CASE BASED DISCUSSION

ILMU PENYAKIT DALAM

SUB DIVISI PULMONOLOGI
Nama DM: Putu Ugi Sugandha (00!00"#$%&
Nama P'm(im(ing: d)* D'+a Mad' A)ti,a- S.*P
IDENTITAS PENDE/ITA
Nama : MM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
eker!aan : ega"ai S"asta
Status : Menikah
Alamat : Jl# $ukad Balian gg# %II &en'asar
$anggal M(S : )* +e,ruari -.)4 /.0#)1 2I$A3
$anggal emeriksaan : -. +e,ruari -.)4
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak na4as
ANAMNESIS K0USUS
/i+a1at P'n1a,it S',a)ang
asien datang ke I(& (SU Sanglah 'ada tanggal )* +e,ruari -.)4 diantar oleh
keluarga dengan keluhan utama sesak na4as# Sesak na4as dirasakan se!ak ) ,ulan 5ang lalu#
asien a"aln5a merasakan sesakn5a tim,ul mendadak tan'a melakukan akti6itas ,erat#
Sesak na4as dirasakan ham'ir setia' hari dan makin lama makin mem,erat7 terutama sehari
SM(S# Saat sesak 'asien merasakan dadan5a terasa ,erat dan tertekan# Sesak tidak
di'engaruhi oleh 'osisi dan !uga tidak mem,aik dengan 'eru,ahan 'osisi# asien !uga
1
mengeluh sesak na4as terkadang disertai dengan ,un5i 8grek-grek9# Keluhan sesak na4as ini
telah mengganggu akti6itas dan tidur 'asien# Saat dira"at 'asien mengatakan keluhan
sesakn5a masih terasa teta'i telah ,erkurang#
Selain sesak na4as 'asien mengeluh ,atuk sekitar se,ulan 5ang lalu# Batuk dikatakan
hilang tim,ul# Keluhan ,atuk terse,ut mem,erat saat seminggu SM(S# Batuk disertai dahak
kental ,er"arna 'utih kekuningan# %olume dahak 5ang keluar sekali ,atuk sekitar : hingga
; sendok makan# Batuk dengan dahak ,erdarah disangkal oleh 'asien#
asien !uga mengeluh demam disertai dengan sakit tenggorokan se!ak seminggu 5ang
lalu# &emam 'asien dikatakan mereda dengan o,at 'enurun 'anas# asien men5angkal
adan5a keluhan mual dan muntah# asien mengeluh adan5a 'enurunan na4su makan# BAK
'asien dikatakan ,iasa7 dengan 4rekuensi ,erkemih sekitar *-4 kali sehari7 6olume tia'
,erkemih sekitar ) gelas7 "arna !ernih kekuningan# BAB 'asien !uga dikatakan ,iasa7
4rekuensi rata-rata sekali sehari7 "arna ke<okelatan7 konsistensi 'adat#
Saat 'emeriksaan keluhan demam dan sakit tenggorokan telah mereda# Batuk dan sesak
na4as masih dirasakan namun sudah mem,aik# Keluhan lainn5a disangkal oleh 'asien#
/i+a1at P'ng2(atan
asien sem'at ,ero,at ke dokter $H$ seminggu SM(S dan di,erikan o,at :
- =e4adro>il ->1.. mg 'o#
- Met5l'rednisolon ->4 mg 'o#
- Am,ro>ol *>) ta, 'o#
/i+a1at P'n1a,it S'('3umn1a
(i"a5at 'en5akit hi'ertensi7 asma7 $B 'aru7 dia,etes mellitus7 'en5akit gin!al dan
'en5akit hati disangkal oleh 'asien#
/i+a1at P'n1a,it K'3ua)ga
asien mengatakan di keluarga tidak ada 5ang mengalami sesak na4as dan 'en5akit 'aru
lainn5a# (i"a5at 'en5akit hi'ertensi7 &M7 !antung7 dikatakan tidak ada 'ada keluarga 'asien#
2
/i+a1at P)i(adi dan S24ia3
asien saat ini tidak ,eker!a# Se,elum sakit 'asien ,eker!a di area dengan 'a'aran de,u
5ang ,an5ak# asien memiliki ri"a5at merokok se!ak umur 7 tahun dengan rata-rata
mengha,iskan - ,ungkus rokok 'er hari7 namun ,erhenti saat 'asien mulai mengalami
keluhan-keluhan se'erti 5ang telah di!elaskan diatas# asien mengatakan tidak ada ri"a5at
mengkonsumsi minuman ,eralkohol#
PEME/IKSAAN 5ISIK (!0 5'()ua)i !0#6&
Status Present
Kesan sakit : Sedang
Kesadaran : =om'os Mentis
?=S : @
4
%
1
M
0
$ensi : )*.AB. mmHg
Nadi : B4>Amenit
(es'irasi : -B>Amenit
Suhu ,adan : *070
.
=
Berat Badan : 0. kg
$inggi Badan : )01 <m
BMI : --7.1 kgAm
-
%AS : .A).
Status General
Mata : anemia -A-7 ikterus CAC7 re4leks 'u'il CAC isokor7 edema 'al'e,ra -A-
$H$
$elinga : ,entuk normal7 tidak ada tanda-tanda radang7 sekret /-3
Hidung : ,entuk normal7 tanda-tanda radang /-37 sekret /-3
$enggorokan : tonsil $)A$)7 hi'eremis /-37 4aring hi'eremis /-3
Lidah : atro'i 'a'il lidah /-3
Leher
Kelen!ar getah ,ening : tidak ada 'em,esaran
$horaks : simetris
3
Sonor
Sonor
Sonor
-
-
-
+
+
+
-
-
-
=or: Ins'eksi : i<tus <ordis tidak terlihat
al'asi : i<tus <ordis tidak tera,a
erkusi : ,atas atas !antung : I=S II SL sinistra
,atas kanan !antung : SL dekstra
,atas kiri !antung : M=L sinistra I=S %
Auskultasi : S
)
S
-
tunggal reguler7 murmur /-3
ulmo: Ins'eksi : gerak 'erna4asan simetris7 retraksi otot ,antu na4as /-3
al'asi : 6o<al 4remitus NAN
erkusi :
Auskultasi : %es (h 2h
A,domen
Ins'eksi : distensi /-37 s'ider ne6i /-3 <a'ut medusa /-3#
Auskultasi : ,ising usus /C3 normal
al'asi : n5eri tekan /-3
he'arAlien : tt,
erkusi : tim'ani7 shi4ting dullnes /-37 n5eri ketok =%A /-3
@kstremitas : Hangat C C @dema - -
C C - -
=lu,,ing 4inger C C
C C
4
PEME/IKSAAN PENUN7ANG
Da)ah L'ng,a. (#$ 5'()ua)i !0#6&
Pa)am't') 0a4i3 Unit /'ma),4 Ni3ai N2)ma3
2B= 77DB ).
*
AEL
Normal
47) F ).7D
Ne /G A H3
17B.
/7-77G3
G
Normal
-71 F 771 /47 - B.G3
L5m /G A H3
)7*-
/)070G3
G
Normal
)7. F 47. /)* - 4.G3
Mo /G A H3 .744 /171G3 G
Normal
.7) F )7- /-7. F )07.G3
@o /G A H3 .#)B /-7*G3 G
Normal
.7. F .71 /. F 1G3
Ba /G A H3 .#.- /.7*G3 G
Normal
. F .7) /. F -7. G3
(B= 4#*D ).
*
AEL
Normal
47. F 17-
H?B )47) gAdL
Normal
)-7. F )07.
H=$ *D7) G
(endah
4)7. F 1*7.
M=% BD7D 4l
Normal
B.7. F )..7.
M=H *-7) 'g
Normal
-07. F *47.
M=H= *07. gAdl Normal *)7. F *07.
(&2 )-70 G Normal ))70 F )47B
L$ -)4 KAul Normal )1. - 44.
5
Kimia Da)ah (#$ 5'()ua)i !0#6&
Pa)am't') 0a4i3 /'ma),4 Ni3ai N2)ma3
S?I$ **7. UAL $inggi ))#.. F -7#..
S?$ *D7D UAL $inggi ))#.. F *4#..
BUN )4 mgAdL Normal B7.. F -*7..
=reatinin .7B0 mgAdL Normal .71. F )7-.
?& 70 mgAdL Normal D.7.. F )..7..
Ana3i4a Ga4 Da)ah (#6 5'()ua)i !0#6&
Pa)am't') 0a4i3 /'ma),4 Ni3ai N2)ma3
'H 77*B Normal 77*1 F 7741
'=I
-
1B mmHg $inggi *17.. F 417..
'I
-
)D4 mmHg $inggi B.7.. F )..7..
H=I
*
-
*47* mmolAL $inggi --7.. F -07..
SI
-
< ).. G Normal D1G-)..G
$=I
-
*07) mMolAL $inggi -47..-*.7..
Natrium )*7 mmolAL Normal )*17.-)417..
Kalium *71 mmolAL Normal *74.-47B.
6
Imaging 52t2 Th2)a8 (#$ 5'()ua)i !0#6&
=or : ,esar dan ,entuk normal7 tam'ak kalsi4ikasi 'ada aorti< kno,#
ulmo: tak tam'ak in4iltratAnodul# $am'ak h5'eraerated 'ada kedua la'ang 'aru#
Sinus 'leura kanan kiri ta!am#
&ia'hragma kanan kiri normal#
$ulang-tulang: tak tam'ak kelainan#
K'4an:
01.')a')at'd 3ung
A2)t24,3')24i4
DIAGNOSIS
- IK /en5akit aru I,strukti4 Kronik3 eksaser,asi akut et <ausa 4aringitis akut
PENATALAKSANAAN
- M(S
- I%+& Na=l .7DG -. t'm
- I
-
- l'm /kA'3
7
- &iet )D.. kkal
- Met5l'rednisolon ->0-71 mg I#%
- Le6o4lo>a<in )>71. mg I#%
- Ne,uliJer <om,i6ent C ,isol6on -. tts K 0 !am
- Am,ro>ol *> =)
lanning:
S'irometri
S'utum gramA Kultur A S$
Monitoring:
%ital sign
Keluhan
8