1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman
dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus
mempunyai pengetahuan yang kuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi,
danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang
didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat
harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang
sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang
klien.
Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka kami tertarik untuk menelaah
lebih jauh mengenai Pengkajian dalam asuhan keperawatan.
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara
umum tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut.
menjelaskan tentang Pengumpulan Data
menjelaskan tentang Tipe Data
menjelaskan tentang Sumber-sumber Data
menjelaskan tentang Metode Pengumpulan Data
menjelaskan tentang Merumuskan Penilaian Keperawatan
menjelaskan tentang Mendokumentasi Data
2

1.3 Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah
membacanya, makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan
thesis penelitian, maupun sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi
maupun karya tulis lainnya.
















3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengumpulan Data
Perawat mengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat dan lengkap.
Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpretatif yang tidak
didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala,
persepsi dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari
anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai contoh, klien mungkin
menggambarkan nyerinya sebagai nyeri tajam, bergetar pada abdomen.
Pengamatan perawat dapat, klien berbaring miring ke kanan dengan memegangi
abdomen, terlihat wajah meringis. Perawat melakukan pemeriksaan terfokus dan
mencatat hanyapengamatan dan hindari menginterpretasi perilaku (misalnya
Klien menoleransi nyeri dengan buruk). Data yang ringkas dengan singkat
menguraikan informasi yang didapat. Informasi diringkaskan dalam format
pendek menggunakan istilah medis yang tepat (mis. Klien menguraikan nyeri
konstan, tajam, bergetar pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri mulai dirasa 48
jam sebelum dirawat di RS, 2 jam setelah makan makanan yang banyak
mengandung lemak. Nyeri tidak mereda dengan pengguanaan antasid).
Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi
yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi
klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh
perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah interaksi ini
mempengaruhi tingkah klien.
Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, atau tidak sesuai
mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan
akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat menjadi tidak akurat, tidak lengkap
atau tidak sesuai. Data yang tidak akurat terjadi bila perawat tidak berhasil
mengumpulkan informasi yang relevan dengan area spesifik atau jika perawat
4

tidak teratur atau tidak terampil dalam teknik pengkajian. Data menjadi tidak
lengkap jika perawat lalai untuk mengumpulkan semua informasi area spesifik,
mengambil konklusi tentang masalah potensia, atau membuat asumsi tanpa
validasi. Data yang tidak sesuai adalah tidak berhubungan dengan area yang
sedang di kaji.
2.2 Tipe Data
Selama pengkajian, perawat mendapatkan dua tipe data, subjektif dan
objektif. Data Subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka.
Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya
nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi
tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya
mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun
hanya klien yang dapat memberikan data subjektiv yang relevan terhadap
perasaan ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada
perubahan fisiologi, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data objektif.
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh
pengumpul data. Pengkajian tekanan darah klien dan identifikasi ukuran ruam
tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data
objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran celsius pada
termometer, atau centimeter pada pita pengukur. Suhu tubuh dan lingkar kepala
adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur.

2.3 Sumber-sumber Data
Data didapatkan dari klien, keluarga, teman dekat, anggota tim perawatan
kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium, dan literatur medis atau keperawata yang berkaitan. Setiap
sumber memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang
diantisipasi, faktor-faktor resiko, praktik dan tujuan kesehatan, dan pola kesehatan
5

dan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan perawatan
kesehatan klien.
1. Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik.
Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan dengan baik dapat
memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutuhan perawatan
kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi
tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.
Namun demikian penting juga artinya untuk mempertimbangkan
lingkungan dimana perawat berinteraksi dengan klien.
2. Keluarga dan orang terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer
informasi tentang bayi dan anak-anak dan klien yang sakit kritis.
3. Anggota tim perawatan kesehatan
Tim perawatan kesehatan terdiri atas dokter, perawat, profesional
kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja dalam
lingkungan pelayanan kesehatan. Karena pengkajian merupakan proses
yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan anggota
tim perawatan kesehatan lain. Setiap anggota dari tim perawatan kesehatan
adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi
serta mengkomunikasikan data dan menguatkan informasi dari sumber
lain.
4. Catatan medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan informasi
tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan
informasi baru.
6

5. Catatan lainnya
Jika klien mebndapat layanan di klinik kesehatan komunitas atau klinik
rawat jalan, maka perawat harus mendapatkan data dari catatan ini tetapi
terlebih dahulu mendapatkan izin tertulis dari klien atau wali klien.
6. Tinjauan literatur
Menelaah literatur keperawatan, medsi, dan farmakologis tentang penyakit
membantu perawat melengkapi data dasar.
7. Pengalaman perawat
Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena
menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang
relevan dan memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari
pertimbangan tidak berguna dari informasi yang tidak diperlukan.
2.4 Metode Pengumpulan Data
1) Jenis teknik wawancara
Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana
perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik
klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk
mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya.
Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah
mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data
selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu.
Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan
masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam
pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.
7

Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung
adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua
kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi
sebelumnya atau memberikan informasi tambahan.
Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka
ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata.
Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif
menguraikan status kesehatan mereka.
2) Riwayat Kesehatan Keperawatan
Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan
tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat
keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda,
kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit.
Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan
langkah pertama dalam melakukan pengkajian.
Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang
klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status
perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan.
Harapan Klien
Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya
alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal
tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat
untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari
perawatn kesehatan.
Penyakit Saat Ini
8

Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang
penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan
kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan
apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang
riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti
letak, intensitas dan kualitas gejala.
Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi
perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat
informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau
perubahan dalam gaya hidup.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu
memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien.
Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah
menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi
terhadap makanan, obat-obatan.
Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup.
Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi
yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap
penyakit hepar dan lain-lain.
Riwayat Keluarga
Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data
tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah.
Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap
penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk
mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan
penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang
9

struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam
merencanakan asuhan.
Riwayat Psikososial
Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem
pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga
lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi
tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan
untuk mengatasi stres.
Kesehatan Spiritual
Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk
spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas
kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat
meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani
keyakinan mereka.
Tinjauan Sistem
Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk
mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji
tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan
keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien
tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang
diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena
digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.
3) Pengkajian Fisik
Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan
diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat
diamati yang tidak dikaburkan oleh persepsi klien. Pemeriksaan fisik
10

adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta
pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultasi.
Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang
merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding
dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan
nilai dari objek dalam kategori yang sama.
Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan
klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat
menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara
spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu
yang di butuhkan.
Urutan Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya
pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen
pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan
tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa
menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat
kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari
atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang
didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan
sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.
Teknik Pemeriksaan Fisik
Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi
untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik
membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk
memastikan pengumpulan data yang akurat.
4) Data Diagnostik dan Laboratorium
11

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat
penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini
untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat
kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat
membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau
potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau
penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian
besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung
jawab keperawatan dengan intervensi ini secara rinci.
2.5 Merumuskan Penilaian Keperawatan
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang
dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien
(Bandman & Bandman, 1995). Konsep yang salin berkaitan ini adalah dasar
untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi
yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk
menentukan abnormalitas, melakukan pengamatan lebih lanjut untuk
mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam
format diagnosa keperawatan.
Interpretasi Data
Perawatan mengumpulkan banyak informasi tentang klien. Melalui
proses pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status
kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan
makna baru dengan data klinis yang telah diketahui.
Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan
menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu
12

berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang
akurat dan bermakna dari masalah klien.
Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif
serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi
kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang
signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas
pada diagnosa keperawatan tertentu.
Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan
memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun
untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa
keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan
intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
2.6 Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Jika suatu hal
tidak dicatat, maka hal tersebtu hilang dan tidak tersedia pada data dasar.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data
yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang
tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi
tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut
dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab
legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian,
dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri
esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah
hal tersebut menjadi kebiasaan.
13

BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Di dalam pembuatan Asuhan Keperawatan, langkah pertama yang
dilakukan adalah pengkajian. Dalam pembuatan pengkajian, perawat diharapkan
untuk dapat mengumpulkan data pasien dengan selengkap-lengkapnya tanpa
adanya unsur manipulasi data.

3.2 Saran
Semoga dengan dibuatnya makalah ini, pembaca terutama perawat dapat
mengaplikasikan hal tersebut dalam menjalankan tugas.