KATA PENGANTAR

Puji dan syukur sebesar-besarnya penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan karunianya sehingga paper dengan judul Miastenia Gravis ini
dapat selesai dengan baik tepat pada waktunya.
Paper ini disusun dalam rangka memenuhi syarat kepaniteraan klinik di bidang lmu
Penyakit di !umkit "esdam Putri #ijauTingkat . $i samping itu% paperat ini ditujukan untuk
menambah pengetahuan bagi kita semua tentang miastenia gravis.
$alam kesempatan ini% penulis ingin mengu&apkan terima kasih atas bantuan dan
bimbingan yang telah diberikan selama penyusunan paper ini% kepada '
(etk)l. dr. *ntun +ub)n) +p. +
Penulis menyadari penulisan paper ini masih jauh dari sempurna% )leh karena itu
penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari semua pihak% supaya paper
ini dapat menjadi lebih baik% dan dapat berguna bagi semua pihak yang memba&anya. Penulis
m)h)n maa, yang sebesar-besarnya apabila masih banyak kesalahan maupun kekurangan dalam
penulisan paper ini.
Medan% - .ebruari /012
Penulis
Page 1
DAFTAR ISI
"*T* PE3G*3T*!4444444444444444444444444444. ...1
$*.T*! +4444444444444444444444444444444...... /
5*5 ' PE3$*#6(6*344444444444444444444444444. . 7
5*5 ' PEM5*#*+*344444444444444444444444444.... 8
.1 $e,inisi4444444444444444444444444444. 8
./ Epidemi)l)gi44444444444444444444444444 8
.7 *nat)mi% .isi)l)gi% dan 5i)kimia 3er)mus&ular 9un&ti)n..........................44 8
.2 Pat),isi)l)gi44444444444444444444444444.10
.8 Gejala "linis44444444444444444444444............ 11
.- "lasi,ikasi........................444444444444444444444 17
.: $iagn)sis444444444444444444444444444. 18
.; Pemeriksaan Penunjang4......4444444444444444444. 1;
.< $iagn)sis 5anding44444444444444444444444.. //
.10 Penatalaksanaan44444444444444444444444.... /2
.11 ")mplikasi44444444444444444444444444 70
.1/ Pr)gn)sis44444444444444444444444444... 70
5*5 ' "E+MP6(*3444444444444444444444444444 71
$*.T*! P6+T*"*444444444444444444444444444....... 7/
Page /
BAB I
PENDAHULUAN
Miastenia gravis adalah salah satu karakteristik penyakit aut)imun pada manusia. +elama
beberapa dekade terakhir telah dilakukan penelitian tentang gejala miastenia pada kelin&i yang
diimunisasi dengan acetylcholine receptor =*&h!>. +edangkan pada manusia yang menderita
miastenia gravis% ditemukan adanya de,isiensi dari acetylcholine receptor =*&h!> pada
neuromuscular junction. Pada tahun 1<::% karakteristik aut)imun pada miastenia gravis dan
peran pat)genik dari antib)di *&h! telah berhasil ditemukan melalui beberapa penelitian. #al ini
meliputi dem)nstrasi tentang sirkulasi antib)di *&h! pada hampir <0? penderita miastenia
gravis% trans,er pasi, gG pada beberapa bentuk penyakit dari manusia ke tikus% l)kalisasi imun
k)mpleks =gG dan k)mplemen> pada membran p)st sinaptik% dan e,ek menguntungkan dari
plasmaparesis
1
.
"emudian terdapat perkembangan dalam pengertian tentang struktur dan ,ungsi dari
*&h! serta interaksinya dengan antib)di *&h!. #ubungan antara k)nsentrasi%spesi,isitas% dan
,ungsi dari antib)di terhadap mani,estasi klinik pada miastenia gravis telah dianalisis dengan
sangat hati-hati% dan mekanisme dimana antib)di *&h! mempengaruhi transmisi neur)muskular
telah diinvestigasi lebih jauh
1
.
"elainan miastenik yang terjadi se&ara genetik atau k)ngenital% dapat terjadi karena
berbagai ,akt)r. #al ini menyebabkan sindr)m miastenik k)ngenital banyak diteliti dan
diinvestigasi. *khirnya% kelainan pada transmisi neur)muskular yang berbeda dari miastenia
gravis yaitu The Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome ternyata juga merupakan kelainan yang
Page 7
berbasis aut)imun. Pada sindr)m ini% @)na partikel akti, dari membran presinaptik merupakan
target dari aut)antib)di yang pat)gen baik se&ara langsung maupun tidak langsung
1
.
Aalaupun terdapat banyak penelitian tentang terapi miastenia gravis yang berbeda-beda%
tetapi tidak dapat diragukan bahwa terapi imun)m)dulasi dan imun)supresi, dapat memberikan
pr)gn)sis yang baik pada penyakit ini. r)nisnya% beberapa dari terapi ini justru diperkenalkan
saat pengetahuan dan pengertian tentang imun)pat)genesis masih sangat kurang
/
.
Page 2
BAB II
MYASTHENIA GRAVIS
2.1 DEFINISI
Miastenia gravis adalah suatu kelainan aut)imun yang ditandai )leh suatu kelemahan
abn)rmal dan pr)gresi, pada )t)t rangka yang dipergunakan se&ara terus-menerus dan disertai
dengan kelelahan saat beraktivitas
7%2
.
5ila penderita beristirahat% maka tidak lama kemudian kekuatan )t)t akan pulih kembali.
Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada
neuromuscular junction
7
.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Miastenia gravis merupakan penyakit yang jarang ditemui% dan dapat terjadi pada
berbagai usia. 5iasanya penyakit ini lebih sering tampak pada usia /0-80 tahun. Aanita
lebih sering menderita penyakit ini dibandingkan pria. !asi) perbandingan wanita dan pria
yang menderita miastenia gravis adalah - ' 2. Pada wanita% penyakit ini tampak pada usia
yang lebih muda% yaitu sekitar /; tahun% sedangkan pada pria% penyakit ini sering terjadi
pada usia 2/ tahun
7%2
.
2.3 ANATOMI, FISIOLOGIS, DAN BIOKIMIA NEUROMUSCULAR JUNCTION
2.3.1 Anatom Neuromuscular Junction
+ebelum memahami tentang miastenia gravis% pengetahuan tentang anat)mi dan
,ungsi n)rmal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiap-tiap serat sara, se&ara
n)rmal ber&abang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat )t)t
Page 8
rangka. 6jung-ujung sara, membuat suatu sambungan yang disebut neuromuscular
junction atau sambungan neur)muskular
2%8
.
5agian terminal dari sara, m)t)rik melebar pada bagian akhirnya yang disebut
terminal bulb% yang terbentang diantara &elah-&elah yang terdapat di sepanjang serat sara,.
Membran presinaptik =membran sara,>% membran p)st sinaptik =membran )t)t>% dan &elah
sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction
2
.
Gambar 1. *nat)mi suatu Neuromuscular Junction
4
2.3.2 F!o"o# $an Bo%ma Neuromuscular Junction
Belah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran p)st sinaptik.
(ebarnya berkisar antara /0-70 nan)meter dan terisi )leh suatu lamina basalis% yang merupakan
lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui )leh &airan ekstraselular se&ara
di,usi
8
.
Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilk)lin =*Bh>.
*setilk)lin disintesis dalam sit)plasma bagian terminal namun dengan &epat diabs)rpsi ke dalam
Page -
sejumlah vesikel sinaps yang ke&il% yang dalam keadaan n)rmal terdapat di bagian terminal suatu
lempeng akhir m)t)rik =motor end plate>
2%8
.
5ila suatu impuls sara, tiba di neuromuscular junction% kira-kira 1/8 kant)ng asetilk)lin
dilepaskan dari terminal masuk ke dalam &elah sinaps. 5ila p)tensial aksi menyebar ke seluruh
terminal% maka akan terjadi di,usi dari i)n-i)n kalsium ke bagian dalam terminal. )n-i)n
kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilk)lin.
5eberapa vesikel akan bersatu ke membran sara, dan mengeluarkan asetilk)linnya ke dalam
&elah sinaps. *setilk)lin yang dilepaskan berdi,usi sepanjang sinaps dan berikatan dengan
resept)r asetilk)lin =*Bh!s> pada membran p)st sinaptik
2%8
.
+e&ara bi)kimiawi keseluruhan pr)ses pada neuromuscular junction dianggap
berlangsung dalam - tahap% yaitu'
-
1. +intesis asetil k)lin terjadi dalam sit)s)l terminal sara, dengan menggunakan en@im k)lin
asetiltrans,erase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini'
*setil-")* C ")lin D *setilk)lin C ")*
/. *setilk)lin kemudian disatukan ke dalam partikel ke&il terikat-membran yang disebut vesikel
sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.
7. Pelepasan asetilk)lin dari vesikel ke dalam &elah sinaps merupakan tahap berikutnya.
Peristiwa ini terjadi melalui eks)sit)sis yang melibatkan ,usi vesikel dengan membran
presinaptik. $alam keadaan istirahat% kuanta tunggal =sekitar 10.000 m)lekul transmitter yang
mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps> akan dilepaskan se&ara sp)ntan sehingga
menghasilkan p)tensial endplate miniature yang ke&il. "alau sebuah akhir sara, mengalami
dep)larisasi akibat transmisi sebuah impuls sara,% pr)ses ini akan membuka saluran Ba
/C
yang
Page :
sensitive terhadap v)ltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ba
/C
dari ruang sinaps
ke terminal sara,. )n Ba
/C
ini memerankan peranan yang esensial dalam eks)sit)sis yang
melepaskan asitilk)lin =isi kurang lebih 1/8 vesikel> ke dalam r)ngga sinaps.
2. *setilk)lin yang dilepaskan akan berdi,usi dengan &epat melintasi &elah sinaps ke dalam
resept)r di dalam lipatan taut =jun&ti)nal ,)ld>% merupakan bagian yang men)nj)l dari motor
end plate yang mengandung resept)r asetilk)lin =*Bh!> dengan kerapatan yang tinggi dan
sangat rapat dengan terminal sara,. "alau / m)lekul asetilk)lin terikat pada sebuah resept)r%
maka resept)r ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam resept)r
yang memungkinkan aliran kati)n melintasi membran. Masuknya i)n 3a
C
akan menimbulkan
dep)larisasi membran )t)t sehingga terbentuk p)tensial end plate. "eadaan ini selanjutnya
akan menimbulkan dep)larisasi membran )t)t di dekatnya dan terjadi p)tensial aksi yang
ditransmisikan disepanjang serabut sara, sehingga timbul k)ntraksi )t)t.
8. "alau saluran tersebut menutup% asetilk)lin akan terurai dan dihidr)lisis )leh en@im
asetilk)linesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut'
*setilk)lin C #
/
E D *setat C ")lin
En@im yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis r)ngga
sinaps
-. ")lin didaur ulang ke dalam terminal sara, melalui mekanisme transp)rt akti, di mana pr)tein
tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilk)lin.
+etiap resept)r asetilk)lin merupakan k)mpleks pr)tein besar dengan saluran yang akan
segera terbuka setelah melekatnya asetilk)lin. ")mpleks ini terdiri dari 8 pr)tein subunit%
yatiu / pr)tein al,a% dan masing-masing satu pr)tein beta% delta% dan gamma. Melekatnya
Page ;
asetilk)lin memungkinkan natrium dapat bergerak se&ara mudah melewati saluran tersebut%
sehingga akan terjadi dep)larisasi parsial dari membran p)st sinaptik. Peristiwa ini akan
menyebabkan suatu perubahan p)tensial setempat pada membran serat )t)t yang disebut
excitatory postsynaptic potential =p)tensial lempeng akhir>. *pabila pembukaan gerbang
natrium telah men&ukupi% maka akan terjadi suatu p)tensial aksi pada membran )t)t yang
selanjutnya menyebabkan k)ntraksi )t)t
2%8
.
5eberapa si,at dari resept)r asetilk)lin di neuromuscular junction adalah sebagai berikut'
-
Merupakan resept)r nik)tinik =nik)tin adalah ag)nis terhadap resept)r>
Merupakan glik)pr)tein bermembran dengan berat m)lekul sekitar /:8 k$a.
Mengandung lima subunit% terdiri dari F
/
FFF
#anya subunit F yang mengikat asetilk)lin dengan a,initas tinggi.
$ua m)lekul asetilk)lin harus berikatan untuk membuka saluran i)n% yang
memungkinkan aliran baik 3a
C
maupun "
C
.
5isa ular F-bungar)t)ksin berikatan dengan erat pada subunit G F dan dapat digunakan
untuk melabel resept)r atau sebagai suatu ligand bera,initas untuk memurnikannya.
*ut)antib)dy terhadap resept)r termasuk penyebab miastenia gra,is.
Page <
Gambar /. .isi)l)gi Neuromuscular Junction
5
2.& PATOFISIOLOGI
Mekanisme imun)genik memegang peranan yang sangat penting pada pat),isi)l)gi
miastenia gravis. Ebservasi klinik yang mendukung hal ini men&akup timbulnya kelainan
aut)imun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis% misalnya aut)imun
tir)iditis% sistemik lupus eritemat)sus% arthritis rheumat)id% dan lain-lain
2
.
+ejak tahun 1<-0% telah didem)nstrasikan bagaimana aut)antib)di pada serum penderita
miastenia gravis se&ara langsung melawan k)nstituen pada )t)t. #al inilah yang memegang
peranan penting pada melemahnya )t)t penderita dengan miatenia gravis. Tidak diragukan
lagi% bahwa antib)dy pada resept)r nik)tinik asetilk)lin merupakan penyebab utama
kelemahan )t)t pasien dengan miastenia gravis. *ut)antib)di terhadap asetilk)lin resept)r
=anti-*Bh!s>% telah dideteksi pada serum <0? pasien yang menderita acquired myasthenia
ra!is generalisata
/
.
Mekanisme pasti tentang hilangnya t)leransi imun)l)gik terhadap resept)r asetilk)lin
pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat
Page 10
dikatakan sebagai penyakit terkait sel 5% dimana antib)di yang merupakan pr)duk dari sel
5 justru melawan resept)r asetilk)lin. Peranan sel T pada pat)genesis miastenia gravis mulai
semakin men)nj)l. Timus merupakan )rgan sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel
T. *bn)rmalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma% biasanya mun&ul lebih
awal pada pasien dengan gejala miastenik
2
.
Pada pasien miastenia gravis% antib)di gG dik)mp)sisikan dalam berbagai subklas yang
berbeda% dimana satu antib)di se&ara langsung melawan area imun)genik utama pada subunit
al,a. +ubunit al,a juga merupakan bindin site dari asetilk)lin. katan antib)di resept)r
asetilk)lin pada resept)r asetilk)lin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi
neur)muskular melalui beberapa &ara% antara lain ' ikatan silang resept)r asetilk)lin terhadap
antib)di anti-resept)r asetilk)lin dan mengurangi jumlah resept)r asetilk)lin pada
neuromuscular junction dengan &ara menghan&urkan sambungan ikatan pada membran p)st
sinaptik% sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi resept)r-
resept)r asetilk)lin yang baru disintesis
2
.
2.' GE(ALA KLINIS
Miastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang ber,luktuasi pada
)t)t rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan
merasa )t)tnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila
penderita beristirahat
2
. Gejala klinis miastenia gravis antara lain '
"elemahan pada )t)t ekstra)kular atau pt)sis
Pt)sis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus )kul)m)t)rius% seing
menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Aalupun pada miastenia gravis )t)t
Page 11
levat)r palpebra jelas lumpuh% namun ada kalanya )t)t-)t)t )kular masih bergerak
n)rmal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan )t)t )kular kedua belah sisi akan
melengkapi pt)sis miastenia gravis
:
. "elemahan )t)t bulbar juga sering terjadi% diikuti
dengan kelemahan pada ,leksi dan ekstensi kepala
2
.
Gambar 7. Penderita Miastenia Gravis yang mengalami kelemahan )t)t esktra)kular =pt)sis>
"elemahan )t)t penderita semakin lama akan semakin memburuk. "elemahan tersebut
akan menyebar mulai dari )t)t )&ular% )t)t wajah% )t)t leher% hingga ke )t)t ekstremitas
2
.
+ewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari )t)t masseter sehingga mulut penderita
sukar untuk ditutup. +elain itu dapat pula timbul kelemahan dari )t)t ,aring% lidah% pallatum
m)lle% dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbi&ara. Paresis dari pallatum
m)lle akan menimbulkan suara sengau. +elain itu bila penderita minum air% mungkin air itu
dapat keluar dari hidungnya.
Page 1/
2.) KLASIFIKASI
Menurut Myasthenia "ra!is #oundation o$ %merica =MG.*>% miastenia gravis dapat
diklasi,ikasikan sebagai berikut
:
'
a> "las
*danya kelemahan )t)t-)t)t )kular% kelemahan pada saat menutup mata% dan kekuatan
)t)t-)t)t lain n)rmal.
b> "las
Terdapat kelemahan )t)t )kular yang semakin parah% serta adanya kelemahan ringan pada
)t)t-)t)t lain selain )t)t )kular.
&> "las a
Mempengaruhi )t)t-)t)t aksial% angg)ta tubuh% atau keduanya. 9uga terdapat kelemahan
)t)t-)t)t )r),aringeal yang ringan.
d> "las b
Mempengaruhi )t)t-)t)t )r),aringeal% )t)t pernapasan atau keduanya. "elemahan pada
)t)t-)t)t angg)ta tubuh dan )t)t-)t)t aksial lebih ringan dibandingkan klas a.
e> "las
Terdapat kelemahan yang berat pada )t)t-)t)t )kular. +edangkan )t)t-)t)t lain selain
)t)t-)t)t )&ular mengalami kelemahan tingkat sedang.
Page 17
,> "las a
Mempengaruhi )t)t-)t)t angg)ta tubuh% )t)t-)t)t aksial% atau keduanya se&ara
pred)minan. Terdapat kelemahan )t)t )r),aringeal yang ringan.
g> "las b
Mempengaruhi )t)t )r),aringeal% )t)t-)t)t pernapasan% atau keduanya se&ara
pred)minan. Terdapat kelemahan )t)t-)t)t angg)ta tubuh% )t)t-)t)t aksial% atau keduanya
dalam derajat ringan.
h> "las H
t)t-)t)t lain selain )t)t-)t)t )kular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat%
sedangkan )t)t-)t)t )kular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.
i> "las Ha
+e&ara pred)minan mempengaruhi )t)t-)t)t angg)ta tubuh dan atau )t)t-)t)t aksial. Et)t
)r),aringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.
j> "las Hb
Mempengaruhi )t)t )r),aringeal% )t)t-)t)t pernapasan atau keduanya se&ara pred)minan.
+elain itu juga terdapat kelemahan pada )t)t-)t)t angg)ta tubuh% )t)t-)t)t aksial% atau
keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan $eedin tube tanpa dilakukan
intubasi.
k> "las H
Penderita terintubasi% dengan atau tanpa ventilasi mekanik.
Page 12
5iasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti pt)sis dan strabismus tidak akan tampak pada
waktu pagi hari. $i waktu s)re hari atau dalam &ua&a panas% gejala-gejala itu akan tampak lebih
jelas. Pada pemeriksaan% t)nus )t)t tampaknya agak menurun
7
.
Miastenia gravis juga dapat dikel)mp)kkan se&ara lebih sederhana seperti dibawah ini
7
'
1> Miastenia gravis dengan pt)sis atau dipl)pia ringan.
/> Miastenia gravis dengan pt)sis% dipl)pi% dan kelemahan )t)t-)t)t untuk untuk
mengunyah% menelan% dan berbi&ara. Et)t-)t)t angg)ta tubuhpun dapat ikut
menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu.
7> Miastenia Gravis yang berlangsung se&ara &epat dengan kelemahan )t)t-)t)t
)kul)bulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.
2.* DIAGNOSIS
P+n+#a%an Da#no!! Ma!t+na G,a-!
Pemeriksaan ,isik yang &ermat harus dilakukan untuk menegakkan diagn)sis
suatu miastenia gravis. "elemahan )t)t dapat mun&ul dalam berbagai derajat yang
berbeda% biasanya menghinggapi bagian pr)ksimal dari tubuh serta simetris di kedua
angg)ta gerak kanan dan kiri. !e,leks tend)n biasanya masih ada dalam batas n)rmal
2
.
Page 18
Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada )t)t
wajah. "elemahan )t)t wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mas&-li&e $ace
dengan adanya pt)sis dan senyum yang h)ri@)ntal
2
.
"elemahan )t)t bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis.
Pada pemeriksaan ,isik% terdapat kelemahan )t)t-)t)t palatum% yang menyebabkan suara
penderita seperti berada di hidung =nasal t'an to the !oice> serta regurgitasi makanan
terutama yang bersi,at &air ke hidung penderita. +elain itu% penderita miastenia gravis
akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan% sehingga dapat
terjadi aspirasi &airan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum.
"elemahan )t)t-)t)t rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk
menutup mulutnya% sehingga dagu penderita harus terus dit)pang dengan tangan. Et)t-
)t)t leher juga mengalami kelemahan% sehingga terjadi gangguan pada saat ,leksi serta
ekstensi dari leher
2
.
Et)t-)t)t angg)ta tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan
)t)t-)t)t angg)ta tubuh yang lain% dimana )t)t-)t)t angg)ta tubuh atas lebih sering
mengalami kelemahan dibandingkan )t)t-)t)t angg)ta tubuh bawah. (eltoid serta ,ungsi
ekstensi dari )t)t-)t)t pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami
kelemahan. Et)t trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan )t)t bisep. Pada
ekstremitas bawah% sering kali terjadi kelemahan saat melakukan ,leksi panggul% serta
melakukan d)rs),leksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantar,leksi jari-
jari kaki
2
.
Page 1-
"elemahan )t)t-)t)t pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut%
dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi &epat sangat
diperlukan. "elemahan )t)t-)t)t interk)stal serta dia,ragma dapat menyebabkan retensi
karb)ndi)ksida sehingga akan berakibat terjadinya hip)ventilasi. "elemahan )t)t-)t)t
,aring dapat menyebabkan k)lapsnya saluran napas atas% pengawasan yang ketat terhadap
,ungsi respirasi pada pasien miastenia gravis ,ase akut sangat diperlukan
2
.
5iasanya kelemahan )t)t-)t)t ekstra)kular terjadi se&ara asimetris. "elemahan
sering kali mempengaruhi lebih dari satu )t)t ekstra)kular% dan tidak hanya terbatas pada
)t)t yang diinervasi )leh satu nervus &ranialis. #al ini merupakan tanda yang sangat
penting untuk mendiagn)sis suatu miastenia gravis. "elemahan pada muskulus rektus
lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear
ophthalmopleia% yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata
yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi
2
.
6ntuk penegakan diagn)sis miastenia gravis% dapat dilakukan pemeriksaan sebagai
berikut
7
'
1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. (ama kelamaan
akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang.
Penderita menjadi anartris dan a,)nis.
/. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya se&ara terus-menerus. (ama
kelamaan akan timbul pt)sis. +etelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada
pt)sis% maka penderita disuruh beristirahat.. "emudian tampak bahwa suaranya akan
kembali baik dan pt)sis juga tidak tampak lagi.
Page 1:
6ntuk memastikan diagn)sis miastenia gravis% dapat dilakukan beberapa tes antara lain
7
'
1> 6ji Tensil)n =edrophonium chloride)
6ntuk uji tensil)n% disuntikkan / mg tensil)n se&ara intravena% bila tidak terdapat
reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak ; mg tensil)n se&ara intravena. +egera sesudah
tensil)n disuntikkan hendaknya diperhatikan )t)t-)t)t yang lemah seperti misalnya
kel)pak mata yang memperlihatkan pt)sis. 5ila kelemahan itu benar disebabkan )leh
miastenia gravis% maka pt)sis itu akan segera lenyap. Pada uiji ini kel)pak mata yang
lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama% karena e,ektivitas tensil)n sangat
singkat.
/> 6ji Pr)stigmin =neostimin>
Pada tes ini disuntikkan 7 && atau 1%8 mg pr)stigmin merhylsul,at se&ara
intramuskular =bila perlu% diberikan pula atr)pin I atau J mg>. 5ila kelemahan itu
benar disebabkan )leh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya pt)sis%
strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.
7> 6ji "inin
$iberikan 7 tablet kinina masing-masing /00 mg. 7 jam kemudian diberikan 7 tablet
lagi =masing-masing /00 mg per tablet>. 5ila kelemahan itu benar disebabkan )leh
miastenia gravis% maka gejala seperti pt)sis% strabismus% dan lain-lain akan bertambah
berat. 6ntuk uji ini% sebaiknya disiapkan juga injeksi pr)stigmin% agar gejala-gejala
miastenik tidak bertambah berat.
Page 1;
2.. P+m+,%!aan P+n/n0an#
Pemeriksaan (ab)rat)rium
*nti-asetilk)lin resept)r antib)di
#asil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagn)sis suatu miastenia gravis% dimana
terdapat hasil yang p)stiti, pada :2? pasien. ;0? dari penderita miastenia gravis generalisata
dan 80? dari penderita dengan miastenia )kular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilk)lin
resept)r antib)di yang p)siti,. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi
$alse positi!e anti-%*h+ antibody
2
.
!ata-rata titer antib)dy pada pemeriksaan anti-asetilk)lin resept)r antib)dy% yang dilakukan )leh
Tidall% di sampaikan pada tabel berikut
2
'
Tabel 1. Prevalensi dan Titer *nti-*Bh! *b pada Pasien Miastenia Gravis
O!!+,man 1"a!! M+an ant2o$3 Tt+, P+,4+nt Po!t-+
! 0.:< /2
/.1: 88
* 2<.; ;0
5 8:.< 100
:;.8 100
H /08.7 ;<
"lasi,ikasi ' ! K remission, K ocular only% * K mild enerali-ed% 5 K moderate enerali-ed%
K acute se!ere% H K chronic se!ere
4
Page 1<
Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antib)di lebih tinggi pada penderita miastenia
gravis dalam k)ndisi yang parah% walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk
memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.
%ntistriated muscle .anti-SM) antibody
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini
menunjukkan hasil p)siti, pada sekitar ;2? pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang
dari 20 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 20 tahun% anti-+M *b dapat
menunjukkan hasil p)siti,.
%nti-muscle-speci$ic &inase .MuS/) antibodies.
#ampir 80? penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-*Bh! *b negati,
=miastenia gravis ser)negari,>% menunjukkan hasil yang p)siti, untuk anti-Mu+" *b.
%ntistriational antibodies
$alam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antib)dy
yang berikatan dalam p)la cross-striational pada )t)t rangka dan )t)t jantung penderita.
*ntib)di ini bereaksi dengan epit)p pada resept)r pr)tein titin dan ryan)dine =!y!>. *ntib)dy
ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda.
Terdeteksinya titinL!y! antib)dy merupakan suatu ke&urigaaan yang kuat akan adanya thymoma
pada pasien muda dengan miastenia gravis.
maging
2
Page /0
*hest x-ray =,)t) r)entgen th)rak>
$apat dilakukan dalam p)sisi anter)p)steri)r dan lateral. Pada r)entgen th)rak% thymoma
dapat diidenti,ikasi sebagai suatu massa pada bagian anteri)r mediastinum.
#asil r)entgen yang negati, belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran
ke&il% sehingga terkadang perlu dilakukan chest *t-scan untuk mengidenti,ikasi thymoma
pada semua kasus miastenia gravis% terutama pada penderita dengan usia tua.
M! pada )tak dan )rbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. M!
dapat digunakan apabila diagn)sis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk men&ari penyebab de,isit pada sara, )tak.
BT s&an ), &hest sh)wing an anteri)r mediastinal mass =thym)ma> in a patient with
myasthenia gravis.
Pendekatan Elektr)diagn)stik
Pendekatan elektr)diagn)stik dapat memperlihatkan de,ek pada transmisi neur)mus&ular
melalui / teknik
2
'
+epetiti!e Ner!e Stimulation =!3+>
Page /1
Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah resept)r asetilk)lin% sehingga
pada !3+ tidak terdapat adanya suatu p)tensial aksi.
A t354a" ,+4o,$n# o6 4om5o/n$ m/!4"+ a4ton 5ot+nta"! 7t8 ,+5+tt-+ n+,-+
!tm/"aton at "o7 6,+9/+n43 n a 5at+nt 7t8 m3a!t8+na #,a-!. Not+ t8+ #,a$/a"
$+4"n+ n t8+ am5"t/$+ o6 t8+ 4om5o/n$ m/!4"+ a4ton 5ot+nta" 7t8 !"#8t
m5,o-+m+nt a6t+, t8+ 66t8 o, !:t8 5ot+nta".
Sinle-$iber Electromyoraphy =+.EMG>
Menggunakan jarum sinle-$iber% yang memiliki permukaan ke&il untuk merekam serat
)t)t penderita. +.EMG dapat mendeteksi suatu jitter =variabilitas pada interval interp)tensial
diantara / atau lebih serat )t)t tunggal pada m)t)r unit yang sama> dan suatu $iber density
=jumlah p)tensial aksi dari serat )t)t tunggal yang dapat direkam )leh jarum perekam>. +.EMG
mendeteksi adanya de,ek transmisi pada neuromuscular $iber berupa peningkatan jitter dan $iber
density yang n)rmal.
2.; Da#no!! Ban$n#
5eberapa diagn)sis banding untuk menegakkan diagn)sis miastenia gravis% antara lain
7%2
'
Page //
*danya pt)sis atau strabismus dapat juga disebabkan )leh lesi nervus pada beberapa
penyakit elain miastenia gravis% antara lain '
o Meningitis basalis =tuberkul)sa atau luetika>
o n,iltrasi karsin)ma anaplastik dari nas),aring
o *neurisma di sirkulus arteri)sus Aillisii
o Paralisis pas&a di,teri
o Pseud)pt)sis pada tra&h)ma
*pabila terdapat suatu dipl)pia yang transient maka kemungkinan adanya suatu skler)sis
multipleks.
+indr)m Eat)n-(ambert =Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome>
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada )t)t
angg)ta tubuh bagian pr)ksimal dan disertai dengan keMemahan relati, pada )t)t-)t)t
ekstra)kular dan bulbar. Pada (EM+% terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu
k)ntraksi v)lunter% terjadi hip)re,leksia% mulut kering% dan sering kali dihubungkan dengan suatu
karsin)ma terutama oat cell carcinoma pada paru.
EMG pada (EM+ sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. $e,ek
pada transmisi neur)mus&ular terjadi pada ,rekuensi renah =/#@> tetapi akan terjadi
ahmbatan stimulasi pada ,rekuensi yang tinggi =20 #@>. "elainan pada miastenia gravis
terjadi pada membran p)stsinaptik sedangkan kelainan pada (EM+ terjadi pada membran
pre sinaptik% dimana pelepasan asetilk)lin tidak berjalan dengan n)rmal% sehingga jumlah
asetilk)lin yang akhirnya sampai ke membran p)stdinaptik tidak men&ukupi untuk
menimbulkan dep)larisasi.
Page /7
2.1< PENATALAKSANAAN
Aalaupun belum ada penelitian tentang strategi peng)batan yang pasti% tetapi
miastenia gravis merupakan kelainan neur)l)gik yang paling dapat di)bati.
*ntik)linesterase =asetilk)linesterase inhibit)r> dan terapi imun)mudulasi merupakan
penatalaksanaan utama pada miastenia gravis. *ntik)linesterase biasanya digunakan pada
miastenia gravis yang ringan. +edangkan pada psien dengn miastenia gravis generalisata%
perlu dilakukan terapi imun)mudulasi yang rutin
2
.
Terapi imun)supresi, dan imun)m)dulasi yang dik)mbainasikan dengan
pemberian antibi)tik dan penunjang ventilasi% mapu menghambat terjadinya m)rtalitas
dan menurunkan m)rbiditas pada penderita miastenia gravis. Peng)batan ini dapat
dig)l)ngkan menjadi terapi yang dapat memulihkan kekuatan )t)t se&ara &epat dan terpai
yang memiliki )nset lebih lambat tetapi memiliki e,ek yang lebih lama sehingga dapat
men&egah terjadinya kekambuhan
/
.
2.1<.1 T+,a5 (an#%a P+n$+% /nt/% Int+,-+n! K+a$aan A%/t
/.10.1.1 0lasma Exchane =PE>
/
9umlah pasien yang mendapat tindakan berupa h)spitalisasi dan intubasi dalam
waktu yang lama serta trake)st)mi% dapat diminimalisasikan karena e,ek dramatis dari
PE. $asar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilk)lin se&ara e,ekti,. !esp)n
dari terapi ini adalah menurunnya titer antib)di.
Page /2
PE paling e,ekti, digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang
menguntungkan menjadi pri)ritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki
atau sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan
menjalani thymekt)mi atau pasien yang kesulitan menjalani peri)de p)st)perative.
5elum ada regimen standar untuk terapi ini% tetapi banyak pusat kesehatan yang
mengganti sekitar satu v)lume plasma tiap kali terapi untuk 8 atau - kali terapi setiap
hari. *lbumin =8?> dengan larutan salin yang disuplementasikan dengan kalsium dan
natrium dapat digunakan untuk replacement. E,ek PE akan mun&ul pada /2 jam pertama
dan dapat bertahan hingga lebih dari 10 minggu.
E,ek samping utama dari terapi PE adalah terjadinya pergeseran &airan selama
pertukaran berlangsung. Terjadi retensi kalsium% magnesium% dan natrium yang dpat
menimbulkan terjadinya hip)tensi. Tr)mb)sit)penia dan perubahan pada berbagai ,akt)r
pembekuan darah dapat terjadi pada terapi PE berulang. Tetapi hal itu bukan merupakan
suatu keadaan yang dapat dihubungkan dengan terjadinya perdarahan% dan pemberian
$resh-$ro-en plasma tidak diperlukan.
/.10.1./ 1ntra!enous 1mmunolobulin =HG>
/
Pr)duk tertentu dimana <<? merupakan gG adalah complement-acti!atin
areates yang relati, aman untuk diberikan se&ara intravena. Mekanisme kerja dari
HG belum diketahui se&ara pasti% tetapi HG diperkirakan mampu mem)dulasi resp)n
imun. !eduksi dari titer antib)dy tidak dapat dibuktikan se&ara klinis% karena pada
Page /8
sebagian besar pasien tidak terdapat penurunan dari titer antib)di. E,ek dari terapi dengan
HG dapat mun&ul sekitar 7-2 hari setelah memulai terapi.
HG diindikasikan pada pasien yang juga menggunakan terapi PE% karena kedua
terapi ini memiliki )nset yang &epat dengan durasi yang hanya beberapa minggu. Tetapi
berdasarkan pengalaman dan beberapa data% tidak terdapat resp)n yang sama antara terapi
PE dengan HG% sehingga banyak pusat kesehatan yang tidak menggunakan HG
sebagai terapi awal untuk pasien dalam k)ndisi krisis.
$)sis standar HG adalah 200 mgLkgbbLhari pada 8 hari pertama% dilanjutkan 1
gramLkgbbLhari selama / hari. HG dilap)rkan memiliki keuntungan klinis berupa
penurunan level anti-asetilk)lin resept)r yang dimulai sejak 10 hingga 18 hari sejak
dilakukan pemasangan in,us.
E,ek samping dari terapi dengan menggunakan HG adalah nyeri kepala yang
hebat% serta rasa mual selama pemasangan in,us% sehingga tetesan in,us menjadi lebih
lambat. #luli&e symdrome seperti demam% menggigil% mual% muntah% sakit kepala% dan
malaise dapat terjadi pada /2 jam pertama.
/.10.1.7 1ntra!enous Methylprednisolone =HMp>
/
HMp diberikan dengan d)sis / gram dalam waktu 1/ jam. 5ila tidak ada resp)n%
maka pemberian dapat diulangi 8 hari kemudian. 9ika resp)n masih juga tidak ada% maka
pemberian dapat diulangi 8 hari kemudian. +ekitar 10 dari 18 pasien menunjukkan resp)n
terhadap HMp pada terapi kedua% sedangkan / pasien lainnya menunjukkan resp)n pada
terapi ketiga. E,ek maksimal ter&apai dalam waktu sekitar 1 minggu setelah terapi.
Page /-
Penggunaan HMp pada keadaan krisisakan dipertimbangkan apabila terpai lain gagal
atau tidak dapat digunakan.
2.1<.2 P+n#o2atan Fa,ma%o"o# (an#%a Pan0an#
/.10./.1 ")rtik)ster)id
/
")rtik)ster)id adalah terapi yang paling lama digunakan dan paling murah untuk
peng)batan miastenia gravis. !esp)n terhadap peng)batan k)rtik)ster)id mulai tampak
dalam waktu /-7 minggu setelah inisiasi terapi. $urasi kerja k)rtik)ster)id dapat
berlangsung hingga 1; bulan% dengan rata-rata selama 7 bulan.
")rtik)ster)id memiliki e,ek yang k)mpleks terhadap sistem imun dan e,ek terapi
yang pasti terhadap miastenia gravis masih belum diketahui. "))rtik)ster)id
diperkirakan memiliki e,ek pada aktivasi sel T helper dan pada ,ase pr)li,erasi dari sel 5.
+el t serta antien-presentin cell yang teraktivasi diperkirakan memiliki peran yang
menguntungkan dalam memp)sisikan k)rtik)ster)id di tempat kelainan imun pada
miastenia gravis. Pasien yang beresp)n terhadap k)rtik)ster)id akan mengalami
penurunan dari titer antib)dinya.
")rtik)ster)id diindikasikan pada penderita dengan gejala klinis yang sangat
menggangu% yang tidak dapat di k)ntr)l dengan antik)linesterase. $)sis maksimal
penggunaan k)rtik)ster)id adalah -0 mgLhari kemudian dilakukan tapering pada
pemberiannya. Pada penggunaan dengan d)sis diatas 70 mg setiap harinya% aka timbul
e,ek samping berupa )ste)p)r)sis% diabetes% dan k)mplikasi )besitas serta hipertensi.
Page /:
/.10././ *@athi)prine
/
*@athi)prine biasanya digunakan pada pasien miastenia gravis yang se&ara relati,
terk)ntr)l tetapi menggunakan k)rtik)ster)id dengan d)sis tinggi. *@athi)prine dapat
dik)nversi menjadi merkapt)purin% suatu anal)g dari purin yang memiliki e,ek terhadap
penghambatan sintesis nukle)tida pada $3* dan !3*.
*@athi)prine diberikan se&ara )ral dengan d)sis pemeliharaan /-7 mgLkgbbLhari.
Pasien diberikan d)sis awal sebesar /8-80 mgLhari hingga d)sis )ptima,l ter&apai.
*@athi)prine merupakan )bat yang se&ara relati, dapat dit)leransi dengan baik )leh tubuh
dan se&ara umum memiliki e,ek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan )bat
imun)supresi, lainnya.
!esp)n *@athi)prine sangant lambat% dengan resp)n maksimal didapatkan dalam
1/-7- bulan. "ekambuhan dilap)rkan terjadi pada sekitar 80? kasus% ke&uali
penggunaannya juga dik)mbinasikan dengan )bat imun)m)dulasi yang lain.
/.<./.7 By&l)sp)rine
/
By&l)sp)rine berpengaruh pada pr)duksi dan pelepasan interleukin-/ dari sel T-
helper. +upresi terhadap aktivasi sel T-helper% menimbulkan e,ek pada pr)duksi antib)di.
$)sis awal pemberian By&l)sp)rine sekitar 8 mgLkgbbLhari terbagi dalam dua atau tiga
d)sis. !esp)n terhadap By&l)sp)rine lebih &epat dibandingkan a@athi)prine.
By&l)sp)rine dapat menimbulkan e,ek samping berupa ne,r)t)ksisitas dan hipertensi.
Page /;
/.10./.2 By&l)ph)sphamide =BPM>
BPM adalah suatu alkilating agent yang bere,ek pada pr)li,erasi sel 5% dan se&ara
tidak langsung dapat menekan sintesis imun)gl)bulin. +e&ara te)ri BPM memiliki e,ek
langsung terhadap pr)duksi antib)di dibandingkan )bat lainnya.
2.1<.3 T83m+4tom3 =S/,#4a" 1a,+>
/%2
Thymectomy telah digunakan untuk meng)bati pasien dengan miastenia gravis
sejak tahun 1<20 dan untuk peng)batan thymoma denga atau tanpa miastenia gravis sejak
awal tahun 1<00. Telah banyak dilakukan penelitian tentang hubungan antara kelenjar
timus dengan kejadian miastenia gravis. Germinal &enter hiperplasia timus dianggap
sebagai penyebab yang mungkin bertanggungjawab terhadap kejadian miastenia gravis.
Penelitian terbaru menyebutkan bahwa terdapat ,akt)r lain sehingga timus kemungkinan
berpengaruh terhadap perkembangan dan inisiasi imun)l)gi pada miastenia gravis.
Tujuan neur)l)gi utama dari Thyme&t)mi ini adalah ter&apainya perbaikan
signi,ikan dari kelemahan pasien% mengurangi d)sis )bat yang harus dik)nsumsi pasien%
serta idealnya adalah kesembuhan yang permanen dari pasien
;
.
5anyak ahli sara, memiliki pengalaman meyakinkan bahwa thymekt)mi memiliki
peranan yang penting untuk terapi miastenia gravis% walaupun kentungannya bervariasi%
sulit untuk dijelaskan dan masih tidak dapat dibuktikan )leh standar yang seksama.
+e&ara umum% kebanyakan pasien mulai mengalami perbaikan dalam waktu satu tahun
setelah thymekt)mi dan tidak sedikit yang menunjukkan remisi yang permanen =tidak ada
lagi kelemahan serta )bat-)batan>. 5eberapa ahli per&aya besarnya angka remisi setelah
Page /<
pembedahan adalah antara /0-20? tergantung dari jenis thymekt)mi yang dilakukan.
*hli lainnya per&aya bahwa remisi yang tergantung dari semakin banyaknya pr)sedur
ekstensi, adalah antara 20--0? lima hingga sepuluh tahu setelah pembedahan
;
.
Gambar 2. "elenjar Thymus
2.11 Kom5"%a!
5eberapa k)mplikasi dari miastenia gravis adalah '
o "risis miastheni& merupakan suatu kasus kegawatdaruratan yang terjadi bila )t)t
yang mengendalikan pernapasan menjadi sangat lemah. ")ndisi ini dapat
menyebabkan gagal pernapasan akut dan pasien seringkali membutuhkan
respirat)r untuk membantu pernapasan selama krisis berlangsung.
o ")mplikasi lainnya ' tersedak% kesulitan menelan =dysphagia>% aspirasi makanan
2.12P,o#no!!
Pada anak% pr)gn)sis sangat bervariasi tetapi relati, lebih baik daripada )rang
dewasa. $alam perjalanan penyakit% semua )t)t serat lintangdapat diserang% terutama
)t)t-)t)t tubuh bagian atas% 10? Miastenia gravistetap terbatas pada )t)t-)t)t mata% /0?
mengalami insu,isiensi pernapasanyang dapat ,atal% 10?%&epat atau lambat akan
mengalami atr),i )t)t.Pr)gresi penyakit lambat% men&apai pun&ak sesudah 7-8 tahun%
kemudianberangsur-angsur baik dalam 18-/0 tahun dan N /0? antaranya
mengalamiremisi. !emisi sp)ntan pada awal penyakit terjadi pada 10? Miasteniagravis.
=Endang Thamrin dan P. 3ara% 1<;->
Page 70
BAB III
KESIMPULAN
Miastenia gravis adalah suatu kelainan aut)imun yang ditandai )leh suatu
kelemahan abn)rmal dan pr)gresi, pada )t)t rangka yang dipergunakan se&ara terus-
menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas
7%2
. . Penyakit ini timbul karena
adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction
7
.
+ebelum memahami tentang miastenia gravis% pengetahuan tentang anat)mi dan
,ungsi n)rmal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Membran presinaptik
=membran sara,>% membran p)st sinaptik =membran )t)t>% dan &elah sinaps merupakan
bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction
2
.
Mekanisme imun)genik memegang peranan yang sangat penting pada
pat),isi)l)gi miastenia gravis% dimana antib)di yang merupakan pr)duk dari sel 5 justru
melawan resept)r asetilk)lin
2
.
Penatalaksanaan miastenia gravis dapat dilakukan dengan )bat-)batan%
thymomectomy ataupun dengan imun)m)dulasi dan imun)supresi, terapi yang dapat
memberikan pr)gn)sis yang baik pada kesembuhan miastenia gravis
/%2
.
Page 71
DAFTAR PUSTAKA
1. Engel% *. G. M$. Myasthenia Gravis and Myastheni& +yndr)mes. *nn 3eur)l 1-' Page'
81<-872. 1<;2.
/. (ewis% !.*% +elwa 9..% (isak% !.P. Myasthenia Gravis' mmun)l)gi&al Me&hanisms and
mmun)therapy. *nn 3eur)l. 7:=+1>'+81-+-/. 1<<8.
7. 3g)erah% . G. 3. G% $asar-dasar lmu Penyakit +ara,. *irlanga 6niversity Press. Page'
701-708. 1<<1.
2. #)ward% 9. .. Myasthenia Gravis% a +ummary. *vailable at '
http'LLwww.ninds.nih.g)vLdis)rdersLmyastheniaOgravisLdetailOmyastheniaOgravis.htm.
*&&essed ' Mar&h //% /00;.
8. 3ewt)n% E. Myasthenia Gravis. *vailable at '
http'LLen.wikipedia.)rgLwikiLMyastheniaOgravis. a&&essed ' Mar&h //% /00;.
-. Murray% !."% Granner% $."% Mayes% P.*. 5i)kimia #arper' $asar 5i)kimia 5eberapa
"elainan 3eur)psikiatri. Edisi /2. EGB. 9akarta. Page' ;1--;78. 1<<<.
:. *n)nim% Myasthenia Gravis. *vailable at'
http'LLwww.myasthenia.)rgLd)&sLMG.*O5r)&hureOE&ular.pd . *&&essed' Mar&h //%
/00;.
;. *n)nim% Thyme&t)my% *vailable at ' http'LLwww.myasthenia.)rgLamgOtreatments.&,m .
*&&essed ' Mar&h //% /00;
Page 7/