto posicionado
verticalmente en el techo.

3) Con la ES indica un punto en el
espacio fronto-lateral

4) Con la ES indica un punto en el
espacio contralateral.

5) Indica un punto posicionado
verticalmente en el techo.

6) Levanta un objeto posicionado
sobre la mesa a la distancia de un
brazo en el espacio fronto-lateral.

7) Aleja el pie del suelo 5 cm.
(flexionando la cadera) y lo mantiene
alzado.

8) Alcanza un objeto posicionado al
lado de la cadera contralateral.

9) Con la mano alcanza la punta del
pie pljico

10) Alcanza un objeto posicionado
sobre la mesa a una distancia mayor
de 15cm. de la ES en el espacio
controlateral.

11) Sigue el contorno de un objeto (30
x 50) en el espacio contralateral a una
distancia mayor de 15 cm. de la ES.

Todas las pruebas se realizan con las extremidades sanas
Pruebas 1-2: Funcin de verticalidad
Pruebas 3-7: Funcin de sostn
Pruebas 8-11: Funcin de prolongacin
ALTERACIONES DE LA ORGANIZACIN DEL MOVIMIENTO:
A- Compensacin sobre el plano antero-posterior.
B- Compensacin sobre el plano de las rotaciones.
C- Compensacin relativa a la base de apoyo pelvis
D- Compensacin relativa a la base de apoyo EEII-pies
PUNTUACIN:
0 No lo realiza
1 Ningn intento de corregir la compensacin
2 Corrige parcialmente
3 Realiza correctamente
NOTAS:
Examen sensibilidad de la mano

Sealar con un + las pruebas realizadas correctamente, con un +- si hay dudas, - si ha sido
realizada incorrectamente. Las pruebas no realizables indicar un "no realizable" indicando el
motivo (dficit reclutamiento, irradiacin,)
Valoracin de la atencin
Test de cancelacin de letras
La prueba consiste en tachado de las letras consignadas de entre seis lneas con 52 caracteres cada
una. Las letras diana (variables segn la versin) estn intercaladas aproximadamente 18 veces en
cada lnea (J. Pea-Casanova, N. Gramunt Fombuena, J, Gich Full, "Test neuropsicolgicos", Ed.
Masson, 2006).
Tiempo de administracin: 3-4 minutos
Test de orientacin de lneas de Benton
Se valora, por confrontacin visual, las relaciones espaciales entre segmentos de lneas.
Tiempo de administracin: 10-12 min.
Compuesto por 35 tems en lminas. El paciente debe emparejar un par de lneas con 2 de las 11
lneas que se presentan en un modelo en forma de semicrculo.
Estudios funcionales: durante la realizacin de la prueba se ha observado un aumento de flujo
sanguneo cerebral bilateral en regiones temporoocipitales. El aumento del flujo sanguneo es
mayor en el hemisferio cerebral derecho.
Lateralizacin y localizacin: los resultados de diversos estudios concuerdan en que las relaciones
espaciales entre segmentos estn mediatizadas por el hemisferio cerebral derecho en pacientes
diestros (Sasanuma y Koboyashy, 1978; Benton, et al.,1983). El anlisis del locus de lesin
intrahemisfrica en estos pacientes indica que los que obtienen peores resultados son los que
presentan lesiones cerebrales posteriores (Benton y Tranel, 1993).
Test de cancelacin de dgitos.
El sujeto debe marcar todos los nmeros 2 y 8 que vea, siguiendo el orden de cada lnea, en un
tiempo de 45 segundos.
Los errores en las tares de cancelacin a menudo estn relacionados a problemas de negligencia
espacial en pacientes con lesiones hemisfricas derechas y con dificultades en el procesamiento
de informacin en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (J. Pea-Casanova, N.Gramunt
Fombuena, J. Gich Full, "Test neuropsicolgicos", Ed. Masson, 2006).
Tiempo de administracin: 3 minutos aproximadamente.
Test del reloj
El paciente tiene que dibujar o copiar un reloj con todos los nmeros cuyas agujas marquen las
11.10 (Cacho et al., 1999).
Valora las capacidades visuoespaciales, constructivas y ejecutivas.
Tiempo de administracin: 5 minutos
Valoracin de la apraxia
El test se presenta por imitacin.

Opiniones de otros expertos
Los datos recogidos a travs de la observacin directa y de las valoraciones por protocolos pueden
ampliarse con informacin de profesionales de otras disciplinas afines como la neurologa, la
neuropsicologa, el neuroradiologa, la neurofisiologa, la logopedia y la terapia ocupacional.
Todos estos datos debern ser interpretados para programar un plan de rehabilitacin y prever las
modificaciones finales e intermedias en el paciente.
Las modificaciones tienen cuenta de la observacin del paciente y del aprendizaje que se prev
conseguir a travs de la administracin del tratamiento con ejercicios especficos.
NOTA:
Hasta el momento mi trabajo en mbito rehabilitador se ha limitado al aspecto ms fsico del
paciente hemipljico, al menos en cuanto a resultados: el mdico rehabilitador como la familia y el
mismo paciente esperan resultados con respecto a la actividad fsica, sin embargo los estudios en
neurociencia cada vez ms apuntan a una organizacin funcional del sistema nervioso en la cual
diferentes funciones se solapan parcialmente entre ellas. Pienso que actualmente los
conocimientos del fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y mdico rehabilitador son pobres e
insuficientes para construir un plan eficaz de tratamiento considerando el saber neurocientfico
actual.
Creo que debera abordarse esta patologa de forma multidisciplinar (eso se hace, por ejemplo,
para el tratamiento del TCE, pero para el hemipljico an no se percibe esta misma necesidad) o
bien enriquecer el contenido de la formacin de las personas que tratan a estos pacientes.
Personalmente el curso "online" me ha servido para entender que existe la posibilidad de integrar
a la valoracin del terapeuta algunos otros test breves (no necesariamente administrables por el
neuropsiclogo, pero bajo su supervisin) adems de los que ya usbamos. Cito algunos que
pueden servir de cribado o de complemento a nuestra exploracin y controles sucesivos.
Adems pienso que es el momento de controlar con tcnica de neuroimagen funcional el
trabajo en rehabilitacin fsica neurolgica.
TEST BREVES DE CRIBADO:
Test de smbolo-dgito
Conversin de diseos geomtricos sin significado en respuestas numricas escritas y/u orales. La
prueba constituye una medida sensible a la velocidad psicomotora, la memoria, la atencin y la
concentracin.
Tiempo de administracin: 3-4 min.
Test de recitacin seriada. Test Barcelona.
Tiempo de administracin: 3-4 min.
Descartadas las alteraciones del lenguaje, pueden darse manifestaciones semiolgicas de diversa
ndole: desde la lentificacin hasta la alteracin de la seriacin por inercia de un elemento,
por contaminacin de la serie, por falta de elementos, extincin de la conducta. En las series
inversas se pueden observar distintas manifestaciones: lentificacin, falta de elementos, aparicin
de la serie en orden directo, etc.
Test de orientacin derecha-izquierda
La versin completa de la prueba consta de 32 tems. Se divide en tres partes:
1. El paciente responde 12 preguntas relacionadas directamente con partes de su cuerpo
2. En las 12 siguientes, se muestra un dibujo de un cuerpo de un muchacho, y las preguntan
relacionan partes del cuerpo del paciente con partes del muchacho dibujado.
3. En las 8 ltimas preguntas, se utilizan 8 dibujos de la cabeza y del torso de un hombre.
Tiempo de administracin: 10 minutos
Se ha observado que las lesiones cerebrales del lbulo parietal izquierdo pueden producir
confusin derecha-izquierda. Este dficit no se ha observado en lesiones del lbulo parietal
derecho (McFie y Zangwill, 1960, Kolb y Whishaw, 1995). Otros estudios han observado que los
pacientes con lesiones en el hemisferio cerebral derecho tan slo producen errores en la
localizacin derecha-izquierda en otras personas (Benton , 1994)
Mini-examen del estado mental
Evaluacin breve de las capacidades cognitivas: orientacin, fijacin, atencin y clculo, memoria,
lenguaje y praxis constructiva.
Tiempo de administracin: 10 minutos.
Syndrom Kurztest
Test breve para el estudio de la memoria y de la atencin. Contiene nueve subtest que estudian la
denominacin de objetos, evocacin, aprendizaje, lectura y ordenamiento de nmeros, tareas de
interferencia y dos pruebas de memoria.
Tiempo de administracin: 12 min.
Test de retencin visual de Benton
Test breve para el estudio de la memoria visual y las habilidades visuoconstructivas.
Tiempo de administracin: 5-10 min.
El test consta de 10 dibujos. El tiempo de exposicin de los estmulos y las tareas que deben
realizarse vara en funcin de la versin y del procedimiento que se utilice. Puede pedirse al
paciente la reproduccin inmediata del dibujo o diferida y en tiempos diferentes. Tambin puede
pedirse la copia del dibujo.
Bibliografa
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motora en el hemipljico adulto", Edikamed, 1999, Barcelona.
Mara Rosa Serra Gabriel, Josefina Daz Petit, Mara Luisa De Sande Carril, "Fisioterapia en
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Giacomo Rizzolatti, Corrado Sinigaglia, "Las neuronas espejo", Paids, 2006.
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Lilianne Manning, "Introduccin a la neuropsicologa clsica y cognitiva del lenguaje.
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Artculos
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Gabriel G. de La Torre, "El modelo funcional de atencin en neuropsicologa", Revista de
Psicologa General y Aplic., 2002, 55 (1), 113-121
Estvez-Gonzlez, C. Garca-Snchez, C. Junque, "La atencin: una compleja
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Jos M Colmenero, Andrs Catena y Luis J. Fuentes "Atencin visual: una revisin sobre
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Revisin general del concepto de atencin (IAEU)