Preceptor: dr. Helini, Sp.

M
Laporan Kasus: Pterygium

Oleh:

Dhita Kemala Ratu
M. Fadly Salahuddin
Reza Akbar R
Nurrisya Pane
Pembimbing :
Dr. Rita Murnikusumawati, Sp.M
Kepaniteraan Klinik Mata
RSUD Arjawinangun-Cirebon
STATUS PASIEN
IDENTITAS

Nama : Tn. A
Umur : 42 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Danawinangun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Bangsa : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2014


Keluhan utama :
Mata Kiri : penglihatan buram sejak 1 bulan
SMRS
Keluhan tambahan :
Mata kiri perih dan terdapat selaput sejak 2
bulan SMRS

Pasien datang ke poli mata dengan keluhan penglihatan
mata kiri kabur sejak 1 bulan yang lalu. Penglihatan
menjadi kabur secara perlahan dan terasa ada yang
menghalangi pandangannya. Sebelumnya 2 bulan SMRS
pasien merasakan mata kirinya terasa perih dan
mengganjal. Ketika pasien bercermin dia melihat seperti
ada sesuatu yang tumbuh pada bagian putih mata kiri
pasien. Pada bagian mata kiri sesuatu yang menjalar itu
makin mendekati bagian hitam mata pasien dan terasa
mengganjal saat berkedip. Pasien mengatakan sering
terpapar sinar matahari dan debu.

Riwayat trauma disangkal. Keluhan seperti pandangan
ganda, silau, gatal, nyeri kepala, mata terasa seperti
berpasir, ataupun sekret yang banyak disangkal.

RPD : Sekitar 3 tahun yang lalu pasien sering
menderita keluhan mata merah yang berulang
(terutama bila terkena debu dan angin) dan
sembuh sekitar 2 atau 3 hari berikutnya setelah
diberi obat tetes mata.
Hipertensi (-), DM (-), riwayat memakai kaca mata
(-), contact lens (-)
RPK : Tidak ada yang mengalami penyakit serupa.
R. Alergi : Tidak ada.
R. Operasi: Belum pernah.
UB : Pasien menggunakan obat tetes mata
setiap mata merah kambuh, namun lupa merek
obat.

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Tanda Vital :
TekananDarah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/Menit
F.Pernapasan : 22 x/Menit
Suhu : 36,7
0
C.


Ocular Dextra (OD) Ocular Sinistra (OS)
Ortoforia Posisi Hircsburg Ortoforia

Baik Kesegala Arah
Gerakan Bola Mata
Baik Kesegala Arah
6/6 Visus 5/60
14,6 mmHg Tekanan Intra Okular 14,6 mmHg

Tidak Ada
Tidak Ada
Super Cilia
Madarosis
Sikatrik

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Palpebra Superior
Edema
Hiperemi
Entropion
Ektropion
Tumor/Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Palpebra Inferior
Edema
Hiperemi
Entropion
Ektropion
Tumor/Massa

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Konjungtiva Tarsal Superior
Sekret
Hiperemi
Folikel
Papil
Sikatrik
Benjolan

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Konjungtiva Tarsal Inferior
Sekret
Hiperemi
Anemik
Folikel
Papil
Sikatrik
Benjolan

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Konjungtiva Tarsal Inferior
Sekret
Hiperemi
Anemik
Folikel
Papil
Sikatrik
Benjolan

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak ada
KonjungtivaBulbi
Injeksi Konjungtiva
Injeksi Siliar
Subconjunctiva Bleeding
Pterigium
Pengekuila

Ada (+)
Tidak ada
Tidak Ada
Ada (+)
Tidak ada
Putih
Tidak Ada
Tidak Ada
Sklera
Ikterik
Subkonjungtiva Bleeding
Putih
Tidak Ada
Tidak Ada
Tampak jaringan
fibrovaskular tipis berbentuk
segitiga dengan puncak pada
iris

Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada`
Kornea
Jernih
Sikatrik
Infiltrat
Ulkus
Keratik Presitat
Edema
Arcus Senilis

Jernih
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Normal
Tidak Ada
Tidak Ada
COA
Kedalaman
Hifema
Hipopion

Normal
Tidak Ada
Tidak Ada

Regular, bulat
Tidak Ada
Iris/Pupil
Bentuk
Sinekia Anterior

Reguler, bulat
Tidak ada

Jernih
Lensa
Kekeruhan

Jernih
Sukar dinilai VitreusHumour Sukar dinilai

Sukar Dinilai

Funduskopi

Sukar Dinilai
Pemeriksaan tambahan: Sonde test (-)
Resume (anamnesis)

Pasien 42 tahun dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur
perlahan sejak 1 bulan yang lalu. Penglihatan terasa ada yang
menghalangi pandangannya. 2 bulan SMRS terasa perih dan
mengganjal. Pasien melihat ada selaput yang tumbuh pada
bagian putih mata kiri pasien yang makin mendekati bagian
hitam mata. Pasien mengatakan sering terpapar sinar matahari
dan debu.

Riwayat trauma disangkal. Keluhan seperti pandangan ganda,
silau, gatal, nyeri kepala, mata terasa seperti berpasir, ataupun
sekret yang banyak disangkal.

Pada pemeriksaan fisik mata kiri ditemukan injeksi konjungtiva
(+), penurunan visus dan adanya selaput fibrovaskular berbentuk
segitiga dengan puncak pada iris

DIAGNOSIS KERJA
Pterigium Grade III OS


DIAGNOSIS BANDING
Pseudopterigium
Pinguekela
TERAPI
Operasi: Eksisi dan grafting
Medikamentosa pasca operasi:
Asam Mefenamat 500 mg 3x1 per oral
Tobramycin 0,3 % + Dexamethason 0,1 %
6 x 1 tetes OS

Edukasi: Penggunaan kaca mata/pelindung bila akan melakukan
aktifitas yang dapat membahayakan mata
(a) Pterygium
(b) Pterygium
removed
(c) leaving bare
area
(d) Graft outlined
(e) Graft sutured
into place
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Ad Bonam
Quo ad Functionam : Ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia Ad Bonam