No.

Urut :

PERBEDAAN KEJADIAN DIARE ANTARA BAYI USIA

6-24 BULAN YANG MENERIMA ASI EKSKLUSIF DAN
TIDAK ASI EKKLUSIF DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SIDEMEN PADA BULAN MARET-APRIL
2013
Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya Bagian
IKK-IKP Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2013
PERKENALAN :
Selamat pagi/siang/sore Bu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang bertugas di
Puskesmas Sidemen. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian mengenai pemberian ASI
eksklusif dengan kejadian diare di Wilayah Kerja Puskesmas Sidemen. Saya membutuhkan
waktu dan kesediaan Ibu untuk menjawab pertanyaan seputar pemberian ASI eksklusif dan
diare. Perlu saya informasikan bahwa semua keterangan yang Ibu berikan akan dirahasiakan
dan tidak dipublikasikan. Kami sangat mengharapkan bantuan dari Ibu untuk memberikan
keterangan yang cermat dan jujur, namun tentu saja Ibu tetap berhak untuk menolak
berpartisipasi dalam penelitian ini jika memang Ibu menginginkannya. Apakah Ibu memiliki
pertanyaan sebelum kita mulai?
Baiklah Ibu, terima kasih atas waktunya, sekarang akan saya mulai wawancaranya.

Tanggal Wawancara

Pewawancara

: .....................................................................

Wawancara mulai dari jam

: .......... s/d jam: ......... (Lama: ...........menit)

Tempat Wawancara

: .....................................................................

No. Urut

: .....................................................................

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama Anak

:.....................

2. Jenis Kelamin :..

3. Tanggal Lahir/Umur : ..................... Bulan
4. Berat badan waktu lahir :...

No.Urut :

5. Nama Ibu :...

6. Pendidikan terakhir Ibu

1) Tidak bersekolah/tidak tamat SD

2) SD
3) SLTP/sederajat
4) SMA/sederajat
5) Universitas
7. Pekerjaan Ibu

1) Tidak bekerja
2) PNS
3) Pedagang
4) Swasta
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
8.

Apakah Ibu memberikan ASI eksklusif pada bayi Ibu?

1)

Ya

2)

Tidak
Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.9
Jika Tidak lajut ke pertanyaan no.12

9.

Berapa selang waktu Ibu mulai menyusui bayi sejak melahirkan?

1) 0-24 jam
2) 24-48
3) > 48 jam

10. Apakah bayi diberikan makanan lain dalam selang waktu dari jawaban
pertanyaan no.9?
1) Ya, Sebutkan:........................
2) Tidak

No.Urut :

11. Hingga usia berapa bayi diberikan ASI eksklusif?

1)

< 6 bulan

2)

6 bulan

3)

>6 bulan

12. Apakah Ibu memberikan makanan lain selain ASI seperti air putih, pisang,
bubur halus atau susu formula pada usia 0-6 bulan?
1) Ya .
Jika Ya, sebutkan ...........
2) Tidak
Kesimpulan (diisi oleh peneliti)

DIARE
13. Apakah bayi Ibu pernah mengalami gejala berak encer dalam 1 tahun
terakhir?
1) Ya
Jika Ya, sebutkan berapa kali..................
2) Tidak
14. Saat mengalami kejadian diare yang terakhir, berapa kali dalam sehari
bayi Ibu mengalami berak encer?
1) < 3 kali
2) 3 kali
15. Berapa lama bayi Ibu mengalami diare sejak muncul hingga sembuh?
1) < 3 hari
2) 3 hari
16. Saat mengalami kejadian diare, kemana Ibu membawa bayi Ibu berobat?

a. Dokter
b. Tenaga kesehatan selain dokter
c. Tidak dibawa berobat
17. Apakah bayi Ibu pernah dirawat inap akibat diare yang dialaminya?

No.Urut :

1) Ya
2) Tidak

Kesimpulan (diisi oleh peneliti)..

KEBIASAAN MENCUCI TANGAN

18. Apakah Ibu mengetahui cara mencuci tangan yang benar?
1. Ya
Jika Ya, jelaskan apa yang Ibu ketahui.........
2. Tidak
19. Seberapa sering Ibu mencuci tangan?
1.

Selalu

2.

Sering

3. Jarang
4. Tidak Pernah
20. Pada saat melakukan kegiatan apa saja Ibu mencuci tangan:
a. Setelah buang air besar
b. Sesudah membuang tinja anak
c. Sebelum makan
d. Sebelum menyuapi anak
Kesimpulan (diisi oleh peneliti)..

IMUNISASI
21. Apa saja jenis imunisasi yang telah diterima oleh bayi Ibu?
a. BCG
b. Hepatitis B 1, 2, 3
c. DPT 1,2,3,4
d. Polio 1,2,3,4
4

No.Urut :

e. Campak
Kesimpulan (diisi oleh peneliti)..
PENUTUP :
Terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah ibu berikan. Pertanyaan yang
saya perlukan cukup sekian. Sekali lagi terima kasih.