ILUSTRASI KASUS

Anamnesis
Seorang pasien laki-laki umur 58 tahun dirawat di Bangsal Interne pria RSUD
Padang Panjang sejak tanggal 12 juni 2013 dengan :

Keluhan Utama : sesak nafas yang dirasakan semakin meningkat sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang :
Sesak nafas yang dirasakan semakin meningkat sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit.
Sesak dirasakan bertambah saat melakukan aktivitas ringan dan sedikit
berkurang dengan istirahat
Sesak tidak dipengaruhi makanan dan cuaca
Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas.
Nyeri dada yang menjalar ke punggung tidak ada
Pasien sering cepat merasa lelah.
Bengkak pada kedua tungkai ada
Batuk ada kadang-kadang berdahak, terutama malam hari.
Nyeri ulu hati (+)
Demam tidak ada
Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan yang sama dan dinyatakan
oleh dokter bahwa pasien memiliki kelainan jantung.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat asma tidak ada
Riwayat hipertensi ada sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat DM tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan :
Pasien adalah seorang petani
Merokok lebih kurang sebungkus sehari sejak usia 16 tahun dan berhenti sejak
lebih kurang 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis cooperatif
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 84 x / menit
Frekuensi Nafas : 25 x / menit
Suhu : 36,8 C

Status Generalisata :
Kepala : tak ditemukan kelainan
Kulit : turgor baik, ikterik (-)
Mata : konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik
Leher : Kelenjar getah bening tak membesar
Kelenjar thyroid tidak membesar
Tekanan vena jugularis meningkat
JVP 5+2 CmH2O
Thorax :
Paru
I : simetris kiri dan kanan
Pa : fremitus kiri sama dengan kanan
Pe : sonor kiri sama kanan
Aus: ronkhi basah halus nyaring +/+, wheezing -/-
Jantung
I : iktus cordis terlihat 2 jari lateral LMCS RIC VI, luas 3 jari
Pa : iktus cordis teraba 2 jari lateral LMCS RIC VI, luas 3 jari,
kuat angkat
Pe : batas jantung kiri : 2 jari lateral LMCS RIC VI,
Kanan: linea sternalis dextra
atas : RIC II sinistra
Aus : bunyi jantung III gallop +, irama tidak teratur
Abdomen :
I : perut tidak tampak membuncit
Pa : hepar dan lien tidak teraba
Pe : timpani
Aus : Bising usus (+) normal
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Extremitas : edem -/-
refleks fisiologis +/+
refleks patologis -/-
Diagnosis Kerja : congestive heart failure (CHF) fungsional class IV
Diagnosis banding: penyakit paru obstruktif kronis

Pemeriksaan penunjang :
pemeriksaan darah rutin:
Darah rutin :
Hb : 13,9 gram/dl
Leukosit : 6600 /mm
Hitung jenis leukosit: 0/0/1/59/37/3

Darah lengkap :
GDR : 103 gram / dl
Total kolesterol : 135 mg / dl
Trigliserida : 75 mg / dl
Total bilirubin : 0,84 mg / dl
Bilrubin indirek : 0,40 mg /dl
Bilirubin direk : 0,44 mg /dl
Total protein : 6,0 g / dl
Albumin : 3,1 gr / dl
Globulin : 2,9 gr / dl
SGOT : 38 u / L
SGPT : 41 u / L
Ureum : 73 mg / dl
Kreatinin : 0,8 mg dl
Asam urat : 4,1 mg / dl
Rencana: - EKG
- Rontgen thorax PA


Gambaran EKG:
HR: 120x/menit
Irama: sinus
Axis: P : - 68
0
QRS: -14
0
T :115
0
Gelombang P : di lead II -0,12mv, interval P: 96ms
Kompleks QRS: 114 ms
PR interval : 134 ms
RR interval : 502ms
QT : 342 ms
QTC : 489ms
S(V1) : -2,11mv
R(V5): 4,05 mv
Pada lead III, aVR, aVF, V1, V2, V3, V4 qrs kompleks defleksi negatif
ST elevasi (-)
T inverted: (-)
Kesan: irama : sinus takikardi
Pembesaran ventrikel kiri

Gambaran roentgen thorax posisi PA:
Tampak pembesaran jantung dimana cardiothoracic indeks > 0,55
Batas jantung kiri melebar ke lateral kiri
Kesan: kardiomegali



Therapi :
1. 02 3 liter/ menit posisi duduk
2. IVFD D5% 8 gtt / menit
3. inj ranitidine 1 amp/ 8 jam/iv
4. ciprofloksasin 2x 500mg
5. furosemid injeksi 1amp/24jam/iv
6. captopril 3x 25mg
7. alprazolam 1x 0,5 mg



DAFTAR PUSTAKA
1. Ahlquist David A, Camilleri M. Harrisons Principles of Internal Medicine.
15
th
edition. Braunwald, Fauci, Kasper et all (Editor). 2008.
2. Simadibrata K, Daldiyono. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Aru W Sudoyo
(Editor), Balai Penerbit UI. Jakarta, 2006.
3. Naskah lengkap penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit
Dalam 2007.
4. Powel Don W: Approach to the patient with diarrhea. Dalam buku: Text book
of Gastroenterology, 4
th
edition. Yamada T (Editor). Limphicot Williams &
Wiekeins Philadelphia. USA. 2003.
5. Yusufsinaga.wordpress.com/2009/04/29, diakses tanggal 5 Juni 2009