LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

DENGUE SHOCK SYNDROME PADA ANAK

Pembimbing : dr. Laily Babgei, SpA




Disusun Oleh:
Indah Ichtiani H2A009025




FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama anak : An. CM
Umur : 5 tahun 4 bulan
Tanggal lahir : 5 Januari 2009
Agama : Islam
Nama bapak : Tn. Z
Umur : 40 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. S
Umur : 38 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Borobudur utara XII Rt : 05/IV, Manyaran, Semarang
No. RM : 448642
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 17 Mei
2014 Jam 12.30 WIB
A. Keluhan utama : panas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari pasien demam naik turun tetapi tidak mencapai suhu normal,
puncak demam pada malam hari terkadang di sertai menggigil , kejang (-),
penurunan kesadaran (-) mimisan (-).
Tiga hari pasien muntah, muntah berupa makanan, sehari pasien
muntah 3-5 kali, sekitar kurang lebih setengah gelas belimbing. nafsu makan
berkurang, pasien merasa kehausan. Nyeri ulu hati. BAB dan BAK normal,
batuk (-), pilek (-).
Saat masuk rumah sakit pasien merasakan kedinginan pada tangan dan
kaki, pasien merasa mengantuk terus, badan sangat lemas, dan nyeri pada ulu
hati. Makan dan minum tidak mau.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan panas 5 hari : disangkal
Riwayat Alergi obat : disangkal
Riwayat pernah DBD : disangkal
Riwayat pergi ke daerah endemik : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan panas 5 hari : disangkal
Riwayat DBD : disangkal

E. Data Khusus
1. Riwayat kehamilan/Pre Natal :
Pasien merupakan anak ketiga. Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan
dengan teratur ke bidan, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat
hamil (-).
2. Riwayat persalinan /Natal :
Pasien lahir dengan bantuan bidan, spontan, tidak menggunakan alat,
langsung menangis, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat
badan saat lahir sekitar 3300 gram, panjang badan 49 cm.
3. Riwayat pasca persalinan / post natal : ibu melakukan pemeriksaan post
natal pada usia 1 minggu.
4. Riwayat imunisasi :
Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu.
Jenis Jumlah Umur
BCG 1 kali 0 bulan
Hepatitis B 3 kali 0, 1, 6 bulan
DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan
Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan
Campak 1 kali 9 bulan

5. Riwayat makan dan minum :
Minum ASI mulai sejak lahir sampai usia 2 tahun. Susu formula dan
makanan pendamping mulai usia : 6 bulan.
6. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
Umur Perkembangan
Motorik kasar 3 bulan
3 bulan
3 bulan
7 bulan
9 bulan
10 bulan
11 bulan
12 bulan
Miring
Tengkurap
Mengangkat kepala
Duduk
Merangkak
Berdiri
Merambat
Berjalan
Motorik halus 9 bulan
13 bulan
Mengambil benda benda kecil
Menyusun balok
Bicara 15 bulan
Sosial 3 bulan
8 bulan
Tersenyum
Ciluk ba
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur

7. Pemeriksaan Antropometri Anak perempuan umur 5 tahun 4 bulan (64
bulan), BB : 17 kg, TB : 107 cm
Z score :
BB/U : -0,61 SD berat badan normal (gizi normal )
TB/U : - 0,76 SD (normal)
BB/TB : - 0,2 SD (normal)
Kesan gizi : kesan gizi baik

F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi :
Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan dua saudara perempuannya. Di
lingkungan rumah pada jarak 100 meter kanan- kiri dari rumah pasien tidak
ada yang menderita DBD. Jarak rumah satu dengan rumah yang lain renggang.
Pasien tidak memelihara burung, tidak mempunyai kolam, tempat
penampungan air dibersihkan 2 kali seminggu. Pendapatan keluarga terkesan
cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggaltanggal 17 Mei 2014 Jam 13.00 WIB
o Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran :compos mentis
Status Gizi : perawakan tampak normal
o Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit isi dan tegangan cukup, irama reguler
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 37C axiler
o Status interna
Kepala : mesocephal (46 cm), UUB sudah menutup, rambut
hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm,
reflek pupil, konjungtivitis fliktenularis (-/-) xerosis
konjungtiva (-/-).
Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
Mulut : lembab (-),sianosis (-), bibir kering (-),bibir sianosis (-
), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1),
faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran tiroid (-)






THORAKS
Cor
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar,
thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-
), sternal lift (-)
Perkusi :
Batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra
Batas kanan bawah : ICS V lin.sternalis dextra
Batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula
sinistra
Konfigurasi jantung : Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal)
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo
Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus
costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal
o Dinamis : Tidak ada gerakan nafas yang tertinggal
Palpasi : Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar, taktil fremitus
dalam batas normal
Perkusi :
o Kanan : Sonor seluruh lapang paru.
o Kiri : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin
Sianosis
Capilary refiil
(-)
(-)
(< 2 detik)
(-)
(-)
(< 2 detik)

o Tes rumple leed : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab 17 Mei 2014
- Darah rutin
- Trombosit 26.000 /uL (Low)
- Hemoglobin 12,9 g/dL
- Hematrokit 36,10 %
- Tes widal (-)

V. RESUME / KESIMPULAN
Pasien perempuan, umur 5 tahun dengan 5 hari demam naik turun tetapi tidak
mencapai suhu normal, puncak demam pada malam hari terkadang di setai
menggigil ,3 hari pasien vomit, vomit berupa makanan, sehari 3-5 kali, sekitar
gelas belimbing. nafsu makan , polidipsi (+). Keluhan lain nyeri perut. Saat
masuk rumah sakit pasien merasakan akral dingin (+/+), kesadaran somnolen,
badan sangat lemas, dan nyeri pada ulu hati. Makan dan minum tidak mau.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Tensi 110/70 mmHg , Nadi 86x/ menit
isi dan tegangan cukup , RR 20x/ menit, Suhu :37C (axiler), nyeri tekan
abdomen regio epigastrium.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 26.000/uL, tes widal (-).

VI. DAFTAR MASALAH
Anamnesis Pemeriksaan fisik
1. Demam 5 hari
2. Vomitus 3 hari
3. Menggigil
4. Polidipsi
5. Nafsu makan berkurang
10. Nyeri tekan abdomen regio
epigastrium

Pemeriksaan penunjang
11. Trombosit : 26.000/uL
6. Malaise
7. Akral dingin
8. Kesadaran somnolen
9. Nyeri ulu hati

12. Tes widal (-)


VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
1. Malaria
2. Demam thypoid
3. DSS

VIII. DIAGNOSA
Diagnosis klinis : DSS Teratasi
Diagnosis petumbuhan : Perawakan normal
Diagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur
Diagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur,
Diagnosis sosial : Ekonomi cukup

IX. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)
NO Masalah Aktif Masalah Pasif
1. DSS Teratasi

X. INNISIAL PLAN
1. Dx Kerja : DSS Teratasi
2. Dx
a. S : -
b. O : anti dengue Ig G dan Ig M
3. Tx
a. Infus RL 14 tpm
b. Omeprazol 2x 9 mg
c. Paracatamol 3 x 1,5 cth (bila panas)
4. Mx :
Monitoring tanda vital, gejala, monitoring kepatuhan minum obat.


5. Ex :
Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien
Mengedukasi keluarga pasien untuk higienetasi rumah dan sekitarnya.
Banyak minum.
Jika ada tanda-tanda syok (mata cekung, conjungtiva anemis, akral dingin,
badan lemas, mudah tertidur lama, demam mendadak), segera lapor
petugas.
Minum obat secara teratur

XI. PROGNOSIS :
a. Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
b. Ad Vitam : Ad Bonam
c. Ad Fungsionam : Ad Bonam