Sndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso

Casos clnicos
Torres-Mansur R,
1
Miranda-de Len MA,
2
Zamudio-Tiburcio H.
1
1
Cirujano general adscrito.
2
Residente de ciruga.
Servicio de Ciruga General, Hospital General Dr. Norberto Trevio Zapata. Ciudad Victoria, Tamaulipas, Mxico.
Correspondencia: Dr. Rafael Torres Mansur. 10 y 13 Michoacn, Fraccionamiento Valle de Aguayo, C.P. 87020. Ciudad Victoria, Tamaulipas, Mxico,
Telfono y fax: (834) 110 2676 y (834) 110 3004. Correo electrnico: rafamansur@hotmail.com
Resumen
Paciente de 42 aos de edad sin antecedentes de
importancia, con dolor ardoroso en el epigastrio
de tres aos de evolucin, irradiado al hipocon-
drio derecho y acompaado de nusea y vmito
posprandial, en ocasiones incluso con intoleran-
cia a los alimentos y al nal aparicin de estea-
torrea. La paciente se trat durante dos aos con
bloqueadores de los receptores H2, sin experimen-
tar mejora. Se realiz una colecistectoma lapa-
roscpica por litiasis vesicular sin mejora clnica.
Luego present hemorragia del tubo digestivo alto
debida a esofagitis y gastritis graves. Se inici tra-
tamiento con inhibidores de la bomba de protones
a dosis elevadas, con mejora parcial. Se solicit
un ultrasonido abdominal que identic una tu-
moracin en la cabeza del pncreas. La tomogra-
fa axial computarizada no conrm la informa-
cin del ultrasonido. Se obtuvo gastrina srica,
que se encontr elevada (17 251 g/L). Con auxi-
lio de ultrasonido transoperatorio, se localiz y
resec una tumoracin de la cabeza del pncreas,
sin complicaciones. El anlisis histopatolgico de
la lesin demostr un gastrinoma. A un ao de
evolucin, la paciente se encuentra asintomtica y
lleva una vida normal.
Abstract
Forty-two year-old woman, with no relevant me-
dical history, presented with 3-year burning epi-
gastric pain radiating to right upper quadrant,
accompanied by nausea and vomiting, food in-
tolerance and estheatorrea. She was treated by 2
years with H2 blockers. Cholelithiasis was found
and laparoscopic cholecystectomy was perfor-
med without changes in clinical picture. She
presented upper gastrointestinal bleeding secon-
dary to severe esophagitis and gastritis. Proton
pump inhibitors at high doses were added to
the treatment with partial improvement. Abdo-
minal ultrasound showed tumor in pancreatic
head but it was not conrmed by computed to-
mography. High levels of serum gastrin (17,251
g/L) were detected. Patient underwent laparo-
tomy and with the aid of ultrasound the mass
in the head of the pancreas was localized and
resected. Recovery was uneventful. The patholo-
gy report was a gastrinoma. At one year follow
up, patient remains asymptomatic.
Key words: gastrinoma, Zollinger-Ellison syn-
drome, pancreatic tumor, pancreas, gastrin,
Mexico.
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Sndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso
108 108
Introduccin
Los tumores endocrinos del pncreas son poco fre-
cuentes. Su prevalencia es de 1 a 5 por 1 000 000 de
personas al ao.
1-3
Se clasican de acuerdo con el
tipo de hormona que secretan y el sndrome clni-
co que producen.
1-3
El gastrinoma, o tumor produc-
tor del sndrome de Zollinger-Ellison, en honor de
quienes lo describieron por primera vez, en 1955,
4,5

es un tumor neuroendocrino que secreta gastrina.
La hipergastrinemia crnica produce una notable
hipersecrecin de cido gstrico, crecimiento de la
mucosa gstrica, aumento del nmero de clulas
parietales y proliferacin de las clulas enterocro-
manes gstricas.
6
De 20% a 25% de los pacientes
que desarrollan una neoplasia endocrina mltiple
tipo 1 (NEM-1)
7
presenta hiperparatiroidismo y
gastrinoma. Se ha descrito una mutacin en el gen
11q13 en gastrinomas espordicos y tambin exis-
te exposicin del protooncogn HER-1.
8
En condi-
ciones normales, la gastrina se inhibe por la expo-
sicin de las clulas G antrales a concentraciones
elevadas de cido (pH, 3 a 1.5) y por la secretina.
La gastrina produce un mayor ujo sanguneo en
la mucosa gstrica y secrecin de cido clorhdri-
co por las clulas parietales en el epitelio fndico,
secrecin de histamina por las clulas enterocro-
manes y secrecin de pepsingeno por las clulas
ppticas. La hipersecrecin cida tambin inactiva
de manera irreversible la lipasa, con lesin de la
mucosa y alteracin de la motilidad. Los sntomas
de presentacin ms comunes del gastrinoma son
dolor abdominal, reujo gastroesofgico y diarrea
en 10% a 20% de los casos.
6
Las lceras ppticas
pueden presentarse en sitios poco comunes, pero
la mayora de los enfermos tiene una lcera duo-
denal tpica. En consecuencia, la presencia de l-
cera pptica con diarrea, lcera pptica mltiple
o en un sitio atpico y lcera pptica persistente o
resistente al tratamiento sugiere el diagnstico de
gastrinoma.
1,9
El objetivo del presente caso es enfocar la aten-
cin en esta entidad poco frecuente que se mani-
esta con datos clnicos diversos.
Informe del caso
Paciente femenino de 42 aos, sin antecedentes de
consideracin para el padecimiento que inici tres
aos antes con dolor en el epigastrio de tipo ardo-
roso, que se irradiaba de modo ocasional al hipo-
condrio derecho y espalda, acompaado de nusea
y vmito. Los sntomas se acentuaron en forma
progresiva, con aparicin concurrente de vmito
posprandial, que propici intolerancia a los ali-
mentos, y se asoci con esteatorrea. Se someti a
tratamiento durante ms de dos aos con bloquea-
dores de los receptores H
2
de la histamina (BH
2
).
Se detect litiasis vesicular, razn por la cual se
la program para colecistectoma laparoscpica,
pero el resultado no fue satisfactorio. Continu
con prdida de peso involuntaria y signicativa
mayor de 10 kg en el ltimo ao. Present hemate-
mesis y ello oblig a efectuarle una esofagogastro-
duodenoscopia que demostr esofagitis y gastritis
graves. Se inici tratamiento con bloqueadores de
la bomba de protones (IBP) a dosis altas, con me-
jora parcial. Se realiz una ecografa abdominal
que deline la presencia de una masa homognea
en la cabeza del pncreas de 1.95 x 2.24 cm (Figu-
ra 1). Sin embargo, la tomografa computarizada
de abdomen no conrm ese hallazgo. Se decidi
suspender la administracin de IBP para cuanti-
car la gastrina srica, que se encontr en concen-
traciones de 17 251 g/L (normal, 110 g/L), por
lo que se estableci el diagnstico de gastrinoma.
Se propuso realizar una laparotoma explorado-
ra con ultrasonografa transoperatoria, que per-
miti localizar la tumoracin en la cabeza del
pncreas, que se logr enuclear (Figuras 2 y 3).
Tambin se reconocieron tres lesiones metast-
sicas en el lbulo heptico izquierdo (Figura 4).
Palabras clave: gastrinoma, sndrome de Zollin-
ger-Ellison, gastrina, tumores pancreticos, pn-
creas, Mxico.
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No hubo complicaciones perioperatorias. En el
posquirrgico inmediato, los sntomas descritos
experimentaron una mejora notoria.
Luego de un ao de seguimiento, la paciente
se encuentra asintomtica, con cifras de gastrina
srica de 350 g/L, y lleva una vida normal que
incluye su reincorporacin al trabajo.
Discusin
Dentro de los tumores endocrinos del pncreas,
el gastrinoma (causante del sndrome de Zollin-
ger-Ellison) es el segundo en frecuencia, con una
prevalencia de 1 en 2.5 millones, precedido slo
por el insulinoma. Sin embargo, existen pocos
reportes provenientes de centros de referencia,
Figura 1.
Ultrasonido abdominal que muestra una imagen nodular en
la cabeza del pncreas, homognea e hipoecoica, con dime-
tro de 1.95 x 2.24 cm.
Figura 2.
Tumoracin identicada en la cabeza del pncreas durante la
intervencin quirrgica.
Figura 3.
Tumoracin enucleada.
Figura 4.
Metstasis heptica en el lbulo izquierdo de dimetro
pequeo.
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Sndrome de Zollinger-Ellison: informe de un caso
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por lo que se considera una entidad infrecuen-
te. Si bien el gastrinoma puede presentarse hasta
en 25% de los enfermos con neoplasia endocrina
mltiple tipo 1, el de este relato constituy un
caso espordico.
Las manifestaciones clnicas principales fue-
ron dolor abdominal y diarrea, que se presentan en
ms de 50% de los casos.
9
Tan slo la diarrea apa-
rece en ms de 70% de los casos.
9
Por lo general,
estos pacientes reeren sntomas de enfermedad
acidopptica, que suele tratarse de forma mdica
durante un periodo largo de tiempo, sin sospecha
de gastrinoma. Este ltimo debe investigarse ante
la presencia de lceras ppticas en pacientes jve-
nes, enfermedad acidopptica agresiva o resistente
al tratamiento, lceras ppticas en localizaciones
poco habituales (tercera o cuarta porciones del
duodeno) o sujetos con sospecha de neoplasia en-
docrina mltiple por antecedentes personales o fa-
miliares. Los estudios de imagen que ayudan a es-
tablecer el diagnstico presentan una sensibilidad
variable; el ultrasonido endoscpico es el estudio
de mayor sensibilidad, pero su disponibilidad es
limitada. Sin embargo, el ultrasonido abdominal
puede detectar los tumores hasta en 50% de los
casos y fue el mtodo que permiti reconocer la tu-
moracin en la cabeza del pncreas de esta pacien-
te. En este caso, la tomografa computarizada no
pudo conrmar el hallazgo, pero las concentracio-
nes tan elevadas de gastrina srica (17 251 g/L)
corroboraron la sospecha clnica. El ultrasonido
transoperatorio fue una herramienta muy til en la
localizacin de la neoformacin. Cerca de 90% de
estos tumores se localiza en el tringulo del gas-
trinoma (lmite superior, en la unin entre los con-
ductos cstico y heptico comn; lmite inferior, en
la unin entre la segunda y tercera porciones del
duodeno, y lmite medial, en la unin entre cuello
y cuerpo del pncreas).
10
Ms de 50% se aloja en
el duodeno en el siguiente orden de frecuencia y
ubicacin anatmica: primera porcin, 56%; se-
gunda porcin, 32%; tercera porcin, 6%, y cuarta
porcin, 6%. En el pncreas, la distribucin es de
2:1 (cabeza/cola), 10% en ambos sitios y en 24%
no se identica. Es esencial realizar estudios de
imagen minuciosos para localizar la extensin del
tumor. El ultrasonido es capaz de detectar entre
20% y 50% de los tumores, la tomografa axial al-
rededor de 40%, la resonancia magntica del 20%
y el ultrasonido endoscpico entre 65% y 85%, por
lo cual este ltimo se recomienda como primera
opcin.
1,9,11
El gastrinoma puede estadicarse de
acuerdo con los criterios TNM (estadios 0-III) o
por el tamao del tumor; esto representa notables
diferencias en las curvas de supervivencia.
12
Alre-
dedor del 33% de los pacientes presenta metstasis
hepticas, y en menos del 15% de estos casos es
posible la reseccin quirrgica.
El diagnstico de gastrinoma requiere la de-
mostracin de hipergastrinemia en ayuno y una
mayor secrecin basal de cido gstrico (hiperclor-
hidria). Casi todos los pacientes con gastrinomas
tienen hipergastrinemia en ayuno; si la gastrina
en ayuno es mayor de 1 000 g/L (10 veces mayor)
y el pH es menor de 2.0, se establece el diagnsti-
co, lo cual ocurre en 40 a 60% de los pacientes con
gastrinoma.
6

El tratamiento de este padecimiento ha evo-
lucionado desde su descripcin. La hipersecre-
cin de cido gstrico en casi todos los pacientes
con gastrinoma puede controlarse con agentes
antisecretores gstricos por va oral. Debido
a su larga duracin de accin y potencia, que
permite una dosicacin fragmentada en una o
dos tomas al da, los inhibidores de la bomba
de protones son los frmacos de eleccin.
13
El
benecio de los IBP es indudable, ya que han re-
ducido las complicaciones y mejorado el manejo
en grado considerable.
Por otro lado, el tratamiento quirrgico del
gastrinoma tambin ha evolucionado; la com-
prensin cada vez mayor de esta enfermedad ha
llevado a desarrollar tratamientos quirrgicos
menos mutilantes, como las gastrectomas to-
tales o las vagotomas tronculares practicadas
con anterioridad. El advenimiento de mtodos
de imagen ms sensibles para localizar lesiones
pequeas permite realizar procedimientos ms
selectivos, por ejemplo la enucleacin simple de
la tumoracin, como sucedi con esta paciente.
La curacin quirrgica se puede lograr en 30%
a 79% de todos los casos sin neoplasia endocri-
na mltiple tipo 1 o metstasis hepticas (40%
de todos los pacientes).
14,15
Cabe mencionar que
a pesar de presentar metstasis hepticas, la pa-
ciente ha tenido una remisin clnica notable a
un ao y mejorado su calidad de vida. Esto tie-
ne particular importancia porque en los individuos
con esta entidad clnica, incluso en presencia de
afeccin avanzada, la extirpacin de la tumoracin
ofrece una paliacin signicativa, por lo menos
en esta paciente. La gastrina srica posoperatoria
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elevada (350 g/L) es efecto probable de las me-
tstasis hepticas. La utilidad de su determina-
cin seriada radica en el seguimiento como una
herramienta clnica ms.
Conclusin
Para establecer el diagnstico es preciso compren-
der mejor esta entidad nosolgica y mantener un
elevado ndice de sospecha. En pacientes jvenes
con diagnstico de enfermedad acidopptica de
control difcil, refractaria al tratamiento de larga
evolucin o con lceras ppticas en situacin in-
usual, debe descartarse el gastrinoma.
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