POLRI DAERAH METRO JAYA

RESOR METROPOLITAN JAKARTA SELATAN

SEKTOR PESANGGRAHAN
Jl. Bintaro Utara No. 1 Jakarta Telp. 021 73886887

No. Pol : 06/VER /XII/ 2010/Sek.Sanggar
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : ----------
Perihal : Visum Et-Repertum Mayat

Kepada :
Yth. Kepala RSCM
Di Jakarta

1. Bersama ini dikirimkan mayat laki-laki / perempuan dengan identitas sebagai berikut:
Nama : Mr X
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : --------------
Alamat : --------------

2. Jenazah orang tersebut diketemukan/meninggal dunia di:kali pesanggrahan Rt : 004 /
Rw : 003 Ulujami Pesanggrahan Jakarta selatan.

Pada tanggal : 1 Desember 2010 Jam : 06.00 WIB
a. Orang tersebut meninggal dunia diduga pada hari ---, Jam : ----
b. Kematian tersebut, akibat : -
- Dengan cara/jalan : -
- Dengan menggunakan : -
- Sifat kematian : -
c. Sebelumnya pernah/tidak pernah berobat : -
d. Keterangan lain mengenai kematian : -

3. Bersama ini disertakan barang bukti berupa : -
4. Mohon diadakan pemeriksaan luar dan dalam atas jenazah tersebut dan dibuatkan
Visum Et-Repertum



Jakarta, 1 Desember 2010
An. KAPOLSEK PESANGGRAHAN
Yang Menerina P A W A S


Nama : Hasbuloh
Tanggal / Jam: 1 Desember 2010 / 09.00 WIB
Jabatan : SUWITO
Tanda tangan : AIPTU NRP. 60020597