Imunoprofilaxia

I Introducere
Reducerea mortalitii infantile a devenit o realitate n dezvoltarea omenirii n
ultimul secol al mileniului trecut. Aceast scdere a mortalitii reprezint rezultatul
progreselor realizate n domeniul medical ce pot fi sumarizate astfel:
- mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal;
- descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a mbolnvirilor;
- descoperirea antibioticelor;
- diversificarea instrumentelor i tenicilor de diagnostic i tratament;
- realizarea unor mijloace eficiente de sntate public !filtrarea i clorinarea apei"
igiena manipulrii alimentelor # n special a laptelui$;
- controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli;
- izolarea indivizilor cu boli transmisibile.
%n afara acestor progrese medicale" sntatea copiilor a fost direct influenat de
mbuntirea condiiilor socio-economice i creterii nivelului educaional al omenirii"
cu efecte directe n privina contientizrii importanei preveniei. &n rol important n
epoca modern l au mijloacele mass-media" capabile s informeze i s contientizeze
marele public asupra posibilelor pericole.
II Valoarea preveniei n practica MF
Activitatea preventiv reprezint o component important n practica '(" aceasta
reprezent)nd o latur de baz a preocuprilor '( n cadrul asistenei medicale primare.
*ele + laturi ce compun asistena medical primar n care este antrenat n mod specific
'( sunt: activitatea preventiv" activitatea curativ" activitatea de recuperare i cea
paliativ. Aceste activiti pot fi ilustrate n mod sintetic" n sens figurativ" cu un ptrat
!vezi fig. ,$
,
Asistena medical
primar
n practica MF
Asistena curativ
Asistena de recuperare
Asistena preventiv
-nterveniile preventive recomandate n practica clinic sunt: imunizarea" consilierea"
testele screening i cimioprofila.ia" metode ce pot preveni peste /0 de boli. 1acienii
care reprezint obiectul acestei activiti sunt: fie pacieni sntoi" fie pacieni aparin)nd
unor grupe cu risc de a dezvolta o anumit boal" fie pacieni asimptomatici sau aflai
ntr-o anumit perioad de evoluie a bolii c)nd nu au aprut complicaiile acesteia.
2pecialitile mai frecvent antrenate n activitatea de prevenie sunt reprezentate de:
medicina de familie" pediatria" medicina intern i obstetrica # ginecologia.
'edicul de familie" prin activitatea medical continu pe care o desfoar ncep)nd
din perioada prenatal i p)n la perioada de senescen" este cel care asigur o asisten
medical at)t omului bolnav" c)t i celui sntos. 1rin urmare" '( este acela care trebuie
s acorde laturei preventive o importan cel puin la fel de mare ca i laturei curative.
*ele 3 componente principale ale activitii preventive sunt: prevenia primar #
realizat n principal prin imunoprofila.ie i consiliere" prevenia secundar # care
permite depistarea bolilor n faza presimptomatic" aceasta realiz)ndu-se n principal prin
testele screening i cimioprofila.ie i prevenia teriar # care are ca scop prevenirea
complicaiilor unor boli deja instalate i care presupune instituirea unor msuri specifice
fiecrei boli n parte.
%n cadrul preveniei primare" imunizarea joac un rol foarte important" beneficiile
fiind mai evidente la grupa de v)rst pediatric dec)t la grupa adultului" dei aceasta are
o valoare important la toate grupele de v)rst.
III Valoare imunizrii n practica MF
&n numr foarte mare de boli pot fi prevenite prin vaccinarea de rutin a copilului.
-ntroducerea n ultimele decade" pe scar larg a imunizrilor mpotriva difteriei" tusei
convulsive" tetanusului" poliomieritei" rujeolei" rubeolei" oreionului" ca i a altor
vaccinri" a dus la scderea dramatic a cazurilor de mbolnvire.
4
Asistena paliativ
*ompar)nd numrul total de cazuri raportate n 2&A n ,55+ fa de perioada
anterioar vaccinrii se poate remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal:
- difteria a sczut de la 5+53 cazuri !,5+/$ la 4 cazuri !,55+$;
- tetanosul: de la 60, cazuri !,5+/$ la 7, cazuri !,55+$;
- paralizia poliomielitic: de la ,/30/ cazuri n ,57+ la 0 cazuri ,55+;
- rujeola: de la ,74405 cazuri !,56/$ la ,738 !,55+$.
%nainte de introducerea vaccinrii antipoliomielitice !,577$" polimielita a evoluat n
epidemii" cel mai mare v)rf epidemic" care a reprezentat peste 40000 de cazuri" fiind
nt)lnit n ,574.
9oile vaccinuri la copil includ: :emofilus influenzae tip b !:ib$" epatita ;" epatita
A i varicela.
-nfecia sistematic cu :. influenzae poate determina: meningit" pneumonie" artrit"
epiglotit" otit" nt)lnit la , din 400 de copii sub v)rsta de 7 ani n 2&A. -ncidena
acestei mbolnviri a sczut cu 57< ntre ,5/8 !c)nd a fost lansat vaccinul$ i ,55+ !de la
+, la 4 = ,00000$.
IV Eficacitatea vaccinrii
>ficacitatea diferitelor vaccinuri reprezint o preocupare foarte important a
medicinei actuale" ea reprezent)nd o adevrat provocare a celor mai performante tenici
de preparare a vaccinurilor care au ca principal scop eficacitate c)t mai mare i efecte
secundare minime sau absente. >ficacitatea vaccinurilor se realizeaz prin studii clinice
n ceea ce privete aprecierea riscului de apariie a noi cazuri de mbolnvire i studii
serologice ale seroconversiei postvaccinale i a remanenei n timp a unui titru minim de
anticorpi protectori postvaccinali.
V. Principalele vaccinuri
Vaccinul DP
>ficacitate :
%n ultimii ani se acord o atenie deosebit eficienei i securitii componentei
pertusis a vaccinului ?@1. Aaccinul ?@1 conine fraciuni antigenice ale peretelui
bacterian. >ficacitatea lui devine ma.im dup minim 3 doze vaccinale" iar riscul
mbolnvirii scade cu 56-58< ntre , i + ani.
3
>fecte secundare :
Aaccinul antipertusis" folosind componente ale peretelui celular" poate determina
reacii locale !edem" noduli" durere$ i reacii sistemice !febr" convulsii" agitaie
psiomotorie greu controlabil$.
*onvulsiile sunt nt)lnite la apro.imativ 78 = ,00000 doze" riscul fiind mai mare la
copii cu istoric familial de convulsii.
>ncefalopatia acut este semnalat la 6"/ = , milion de doze" cu risc de deces ma.im
n primele 8 zile !raportare fcut de *entrul 9aional de 2tudiu al >ncefalopatiei din
'area ;ritanie$.
Bricum incidena suferinei neurologice acute i cronice datorat vaccinrii ?@1 este
cu mult mai mic dec)t cea datorat infeciei pertusis.
1rezent i viitor :
(ormele acelulare de vaccin pertusis !?@a1$ au dus la scderea efectelor secundare
locale i sistemice comparativ cu vaccinul ?@1 ce conine fraciuni ale peretelui celular.
Rezultatele preliminare a 4 studii randomizate" dublu orb" arat c administrarea la 4" + i
6 luni a vaccinului ?@a1 are efecte secundare mult mai reduse dec)t vaccinul ?@1 clasic"
motiv pentru care n viitorul apropiat se va folosi vaccinul ?@a1.
Vaccinul antipoliomielitic oral !VPI"
>ficacitate
@rei doze vaccinale cu poliovirusuri inactivate !A1-$ ofer o protecie de 57-,00<
mpotriva celor 3 tipuri de poliovirus.
>fecte secundare
1aralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la , = 4"7 milioane doze vaccinale"
aceasta nsemn)nd n 2&A circa / cazuri anuale !n Rom)nia apro.. ,7 cazuri anuale$. %n
afar de poliomielita paralitic postvaccinal A1 poate fi responsabil i de apariia sdr
Cuillain # ;arrD.
Aaccinul A1- a fost incriminat ca fiind fatal n multe cazuri de imunodeficien.
1rezent i viitor
1repararea vaccinului cu poliovirusuri inactivate !A1-$ are imunogenitate similar i
efecte secundare minime" induc)nd tendina nlocuirii vaccinului A1B cu A1-.
+
A1- limiteaz transmiterea poliovirusurilor slbatice parial inactivate !coninute n
A1B$ la persoanele susceptibile. Cradul de disconfort datorat injectrii A1- i costurile
mai crescute datorate injectrii nsi ar putea fi atenuate prin asocierea A1- cu alte
vaccinuri n aceeai administrare.
%n concluzie" viitorul aparine A1-.
Vaccinul #$#
>ficacitate
B singur doz de vaccin este foarte eficient mpotriva rujeolei" oreionului i
rubeolei" folosirea sa duc)nd la scderea semnificativ a celor 3 boli.
>fecte secundare
Ea indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate cauza
trombocitopenie" urticarie sau anafila.ie !0",-7 per ,00000 din cazuri$.
Ea copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de infecia
viral asociat vaccinului.
>ecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 7< din copiii vaccinai dup v)rsta de
,7 luni.
?ac n trecut eecurile de imunizare apreau la copiii vaccinai nainte de ,7 luni"
probabil datorit interferenei cu anticorpii materni transmii transplacentar" studii recente
indic un rspuns serologic e.celent i eficacitate clinic similar la copiii vaccinai la
,4-,+ luni. Aceasta se datoreaz faptului c nivelele de anticorpi materni scad mai rapid
la mamele vaccinate dec)t la cele la care anticorpii sunt datorai infeciei naturale.
1rezent i viitor
2tudii recente arat c revaccinarea previne apariia rujeolei ciar i la cei la care nu
s-a realizat seroconversie la prima vaccinare.
Vaccinul %i&
>ficacitate
Aaccinul :ib conine fraciuni polizaaridice capsulare !fosfat de poliribosil-ribitol"
adic (1R$" a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost demonstrat pentru prima oar
n (inlanda" n ,5/+" la copiii mai mari de 4 ani.
7
%ncep)nd cu anul ,550 au fost autorizate vaccinurile obinute prin conjugarea (1R cu
antigeni proteici ce se puteau folosi la copii cu v)rsta ntre ,7-,/ luni i ulterior a fost
demonstrat eficacitatea lor.
>fecte secundare
Aaccinul anti-:ib genereaz efecte secundare uoare !sensibilitate local" eritem"
iritabilitate" febr" stare de disconfort etc.$.
Vaccinarea anti'(epatita )
?ac n 2&A se accept c riscul de infecie este ridicat doar la copiii nscui din
mame cu Ag:;s pozitiv" pentru ceilali copii riscul rm)n)nd sczut p)n la adolescan"
n Rom)nia *?* Atlanta a stabilit c infecia cu virus epatic ; este practic endemic"
fiind prezent la toate grupele de v)rst.
>ficacitate
9umeroase studii au demonstrat c vaccinul anti-:;" administrat copiilor cu mame
Ag:;s pozitive" are o eficacitate de 64-54< !depinz)nd de doz" interval de
administrare" tip de vaccin i starea antigenului matern$.
>ficacitatea imunizrii folosind vaccinul combinat cu imunoglobulin anti-:;
!-C:;$ este mai ridicat dec)t la vaccinul simplu.
%n rile n care transmiterea orizontal a :; este des nt)lnit !cum este i Rom)nia$"
studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor" copiilor i = sau
adolescenilor n regim de 3-+ doze are o eficacitate de peste /+< n prevenirea infeciei
cu A:; i peste /0< n prevenirea apariiei epatitei cronice ;.
>ficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i ,,-,4 ani" n
ciuda scderii nivelului anticorpilor.
Reacii secundare:
Au fost raportate reacii locale" febr uoar" iritabilitate la +-8< din indivizii
vaccinai. Au fost raportate i c)teva cazuri de anafila.ie nonfatal de la vaccinul
recombinant.
1rezent i viitor
Aaccinurile recombinante obinute prin inginerie genetic folosite n prezent n 2&A
induc o eficacitate pe termen scurt !p)n la 7 ani$.
6
Vaccinarea anti'(epatitic A
>ficacitate
&n studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii tailandezi cu v)rst
cuprins ntre ,-,6 ani a evideniat faptul c vaccinul antiepatit A" administrat n 4
doze la diferen de , lun" ofer protecie mpotriva bolii cel puin , an.
>ficacitatea imunizrii a fost de 5+< la ,4 luni i de ,00< la cei care au primit a
doua doz la ,8"7 luni.
2-a constatat o scdere a ratei mbolnvirii la 6 cazuri la ,00 000" comparativ cu ,0,
cazuri nainte de nceperea vaccinrii n mas.
%n alte populaii cu risc ridicat" rata de seroconversie era de /4-57< dup prima doz
i de ,00< dup a 4-3 doze.
?ei durata imunitii clinice nu este cunoscut" estimrile spun c nivelurile
satisfctoare de anticorpi ar persista cel puin 40 de ani.
>ficacitatea vaccinrii este sczut n prima sptm)n dup vaccinare" cresc)nd la
88-50< la 4 sptm)ni i la 50-,00< la 3-+ sptm)ni. 1entru a oferi imunitate imediat
celor cu grad mare de e.punere" este necesar administrarea de imunoglobulin !-C$
concomitent cu vaccinul. ?ei unele studii au raportat o activitate medie a anticorpilor
mai sczut atunci c)nd este administrat concomitent cu -C" ratele de seroconversie sunt
comparabile.
>fecte secundare
Aaccinul determin reacii locale uoare !durere" sensibilitate crescut" tumefacie i
roea$ i simptome sistemice minore !febr" migren" stare de disconfort # nt)lnit la
,0-,3< din indivizii vaccinai$.
Aceste efecte sunt mai frecvente dup a doua sau a treia doz.
Vaccinarea mpotriva varicelei
>ficacitate
(olosirea vaccinului varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat BFa are o eficacitate
de 5/< n prevenirea varicelei. ?ei riscul de infecie la cei vaccinai este de ,-4< pe an"
boala este atenuat" cu mai puine leziuni i incidena febrei mai redus.
8
?urata proteciei postvaccinale este de 8-,0 ani. &n studiu de urmrire dup ,8-40 de
ani a artat c numai 4 din 56 de aduli vaccinai n copilrie au prezentat infecie clinic
# ns cu forme mult atenuate.
Aaccinarea n copilrie n primii ani !,0 luni-,3 ani$ este mai eficient; adolescenii
de peste ,3 ani i adulii au o recie imunitar mai sczut" de aceea sunt necesare 4 doze
pentru a obine o rat optim de seroconversie.
>fecte secundare
Reaciile postvaccinale" at)t reacii locale" c)t i !mult mai rar$ erupie i febr
asemntoare varicelei.
*azurile de erpes zoster aprute la copiii vaccinai anterior sunt mult mai rare dec)t
la cei cu vaccinare natural.
*ea mai important posibil consecin negativ a vaccinrii antivariceloase la v)rsta
precolar este deplasarea mbolnvirilor ctre v)rsta adult" c)nd boala este mai sever.
-munizarea de rutin a copiilor precolari reduce considerabil numrul cazurilor de
varicel primar i prin urmare reduce i morbiditatea" n ciuda deplasrii bolii spre v)rsta
adult.
VI. *ontraindicaii +i precauii n folosirea vaccinurilor
,. 9ecesitatea cunoaterii e.cipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor reacii
adverse;
4. >pinefrina !adrenalina$ este necesar a fi disponibil datorit unor reacii
alergice ce pot merge p)n la oc anafilactic;
3. Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare !colaps" oc"
encefalit" convulsii" etc.$ # contraindic repetarea dozei urmtoare;
+. ?ac apar reacii adverse la componenta pertusis a ?@1" aceasta va fi omis la
vaccinarea urmtoarei folosindu-se ?@;
7. >vitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite
rspunsul imun" cu e.cepia unor infecii minore" fr febr sau alte manifestri
sistemice;
6. (olosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate
inactiva un vaccin cu virus viu" dac nu se ateapt evaporarea agentului
dezinfectant;
8. >vitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu boli
ematologice cum ar fi emofilia sau trombocitopenia;
/. Aaccinurile ce conin particule de antibiotic" cum ar fi polimicina ; i
neomicina" sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate la aceste
particule;
5. Aaccinurile preparate pe embrion de gin constituie o contraindicaie pentru
persoanele alergice la ou;
/
,0. ?ac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu" care nu sunt
compatibile n preparare combinat" ele pot fi administrate simultan doar n
locuri diferite i cu seringi diferite !preferabil la un interval de minim 3
sptm)ni$;
,,. Aaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n urmtoarele situaii:
- femei nsrcinate # datorit virusului malformaiilor la ft !numai dac gradul
e.punerii este foarte mare$;
- administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea vaccinurilor cu virus viu
la interval mai mic de 3 sptm)ni nainte sau dup administrare;
- persoanele cu maligniti !leucemie" limfoame" tumori$;
- imunodeprimai !:-A pozitiv" imunosupresoare" corticosteroizi" radioterapie$;
- sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever dup vaccinarea AR la 5
luni # n acest sens se recomand o doz minim la 6 luni sau administrarea dup
v)rsta de , an !, an i , lun$;
- indivizii cu infecie :-A simptomatic au contraindicat vaccinul ;*C sau febrei
galbene;
- copiii i femeile la v)rsta procreerii cu :-A pozitiv simptomatic ar trebui s
primeasc vaccinul ?@1" A:; i A1.
,4. Reaciile adverse post-vaccinale ce pot aprea n primele ,-4 zile sunt:
- locale # inflamaie" limfongit" abcese sterile;
- generale # febr" cefalee" convulsii" anafila.ie.
5
VII. ,c(ema de imunizare n #om-nia
Vaccinri o&li.atorii/
;*C: 2e administreaz o prim doz la e.ternarea din maternitate. &lterior se poate
administra nc o doz" n funcie de rezultatul testrii -?R la 11?" n clasa a A----a.
?@1: 2e administreaz" ca primo-vaccinare" la 4" +" 6 luni" cu rapelul - la ,4 luni i
rapelul -- la + ani.
?@: 2e administreaz la 6-8 ani !clasa -$ i la ,3-,+ ani !clasa a A----a$" urm)nd ca" la
adult" s fie administrat periodic !la intervale de ,0 ani$ doze de rapel cu vaccin diftero-
tetanic !d@$.
A1- !2e administreaz ca primo-vaccinare la 4" +" 6 luni" urmat de doze de rapel la , an
i la 5 ani !clasa a ----a$.
:;: 2e administreaz la natere" la 4 luni i la 6 luni" urmat de un rapel la 5 ani !n clasa
a ----a$.
Anti : influenzae tip b !:ib$: 2e admin ca primo-vaccinare la 4" +" 6 luni cu un rapel la
,4 luni. Ea copiii de peste ,4 luni nevaccinai" e suficient o singur doz.
RBR: 2e admin la ,4-,3 luni" cu un rapel la 6-8 ani !n clasa -$.
,0
Vaccinri opionale/
Aaccin antivaricelos: 2e recomand vaccinarea ncep)nd de la v)rsta de , an" astfel: o
doz unic la cei ntre ,-,4 ani i 4 doze la cei peste ,4 ani.
Antiepatitic A: %ncep)nd cu v)rsta de , an i 5 luni" o doz iniial urmat de un rapel
peste 6 luni.
Antigripal: ?up v)rsta de 6 luni" anual" naintea sezonului gripal !luna octombrie$.
Aaccin antipneumococic: Ea persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc
!bolnavi cronici" splenectomizai" fumtori etc.$" o doz la intervale de 7 ani. A)rsta
minim de vaccinare este 4"7 ani.
VIII. Pro.ramul de vaccinare practicat n ,0A !fig. 4$
A)rsta
Aaccin
9ate
re
,
lun
4
luni
+
luni
6
luni
,4
luni
,7
luni
,/
luni
4+
luni
+-6
ani
,,-
,4
ani
,+-
,6
ani
:epatita
;
4
?ifterie
@etanos
1ertusis
3
H.influen
zae
tip ;
+
1oliomiel
it
7
1ojar
Breion
Rubeol
6
Aaricel
8
:epatita
A
/
?@a
1
:ib
-1A
?@a
1
:ib
-1A
?@a
1
:ib
?@a
1
-1A
''
R
6
:ep
;
''
R
6
Aar
8
,,
?@a1
3
:ep ;
:ep ;
?@a1
3
:ep ;
:ib
:ep A
/
n ariile
selectate
n
-1A
7
''R
R
Aar