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Endometriosis

Endometriosis

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Tema 18 Endometriosis
Dra. Mar\u00eda Alejandra Meza Mora
Oscar Alvarado Zeled\u00f3n

Definici\u00f3n:
Se define endometriosis como la presencia ect\u00f3pica de tejido y estroma
endometrial fuera de la cavidad uterina, asociado a dolor p\u00e9lvico e infertilidad
Patog\u00e9nesis:
A) MENSTRUACI\u00d3N RETR\u00d3GRADA

Descrita desde 1800 pero inmortalmente remarcada por Sampson en 1921 quien describi\u00f3 el famoso quiste de chocolate en el ovario como una lesi\u00f3n por endometriosis relacionado con dolor que coincide con la menstruaci\u00f3n y coincidiendo con la posici\u00f3n en retroversoflexi\u00f3n del \u00fatero en las pacientes dio origen a la primera teor\u00eda sobre la patog\u00e9nesis de endometriosis: La menstruaci\u00f3n Retr\u00f3grada.

B) METAPLASIA CEL\u00d3MICO

La siguiente teor\u00eda es la de la Metaplasma Cel\u00f3mica que explica la presencia de endometriosis en pulm\u00f3n y cerebro, ya que dice que estas c\u00e9lulas derivadas del epitelio cel\u00f3mico sufren una transformaci\u00f3n y se convierten en endometrio, produciendo un hemot\u00f3rax o convulsiones catemeniales.

C) GEN\u00c9TICA EN ENDOMETRIOSIS

Otra teor\u00eda habla de alteraciones gen\u00e9ticas, basado en que la endometriosis es de 6 a7 veces m\u00e1s frecuente en pacientes que tienen familiares de primer grado con endometriosis. Se sabe que las c\u00e9lulas de las pacientes con endometriosis son resistentes a varios genes reguladores de la apoptosis tales como la familia de prote\u00ednas Bc1-2/Bax y el sistema de prote\u00ednas ligando Fasfas, lo que explica porque las c\u00e9lulas de la endometriosis son resistentes a los macr\u00f3fagos. Las buenas concentraciones de metaloprote\u00ednas ayudan enormemente en la invasi\u00f3n de este tejido ect\u00f3pico. Se sabe que la endometriosis por l\u00f3gica es estr\u00f3geno-dependiente, asimismo se ha visto que las pacientes con esta patolog\u00eda tienen exageradas respuestas de aromatasa ya sea por la SF1 (factor esteroidog\u00e9nico 1) o por las PGE2. La estrona y el estradiol son producidos por la 17betahidroxiesteroideodeshidrogenasa, la cual hay de dos tipos la tipo 1 convierte la estrona al estradiol y la tipo 2 el estradiol a estrona, en el caso normal la progesterona estimula la tipo 2 no obstante en la endometriosis no hay de este tipo de enzima ya que no hay en las c\u00e9lulas de endometriosis no hay receptores b de progesterona.

D) INMUNOBIOLOG\u00cdA Y ENDOMETRIOSIS

Hay adem\u00e1s una disfunci\u00f3n biol\u00f3gica en las pacientes con endometriosis tal es as\u00ed que por ejemplo los macr\u00f3fagos y los monolitos en lugar de eliminar dichas c\u00e9lulas promueven su crecimiento por medio de la secreci\u00f3n de factores de crecimiento.

Las c\u00e9lulas natural killer no est\u00e1 en m\u00e1ximas condiciones ya que su acci\u00f3n de eliminar c\u00e9lulas que tienen inmunoglobulina gamma ligada a s\u00ed no se puede llevar a cabo efectivamente por tanto no elimina las c\u00e9lulas endometri\u00f3sicas.

Los linfocitos tanto T como B se encuentran aumentados en el l\u00edquido peritoneal y en el estroma endometrial por tanto confiere una defensa a ese tejido en crecimiento.

Las citocinas proveen el crecimiento e invasi\u00f3n de este tejido. La Interleukina 1 ayuda a la proliferaci\u00f3n mediante la liberaci\u00f3n de factores de crecimiento, interleukina 6, interleukina 8 y adem\u00e1s factores angiog\u00e9nicos, y hace posible que burle el sistema inmune mediante la liberaci\u00f3n de la mol\u00e9cula de adhesi\u00f3n intercelular 1. La interleukina 8, la prote\u00edna quimiot\u00e1ctica monol\u00edtica 1 y el RANTES (Regulated and Activation Normal T-cell Expressed and Secreted) est\u00e1n asimismo elevado, as\u00ed como el factor de necrosis tumoral alfa, y el factor de crecimiento vascular endotelial.

E) MECANISMO DEL DOLOR

Se ha atribuido ha tres factores distintos:
1. La acci\u00f3n de las citocinas inflamatorias en el l\u00edquido peritoneal
2. El sangrado directo e indirecto de los focos de endometriosis
3. Irritaci\u00f3n e infiltraci\u00f3n directo de los nervios del piso p\u00e9lvico.

Dado a estos procesos se ha asociado s\u00edntomas tales como dispareunia profunda, dolor en los ligamentos uterosacros, disquinesia adem\u00e1s de dismenorrea.

Se sabe adem\u00e1s que el grado e intensidad del dolor no se correlaciona con la severidad de la endometriosis, y que muchos s\u00edntomas que se asocia con enfermedad leve se debe a la actividad c\u00edclica.

F) MECANISMO DE LA INFERTILIDAD

La endometriosis se ha asociado com\u00fanmente con la infertilidad ya que de un 20 a un 40% de las pacientes inf\u00e9rtiles padecen la enfermedad. Se ha atribuido ha tres mecanismos:

1. Distorsi\u00f3n de la anatom\u00eda anexial que crea dificultad para captar al
\u00f3vulo
2. Interferencia con el desarrollo del oocito o con la embriog\u00e9nesis
temprana
3. Receptividad endometrial disminuida
En estas pacientes el pico estrog\u00e9nico y el n\u00famero de oocitos es menor.
Epidemiolog\u00eda de la endometriosis

La mayor\u00eda estima que la endometriosis se encuentra entre 5-20% entre las mujeres con dolor p\u00e9lvicos y cerca entre 20-40% de las mujeres inf\u00e9rtiles y cerca del 3 al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Aparece cerca de los 25-30 a\u00f1os y es rara en premenarca o postmenop\u00e1usia.

Diagn\u00f3stico de Endometriosis
A) DIAGN\u00d3STICO CL\u00cdNICO

1. Dismenorrea
2. Disquinesia
3. Dolor intermenstrual
4. Dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico
5. Todo lo anterior asociado a la menstruaci\u00f3n
El examen f\u00edsico de la paciente suele ser normal
La localizaci\u00f3n de los focos endometriosicos es m\u00faltiple:

a. Ovario
b. Cuello
c. Cerebro
d. Ojo
e. Parametrios
f. Pulm\u00f3n
g. Tibia
h. H\u00edgado
i. Peritoneo
B) CA-125

No es muy efectivo en el tratamiento de la endometriosis por el hecho de que tiene baj\u00edsima sensibilidad y se afecta desde el embarazo hasta una gastritis o un tumor de ovario. El nivel m\u00e1ximo normal es de 35 IU/ml.

C) IMAGENOLOG\u00cdA

El ultrasonido transvaginal puede ser usado para diferenciar la presencia de endometriomas ya que presentan caracter\u00edsticamente una estructura qu\u00edstica con niveles bajos y difusos de ecogenicidad y una c\u00e1psula ecog\u00e9nica posee un 90% de sensibilidad y un 100% de especificidad.

La resonancia magn\u00e9tica es buena en cuanto a sangrado actual pero es muy
costosa tiene un 70% de sensibilidad y un 75% de especificidad.
D) PRUEBA TERAP\u00c9UTICA

Usando agonista de la GnRH como el acetato de leuprolide a 3,75mg IM por mes por 3 meses un 82% de las pacientes con endometriosis pueden mejorar.

E) DIAGN\u00d3STICO QUIR\u00daRGICO

Usando el Standard de Oro el cual es la laparoscopia con histolog\u00eda de lo extra\u00eddo se pueden observar las lesiones cl\u00e1sicas azules negruscas llamadas en quemadura de p\u00f3lvora o tambi\u00e9n lesiones at\u00edpicas tales como las blancas, rojas, vesiculares, amarillo-caf\u00e9, el endometrioma, es muy importante la laparoscopia ya que un 6-13% de las pacientes con hallazgos est\u00e1n asintom\u00e1ticas.

Tratamiento M\u00e9dico

El tratamiento m\u00e9dico est\u00e1 orientado hacia la disminuci\u00f3n de una menstruaci\u00f3n c\u00edclica, lo que llevara a anovulaci\u00f3n y al final al cese del crecimiento de los focos endometri\u00f3sicos

A) DANAZOL

Es un isoxazol derivado de la 17 alfa etiniltestosterona cuyo mecanismo de acci\u00f3n es inhibir el pico de LH, disminuyendo los estr\u00f3genos y aumentando la cantidad de testosterona. Las dosis usadas en endometriosis van de los 600 a los 800mg diarios. Dentro de sus efectos secundarios est\u00e1n:

1. Aumento de peso
2. Retenci\u00f3n de fluidos
3. Fatiga
4. Disminuci\u00f3n del tama\u00f1o mamario

5. Acn\u00e9
6. Piel oleosa
7. Hirsutismo
8. Vaginitis atr\u00f3fica
9. Calores

10. Calambres
11. Desbalance emocional
B) PROGESTINAS
Muchas en el mercado disponibles para el uso en el tratamiento de la
endometriosis.

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