(Untuk Madrasah Negeri)

R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN AGAMA RI JANGKA WAKTU PENILAIAN
MADRASA ALI!A NEGERI (MAN) "# $ULAN % Januari s&d Dese'(er
") YANG DINILAI
a) N a ' a
() N I P
*) Pangkat+ g,-,ngan ruang
d) Ja(atan&Peker.aan
e) Unit /rganisasi
0)
PEJABAT PENILAI
a) N a ' a
() N I P
*) Pangkat+ g,-,ngan ruang
d) Ja(atan&Peker.aan
e) Unit /rganisasi
#) ATASAN PEJABAT PENILAI
a) N a ' a
() N I P
*) Pangkat+ g,-,ngan ruang
d) Ja(atan&Peker.aan
e) Unit /rganisasi
1)
P E N I L A I A N
UNSUR !ANG DINILAI
NILAI
KETERANGAN
ANGKA SE$UTAN
a) Kesetiaan
() Prestasi Ker.a
*) Tanggung Ja2a(
d) Ketaatan
e) Ke.u.uran
3) Ker.asa'a
g) Prakarsa
h) Ke4e'i'4inan
i) JUMLA
.) NILAI RATA5RATA
R A H A S I A
R A H A S I A
6) KE$ERATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL !ANG DINILAI (APA$ILA ADA)
Tangga- 77777)
8) TANGGAPAN PEJA$AT PENILAI ATAS KE$ERATAN
Tangga- 77777))
9) KEPUTUSAN ATASAN PEJA$AT PENILAI ATAS KE$ERATAN
Tangga- 77777)))
:) LAIN5LAIN
;) DI$UAT TANGGAL "<) DITERIMA TANGGAL
PEJA$AT PENILAI PEGAWAI NEGERI SIPIL !ANG DINILAI
.
NIP. NIP.

"") DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJA$AT PENILAI
..
NIP. ..
R A H A S I A