ADHESI

INTRAPERITONEAL
PASCA OPERASI
MadeAgus Suanjaya
PENDAHULUAN
Adhesi intraperitoneal :
perlengketan fibrosa yg abnormal di antara permukaan
peritoneum yg berdekatan, baik antara peritoneum visceral
maupun antara peritoneum visceral dg parietal
Adhesi intraperitoneal pasca operasi
Sering dijumpai
morbiditas & mortalitas
Ellis : insiden adhesi intraperitoneal
80% disebabkan pembedahan
Mayoritas adhesi yg terjadi adalah akibat operasi
sebelumnya
Operasi intraabdomen proses adhesi 1 10 X
Pasien digestif yg memerlukan tindakan reoperasi :
30 41% disebabkan obstruksi usus akibat adhesi
Penyebab terbanyak infertilitas sekunder pd wanita
Penelitian 120 pasien reoperasi laparotomi : pe waktu rata-
rata 24 menit
Studi di Swedia : obstruksi usus karena adhesi
US $ 20 juta/tahun
Di Inggris : 814,86 pengobatan konservatif
1964,83 pengobatan bedah
Di Amerika : US $ 1,179 juta
Sutjipto (1990) : indikasi relaparotomi kr obstruksi akibat
adhesi 17,7 %
Beban pelayanan bedah yg besar
MASALAH AKIBAT ADHESI INTRAPERITONEAL
Efek terhadap pasien
- Ileus obstruksi
- Ileus obstruksi rekuren
- Infertilitas pada wanita
- Chronic Abdominal & Pelvic pain
- Hilangnya hari kerja dan produktivitas kerja pasien
- Mengurangi kualitas hidup pasien
Efek terhadap dokter bedah
- meningkatkan risiko kemungkinan repalaroatomi
- meningkatkan waktu reoperasi / relaparotomi
- meningkatnya intensitas dan risiko pembedahan
Efek terhadap sistem pelayanan kesehatan
- Terjadi peningkatan biaya perawatan di RS
- Secara rata-rata, adhesiolysis pada prosedur
bedah akan menambah 1 2 hari perawatan di RS
ADHESI DAN OBSTRUKSI USUS
Adhesi berkembang > 90% pd penderita laparotomi
Mortalitas obstruksi usus : 6 - 8%
Negara maju : adhesi fibrin intraabdomen
penyebab terbanyak obstruksi usus
Ellis,1999 10 th follow up :
34.6 % operasi intraabdomen & pelvis readmisi
22.1 % readmisi pd tahun I
Wilson, 1998 gejala obstruksi
antara 11 hari 34,7 tahun
26 % dalam 1 tahun pertama
48 % dalam 5,5 tahun
Masalah besar operasi ke 2 lebih lama & sulit
Risiko perforasi usus 21 % pd pasien relaparotomi
STRUKTUR PERITONEUM
Peritoneum parietal melapisi dinding ant & post
rongga abdomen
Peritoneum visceral melapisi organ-organ viscera
Total area peritoneum : 1.8 m
Lapisan sel mesotelial : mikroviili 1.5 3.0 mm
Sel kuboid
Sel datar
Membran basalis :
kolagen, protein, serat elastik, fibroblas, sel adiposa, sel endotelial, sel
mast, eosinofil, makrofag dan limfosit
PROSES PENYEMBUHAN PERITONEUM
Hertzler (1919) : seluruh permukaan dilapisi
endotel secara simultan
Sembuh dalam 5-6 hari
Makrofag : pe jumlah dan perubahan fungsi
metabolit siklooksigenase, lipooksigenase, elastase,
plasminogen activator, PAI, kolagenase, IL 1 & 6, TNF,
leukotrin B4, prostaglandin E2
Merekrut sel mesotelial & membentuk pulau-pulau
kecil mesotel melapisi daerah cedera
Dua proses :
Fase inisial dg munculnya sel-sel fagositik
Proliferasi sel-sel jaringan perivaskular subperitoneal
ETIOLOGI ADHESI INTRAPERITONEAL
Trauma operasi
Iskemia jaringan
Infeksi, reaksi alergi dan darah
Benda asing iritatif
Keseimbangan proses pro & anti inflamasi
Aktivitas fibrinolitik
PATOGENESIS ADHESI PATOGENESIS ADHESI
Figure 1. Schematic representation of early events following peritoneal
injury and involvement of a number of cytokines, chemokines, growth
factors, eicosanoids, proteases and adhesion molecules that regulate
blood clot formation, inflammation, cell migration involving leukocytes,
macrophages, and fibroblasts to initiate the wound repair.
Figure 2. Schematic representation and involvement of a number of
cytokines, chemokines and growth factors that regulate angiogenesis that
ultimately leads to either peritoneal wound healing or adhesion formation.
Figure 3. Schematic representation of and involvement of a number of
cytokines, growth factors, proteases and adhesion molecules that
regulate fibrinolysis resulting in either peritoneal wound healing and/or
adhesion formation
Figure 4. Schematic representation of fibrinolytic system and metrix
metalloproteinases interactions, and their regulation by cytokines,
chemokines and adhesion molecules that result in peritoneal wound
healing and adhesion formation.
Figure 5. Schematic representation of events, and cytokines, growth
factors, eicosanoids, proteases, adhesion molecules that regulate the
excess migration and proliferation of fibroblasts that leads to peritoneal
adhesion formation.
USAHA MENCEGAH ADHESI
Klasifikasi Ellis :
1. Pencegahan deposisi dari fibrin
Antikoagulan :
- heparin, aprotinin
2. Menghilangkan eksudat fibrin dari rongga
peritoneum
Agen-agen fibrinolitik :
- fibrinolisin, streptokinase, urokinase,
hyaluronidase, kimotripsin, tripsin, pepsin dan
plasminogen activator
3. Pencegahan proliferasi fibroblas
Agen anti inlamasi :
- kortikosteroid, NSAID, antihistamin, progesteron,
Ca blocker dan kolkisin
4. Pemisahan mekanik
Larutan makromolekul :
- kristaloid, 32% dextran 70, asam hyaluronat, karboksimetilselulosa
( crystalloids such as normal saline and Ringers lactate were used to produce
a hydroflotation effect by instilling 500ml to 3 litres of fluid into the peritoneal
cavity at the end of surgery in an attempt to prevent adhesion formation )
Sarung tangan bebas bedak
Lavase peritoneum
Penempatan omentum di bawah penutupan luka
Eksprimen menunjukkan bahwa penjahitan peritoneum
akan memacu timbulnya adhesi
Sebagian besar ahli bedah menjahit peritoneum (86%)
In a study by Tulandi et al. : the rate of adhesion formation after
laparotomy with peritoneal closure was 22.2%, compared with
16% without closure.
LAPAROSKOPI DAN ADHESI
Berkurangnya komplikasi yg terjadi akibat adhesi spt
obstruksi usus, infertilitas & nyeri abdomen kronik
Cedera peritoneum & jaringan minimal
CO2 menekan respon metabolik sel peritoneum
Tindakan adhesiolisis dg laparoskopi mengurangi
pembentukan adhesi baru
Sato (2001), keberhasilan adhesiolisis dg laporoskopi
sebesar 82,4 % dan rekurensi gejala yg lebih jarang
PENDEKATAN TERHADAP ADHESI
INTRAPERITONEAL
Hemostasis yang baik
Pertahankan suplai aliran darah
Hindari iskemia jaringan
Pertahankan kelembaban jaringan
Hindari kasa kering
Manipulasi jaringan secara halus
Pilih benang yang halus dan non reaktif
Hindari jahitan peritoneum yang ketat
Hindari benda asing
Hindari ileus paralitik berlarut pasca bedah
Mencegah timbulnya infeksi
Jangan tinggalkan jaringan nekrotik
Properties of an ideal adhesion
protector
Non-cytotoxic
Non-hemolytic
Non-toxic
Non-sensitizing
Non-irritating
Non-genotoxic
Non-pyrogenic
Should not potentiate infections
Should be easy to use at laparoscopy
KESIMPULAN
Masalah yg sering dijumpai, menimbulkan angka morbiditas
maupun mortalitas yg tinggi serta beban pelayanan bedah yang
besar
Faktor yang mempengaruhi terbentuknya adhesi :
iskemia jaringan mengganggu fungsi fibrinolitik sel mesotel
kontaminasi benda asing granuloma
Banyak uji coba tetapi belumbanyak memberikan hasil yang
memuaskan.
Teknik bedah yang betul-betul cermat
Pendekatan laparoskopi memberikan risiko terjadinya adhesi
lebih rendah
TERIMA KASIH