CTRE,

INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN

CODRII VLSIEI AL JUDEULUI ILFOV
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea autorizaiei de securitate la incendiu
nr. ______________ din ___________________

Subsemnatul/Subsemnata________________________ CNP ________________, cu

domiciliul

judeul

____________,

municipiul/oraul/comuna

______________,

sectorul/satul ________________, str. _______________________________________ nr.

_________, bl. ____, sc.___,

et. ___, ap. _____, cod potal _______, telefon

______________, fax __________________, e-mail ______________, n calitate de

_________________la ___________________________________________________, n
conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr. 307/2006 privind aprarea
mpotriva incendiilor, cu modificrile ulterioare, i ale H.G.R. nr. 1739/2006, solicit:
1. certificarea realizrii msurilor de securitate la incendiu, prevzute n documentaia
tehnic

anexat,

pentru

construcia/amenajarea

cu

destinaia

_______________________________________________________________________,
amplasat

judeul

_________________________,

municipiul/oraul/comuna

_________________________________, sectorul/satul ________________________, Str.

__________________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et.
___, ap. _____, codul potal ____________, telefon/fax ______________________, e-mail
______________;
2. emiterea autorizaiei de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea
specificat la pct. 1.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare
privind securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului
administraiei i internelor nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.
Data ________________

Semntura ________________