Askep gangguan sistem

pernafasan.
By : Ns.Wisnu F.P, Skep
Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data
objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang
terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane,
1997)
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian
antara lain:
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang
dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi
fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang
bisa mempengaruhi status kesehatannya.
Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan
dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang
berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat
suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal
dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang
lain. (Gordon, 1994)
Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga,
orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis
dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data
dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder
(keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data
sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan
(Bandman dan Bandman, 1995). Metode
pengumpulan data meliputi berikut ini :
Melakukan wawancara.
Riwayat kesehatan/keperawatan.
Pemeriksaan fisik.
Mengumpulkan data penunjang hasil
laboratorium dan diagnostik lain serta catatan
kesehatan (rekam medik).

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data
saat ini dan yang telah lalu.Perawat juga
mengkaji keadaan pasien dan
keluarganya.Kajian tersebut berfokus kepada
manifestasi klinik keluhan utama, kejadian yang
membuat kondisi sekarang ini, riwayat
kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan
keluarga, dan riwayat psikososial.Riwayat
kesehatan dimulai dari biografi pasien. Aspek
yang sangat erat hubungannya dengan
gangguan sistem pernapasan adalah usia, jenis
kelamin, pekerjaan, tempat kerja dan tempat
tinggal.
Keluhan Utama
1. Common cold
2. Peningkatan Produksi Sputum Sinusitis
3. Dispnea
4. Sinusitis
5. Hemoptisis




1. Commond cold
Biasanya menunjukkan gejala gejala
infeksi saluran nafas atas, Ditandai
kongesti nasal, sakit tenggorokan,
bersin2, malaise, demam, menggigil, sakit
kepala, sakit otot dan batuk
Gejala berlangsung 5 hari 2 minggu
Penatalaksanaan medis: tidak ada
pengobatan spesifik.
Intervensi keperawatan: Pendidikan
pasien untuk memutus rantai infeksi.

2. Peningkatan Produksi Sputum

Sputum merupakan suatu substansi yang keluar
bersama dengan batuk atau bersihan
tenggorokan. Percabangan trakheobronkial
secara normal memproduksi sekitar 3ons mukus
setiap hari sebagai bagian dari mekanisme
pembersihan normal. Produksi sputum akibat
batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat
warna, konsistensi, bau, dan jumlah dari sputum.
Jika terjadi infeksi, sputum dapat berwarna
kuning atau hijau, putih atau kelabu dan jernih.
Pada keadaan edema paru-paru, sputum
berwarna merah muda karena mengandung
darah dengan jumlah yang banyak.
3.Dispnea
Dispnea merupakan suatu persepsi
kesulitan bernapas/napas pendek dan
merupakan perasaan subjektif
pasien.Perawat mengkaji tentang
kemampuan pasien saat melakukan
aktivitas.
4. Sinusitis
Gejala mencakup tekanan, nyeri diatas
area sinus dan sekresi nasal yg purulen.
Penyebab infeksi traktus respiratorius atas
terutama infeksi virus/eksaserbasi rinitis
alergika, kongesti nasal yg disebabkan
oleh inflamasi,edema dan transudasi
cairan menyebabkan obstruksi rongga
sinus tg dpt menjadi media yg baik untuk
pertumbuhan bakteri Streptokokus
pneumonia, haemophilus influenza, dan
staphilokokus aureus
5.Hemoptisis

Hemoptisis adalah darah yang keluar dari
mulut saat batuk. Perawat mengkaji
apakah darah tersebut berasal dari paru-
paru, perdarahan hidung atau perut.
Darah yang berasal dari paru-paru
biasanya berwarna merah terang karena
darah dalam paru-paru distimulasi segera
oleh reflek batuk.
Inspeksi
Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah:

Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam
keadaan duduk.

Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.

Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.

Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi
dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan
lordosis).

Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman
pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi
intercostae.

Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase
ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi
yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan
sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) /
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2
sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.
Kelainan pada bentuk dada
Barrel chest
Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat
peningkatan diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien
emfisemia
Funnel chest (pectus excavatum)
Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar yang mengakibatkan
murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia,
marfans syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
Pigeon chest
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum yang mengakibatkan terjadi
peningkatan diameter AP. Terjadi pada
pasien dengan kifoskoliosis berat.
Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan
mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat
timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan
musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis
adalah meningkatnya kelengkungan normal columna
vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok.
Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae
thoracalis ke samping, disertai rotasi vertebrae.
Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan
mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
Palpasi toraks berguna untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti
massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga
kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh
nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada
yang dihasilkan ketika berbicara (vocal
premitus).
Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji
resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis
yaitu:
a) Suara perkusi normal
1)Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan
paru-paru dan normalnya bergaung dan
bersuara rendah.
2)Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-
paru
3)Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi
udara umumnya bersifat musical.
b) Suara perkusi abnormal

1)Hiperresonan: bergaung lebih rendah
dibandingkan dengan resonan dan
timbul pada bagian paru-paru yang
abnormal berisi udara.
2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari
dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh
areanya berisi jaringan.
Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang
sangat bermakna mencangkup mendengar
suara napas normal dan suara tambahan
(abnormal).Suara napas normal dihasilkan
dari getaran udara ketika melalui jalan
napas dari laring ke alveoli dan bersifat
bersih..
Jenis suara napas normal
1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara
ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa),
suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang
lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi
dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I).
Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk
suprasternal.
2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas
bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring
dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan
ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada
dimana bronkus tertutup oleh dinding dada.
3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-
sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi
terdengar seperti tiupan (E < I).
Jenis suara napas tambahan
Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.

Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara
kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.

Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah
yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.

Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi
pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien
batuk.

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang
menguraikan respons aktual atau potensial klien
terhadap masalah kesehatan yang perawat
mempunyai izin dan berkompeten untuk
mengatasinya (Carlson et al, 1991; Carpenito,
1995). Setelah merumuskan diagnosa
keperawatan spesifik, perawat menggunakan
keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan
prioritas diagnosa dengan membuat peringkat
dalam urutan kepentingannya.Prioritas
ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai
masalah atau perubahan multiple (Carpenito,
1995).
Data Subjektif (DS)
nafas sesak dan terasa berat
Data Objektif (DO)
Bunyi napas tambahan (misalnya Ronkhi basah
halus, ronchi basah kasar, dan ronkhi kering).
Perubahan pada irama dan frekuensi
pernapasan.
Batuk tidak ada atau tidak efektif.
Sianosis.
Kesulitan untuk bersuara.
Penurunan bunyi napas
Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas
Yaitu ketidak mampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
Intervensi
Ajarkan pasien batuk efektif
Monitor frekuensi/Kedalaman pernapasan
dan gerakan pernapasan
Bantu klien latihan napas sering.
Berikan Cairan sedikitnya 2500 ml
(Kecuali Kontraindikasi). Berikan air
hangat daripada air dingin.

Gangguan pertukaran gas
Kelebihan dan kekurangan oksigenasi
dan/atau eliminasi karbondioksida
dimembrane kapiler-
alveolar.Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi
saluran pernapasan guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.
Data Subjektif
Dispnea.
Sakit kepala pada saat bangun.
Gangguan penglihatan

Data Objektif
Gas darah arteri yang tidak normal.
pH arteri tidak normal.
Ketidak normalan frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan.
Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau
kehitaman).
Cianosis (hanya pada neonates).
Karbondioksida menurun.
Intervensi
Monitor frekuensi, kedalaman dan kemudahan
bernapas.

Observasi warna kulit,membran mukosa, dan
kuku, catat adanya sianosis perifer (kuku)
atau sianosis sentral (Subkumoral).

Kolaborasi dengan team medis untuk terapi
Oksigen dengan benar,misal berikan nasal canul,
NRM, RM
Pola nafas tidak efektif
ketidakefektifan pernapasan (ARF)
merupakan kondisi ketika individu berisiko
mengalami ancaman pada jalan masuk
udara menuju saluran pernapasan dan/
ancaman pada pertukaran gas (O2-CO2)
antara paru-paru dan system vaskuler.
DS.
nafas terasa berat dan susah.
DO.
Retraksi dinding dada (+)
Penggunaan otot bantu napas (+)
Napas cuping hidung (-)
RR = 30 x/menit
Sianosis (-)
Intervensi
Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu
pernafasan / pelebaran nasal.
Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi.
Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada
tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses
keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre,
1994).Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya (Griffith &
Christensen, 1986).
Evaluasi disimpulkan berdasarkan pada sejauh mana keberhasilan
mencapai kriteria hasil, sehingga dapat diputuskan apakah
intervensi tetap dilanjutkan, dihentikan, atau diganti jika tindakan
yang sebelumnya tidak berhasil.

Pasien mempertahankan patensi jalan napas yang ditunjukkan
dengan:
Peningkatan jalan napas
Frekuaensi dan kedalaman napas sesuai
Gas-gas darah dalam batasan normal

SEKIAN DULU
SELAMAT BELAJAR
SEMOGA SUKSES