Letakkan formulir ini di urutan paling atas

dari seluruh berkas

Formulir Beasiswa 2011
F O R M U L I R
BEASISWA 2011

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. J enis Kelamin :
4. Nomor Induk Mahasiswa :
5. Fakultas/Prog. Studi / Semester :
6. Aktif di Organisasi Kampus : Ya / Sebutkan: / Tidak
7. J abatan / Periode :
8. Besarnya SPP Tiap Semester :
9. Target Lulus :
10. Beasiswa yang Pernah Diperoleh :
11. Alamat Rumah Orang Tua :

Kota/Kab : Kode Pos :
Telp. Rumah : HP Orang Tua :
12. Alamat Tinggal Mahasiswa :

13. Alamat Email/FB :
14. No.Rekening BCA (atas nama sendiri jika ada) : Cabang :
15. Kondisi Keluarga :
a. Pekerjaan Bapak : Bekerja, sebagai
Tidak bekerja, karena
b. Penghasilan Bapak/bulan : Rp.
c. Pekerjaan Ibu : Bekerja, sebagai
Tidak bekerja, karena
d. Penghasilan Ibu/bulan : Rp.
e. Sumber Penghasilan lainnya :
f. Penghasilan lainnya/bulan : Rp.


Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/perusahaan
manapun pada saat pengajuan beasi swa ini. Apabila saya tidak benar dalam mengisi formulir ini saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang diterapkan BCA Finance.

Mengetahui,
Kepala Bagian Kemahasiswaan, Pemohon,



( ) ( )
Nama dan stempel Nama terang
IPK : _________
Pendapatan Orang Tua / Bulan : _________