Guias Enferespiratorias 61212

Vol.
1, N 1, junio 2012
Guas Distinguidas
S
e
r
i
e
Enfermedades Respiratorias
Coleccin
Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfca
Diagnstico
Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008: Definicin y Clasificacin
de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 3
Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 6
Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 8
Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica ........ Pg. 11
Diagnstico de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 13
Tratamiento
Tratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica........ Pg. 16
Promocin y Proteccin de la Salud en el Contexto de la Rinitis Alrgica........ Pg. 18
Novedades
Actualizan las Recomendaciones para el Abordaje de la Rinitis Alrgica
y el Asma........ Pg. 20
Situaciones especiales
Enfermedades Asociadas con la Rinitis Alrgica........ Pg. 22
Rinitis Alrgica en Nios........ Pg. 24
Rinitis Alrgica
Diagnstico de la rinitis alrgica, adaptacin del algoritmo de Guas ARIA
(Rinitis Alergica y su Impacto en Asma), 2008.
Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientfca
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Introduccin
La rinorrea anterior y posterior, los estornudos, la obstruc-
cin nasal y el prurito nasal son los sntomas que caracteri-
zan a la rinitis. La rinitis alrgica (RA) es la forma ms comn
de rinitis no infecciosa; obedece a una respuesta mediada
por IgE especfica contra alrgenos. Los pacientes con RA
por lo general refieren sntomas oculares. Las infecciones,
los desequilibrios hormonales, ciertos agentes fsicos, las
anormalidades anatmicas y la utilizacin de determinados
frmacos son otras causas de inflamacin de la mucosa na-
sal, que deben considerarse en el diagnstico diferencial de
la RA. La RA puede asociarse con inflamacin de la mucosa
de los senos paranasales (sinusitis); sin embargo, por cues-
tiones anatmicas no existe sinusitis sin rinitis, de modo tal
que cuando hay compromiso de los senos paranasales, la
terminologa correcta es la de rinosinusitis. En las normas
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) no se in-
cluye la rinitis vasomotora ya que los sntomas vasomotores
pueden atribuirse a la RA o a la rinitis no alrgica.
Definicin de RA
La rinorrea, la obstruccin nasal, el prurito nasal y los es-
tornudos que revierten espontneamente o luego del trata-
miento farmacolgico caracterizan a la RA. El goteo posna-
sal puede aparecer simultneamente con rinorrea anterior
importante en los pacientes con RA o, en ausencia de este
sntoma, en los enfermos con rinosinusitis crnica (RSC). La
obstruccin nasal como nico sntoma rara vez es atribuible
a alergia. La rinitis no alrgica puede asociarse con las mis-
mas manifestaciones clnicas. La RA se clasifica en RA inter-
mitente (RAI) y en RA persistente (RAP).
Los intentos por estandarizar la definicin de RA, especial-
mente en el contexto de los estudios epidemiolgicos, datan
de muchos aos atrs ya que este punto tiene una impor-
tancia fundamental cuando se desea evaluar la prevalen-
cia de la enfermedad. En 1960, el British Medical Research
Council elabor cuestionarios para la deteccin de los snto-
mas estacionales; esta forma de rinitis se denomin inicial-
mente RA estacional (RAE). Los cuestionarios del European
Community Respiratory Health Survey (ECRHS) se disearon
con la finalidad de identificar los posibles desencadenan-
tes. Sin embargo, es importante destacar que no todos los
Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008:
Definicin y Clasificacin de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal inducida por la exposicin a alrgenos ambientales,
frente a los cuales el enfermo presenta IgE especfica. La clasificacin de la enfermedad en intermitente
o persistente refleja mejor la sintomatologa de los pacientes en la vida real, respecto de la primera
clasificacin que consideraba la forma estacional y la perenne.
Fuente: Allergy 63(Sup 86):11-14, 2008
Autores: Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradores
Institucin: INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,
Francia
Traduccin textual: Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma
(ARIA) 2008
Ttulo: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
pacientes que refieren sntomas estacionales presentan RA.
Todos los instrumentos utilizados tienen limitaciones ya
que la percepcin sintomtica no es uniforme en todos los
enfermos y porque las manifestaciones clnicas pueden obe-
decer a otras formas de rinitis. Por ejemplo, en el Swiss Study
on Air Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA), la
prevalencia de RAE fue del 9.1% (cuando se utilizaron cues-
tionarios y cuando los pacientes presentaron pruebas cut-
neas positivas frente a un polen como mnimo) y del 14.2%
(cuando slo se aplicaron cuestionarios). Por lo tanto, la
prevalencia vara en forma considerable segn los criterios
diagnsticos que se tengan en cuenta. En este contexto, el
momento del ao en el que se presentan los sntomas, los
factores desencadenantes y los antecedentes familiares y
personales son elementos de gran ayuda diagnstica ya que
se asocian con un valor predictivo positivo del 84% y con un
valor predictivo negativo del 74%.
Las pruebas objetivas para el diagnstico de las enferme-
dades mediadas por IgE incluyen las pruebas cutneas (skin-
prick tests [SPT]) y la determinacin de los niveles sricos de
IgE especfica. En el SAPALDIA, un estudio que incluy 8 329
sujetos adultos, las SPT se asociaron con el mejor valor pre-
dictivo positivo (48.7%) para el diagnstico epidemiolgico
de la RA, en comparacin con el ensayo Phadiatop (IgE
especfica en suero, 43.5%) y con la determinacin de los
niveles sricos de la IgE total (31.6%).
Clasificacin de la RA
Segn la duracin de los sntomas
Inicialmente, la RA se clasific en estacional, perenne y ocu-
pacional. La RA perenne por lo general obedece a la sensi-
bilizacin a alrgenos de los hogares, tales como caros del
polvo domstico, hongos, insectos (cucarachas) y epitelios de
animales; en cambio, la RAE se relaciona fundamentalmente
con la exposicin a plenes u hongos.
Sin embargo, para muchos enfermos dicha clasificacin no
es apropiada. En efecto, en ciertas regiones geogrficas, los
plenes y los hongos son alrgenos perennes y, a la inversa,
los sntomas de la RA perenne pueden no estar presentes
todo el ao. Por ejemplo, algunos pacientes con RA, sensibi-
lizados a los caros del polvo domstico slo tienen sntomas
intermitentes de diversa gravedad. Lo mismo ocurre en la re-
Diagnstico
4
Diagnstico
4
gin mediterrnea, en la cual los niveles de caros del polvo
domstico durante el verano son bajos.
Por su parte, la mayora de los enfermos presenta sensibi-
lizacin frente a mltiples alrgenos de modo tal que estn
expuestos todo el ao; algunos pacientes tienen sntomas
perennes con exacerbaciones estacionales, como conse-
cuencia de la exposicin a plenes u hongos. Los cambios
climticos modifican el momento y la duracin de la estacin
polnica; adems, en los enfermos sensibilizados a plenes y
hongos es difcil definir con precisin el perodo estacional.
La situacin se complica an ms porque muchos sujetos
sensibilizados slo a algunos plenes tienen sntomas peren-
nes, porque las manifestaciones clnicas no necesariamente
coinciden con la exposicin a alrgenos y porque los irritan-
tes inespecficos (contaminantes) pueden agravar la sintoma-
tologa.
Por lo tanto, uno de los principales cambios introducidos
en el documento ARIA fue la clasificacin de la RA en RAI y
RAP; es importante destacar que la subdivisin de la RA en
estacional y perenne no coincide exactamente con la nueva
clasificacin de RAI y RAP, de forma tal que los trminos no
son intercambiables: la RAE no es sinnimo de RAI y la RA
perenne no es sinnimo de RAP. La nueva clasificacin pare-
ce adaptarse mejor a las necesidades de los enfermos en la
vida real. Un hecho ms por tener en cuenta es que la RAP no
siempre obedece a mecanismos alrgicos. En resumen, se-
gn el documento ARIA, la RAI se caracteriza por la presencia
de sntomas 4 das por semana o durante 4 semanas
consecutivas, mientras que la RAP se define en presencia de
sntomas durante ms de 4 das por semana y durante ms
de 4 semanas consecutivas.
Segn la gravedad de los sntomas
Adems de los sntomas nasales clsicos, la RA se asocia
con otras consecuencias importantes; por ejemplo, compro-
mete significativamente la calidad de vida tanto en nios
como en adultos y se asocia con trastornos del sueo, pro-
blemas emocionales y limitaciones para la realizacin de las
actividades cotidianas y en el desempeo social. Los trastor-
nos del sueo asociados con la RA son ms graves an en los
enfermos con sntomas poco controlados y en los pacientes
que utilizan antihistamnicos H
1
asociados con sedacin. Al
menos tres estudios sugirieron una conexin entre el sndro-
me de apnea del sueo y las anormalidades nasales; por el
momento, sin embargo, la asociacin exacta entre la RA y la
apnea del sueo no se defini con precisin. Los pacientes
con RAI o con RAP y sntomas moderados a graves tienen un
patrn anormal de sueo, en comparacin con los sujetos
sin RA y con los enfermos con RA leve. Numerosas investiga-
ciones demostraron los efectos deletreos de la RA sobre la
productividad laboral y el rendimiento escolar.
En diversos trabajos, la gravedad de la RA, valorada con
cuestionarios de calidad de vida, de productividad laboral y
de calidad del sueo, no se correlacion exactamente con la
duracin de los sntomas.
Las mediciones objetivas para valorar la gravedad de la RA
incluyen los puntajes sintomticos, las escalas visuales ana-
lgicas, la determinacin de la obstruccin nasal mediante
Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica
Estudio ISAAC
El Estudio Internacional sobre Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC por sus siglas en ingls)
evalu la prevalencia de rinitis en nios de 6 a 7 aos en 66 centros de 37 pases, y en adolescentes
de 13 a 14 aos en 106 centros de 56 pases de los cinco continentes, en dos de las tres fases del
estudio (fases 1 y 3), con un intervalo de siete aos entre las fases.
Figura 1. Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica.
Rinitis (ltimo ao) Rinoconjuntivitis Rinitis grave
Edad (aos) n Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao
6-7
Latinoamrica 21 112 27.9 0.74 12.1 0.32 1.1 0.06
Total 193 436 20.7 0.39 8.3 0.17 0.6 0.01
13-14
Latinoamrica 44 550 37.6 0.80 18.5 0.17 1.1 0.03
Total 304 811 33.2 0.40 15.1 0.18 1.0 0.01
55
mediciones del flujo inspiratorio mximo, rinometra acstica
y rinomanometra y la valoracin de la inflamacin de la mu-
cosa nasal (determinacin del xido ntrico, de las clulas y
de los mediadores inflamatorios en las secreciones nasales,
citologa y biopsia). Las pruebas de provocacin con histami-
na, metacolina, alrgenos, solucin salina hipertnica, cap-
saicina o aire fro y seco y la valoracin del olfato son otros
procedimientos objetivos para determinar la gravedad de la
RA. No obstante, en la prctica diaria slo se utilizan las esca-
las visuales analgicas y la valoracin de la obstruccin nasal
y del olfato; los restantes estudios se aplican fundamental-
mente en los trabajos clnicos.
Segn las normativas ARIA, la RA leve se caracteriza por
sueo normal, ausencia de alteraciones del ocio, actividades
diarias y deporte, trabajo y actividad escolar normales y au-
sencia de sntomas molestos, mientras que la RA moderada
a grave, en cambio, se define en presencia de uno o ms de
los siguientes trastornos: sueo anormal, interferencia en
las actividades diarias, deporte u ocio, menor rendimiento en
el trabajo o en la escuela y sntomas molestos.
La gravedad de la RA es independiente del tratamiento, tal
como ocurre con el nivel de control del asma; por lo tanto, es
posible que en un futuro la gravedad de la RA sea reem-
plazada por el concepto de control de la enfermedad.
En resumen, la RA es la inflamacin de la mucosa nasal
inducida por la exposicin a alrgenos, que ocasionan reac-
ciones inflamatorias mediadas por IgE. Se clasifica en inter-
mitente ( 4 das por semana o 4 semanas consecutivas) o
persistente (> 4 das por semana y > 4 semanas consecutivas)
y, segn la gravedad, en leve y moderada a grave. Asimis-
mo, la RA ocasiona un deterioro significativo de la calidad de
vida y del sueo y menor rendimiento laboral y escolar. Los
mismos sntomas pueden ser desencadenados por mltiples
estmulos, entre ellos frmacos, agentes ocupacionales, ali-
mentos, factores fsicos, emocionales y qumicos e infeccio-
nes virales, por mecanismos no alrgicos.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012
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Clasificacin ARIA
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2001
Figura 2. Clasificacin de la rinitis alrgica (ARIA, 2008).
Intermitente
4 das a la semana
o 4 semanas
Leve
sueo normal
no alteracin del ocio,
actividades, deporte
escuela/trabajo normal
no sntomas molestos
Persistente
> 4 das a la semana
y > 4 semanas
en pacientes no tratados
Moderada-grave
(uno o ms tems)
sueo alterado
alteracin del ocio,
actividades, deporte
alteracin escuela/trabajo
sntomas molestos
66
Introduccin
La presencia de 2 o ms de los siguientes sntomas: rinorrea
anterior acuosa, estornudos (especialmente paroxsticos), obs-
truccin nasal, prurito nasal y, ocasionalmente, conjuntivitis,
durante ms de una hora la mayora de los das sugiere fuer-
temente el diagnstico de rinitis alrgica (RA). Por el contrario,
los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como nica ma-
nifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, el goteo poste-
rior con mucosidad densa en presencia de rinorrea anterior o
sin ella, el dolor, la epistaxis recurrente y la anosmia son snto-
mas que normalmente no se asocian con la RA.
Diagnsticos diferenciales de la RA
Rinitis infecciosa
En este caso, el documento ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma) sugiere el trmino de rinosinusitis, un
proceso inflamatorio que involucra a la mucosa nasal y de
uno o ms senos paranasales De hecho, debido a que la mu-
cosa de la nariz se halla en continuidad con la de los senos
paranasales, la inflamacin de la primera muy frecuentemen-
te se asocia con inflamacin de la mucosa sinusal.
Rinitis ocupacional
La rinitis ocupacional obedece a la exposicin de inhalantes
presentes en el mbito laboral; en sta puede participar una reac-
cin alrgica o una respuesta irritante. La exposicin a anima-
les de laboratorio, al polvo de ciertas maderas, caros, ltex, en-
zimas, cereales (en los panaderos y en los agricultores), qumi-
cos, adhesivos y solventes puede ocasionar rinitis ocupacional.
El trastorno a menudo pasa desapercibido; la presencia de
sntomas en relacin con el trabajo, sin embargo, es un fuerte
indicio. La distincin entre la sensibilizacin inmunolgica y la
irritacin suele ser complicada y, debido a la elevada preva-
lencia de rinitis en la poblacin general, el diagnstico de la
rinitis ocupacional debe confirmarse mediante pruebas obje-
tivas, entre ellas la rinometra acstica y la medicin del flujo
inspiratorio nasal mximo. La monitorizacin de los pacientes
con rinitis ocupacional es esencial para detectar precozmente
el asma ocupacional.
Rinitis asociada con frmacos
La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE)
pueden inducir rinitis y asma, esta ltima, una enfermedad
Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica
Numerosas situaciones inducen sntomas similares a los de la rinitis alrgica. El diagnstico preciso
es esencial en trminos teraputicos. Los antecedentes clnicos son tiles para identificar otras formas de
rinitis; la endoscopia y la tomografa computarizada son fundamentales para establecer el diagnstico
de rinosinusitis.
Francia
(ARIA) 2008
respiratoria exacerbada por la aspirina. Sin embargo, en
un estudio de poblacin, la hipersensibilidad a la aspirina
fue ms frecuente entre los pacientes con RA en compa-
racin con los pacientes sin RA (2.6% respecto del 0.3%).
Por su parte, en aproximadamente el 10% de los sujetos
adultos con asma, la ingesta de aspirina u otros AINE que
inducen inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 puede
desencadenar episodios agudos de obstruccin bronquial y
de rinoconjuntivitis. Este sndrome en particular, denomina-
do asma inducida por aspirina (AIA), se caracteriza por la
importante inflamacin eosinoflica de las mucosas nasal y
bronquial y por la produccin excesiva de cisteinil leucotrie-
nos y otros prostanoides. Los pacientes con AIA presentan
exacerbaciones asmticas agudas, en el transcurso de las 3
horas posteriores a la ingesta de aspirina u otros AINE. Ha-
bitualmente, la obstruccin bronquial se asocia con rinorrea
importante, hiperemia conjuntival, edema periorbitario y,
ocasionalmente, eritema sbito facial y del cuello. Por lo ge-
neral, los pacientes con AIA toleran los inhibidores selectivos
de la COX-2.
Otros frmacos que pueden asociarse con rinitis incluyen
reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas
alfa adrenrgicos, clorpromazina, anticonceptivos orales y
beta bloqueantes (incluso los preparados oftalmolgicos).
La rinitis medicamentosa es la obstruccin nasal de rebote
en los enfermos que utilizan vasoconstrictores intranasales
en forma crnica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos
no se conocen con exactitud, la vasodilatacin y el edema
podran tener una participacin importante. La aspiracin
de cocana se asocia con rinorrea, disminucin del olfato y
perforacin del tabique. Las soluciones acuosas nasales, ocu-
lares y oftlmicas suelen tener cloruro de benzalconio como
preservante. Los productos nasales con cloruro de benzal-
conio se toleran bien a corto y largo plazo en los enfermos
con rinitis.
Rinitis hormonal
Durante los ciclos menstruales, la pubertad y el embarazo
se producen cambios en la mucosa nasal; lo mismo ocurre en
pacientes con trastornos endocrinos especficos tales como
hipotiroidismo y acromegalia. El desequilibrio de las hormo-
nas sexuales puede ser causa de modificaciones atrficas en
Diagnstico
77
la mucosa en las mujeres posmenopusicas. Durante el ter-
cer trimestre del embarazo puede aparecer rinitis hormonal
persistente o rinosinusitis, en mujeres sin antecedentes. La
gravedad de los sntomas se relaciona con los niveles de los
estrgenos; esta forma de rinitis desaparece luego del parto.
En las pacientes con rinitis perenne, la enfermedad puede
mejorar o agravarse durante la gestacin.
Rinitis asociada con factores fsicos y qumicos
En los sujetos sanos y en pacientes con sensibilidad anormal
de la mucosa, diversos estmulos fsicos y qumicos pueden
inducir sntomas similares a los de la rinitis. En los enfermos
con RA, los cambios bruscos de temperatura pueden ocasio-
nar sntomas nasales.
La nariz del esquiador es una entidad particular, aso-
ciada con la exposicin crnica al aire fro y seco. Sin em-
bargo, la distincin entre la respuesta fisiolgica normal y la
reactividad anormal es difcil y todos los enfermos con rini-
tis presentan hiperreactividad a estmulos fsicos y qumicos
inespecficos. Los efectos de la exposicin aguda o crnica a
contaminantes se conocen poco.
Los atletas tienen alteraciones de la fisiologa nasal; la rinitis
puede reducir el rendimiento fsico, y muchos atletas con RA
estacional presentan exacerbaciones sintomticas importan-
tes en la poca de polinizacin. La entidad merece conside-
raciones teraputicas particulares. La rinitis de los nadadores
obedece a la exposicin al cloro. En los maratonistas, la re-
sistencia nasal se reduce a alrededor de la mitad, respecto
de los valores basales; la vasoconstriccin comienza inmedia-
tamente despus de comenzar a correr y persiste hasta 30
minutos despus de interrumpida la actividad.
Rinitis de los fumadores
En los nios no atpicos, la exposicin pasiva al humo del
cigarrillo compromete la depuracin ciliar y puede ser causa
de inflamacin eosinoflica, similar a la de la RA. Algunos fu-
madores refieren cefaleas, rinorrea, congestin nasal, goteo
posnasal, estornudos y obstruccin nasal.
El sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (nonallergic
rhinitis with eosinophilia syndrome [NARES]) puede ser cau-
sado por la exposicin pasiva al tabaco.
Rinitis inducida por alimentos
La alergia a los alimentos es una causa infrecuente de rinitis
aislada; en cambio, la rinitis es frecuente en el contexto de la
anafilaxia inducida por alimentos. Ciertas bebidas alcohlicas
y algunos alimentos pueden ocasionar sntomas nasales por
mecanismos no alrgicos. La rinitis gustativa, asociada con la
ingesta de comidas calientes o picantes, se caracteriza por ri-
norrea; la capsaicina tendra un papel etiopatognico ya que
estimula las fibras nerviosas sensitivas que liberan taquiqui-
ninas y otros neuropptidos. Los colorantes y preservantes,
si bien pueden ser causa de rinitis ocupacional, rara vez son
causa de rinitis asociada con los alimentos.
NARES y rinitis eosinoflica
La rinitis persistente no alrgica con eosinofilia incluye al
menos dos subgrupos: el NARES y la hipersensibilidad a la as-
pirina. El NARES se caracteriza por la eosinofilia nasal y snto-
mas nasales persistentes en ausencia de alergia; los pacientes
ocasionalmente refieren prdida del olfato. El sndrome se
observa en nios y en adultos. Aunque en estos enfermos el
asma es infrecuente, en la mitad de los casos se comprueba
hiperreactividad bronquial. Segn algunos investigadores, el
NARES podra representar un estadio precoz de la sensibili-
dad a la aspirina. La respuesta a los corticoides es variable.
Rinitis senil; rinitis asociada con emociones
La rinitis senil se caracteriza por rinorrea clara, en ausen-
cia de otros sntomas nasales. El estrs y la excitacin sexual
afectan la mucosa nasal, probablemente por la estimulacin
autonmica.
Rinitis atrfica
La rinitis atrfica primaria se caracteriza por la atrofia pro-
gresiva de la mucosa nasal y de las estructuras seas sub-
yacentes; la cavidad nasal est cubierta por costras de mal
olor. La entidad ha sido atribuida a la infeccin por Klebsiella
ozaenae, pero la participacin de dicho microorganismo to-
dava no se conoce con precisin. Los enfermos con rinitis
atrfica refieren hiposmia, obstruccin nasal y olor desagra-
dable constante. La rinitis atrfica secundaria se observa en
los pacientes con enfermedades granulomatosas y en los en-
fermos que han sido sometidos a ciruga extensa o a radiote-
rapia. Tambin puede ocurrir luego de traumatismos.
Rinitis idioptica
En ocasiones se denomina rinitis vasomotora. Los enfermos
refieren hiperreactividad nasal a factores ambientales ines-
pecficos, por ejemplo, cambios de temperatura y humedad,
exposicin al humo del cigarrillo y olores intensos. La infla-
macin nasal, las fibras C, la hiperreactividad parasimptica o
la menor reactividad simptica y la hiperreactividad glandular
podran participar en esta forma de rinitis, pero la informa-
cin an es limitada.
Rinosinusitis
La sinusitis por lo general se presenta simultneamente con
rinitis, de all la denominacin de rinosinusitis (RS). Los snto-
mas de la RS son similares a los de la RA. Segn la duracin,
la RS se clasifica en aguda o crnica (ms de 12 semanas).
Sin embargo, la RS crnica es difcil de distinguir de la RS
aguda recurrente.
Con la finalidad de disponer de definiciones uniformes para
los estudios clnicos y epidemiolgicos, el grupo de trabajo
EP
3
OS propuso una serie de consideraciones.
La RS (incluso la poliposis nasal) se caracteriza por la pre-
sencia de dos o ms sntomas: obstruccin nasal, secrecin
nasal anterior o posterior (uno de ellos debe estar presente),
dolor facial o a la presin y reduccin o prdida del olfato en
combinacin con hallazgos endoscpicos: plipos o secre-
cin mucopurulenta desde los meatos medios u obstruccin
o edema de la mucosa nasal, esencialmente en el meato me-
dio, as como signos en la tomografa computarizada (TC):
cambios en los complejos osteomeatales o en los senos pa-
ranasales.
En la actualidad, la TC representa el procedimiento diag-
nstico estndar. En la valoracin de la RS crnica, los ha-
llazgos tomogrficos habitualmente se analizan con la pun-
tacin de Lund-Mackay.
88
La RS puede ser leve, moderada o grave segn los punta-
jes en las escalas visuales analgicas. Los cuestionarios de
calidad de vida tambin pueden ser tiles para conocer la
gravedad de la RS.
Segn el documento del EP
3
OS, la RS aguda se caracteriza
por la presencia de sntomas de menos de 12 semanas de
duracin con remisin completa, mientras que la RS crnica
es aquella que persiste ms de 12 semanas y en la cual los
sntomas no remiten por completo. La definicin clnica, en
ausencia de estudio endoscpico o de imgenes, se asocia
con sobrestimacin de la enfermedad.
En la RS aguda viral, los sntomas duran menos de 10 das,
mientras que la RS aguda bacteriana se caracteriza por el au-
mento de los sntomas despus del quinto da o por manifes-
taciones persistentes despus del dcimo da, pero con una
duracin inferior a las 12 semanas. En la poliposis nasal (una
forma de RS crnica), la endoscopia revela plipos nasales
bilaterales en el meato medio. Sin embargo, la poliposis nasal
y la RS crnica habitualmente se consideran una nica enti-
dad; en este caso, la poliposis sera un subtipo de RS crnica.
En conclusin, los signos y sntomas de la RS son similares a
los de la RA; para el diagnstico de la RS crnica (incluso de
la poliposis nasal), la endoscopia nasal es esencial. La radio-
grafa de los senos paranasales no tiene utilidad diagnstica
en tanto que la TC es de gran ayuda en trminos diagnsti-
cos y teraputicos.
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Prevalencia de rinitis alrgica
Si bien la rinitis alrgica (RA) es una enfermedad sumamen-
te frecuente en todo el mundo y con prevalencia en aumento
en muchas regiones, slo algunos estudios epidemiolgicos
aplicaron pruebas diagnsticas objetivas, de forma tal que se
requiere mayor investigacin para conocer con certeza los
factores de riesgo y la historia natural de la enfermedad.
En la poblacin de Europa, de los Estados Unidos, Austra-
lia y Nueva Zelanda, la prevalencia de sensibilizacin alrgica
(presencia de IgE especfica) es del 40% al 50%. Sin embar-
go, no todos los sujetos sensibilizados tienen RA o asma.
Las investigaciones que slo aplicaron cuestionarios segu-
ramente han sobrestimado la prevalencia de la enfermedad y
se considera que la verdadera frecuencia de RA (mediada por
IgE), entre los sujetos con presunta RA segn los resultados
de los cuestionarios, es algo superior al 50%. De hecho, un
porcentaje considerable de pacientes sufre rinitis no alrgica.
Los trabajos de este tipo demostraron una prevalencia de
RA estacional del 1% al 40% en tanto que la frecuencia de
RA perenne vara entre el 1% y el 13%. El Tucson Study
revel una prevalencia de rinitis diagnosticada por el pro-
fesional en nios de 6 aos del 42%. La RA estacional es
Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica es una enfermedad sumamente frecuente en todo el mundo; afecta a sujetos de todos los
grupos tnicos, de todos los niveles socioeconmicos y de todas las edades. La prevalencia de la enfermedad
est en aumento en muchas regiones. La rinitis alrgica deteriora significativamente la calidad de vida y del
sueo y ocasiona consecuencias muy desfavorables para el enfermo, la sociedad y los sistemas de salud.
Francia
(ARIA) 2008
ms frecuente en los nios y adolescentes mientras que la
RA perenne es ms comn en los sujetos adultos. En algunas
partes del mundo predomina la RA por plenes y en otras,
como por ejemplo Asia Oriental y Amrica Latina, la alergia
por caros. Los estudios ms recientes sugieren un aumento
de la frecuencia de RA, especialmente en aquellos pases en
los cuales la prevalencia es baja.
Una investigacin de Europa que aplic las definiciones del
grupo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) reve-
l una prevalencia cercana al 25%; 17% en Italia a 28.5%
en Blgica.
El Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults
(SAPALDIA), realizado entre 1991 y 1993 en 9 651 sujetos
adultos, mostr una prevalencia de atopa (IgE especfica
contra aeroalrgenos comunes, detectada con el ensayo
Phadiatop o con pruebas cutneas) del 32.3%; los alrge-
nos ms frecuentemente involucrados fueron los plenes de
gramneas (12.7%), los caros del polvo domstico (8.9%),
el polen de abedul (7.9%) y el epitelio de gato (3.8%) y perro
(2.8%).
Por su parte, en el Swiss Study on Childhood Allergy and
Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution, Climate
Diagnstico
99
and Pollen (SCARPOL) efectuado en 4 470 nios de 6 a 15
aos, la sensibilizacin a cualquier tipo de alrgeno se asoci
fuertemente con la RA estacional (odds ratio [OR]: 5.7), con
sntomas nasales y oculares (OR: 4.4), con manifestaciones
nicamente en la estacin polnica (OR: 4.9) o con una com-
binacin de los dos ltimos hallazgos (OR: 5.8).
El International Study on Asthma and Allergy in Childhood
(ISAAC) es una amplia investigacin epidemiolgica que apli-
c una metodologa estandarizada; el estudio se llev a cabo
en tres fases. En la fase I se utilizaron cuestionarios para de-
terminar la prevalencia y la gravedad de la RA en 463 801
pacientes de 13 a 14 aos y en 257 800 nios de 6 a 7 aos
de 156 centros de 56 pases. El estudio revel una amplia
variabilidad en la prevalencia de sntomas de rinitis y asma
en los nios de todo el mundo. Por ejemplo, la frecuencia
de rinoconjuntivitis fue del 0.8% al 14.9% en los nios de
6 y 7 aos y del 1.4% al 39.7% en los enfermos de 13 a
14 aos. Por lo general se comprob una fuerte correlacin
entre la prevalencia de asma y de rinitis. Sin embargo, en al-
gunos pases con una prevalencia muy alta de rinitis (cercana
al 30%), la frecuencia de asma fue del 10% al 25%; las di-
ferencias entre los pases seguramente obedezcan a factores
ambientales.
Variaciones en la prevalencia de alergia:
posibles causas
En general se constat un aumento de la prevalencia de RA
en las ltimas 4 dcadas del siglo pasado. En un estudio de
Australia, la frecuencia de RA aument considerablemente
entre 1982 y 1992 pero no en 1997 y algunos indicios sugie-
ren una reversin ms reciente en la tendencia mencionada.
En el ISAAC III se comprob un incremento de la prevalencia
de rinitis en los nios de 6 a 7 aos y de 13 a 14 aos en
pases de todo el mundo, con prevalencia baja, intermedia
o alta en el ISAAC I. En cambio, los hallazgos ms recientes
de las regiones caracterizadas por una elevada prevalencia
sugieren que en los ltimos aos, las cifras se han mantenido
relativamente estables o han descendido. Por el contrario, en
los pases con una baja prevalencia, la frecuencia de rinitis y
asma ha aumentado y no siempre se comprob una correla-
cin exacta entre ambas.
Numerosos estudios mostraron que la atopa y la RA son
menos comunes en las regiones rurales respecto de las zonas
urbanizadas; este fenmeno es particularmente cierto para
la polinosis. Los nios criados en granjas tienen alergia con
menor frecuencia que los nios que crecen en otros mbitos.
El efecto protector se ha vinculado con la cra de ganado y
con la exposicin microbiana; de hecho, la concentracin de
endotoxinas en el polvo de los colchones se asoci en forma
inversa con la frecuencia de atopa en ciertos ambientes ru-
rales de Europa. La ingesta de leche no pasteurizada durante
la infancia sera otro factor de proteccin.
El aumento de la frecuencia de asma y de enfermedades
alrgicas en los pases en vas de desarrollo obedecera a la
adopcin de estilos de vida occidentales. En las regiones tro-
picales en las cuales las infecciones por parsitos son end-
micas, la conexin entre el asma y la IgE sera diferente. La
baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad tipo I en
los enfermos con infecciones crnicas por helmintos podra
obedecer a diversos mecanismos, entre ellos, a la presencia
de anticuerpos bloqueadores de tipo IgG
4
y a respuestas de
linfocitos T colaboradores (Th) con un fenotipo Th2, sin ato-
pa y con mayor produccin de citoquinas antiinflamatorias
(interleuquina-10), caractersticas de las infecciones parasita-
rias prolongadas.
Segn la hiptesis de la higiene, las infecciones virales y
bacterianas y la exposicin a productos microbianos en los
primeros meses de vida podran conferir cierta proteccin
contra la aparicin de alergias; sin embargo, no todos los
grupos avalan dicha teora.
En un estudio en nios japoneses se observ una asocia-
cin inversa entre la respuesta a la tuberculina y la atopa,
un fenmeno que sugiere que la inmunizacin con BCG, la
exposicin subclnica a Mycobacterium tuberculosis y ciertas
caractersticas del hospedero podran modular el equilibrio
entre las respuestas Th1 y Th2. Sin embargo, otros estudios
realizados en pases desarrollados y no desarrollados no con-
firmaron la relacin inversa entre la reactividad a la tuber-
culina y la presencia de atopa. La influencia de otras inmu-
nizaciones rutinarias (triple bacteriana y triple viral) sobre el
riesgo de atopa es compleja.
Ciertas infecciones (hepatitis o salmonelosis) se han asocia-
do en forma inversa con la alergia. Los estudios ms recientes
sugieren mecanismos moleculares complejos en la interac-
cin entre el sistema inmunitario innato, los linfocitos Th1 y
Th2 y las clulas T reguladoras, los cuales podran explicar las
asociaciones entre las exposiciones microbianas en las prime-
ras etapas de la vida y el riesgo de aparicin de alergia.
El uso limitado de antibiticos y de inmunizaciones, la die-
ta con lactobacilos vivos, la obesidad, la mayor exposicin
a alrgenos, contaminantes e irritantes y las caractersticas
nutricionales son otros factores que podran contribuir ne-
gativamente o en forma positiva en la aparicin de enferme-
dades alrgicas.
Historia natural
En muchos enfermos, la RA representa un factor de riesgo
independiente de asma. El pronstico de la RA depende de
la edad y del sexo; por ejemplo, los sntomas tienden a ser
ms leves y la reactividad cutnea disminuye en las personas
de edad avanzada.
En un estudio realizado en Dinamarca, la remisin de los
sntomas de RA fue un fenmeno bastante infrecuente; ms
an, la desaparicin de los sntomas y de la sensibilizacin
fue extremadamente rara. Sin embargo, en una investigacin
de Suecia, la prevalencia de RA aument del 12.4% en 1992
al 15% en 2000, en tanto que la incidencia de RA entre 1992
y 2000 fue del 4.8%. Asimismo, el 23.1% de los pacientes
con RA en 1992 no present sntomas en 2000, un hallazgo
que sugiere la posibilidad de remisin.
En los estudios de cohortes de nacimiento, la prevalencia e
incidencia de RA por plenes aument sustancialmente des-
pus del segundo ao de vida, de forma tal que, adems de
la predisposicin gentica, se requieren al menos dos pero-
dos de exposicin a plenes para que la rinitis se torne clni-
camente manifiesta. La informacin en conjunto indica que
la RA y el asma son enfermedades muy frecuentes en casi
todo el mundo, especialmente en los pases desarrollados y
en aquellos en vas de desarrollo. Sin embargo se necesitan
ms estudios epidemiolgicos para comprender mejor la in-
teraccin entre los factores epidemiolgicos y los mecanis-
mos inmunitarios subyacentes.
Consecuencias de la RA sobre el desempeo social,
la calidad de vida, el sueo y el aprendizaje
Cada vez se reconoce ms que la RA no es simplemente una
enfermedad nasal; de hecho, la RA con sntomas moderados o
graves afecta considerablemente la realizacin de las activida-
des cotidianas y se asocia con fatiga, cambios en el estado de
nimo, trastornos cognitivos, depresin y ansiedad.
La calidad de vida relacionada con la salud (Health-related
quality of life [HRQOL]) abarca diversos componentes fsicos
y psicolgicos. Para evaluar la HRQOL en los pacientes con
rinitis, se utilizan instrumentos genricos y especficos. Los
primeros permiten conocer las funciones fsica, mental y psi-
colgica, independientemente de las enfermedades subya-
centes. Pueden emplearse en la poblacin general y tienen
la ventaja de que permiten comparar las repercusiones de
las distintas entidades en diferentes poblaciones. El Medi-
cal Outcomes Survey Short-Form 36 (SF-36) es uno de los
cuestionarios genricos de calidad de vida ms utilizados en
pacientes con rinitis. Otro cuestionario, el Satisfaction Profile
(SAT-P), se ha utilizado en la RA estacional; se correlaciona
bien con el SF-36. Existen cuestionarios especialmente dise-
ados para nios y adolescentes.
Las limitaciones funcionales en los enfermos con rinitis pe-
renne y sntomas moderados o graves son similares a las que
refieren los pacientes con asma moderada a grave; la rinitis
afecta fundamentalmente el desempeo social, mientras que
el asma compromete sobre todo el componente fsico de la
HRQOL.
Los cuestionarios genricos de la HRQOL mostraron me-
joras importantes en asociacin con el tratamiento con an-
tihistamnicos H
1
por va oral y con glucocorticoides por va
intranasal en los pacientes con RA. No obstante, en general
el beneficio ha sido inferior respecto del registrado con los
cuestionarios especficos.
Estos ltimos permiten conocer las consecuencias de la ri-
nitis en particular pero no son tiles para evaluar las repercu-
siones sistmicas. No obstante, los cuestionarios especficos
captaran mejor que los genricos los cambios en la HRQOL.
El Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) y
el Rhinitis Quality of Life Questionnaire son los ms utiliza-
dos en pacientes con RA. Los estudios que aplicaron el RQLQ
mostraron un compromiso significativo en los enfermos RA
intermitente o persistente y sntomas moderados o graves,
respecto de los pacientes con manifestaciones leves. El Pedia-
tric Allergic Disease Quality of Life Questionnaire (PADQLQ)
se dise para evaluar las consecuencias de los sntomas ocu-
lares, auriculares, nasales, bronquiales y cutneos sobre las
actividades cotidianas. Se ha visto que el compromiso detec-
tado con el PADQLQ se relaciona directamente con el nivel
de exposicin a alrgenos y con la inflamacin alrgica de la
va area.
El RQLQ se utiliz para conocer los efectos del tratamiento
con corticoides intranasales, antihistamnicos H
1
por va oral
y antagonistas de los receptores de los leucotrienos y de la
inmunoterapia, entre otras medidas teraputicas. Cabe des-
tacar, sin embargo, que ninguno de los instrumentos men-
cionados es aplicable al abordaje de pacientes individuales;
la creacin de cuestionarios tiles en este contexto, as como
de herramientas especficas para valorar la calidad de vida en
sujetos con asma y rinitis son aspectos an pendientes.
La RA con sntomas mal controlados afecta considerable-
mente la calidad del sueo y ocasiona problemas de aprendi-
zaje. La utilizacin de antihistamnicos H
1
sedantes complica
an ms esta situacin. El tratamiento con antihistamnicos
no sedantes, sin embargo, slo revierte parcialmente las limi-
taciones del aprendizaje asociadas con la RA.
Consecuencias econmicas del asma y de la rinitis
La RA compromete significativamente la productividad la-
boral ya que genera ausentismo y un menor rendimiento du-
rante las horas de trabajo. Estos efectos tienen repercusiones
muy desfavorables para el enfermo, para la sociedad y para
los sistemas de salud.
En los ltimos aos se ha comenzado a prestar mayor aten-
cin a las repercusiones de las distintas enfermedades sobre
la utilizacin de los recursos en salud. Para ello se consideran
no slo los costos directos sino tambin los costos indirectos,
atribuibles al menor rendimiento laboral. Estos ltimos son
particularmente importantes en el caso de la RA.
Tradicionalmente, las decisiones mdicas se basaban casi
exclusivamente en la informacin disponible acerca de la
eficacia y de la seguridad de las diversas estrategias tera-
puticas. Sin embargo, en la actualidad, la rentabilidad de
los abordajes se considera cada vez ms. El Multiattribute
Rhinitis Symptom Utility Index es un cuestionario creado re-
cientemente para los estudios clnicos y de rentabilidad que
comparan las opciones de terapia mdica para la rinitis.
Si bien hasta la fecha no existen indicios firmes que indi-
quen que algn tratamiento para la rinitis sea superior en
rentabilidad, los estudios al respecto sugieren que los corti-
coides intranasales son opciones ms rentables respecto de
otros frmacos, por ejemplo las cromonas. Sin embargo, las
diferencias en los precios de los corticoides intranasales de
un pas a otro complican las comparaciones. Indudablemen-
te, el uso de antihistamnicos de primera generacin no es
favorable, en trminos de costo y eficacia, porque se asocian
con sedacin.
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Diagnstico
Introduccin
Los factores de riesgo para la rinitis alrgica (RA) se recono-
cen en todas las edades. La epidemiologa ha permitido un
mejor estudio de estas variables.
Gentica y factores familiares
Se advierte que la RA es una enfermedad multifactorial, en
la cual participan parmetros genticos y variables del medio
ambiente. Se describe una acentuada agrupacin de casos
familiares e intraindividuales para las afecciones que compar-
ten fenotipos, como la RA y el asma. De todos modos, se han
informado ciertos polimorfismos genticos que se vinculan
en forma aislada con la RA, as como algunos antgenos del
sistema mayor de histocompatibilidad relacionados con la RA
estacional.
La sensibilizacin a los alrgenos puede tener lugar en las
primeras etapas de la vida, mientras que otras variables han
sido correlacionadas slo de manera irregular con la apari-
cin de RA (parto prematuro, mecanismos del parto, restric-
cin del crecimiento, asfixia perinatal, entre otros). Aunque
se ha sealado que el mes de nacimiento podra asociarse
con la aparicin de RA, los resultados se consideran sesgados
ante la falta de estudios negativos. En relacin con los grupos
tnicos, se dispone de pocos ensayos acerca de su vincula-
cin con la RA. Dado que los inmigrantes a pases industria-
lizados parecen incrementar el riesgo de asma y alergia, se
presume que el estilo de vida y los factores ambientales de
las reas industrializadas de Occidente constituyen factores
ms importantes que el grupo tnico.
Exposicin a alrgenos
Se define a los alrgenos como protenas o glucoprotenas
que inducen y reaccionan determinados anticuerpos especfi-
cos de tipo IgE. Los alrgenos pueden originarse en animales,
vegetales, hongos o fuentes ocupacionales. La nomenclatura
por la cual se designan estos productos ha sido elaborada
por un subcomit de la Organizacin Mundial de la Salud e
incluye las tres primeras letras del gnero y la primera letra de
la especie productora de la fuente. Adems, se clasifica a los
alrgenos en menores y principales, en donde estos ltimos
son aquellos que se asocian con la presencia de anticuerpos
IgE especficos en ms del 50% de los pacientes evaluados.
La mayor parte de los alrgenos tienen actividad biolgica e
incluyen enzimas e inhibidores enzimticos, as como prote-
nas de trasporte y regulacin.
Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica
Se presentan los principales factores de riesgo y alrgenos relacionados con la aparicin de rinitis alrgica
y de sus conexiones con el asma bronquial.
Francia
(ARIA) 2008
En este contexto, los autores destacan a los aeroalrgenos,
los cuales desempean un papel relevante de la RA y el asma.
Se los divide en domsticos (caros, mascotas, insectos, ve-
getales), ambientales (polen, hongos) u ocupacionales. Los
alrgenos ambientales parecen vincularse en mayor medida
con la RA estacional, mientras que los alrgenos domsticos
se asocian con mayor riesgo de asma y RA perenne. De todos
modos, ms del 50% de los pacientes sensibilizados al polen
presentan RA perenne.
Se ha sealado que la prevalencia de sensibilizacin a alr-
genos domsticos se correlaciona en forma directa con la
frecuencia y la gravedad del asma.
caros
Los caros del polvo constituyen uno de los principales alr-
genos domsticos. Estos arcnidos de la familia Pyroglyphi-
dae incluyen a Dermatophagoides pteronyssinus (alrgenos
Der p), D. faringe (alrgenos Der f), Euroglyphus maynei
(alrgenos Eur m), Lepidoglyphus destructor (alrgenos Lep
d) y Blomia tropicalis (alrgenos Blo t).
La mayor parte de estos alrgenos presentan actividad en-
zimtica que precipita efectos no especficos sobre el epitelio
respiratorio, como la potenciacin de respuestas de inmu-
nidad celular de tipo Th2. Estas especies se nutren de las
escamas de piel humana que abundan en superficies como
los colchones, las almohadas, las alfombras, los juguetes de
peluche y los muebles; estos caros crecen en mayor propor-
cin en ambientes clidos y hmedos, por lo cual no se los
reconoce en otros climas.
Los alrgenos originados en estos animales se encuentran
contenidos en heces de 10 a 20 m. La exposicin a 100
ejemplares de caros por gramo de polvo domstico (2 g de
Der p 1) es suficiente para sensibilizar a un lactante. Por otra
parte, se han descrito otras especies de caros presentes en
sitios de almacenamientos de granos y harinas, que resultan
ms habituales en entornos tropicales y muy hmedos. Por
lo tanto, se los relaciona con la patogenia de alergias en los
agricultores.
Polen
Los granos de polen representan los gametos masculinos
de los vegetales. En funcin del mecanismo de trasporte,
se distingue entre polen anemfilo (llevado por el viento en
grandes cantidades) y entomfilo. Si bien la capacidad de
sensibilizacin del polen podra considerarse universal, las
12 12
caractersticas y la concentracin varan como consecuencia
del tipo de vegetacin, la geografa, la temperatura y otras
variables climticas, con importantes diferencias regionales.
Se reconoce que la mayor parte de los pacientes son sensibi-
lizados por numerosas especies distintas de polen. De todos
modos, la sensibilizacin al polen es menor en las reas ru-
rales en comparacin con las regiones urbanas, a pesar de
la mayor concentracin de este producto. Los agentes vin-
culados con una mayor prevalencia de alergia al polen inclu-
yen las pasturas de distribucin universal, los vegetales de la
familia de las compuestas y ciertos rboles como el abedul,
el fresno, el olivo, el roble, la palmera, el ciprs y el cedro.
Aunque estos rboles suelen liberar polen a fines del invierno
y principios de la primera, la duracin e intensidad del pe-
rodo de polinizacin varan de un ao al otro, por lo cual el
diagnstico de la alergia puede resulta difcil.
El tamao de los granos de polen oscila entre 10 y 100 m;
en consecuencia, tienden a depositarse en las fosas nasales
o los ojos. As, la mayora de los sujetos alrgicos al polen se
caracterizan por presentar rinoconjuntivitis. No obstante, los
alrgenos polnicos pueden trasportarse tambin en partcu-
las ms pequeas e inducir RA o asma, como se describe en
las crisis asmticas que ocurren durante las tormentas.
Mascotas
En relacin con los animales domsticos, se destaca la parti-
cipacin de perros y gatos como productores de alrgenos en
pacientes con asma, rinitis, rinoconjuntivitis, tos y, de modo
menos frecuente, urticaria y angiedema. La principal fuente
alergnica de los gatos est constituida por las glndulas seb-
ceas, la saliva y las glndulas perianales, si bien se advierte que
el pelo representa el principal reservorio. El principal alrgeno
felino (Fel d 1) se trasporta en partculas menores de 2.5 m
y puede permanecer en el aire por perodos prolongados, as
como contaminar un ambiente completo por semanas o me-
ses a pesar de la cesacin de la exposicin a la fuente.
El principal alrgeno canino (Can f 1) se ha identificado
en el pelo de estos animales, as como en la saliva, la piel y
la orina. Los alrgenos de perros y gatos se encuentran en
grandes cantidades en el polvo domstico, el amoblado y, en
menor medida, en los colchones. Sin embargo, se ha identi-
ficado su presencia en entornos en los cuales no se localizan
mascotas, como las escuelas, las cuales pueden constituir un
ambiente de riesgo para los nios alrgicos.
Asimismo, se describe a los roedores como productores
de alrgenos sensibilizadores, con la posibilidad de inducir
enfermedad ocupacional en el personal de laboratorio y sus
familiares.
Hongos
Los hongos superiores y las levaduras son organismos que
liberan gran cantidad de esporas alergnicas en entornos
domsticos y ambientales. Dada su amplia diseminacin, los
hongos y levaduras se encuentran presentes en mltiples
ambientes, con la excepcin de los climas fros o nevados.
Las esporas se caracterizan por sus pequeas dimensiones
(3 a 10 m), lo que permite su penetracin hacia la va a-
rea inferior y la induccin tanto de rinitis como de asma.
Las principales especies de hongos superiores involucradas
incluyen a los gneros Cladosporium, Alternaria, Penicillium
y Aspergillus, entre otros. Por otra parte, entre las variedades
de levaduras se citan Candida albicans, Saccaromyces cere-
visiae, S. minor y Pityrosporum spp. La mayor parte de estos
organismos presentan antgenos con reactividad cruzada, en
especial en dermatitis atpica.
Otros agentes inhalados
Los insectos pueden inducir respuestas inmunes de tipo IgE,
con aparicin de alergias respiratorias. Se han identificado
alrgenos en dpteros (hemoglobina, tropomiosina) y cuca-
rachas (secreciones digestivas, exoesqueleto). Por otra parte,
se ha informado el potencial alergnico de plantas ornamen-
tales como Ficus.
Alrgenos alimentarios
Se reconoce que las alergias alimentarias son poco fre-
cuentes en los individuos con RA sin otras manifestaciones
clnicas. En cambio, la rinitis es un sntoma prevalente en los
individuos con alergias alimentarias y compromiso de mlti-
ples rganos. En los nios menores de seis meses, la mayor
parte de las reacciones se deben a la leche bovina o a la soja.
Se estima que ms del 50% de los lactantes con alergia a
la leche de vaca presentan tambin rinitis. En los adultos,
los alrgenos alimentarios asociados con reacciones graves
incluyen los frutos secos, el pescado, los crustceos, los hue-
vos, la leche, los porotos de soja y algunos frutos.
De acuerdo con los autores, en los individuos con alergia
al polen se describen reacciones adversas vinculadas con la
ingesta de productos vegetales, dada la reactividad cruza-
da de tipo IgE por los epitopes compartidos por el polen y
los alimentos. Entre estos sndromes mixtos se mencionan
la asociacin de alergia al polen de abedul y ciertos frutos
(manzana) o al polen de artemisa y la mostaza o los duraz-
nos. Del mismo modo, se han identificado antgenos de reac-
cin cruzada entre el ltex y la banana y otros frutos.
Alrgenos ocupacionales
La tos crnica, el asma, la rinitis y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica se incluyen entre las enfermedades ocu-
pacionales de la va area. Se describe superposicin entre
estas afecciones, por lo cual puede complicarse la distincin
individual entre cada una de ellas. Asimismo, muchos pa-
cientes con enfermedades ocupacionales y no ocupacionales
de la va area son expuestos a factores de riesgo; por esta
razn, se dificulta la posibilidad de confirmar el origen ocu-
pacional de algunos de estos procesos.
La RA y el asma relacionadas con la actividad laboral inclu-
yen las formas provocadas por el trabajo y aquellas que em-
peoran o se exacerban con la actividad. La RA ocupacional
suelen anteceder al asma, en especial cuando se vincula con
alrgenos de elevado peso molecular.
Los agentes inductores de enfermedades ocupacionales de
la va area son similares en la mayor parte de las naciones,
con nfasis en isocianatos, harinas y granos, aserrn, glutal-
dehdo, anhdridos, animales de laboratorio, insectos, sales
metlicas, persulfatos, resinas, pegamentos y ltex.
Contaminantes
Ciertas medidas como el uso de filtros en las chimeneas
fabriles o la obtencin de energa de fuentes como la elec-
Diagnstico
13 13
tricidad se han asociado con la reduccin significativa de la
polucin industrial. An as, la contaminacin atmosfrica
urbana es muy prevalente en muchas naciones no industriali-
zadas, mientras que la polucin inducida por los automviles
representa un factor relevante en Occidente.
Contaminantes ambientales
Los combustibles fsiles pueden actuar como adyuvantes
en el sistema inmunitario e inducir un incremento de la in-
flamacin alrgica. Los residuos del combustible diesel con-
tribuyen a una mayor prevalencia y morbilidad del asma y la
RA, con mayor produccin de anticuerpos IgE e incremento
de la inflamacin. Por otra parte, los contaminantes gene-
rados por los automviles (oxidantes como el monxido de
carbono, los xidos nitroso y ntrico; los sulfuros; el dixido
de carbono y los metales) se han vinculado con sntomas na-
sales. Se destaca la participacin de las partculas producidas
por la combustin incompleta y los lubricantes. Las partculas
de menor dimetro (nanopartculas) pueden incluso penetrar
en la va area inferior.
Otros contaminantes
Adems de productos domsticos, como el uso de lea y
gas de cocina, se hace nfasis en el tabaco, los cambios cli-
mticos y las posibles repercusiones de factores socioecon-
micos en la patogenia del asma y la RA.
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Introduccin
En los pacientes con sntomas compatibles con rinitis alr-
gica (RA), el diagnstico se confirma mediante la deteccin
in vivo o in vitro de IgE especfica contra alrgenos. La estan-
darizacin de los extractos alergnicos ha mejorado consi-
derablemente el diagnstico de las enfermedades alrgicas.
La determinacin de los niveles sricos de la IgE total se
asocia con poco valor predictivo en el rastreo de la RA; por
lo tanto, esta prueba no debe utilizarse como herramienta
diagnstica. Las pruebas de provocacin nasal y ocular son
tiles en el mbito de la investigacin y en los pacientes con
sospecha de rinitis ocupacional.
Antecedentes personales y evaluacin clnica
La RA se sospecha fuertemente en los pacientes con 2 o
ms de los siguientes sntomas durante ms de una hora,
la mayora de los das: rinorrea acuosa, estornudos, espe-
cialmente paroxsticos, obstruccin y prurito nasal; algunos
enfermos tambin presentan sntomas oculares. Por el con-
trario, los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como
nica manifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, la
Diagnstico de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica se sospecha sobre la base de los hallazgos clnicos (manifestaciones nasales, habitualmente
en combinacin con sntomas oculares) y se confirma mediante la deteccin de IgE especfica en sangre o en
la piel. Cabe destacar, sin embargo, que muchos enfermos asintomticos tienen IgE especfica y que muchos
pacientes presentan pruebas positivas sin relevancia clnica.
Francia
(ARIA) 2008
secrecin nasal posterior, el dolor, la epistaxis recurrente y
la anosmia son sntomas que deben motivar la sospecha de
otros diagnsticos. En los pacientes con RA, la obstruccin
nasal bilateral es el sntoma ms molesto; sin embargo, la
manifestacin puede observarse en otras mltiples situacio-
nes. La endoscopia nasal es particularmente til, especial-
mente en los enfermos con RA persistente (RAP).
Pruebas cutneas
Estas pruebas permiten demostrar la presencia de IgE es-
pecfica en la piel. Representan la herramienta diagnstica
estndar para la alergia siempre y cuando sean realizadas por
profesionales entrenados y con extractos estandarizados. Las
pruebas cutneas por puncin (skin-prick-tests [SPT]) son el
mtodo recomendado para el diagnstico in vivo de las en-
fermedades mediadas por IgE. Las pruebas intradrmicas, en
cambio, slo son tiles en circunstancias particulares ya que
pueden asociarse con resultados falsos positivos y reaccio-
nes sistmicas. Los prick-prick con alimentos frescos pueden
ser de ayuda en ciertas alergias alimentarias. Las pruebas del
parche con alrgenos que desencadenan reacciones media-
14 14
das por IgE son tiles en algunos enfermos con dermatitis
atpica. Sin embargo, se dispone de pocos extractos comer-
ciales y con frecuencia es difcil diferenciar entre las reaccio-
nes alrgicas e irritantes.
Las pruebas cutneas deben realizarse con controles nega-
tivos (diluyente) y positivos. El control negativo permite iden-
tificar reacciones inespecficas en los enfermos con dermo-
grafismo. Cuando el control negativo genera una roncha, es
imposible interpretar el resto de las pruebas. El control posi-
tivo (habitualmente histamina en concentracin de 1 mg/ml)
se utiliza para detectar la supresin de la respuesta, asociada
con la ingesta de medicamentos o con ciertas enfermedades.
El fosfato de codena al 2.5% o al 9% (una sustancia que
ocasiona la desgranulacin inespecfica de los basfilos) tam-
bin puede utilizarse como control positivo.
Mediante ingeniera gentica ha sido posible elaborar pro-
tenas puras; en la actualidad se dispone de extractos recom-
binantes de plenes, hongos (Aspergillus), caros, venenos,
ltex y ciertos alimentos, por ejemplo manzana, apio y man.
Los extractos recombinantes tienen la misma utilidad diag-
nstica que los naturales siempre y cuando incluyan todos o
la mayora de los epitopes de los alrgenos naturales. La res-
puesta (roncha) se mide 15 minutos despus de la aplicacin
de los alrgenos en la piel.
La calidad de los extractos (extractos estandarizados con
mtodos biolgicos y cuantificados en unidades biolgicas
o g de alrgenos mayores y los alrgenos recombinantes),
la edad (la reactividad cutnea disminuye en las personas de
edad avanzada) y las variaciones estacionales en las alergias
a plenes (la reactividad cutnea aumenta despus de la es-
tacin polnica) son algunos de los factores que afectan los
resultados de las SPT.
Diversos frmacos, especialmente los antihistamnicos H
1
,
suprimen la reactividad cutnea. El montelukast no modifica
los resultados y por lo tanto no debe interrumpirse antes de
la testificacin. Las pruebas deben realizarse con un panel
completo de alrgenos relevantes, segn la regin geogr-
fica.
Pruebas in vitro
Desde que se descubri la IgE en 1967, la comprensin
de los mecanismos involucrados en las enfermedades alr-
gicas ha mejorado en forma considerable. La concentracin
de la IgE total, determinada por radioinmunoensayo o enzi-
moinmunoensayo, aumenta a partir del nacimiento hasta la
adolescencia; posteriormente, los niveles se reducen hasta
alcanzar una meseta entre los 20 y 30 aos. Las enfermeda-
des alrgicas y parasitarias y otras entidades se asocian con
aumento de la concentracin de IgE total, de manera tal que
su determinacin no tiene valor diagnstico ni de rastreo.
Por el contrario, la valoracin de la IgE especfica contra
alrgenos mediante radioallergosorbent test (RAST) u otras
tcnicas ms nuevas es de mucha utilidad diagnstica. Nue-
vamente, la calidad de la anti-IgE y de los alrgenos utilizados
en los ensayos es fundamental. La reactividad cruzada entre
los alrgenos de plenes y de alimentos representa la base
molecular del sndrome de alergia oral en los pacientes con
alergia a plenes. La determinacin de los niveles sricos de
IgE especfica no se modifica en presencia de frmacos y pue-
de realizarse en los sujetos con enfermedades cutneas. Sin
embargo, al igual que con las pruebas cutneas, los resulta-
dos positivos no siempre se correlacionan con los sntomas;
muchos enfermos asintomticos tienen pruebas positivas.
Ms an, si bien los ttulos bajos no suelen ser clnicamente
relevantes, los niveles no se asocian con la gravedad de las
manifestaciones clnicas debido a que los sntomas no slo
dependen de la presencia de IgE especfica. Algunas pruebas
utilizan una mezcla de alrgenos; este procedimiento es til
para el rastreo pero en un paso posterior se deben realizar
pruebas con extractos individuales.
Marcadores de activacin de basfilos en sangre
perifrica
En los enfermos con alergia, los basfilos de sangre peri-
frica liberan mediadores (histamina y cisteinil leucotrienos)
cuando son expuestos al alrgeno especfico. La prueba de
desgranulacin de basfilos, sin embargo, nunca ha sido va-
lidada por completo. Las pruebas ms nuevas consisten en la
deteccin, mediante citometra de flujo, de marcadores de
activacin (CD63, CD45 o CD203) en la superficie de los ba-
sfilos estimulados con alrgenos. Los estudios que se basan
en la determinacin de cisteinil leucotrienos requieren mayor
investigacin.
IgE nasal especfica
Si bien se sugiri que algunos enfermos tienen slo una
respuesta alrgica local sin liberacin sistmica de IgE, la de-
terminacin de IgE en las secreciones nasales no es un proce-
dimiento de aplicacin rutinaria.
Pruebas de provocacin
Las pruebas de provocacin nasales se utilizan especial-
mente en el mbito de la investigacin y para confirmar el
diagnstico de rinitis ocupacional. Existen diversos protoco-
los, cada uno de ellos con ventajas y limitaciones. Nueva-
mente, la calidad de los extractos y los frmacos ingeridos
por el enfermo influyen considerablemente en los resulta-
dos. El cromoglicato de sodio y los antihistamnicos H
1
de uso
oral deben interrumpirse 48 horas antes del procedimiento,
mientras que los corticoides intranasales deben suspender-
se entre 3 y 6 das antes. Los vasoconstrictores modifican el
flujo areo nasal pero no afectan la liberacin de mediado-
res inflamatorios; la inmunoterapia especfica con alrgenos
disminuye la sensibilidad de la mucosa nasal a la exposicin
alergnica. Las pruebas de provocacin nasal siempre deben
realizarse entre 2 y 4 semanas despus de cualquier episodio
alrgico o infeccioso. Cuando se utiliza rinomanometra se
debe tener en cuenta el ciclo nasal.
Los pacientes con RA habitualmente tienen hiperreactivi-
dad nasal inespecfica, de modo tal que las pruebas de pro-
vocacin se pueden realizar con metacolina o histamina.
Las unidades de exposicin ambiental son de gran utilidad
para evaluar la eficacia de los frmacos antialrgicos. En este
contexto, se pueden valorar los sntomas nasales, oculares y
bronquiales. Por lo general, estas unidades se usan para es-
tablecer el inicio del efecto y la eficacia de los frmacos anti-
alrgicos. Los resultados, sin embargo, no siempre coinciden
con los obtenidos en los estudios clnicos. Esta metodologa
tambin ser de ayuda en el diagnstico de la alergia ocupa-
cional y de la alergia al ltex.
Diagnstico
Investigar la presencia de asma, especialmente
en pacientes con rinitis grave o persistente
Diagnstico de rinitis alrgica*
Leve Leve Moderada - grave Moderada - grave
Sin orden de preferencia
- antihistamnico oral o
intranasal
- o descongestionante
- o anti-LTR
Sin orden de preferencia
- antihistamnico oral o intranasal
- o descongestionante
- o CC intranasal
- o anti-LTR
- (o cromona)
En orden de preferencia
- CC intranasal
- antihistamnico oral o anti-LTR
Mejora No mejora
Bajar escaln y
continuar el tratamiento
durante > 1 mes
Aadir o aumentar la
dosis de CC intranasal
Rinorrea: aadir
ipratropio
Bloqueo:
aadir descongestionante
o CC oral (tanda corta)
Si fallo:
derivar al especialista
Si fallo: subir un escaln
Si mejora: continuar el
tratamiento durante 1 mes
La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser beneficiosa
Si conjuntivitis
Aadir:
antihistamnico oral
o antihistamnico intraocular
o cromona intraocular
(o suero salino)
Valorar inmunoterapia especfica
Revisar al paciente a las 2-4 semanas
Sntomas intermitentes Sntomas persistentes
Revisar diagnstico
Revisar cumplimiento
Preguntar por infecciones u otras causas
En rinitis persistente
revisar al paciente a
las 2-4 semanas
* Adaptacin del algoritmo de Guas ARIA (Rinitis Alrgica y su Impacto en Asma), 2008.
Abreviaturas: Anti-LCR: antileucotrienos; CC: corticoides
15
Otras pruebas
La medicin de histamina, prostaglandina D
2
, cisteinil leu-
cotrienos, quininas, triptasa y protena catinica de los eosi-
nfilos en sangre perifrica, secreciones nasales u orina es
til en investigacin. Lo mismo es vlido para la citologa y la
histologa nasales.
La determinacin de los niveles de xido ntrico nasal (NOn)
es un procedimiento atractivo porque no es invasivo y es de
fcil realizacin. Sin embargo, la utilidad del estudio en la RA
an no se estableci.
Interpretacin de las pruebas de alergia
La correlacin entre la historia clnica y los resultados de las
pruebas de alergia es esencial para establecer el diagnsti-
co. Ninguna prueba, en forma aislada, es confirmatoria. La
presencia de pruebas cutneas o in vitro positivas no indica
necesariamente que los sntomas obedezcan a mecanismos
alrgicos. De hecho, se considera que hasta un 43% de los
sujetos asintomticos tiene SPT positivas. Sin embargo, los es-
tudios longitudinales han sugerido que las pruebas cutneas
positivas predicen la aparicin de alergia clnica, incluso asma.
Slo una minora de enfermos tiene sensibilizacin frente a
un nico alrgeno.
Los niveles sricos de IgE especfica, las SPT y las pruebas
de provocacin con alrgenos no tienen la misma relevancia
clnica y biolgica. En las comparaciones se deben tener en
cuenta diversos factores, entre ellos, la estandarizacin de los
alrgenos y la metodologa utilizada. Los costos de los estu-
dios tambin deben ser considerados. Las SPT representan el
primer paso diagnstico y, cuando los resultados se correla-
cionan con la clnica, los estudios en suero no son necesarios.
Por el contrario, cuando existen discrepancias o sensibilizacin
frente a mltiples alrgenos, las pruebas in vitro y, eventual-
mente, las pruebas de provocacin nasal pueden ser de ayuda.
El diagnstico de alergias alimentarias es particularmen-
te difcil, esencialmente porque no se dispone de extractos
estandarizados. La presencia de IgE especfica para algn
alimento no siempre se correlaciona con los sntomas clni-
cos. Para las alergias alimentarias, la prueba de provocacin
oral a doble ciego bajo estrictas condiciones de seguridad
representa en la mayora de los casos la prueba diagnstica
estndar. Muchos enfermos con alergia a plenes presen-
tan reactividad cruzada con alrgenos de frutas y verduras.
Las pruebas de provocacin nasal son muy importantes para
confirmar el diagnstico de rinitis ocupacional.
La radiografa de los senos paranasales no tiene utilidad
diagnstica en los enfermos con RA o rinosinusitis. En cam-
bio, la tomografa computarizada (TC) es un estudio funda-
mental ya que permite excluir otras entidades, especialmente
rinosinusitis crnica y complicaciones de la rinitis; tambin
contribuye a la correcta evaluacin de los pacientes que no
responden al tratamiento y en los enfermos con rinitis uni-
lateral. La resonancia magntica es especialmente til en la
sinusitis fngica, en los tumores y en los encefaloceles. La
pruebas de depuracin ciliar son de ayuda en el diagnstico
diferencial de los nios con rinorrea crnica. La endoscopia
es un estudio de rutina.
Valoracin de la gravedad y del control de la rinitis
Las escalas visuales analgicas (EVA) son ampliamente utili-
zadas para determinar la gravedad de la rinitis y la eficacia de
los tratamientos. En el caso de la RA, el Joint Task Force on
Practice Parameters propone diversas EVA para los distintos
sntomas ya que algunos de ellos, por ejemplo la congestin
nasal, son ms relevantes desde el punto de vista clnico. Sin
embargo, en la prctica suele ser ms til la aplicacin de
EVA para la percepcin global de la gravedad de la rinitis.
Entre los procedimientos objetivos se incluyen la determi-
nacin de la obstruccin nasal, del olfato y de la reactivi-
dad, con pruebas de provocacin con histamina, metacolina,
alrgenos, solucin salina hipertnica, capsaicina o aire fro
y seco.
El flujo inspiratorio nasal mximo (FINM), la rinomanometra
y la rinometra acstica son instrumentos tiles para valorar
la obstruccin nasal. El FINM es una medicin reproducible y
se correlaciona bien con los signos de la rinitis; sin embargo,
proporciona informacin cualitativamente diferente a la que
brindan los puntajes sintomticos. Es una herramienta til
para conocer la magnitud de la obstruccin nasal.
La funcin olfatoria se puede determinar objetivamente o
en forma subjetiva (umbral para los olores y discriminacin e
identificacin de distintos olores). Es importante aadir que
las pruebas olfatorias dependen de las diferencias culturales
y de las sociedades.
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16 16
Introduccin
Entre las caractersticas por considerar para un tratamiento
farmacolgico se destacan la eficacia, la seguridad, la renta-
bilidad, las preferencias del paciente, el objetivo de la terapia,
la probabilidad de cumplimiento teraputico, la gravedad y el
control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.
Los frmacos utilizados para la terapia de la rinitis se indican
en general por va oral o intranasal. Dado que estos produc-
tos no tienen efectos posteriores a su interrupcin, en suje-
tos con rinitis alrgica (RA) perenne se requiere tratamiento
prolongado. De todos modos, no se ha descrito taquifilaxia
cuando se indican estos productos a largo plazo. En estudios
comparativos, se ha sealado que los corticoides intranasales
representan la alternativa de mayor eficacia para la RA. Entre
las ventajas de la indicacin de productos intranasales, los au-
tores reconocen a la posibilidad de alcanzar elevadas concen-
traciones del frmaco en el sitio de accin, con minimizacin
de los efectos sistmicos. Sin embargo, entre las desventajas
se menciona que muchos pacientes con RA presentan tam-
bin sntomas conjuntivales o asma, con necesidad de utilizar
frmacos capaces de actuar en mltiples rganos.
Los investigadores afirman que el uso de frmacos en los
pacientes con RA depende de la gravedad y duracin de la
enfermedad, las preferencias del paciente y la disponibilidad
y costo de los tratamientos. Se recomienda un abordaje per-
sonalizado, con terapia escalonada en funcin de la mag-
nitud y la evolucin de la RA. Se advierte que no todos los
enfermos con RA moderada a grave logran el control de los
sntomas a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo.
Productos disponibles
Antihistamnicos
Los antihistamnicos por va oral son inhibidores de los re-
ceptores histaminrgicos H
1
. Los frmacos de primera gene-
racin incluyen la clorfeniramina, la hidroxicina, el ketotife-
no y la oxatomina; estas molculas se asocian con efectos
sedativos, anticolinrgicos o ambos. Entre las variantes de
segunda generacin sobresalen la azelastina, la cetirizina, la
desloratadina, la fexofenadina, la levocetirizina, la loratadina
y la rupatadina. Las molculas cardiotxicas (astemizol, ter-
fenadina) han sido retiradas de la venta en numerosos pases.
Se seala que algunos antihistamnicos se encuentran dis-
ponibles tambin en formulaciones de uso local (intranasal,
intraocular).
Tratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica
Los corticoides de administracin intranasal representan el tratamiento ms eficaz de la rinitis alrgica.
Los antihistamnicos por va oral y los antagonistas de los receptores de leucotrienos tambin conservan un
lugar entre los recursos teraputicos.
Francia
(ARIA) 2008
Los antihistamnicos por va oral son eficaces para el control
de los sntomas mediados por la liberacin de histamina (rino-
rrea, prurito, manifestaciones oculares), si bien son menos efi-
caces para el control de la congestin nasal. Asimismo, los an-
tihistamnicos son seguros y eficaces en pacientes peditricos.
De acuerdo con los expertos, la aprobacin de un antihista-
mnico por va oral requiere de la demostracin de un efecto
antagonista potente y selectivo del receptor histaminrgico
H
1
, sin interferencias farmacocinticas clnicamente relevan-
tes en relacin con los alimentos, otros frmacos y las prote-
nas trasportadoras intestinales. Del mismo modo, se requiere
eficacia para el tratamiento de la RA estacional o perenne en
trminos del control de la totalidad de los sntomas nasales,
incluida la obstruccin, as como de las manifestaciones ocu-
lares. Por consiguiente, en virtud de sus efectos adversos se-
Clasificacin de la rinitis
Bousquet et al. Allergy 2008
La rinitis alrgica se caracteriza por sntomas
que los pacientes manifiestan en relacin con
su propia percepcin (subjetivos).
En la rinitis alrgica debe valorarse el impacto
de la enfermedad sobre la vida diaria (calidad
de vida).
El compromiso de la calidad de vida
(actividades diarias, productividad laboral,
rendimiento escolar, sueo) es independiente
de la duracin de la enfermedad.
La gravedad puede medirse adems
mediante:
Sntomas
Medicin objetiva de la obstruccin
nasal
Valoracin de la inflamacin nasal
Medicin de la reactividad nasal
Evaluacin del sentido del olfato
Tabla 1. Clasificacin de la rinitis.
Tratamiento
17
dativos y anticolinrgicos, no puede recomendarse el uso de
antihistamnicos de primera generacin cuando se encuen-
tran disponibles las drogas de segunda generacin.
Glucocorticoides intranasales
Estos frmacos representan una opcin de tratamiento
asociada con potente reduccin de la inflamacin nasal y
mnimos efectos adversos locales. As, se considera a estos
productos como la terapia farmacolgica de mayor eficacia
para la RA, con acciones positivas sobre la congestin nasal
y el olfato. Las formulaciones disponibles comprenden el di-
propionato de beclometasona, la budesonida, la ciclesonida,
la flunisolida, la fluticasona (propionato y furoato), la mome-
tasona y el acetnido de triamcinolona.
Debido a su mecanismo de accin, se demuestra eficacia
a partir de las 7 a 8 h de la administracin, pero los efectos
mximos demoran hasta 2 semanas. No obstante, se ha des-
crito mejora clnica en algunos pacientes a partir de las 2 h.
Incluso se ha informado que el propionato de fluticasona en
aerosol nasal acuoso puede mejorar los sntomas locales de
RA estacional cuando se lo utiliza a demanda.
Los preparados disponibles se asocian con una buena tole-
rabilidad y pueden utilizarse en forma prolongada, sin riesgo
de atrofia de la mucosa nasal. En funcin de la informacin
cientfica actual, la administracin a largo plazo de glucocorti-
coides intranasales no parece asociarse con los riesgos del uso
prolongado de corticoides por va oral. Aunque se ha sealado
una leve restriccin del crecimiento en nios que utilizan be-
clometasona por va intranasal, este efecto no se ha informado
en seguimientos de hasta 1 ao en pacientes peditricos que
utilizan propionato de fluticasona o furoato de mometasona.
Se reconoce que los corticoides intranasales son incluso
rentables en comparacin con otros productos menos efica-
ces, como el cromoglicato intranasal.
Antagonistas de los leucotrienos
Estos frmacos, como el montelukast, el zafirlukast y el
pranlukast, se asocian con elevados nivel de tolerabilidad
y resultan eficaces para el control de los sntomas de RA,
asma y las manifestaciones oculares. Segn manifiestan los
expertos, en sujetos con RA estacional, los antagonistas de
los receptores de leucotrienos son ms eficaces que el pla-
cebo y se asocian con una eficacia equivalente a la de los
antihistamnicos administrados por va oral.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la rinitis.
El paciente puede
ser alrgico
Rinorrea acuosa anterior y estornudos
Es improbable
que el paciente
sea alrgico
Es probable
que el paciente
sea alrgico
Es probable
que el paciente
sea alrgico
Es probable
que el paciente
sea alrgico
Confirmar el diagnstico de rinitis
alrgica mediante pruebas cutneas
o IgE especfica srica
Confirmar el diagnstico
de rinosinusitis mediante exploracin
ORL - TC
S
Obstruccin
nasal
Los sntomas
aparecen cada ao
en la misma poca
Sntomas oculares
bilaterales:
prurito
lagrimeo
enrojecimiento
NO
Goteo
posnasal
Rinorrea
mucopurulenta,
dolor facial, o
ambos
+
+
+
+
+
ORL: otorrinolaringolgica; TC tomografa computarizada.
18 18
Otras alternativas
Las cromonas de accin local (nasal u ocular) pueden ser
tiles en sujetos con congestin nasal y ocular, pero su
eficacia es relativamente escasa. Por otra parte, los antico-
linrgicos intranasales, como el ipratropio, se indican para
el control de la rinorrea asociada con la RA. En cambio, los
corticoides sistmicos por va oral o intramuscular no se re-
comiendan entre las posibilidades de tratamiento, debido a
sus efectos sistmicos.
En relacin con los descongestivos de uso intranasal (oxi-
metazolina, xilometazolina), se vinculan con rinitis medica-
mentosa cuando se emplean por ms de 10 das. Se advierte
que los descongestivos administrados por va oral (efedrina,
fenilefrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina) se caracte-
rizan por efectos adversos sistmicos frecuentes como irri-
tabilidad, mareos, cefalea, temblor, insomnio, taquicardia e
hipertensin. No se recomienda su uso en sujetos con glau-
coma, hipertiroidismo y varones aosos con prostatismo.
Se advierte que la asociacin de descongestivos orales y
antihistamnicos es un producto con altos niveles de comer-
cializacin en muchos pases. La meta de esta asociacin es
la mejora de la obstruccin nasal. No se recomienda el uso de
antihistamnicos sedativos en estas combinaciones, dados los
efectos adversos de ambos grupos de frmacos.
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Introduccin
La promocin es una estrategia para mejorar el control de
la poblacin sobre la salud y sus determinantes. Se considera
que la promocin de la salud constituye una funcin cardinal
de la salud pblica y del nivel de atencin primaria; en conse-
cuencia, se destaca la importancia de definir la rentabilidad
de estos programas antes de su implementacin.
Dado que los factores que pueden inducir la alergia pueden
diferir de aquellos que la incentivan, las estrategias de pre-
vencin primaria (profilaxis) resultan distintas de los recursos
empleados para el tratamiento de la enfermedad.
Prevencin primaria
El papel de la profilaxis en las enfermedades alrgicas es
an motivo de debate. Los autores admiten que se requiere
ms investigacin y un seguimiento por perodos ms pro-
longados en todos los estudios de evaluacin de la exposi-
cin, la duracin de las intervenciones y las estrategias de
prevencin del asma y las alergias en la niez.
Se destaca que gran parte de los ensayos se han enfoca-
do en la alimentacin de los lactantes, con especial nfasis
en evitar las protenas de la leche bovina y, en ocasiones,
los derivados del huevo, el pescado y los frutos secos. En
un metanlisis en el cual se evaluaron las repercusiones de
Promocin y Proteccin de la Salud en el Contexto
de la Rinitis Alrgica
Se presenta una actualizacin acerca de la eficacia de los recursos para la prevencin primaria y secundaria
de las enfermedades alrgicas, con especial hincapi en la poblacin peditrica.
Francia
(ARIA) 2008
la lactancia sobre la evolucin de las alergias, se compro-
baron efectos protectores contra la dermatitis atpica y las
sibilancias en los ensayos de menos de 4 aos de duracin.
No obstante, estos efectos se atenuaron para perodos ms
prolongados. En funcin de estos datos y de otros estudios
ms recientes, se hace hincapi en la recomendacin de la
lactancia materna, en forma independiente de la presencia o
ausencia de antecedentes familiares de enfermedades atpi-
cas. Las controversias parecen fundamentarse en diferencias
metodolgicas, en la complejidad inmunolgica de la leche
humana y en probables diferencias genticas entre los par-
ticipantes.
Se advierte que, en lactantes de alto riesgo que no pueden
ser alimentados mediante amamantamiento, el uso de fr-
mulas hidrolizadas se asocia con un menor riesgo de alergias
durante la niez en comparacin con las frmulas de origen
bovino. De acuerdo con las recomendaciones de comits de
especialistas, los productos suplementarios seleccionados
pueden incorporarse en nios con riesgo de enfermedades
atpicas a partir de los 6 meses, mientras que los lcteos se
recomiendan a partir de los 12 meses. En cambio, en estos
pacientes se prefiere aguardar a los 36 meses para incorpo-
rar frutos secos y pescados, mientras que podra iniciarse el
consumo de huevos a partir de los 2 aos. En este contexto,
Tratamiento
19
si bien la prescripcin de una dieta libre de alrgenos a las
madres de alto riesgo durante la etapa de lactancia podra
reducir el riesgo de eccema atpico en el lactante, se pos-
tula que esta estrategia desencadenara restricciones en el
crecimiento.
Adems, se reconoce la importancia de los alrgenos do-
msticos y su repercusin sobre la rinitis y el asma. En con-
secuencia, la reduccin de la exposicin a los caros se con-
templa como una faceta razonable de la terapia. De todos
modos, se cita que los mtodos elegidos para disminuir los
niveles de caros en el laboratorio pueden no resultar efica-
ces en el hogar. Asimismo, los estudios iniciales acerca de
la reduccin de la exposicin a estos productos durante el
embarazo y despus del nacimiento han sido desalentadores.
Tambin, los anlisis acerca del contacto con mascotas en
la primera infancia y la aparicin de sensibilizacin y manifes-
taciones alrgicas son contradictorios. Estas diferencias han
sido atribuidas a las distintas metodologas de estudio, a los
sesgos de seleccin o a factores de confusin, como los an-
tecedentes familiares, las variables socioeconmicas o el ta-
baquismo materno. Por el contrario, muchos nios expuestos
a elevados niveles del antgeno Fel d 1 producen anticuerpos
IgG sin anticuerpos IgE; esta respuesta modificada de tipo
Th2 no se asocia con sntomas clnicos y se considera una
forma de tolerancia inmunolgica.
En trminos de la exposicin laboral a antgenos y la pre-
vencin primaria de las alergias, los autores admiten que
podra considerarse racional la reduccin al contacto con el
ltex en los profesionales de la salud. En cambio, la profilaxis
del asma ocupacional inducido por isocianatos es motivo de
controversias, dado que la incidencia de esta enfermedad se
ha reducido, tanto en las naciones que implementaron una
reduccin de la exposicin como en aquellas que no lo hi-
cieron.
Igualmente, el tabaquismo durante el embarazo compro-
mete el desarrollo pulmonar del feto, en especial en mujeres
con antecedentes de asma e hipertensin gestacional. Se
destaca que la exposicin al humo del tabaco en la vida in-
trauterina se relaciona con efectos deletreos sobre la salud
respiratoria, tanto acentuados como los descritos despus
del parto. Se destaca que el asesoramiento para dejar de fu-
mar se considera an una herramienta importante.
Prevencin secundaria
Aunque se seala que la vacunacin con alrgenos se em-
plea para mejorar las manifestaciones de las enfermedades
alrgicas, se especula que este recurso podra ser til para la
prevencin. Esta observacin se fundamenta tanto en estu-
dios con inmunoterapia subcutnea como de inmunoterapia
especfica sublingual (SLIT). Dado que la SLIT puede iniciarse
a una edad ms precoz, se presume que podra desempear
un papel para la prevencin secundaria de las enfermedades
alrgicas.
Asimismo, se han llevado a cabo diversos estudios en los
cuales se seal que la sensibilizacin alrgica se incrementa
con la edad. La sensibilizacin a los caros domsticos y, en
menor medida, al polen actuara como desencadenante en
fenmenos de sensibilizacin mltiple. En modelos de casos
y controles, se ha informado que los nios monosensibiliza-
dos que reciben inmunoterapia subcutnea no evolucionan
con sensibilizacin a nuevos alrgenos, a diferencia de lo que
sucede con los pacientes que no reciben este tratamiento.
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20
Novedades
Introduccin y mtodos
La rinitis alrgica (RA) se considera un importante problema
de salud pblica, debido a sus repercusiones sobre la vida
social y el rendimiento escolar o laboral de los individuos
afectados. Por otra parte, en estudios epidemiolgicos se ha
sealado que la RA y el asma coexisten en muchos pacientes.
Las normativas de prctica clnica para el enfoque de la RA
han mejorado el abordaje de estos pacientes; la primera de
estas recomendaciones consisti en la denominada Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), con una actualiza-
cin en 2008. Tanto estas normativas como otras recomen-
daciones de distintas asociaciones cientficas se elaboraron
bajo los parmetros de la medicina basada en la evidencia
(MBE), si bien no se aplicaron las propuestas GRADE (Gra-
ding of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation).
En este ensayo, se presenta una revisin de las normativas
ARIA efectuadas en 2010, en la cual se puso en prctica la
estratificacin por el sistema GRADE. Con este objetivo, se
utilizaron los contenidos de la versin previa de esta norma-
tiva y se continu con un abordaje sistemtico para definir
la intensidad de las recomendaciones de acuerdo con la es-
cala GRADE. Esta herramienta brinda una clasificacin final
de la calidad de la informacin (elevada, intermedia, baja,
muy baja) a partir de una valoracin inicial en datos de alta
calidad (estudios aleatorizados) o baja calidad (estudios de
observacin). Tras la ponderacin de variables que reducen
la calidad de los datos (sesgos, falta de congruencia, signos
indirectos, imprecisiones) o que incrementan esa calidad (re-
lacin entre la dosis y la respuesta, entre otros), se define
una valoracin definitiva de los contenidos.
Resultados
Medidas preventivas
En la presente actualizacin, el comit de expertos abor-
d las novedades acerca de la prevencin de la alergia. En
este contexto, se destaca la recomendacin condicional de
mantener la lactancia materna exclusiva durante al menos
los primeros tres meses de vida, en forma independiente de
los antecedentes familiares de enfermedades atpicas. Del
mismo modo, se sugiere la falta de necesidad de evitar la in-
gestin de alrgenos durante el embarazo o la lactancia para
Fuente: Journal of Allergy and Clinical Immunology
126(3):466-476, Sep 2011
Autores: Brozek J, Bousquet J, Schunemann H y colaboradores
Institucin: McMaster University and Hamilton Health
Sciences, Hamilton, Canad; Hpital Arnaud de Villeneuve,
Montpellier, Francia
Traduccin textual: Normativas ARIA (Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma): Revisin 2010
Ttulo: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
Guidelines: 2010 Revision
Actualizan las Recomendaciones para el Abordaje
de la Rinitis Alrgica y el Asma
Se presentan las actualizaciones de las normativas ARIA para el enfoque de la rinitis alrgica y el asma,
con la implementacin del sistema GRADE para clasificacin de informacin segn la medicina basada
en la evidencia.
evitar la aparicin de alergia en la descendencia. Agregan
que esta recomendacin est dirigida a impedir la malnutri-
cin materna e infantil, en el marco de la escasa certidumbre
acerca del real efecto de esta medida en la prevencin de la
alergia y el asma.
De igual forma, se hace nfasis en la evitacin absoluta del
contacto con humo de tabaco en las embarazadas y los ni-
os para reducir el riesgo de alergia, broncospasmo y asma.
Si bien la informacin sobre la cual se fundamenta la reco-
mendacin se ha definido como de nivel bajo o muy bajo en
trminos de la MBE, el comit de expertos ha priorizado los
importantes efectos de la interrupcin del hbito de fumar y
de la inhalacin del humo (tabaquismo pasivo).
En otro orden, se recomienda en forma condicional la prc-
tica de intervenciones multifacticas para reducir la exposi-
cin precoz a alrgenos domsticos procedentes de los ca-
ros, con el fin de minimizar el riesgo de alergia y asma. Por
el contrario, en lactantes y nios de edad preescolar no se
sugiere evitar el contacto con mascotas, debido a las poten-
ciales repercusiones psicosociales y al escaso valor potencial
de esta medida sobre la aparicin de asma y alergias.
Se destaca que, en aquellos individuos expuestos a agen-
tes ocupacionales, se recomiendan medidas de prevencin
especfica para reducir o eliminar esa exposicin. Esta pro-
puesta se fundamenta en que la evitacin total de estos
alrgenos constituye la principal medida de prevencin pri-
maria.
Medidas teraputicas
En relacin con las medidas no farmacolgicas, el comit
de expertos no recomienda el uso de mtodos preventivos
fsicos o qumicos en sujetos con RA, asma o ambos, con an-
tecedentes de sensibilizacin a los caros domsticos. Como
contrapartida, se proponen programas de control ambiental
de naturaleza multifactorial, con probable valor en trminos
de la mejora de los sntomas asmticos en nios. Se advierte
que se recomienda de modo condicional evitar la exposicin
domiciliaria a los hongos en aquellos sujetos con anteceden-
tes de alergia a estos organismos. De la misma forma, en la
presente actualizacin se enfatiza en forma acentuada evitar
la exposicin al pelaje de los animales domsticos en indivi-
duos con RA provocada por estos factores.
21
En otro orden, se recomienda la terapia con antihistamni-
cos de nueva generacin por va oral que no provocan se-
dacin o interacciones con el sistema enzimtico citocromo
P450. Se recuerda que el astemizol y la terfenadina fueron
retirados de la comercializacin por sus efectos cardiotxi-
cos. De todos modos, se advierte que estos frmacos no
deben administrarse para la prevencin del broncospasmo
o el asma en nios con dermatitis atpica o antecedentes
familiares alrgicos o asmticos.
Asimismo, la administracin de antihistamnicos intranasa-
les podra recomendarse en nios y adultos con RA estacio-
nal, pero no se sugiere en sujetos con RA perenne, en virtud
de la falta de datos sobre su eficacia y seguridad relativas.
Se destaca que, de todas formas, se prefiere la indicacin
de antihistamnicos por va oral en lugar de las formulacio-
nes intranasales en pacientes adultos con RA estacional o
perenne. Se agrega que los antagonistas de los leucotrie-
nos (montelukast) pueden administrarse en nios y adultos
con RA estacional, as como en pacientes de edad preescolar
con RA perenne. Esta indicacin no es adecuada para los
individuos adultos con RA perenne.
Se hace nfasis en que la terapia farmacolgica recomen-
dada para la RA estacional o perenne consiste en el uso de
corticoides intranasales en adultos y nios. Estos productos
es prefieren por sobre la indicacin de antihistamnicos por
va oral o intranasales, as como sobre la administracin de
antagonistas de los leucotrienos. Los expertos acotan que los
individuos con RA y sntomas nasales u oculares moderados
a graves que no son controlados por otros tratamientos pue-
den recibir un ciclo breve de corticoides por va oral. Sin em-
bargo, admiten que estos frmacos no deben considerarse
una alternativa de primera eleccin para la terapia de la RA y
deben evitarse en nios, embarazadas y sujetos con contra-
indicaciones conocidas. En coincidencia, se sugiere en forma
enrgica evitar el uso de corticoides intramusculares para la
terapia de la RA.
En relacin con los descongestivos intranasales, se enfatiza
que pueden utilizarse en pacientes con RA y obstruccin na-
sal grave durante un perodo no mayor de 5 das. Estos fr-
macos deben evitarse en nios de edad preescolar, mientras
que el uso prolongado en todas las edades puede asociarse
con efectos adversos graves. En el mismo contexto, no se
recomienda el uso de descongestivos por va oral en estos
enfermos, tanto como monoterapia como en asociacin con
antihistamnicos.
Inmunoterapia
Como recomendaciones condicionales, los expertos sugie-
ren la inmunoterapia subcutnea con alrgenos especficos
para los adultos con RA estacional o perenne desencadenada
por caros domsticos. Esta estrategia se propone tambin
en los nios, dado el probable impacto sobre la reduccin de
los sntomas de RA y la potencial prevencin del asma. De
igual modo, la inmunoterapia sublingual es una alternativa
recomendada en adultos con RA secundaria al polen o a ca-
ros, mientras que en los nios se propone slo en presencia
de susceptibilidad al polen.
Terapias alternativas
El comit de expertos de la presente actualizacin no reco-
mienda el uso de homeopata, acupuntura, productos her-
bales como el ruibarbo, la fototerapia u otras tcnicas fsicas
para la terapia de la RA.
Coexistencia de RA y asma
Tanto en nios como en adultos con presencia concomi-
tante de ambas afecciones, no se recomienda la indicacin
de antihistamnicos por va oral para el abordaje del asma, si
bien pueden utilizarse para el enfoque de la RA. Del mismo
modo, la combinacin de estos productos con desconges-
tivos, as como la indicacin de corticoides intranasales, no
se indica para la terapia del asma en sujetos con presencia
concomitante de esta enfermedad y RA.
Se reconoce que la inmunoterapia especfica (subcutnea o
sublingual) puede utilizarse para el tratamiento del asma en
pacientes con RA concomitante.
Comentario
Estas actualizaciones de las recomendaciones ARIA fueron
realizados por un comit internacional de expertos por me-
dio de las normativas GRADE. Se advierte que estas propues-
tas no constituyen un dictamen, ya que las recomendaciones
no pueden considerar la totalidad de las variables presentes
en cada individuo en particular.

www.siicsalud.com
22
Vinculacin entre la rinitis y el asma
Numerosos estudios epidemiolgicos demostraron que el
asma y la rinitis a menudo coexisten en el mismo enfermo.
Aunque la prevalencia de asma en pacientes sin rinitis es in-
ferior al 2%, en los sujetos con rinitis, el porcentaje es del
10% al 40%, segn las series. La frecuencia de asma es ms
alta en los pacientes con rinitis alrgica persistente (RAP) en
comparacin con los enfermos con rinitis alrgica intermiten-
te (RAI), en los enfermos con sntomas nasales importantes
y en los sujetos con sensibilizacin a alrgenos intradomici-
liarios. La presencia de rinitis complica el control del asma.
A la inversa, la mayora de los enfermos con asma tiene
rinosinusitis (RS) en la tomografa computarizada (TC). Algu-
nos estudios demostraron un aumento paralelo en la preva-
lencia de asma y de rinitis.
En los nios pequeos, los sntomas bronquiales suelen apa-
recer antes que las manifestaciones de la rinitis. Sin embargo,
el diagnstico de asma en este grupo de edad es difcil. En un
estudio australiano, la atopa antes de los 6 aos fue un factor
predictivo importante de persistencia del asma, mientras que
la atopa de aparicin ms tarda slo se asoci con la rinitis
alrgica (RA) estacional. En el Childrens Respiratory Study, la
presencia de RA en la niez duplic el riesgo de asma a los 11
aos. Igualmente, la rinitis es un factor significativo de riesgo
de aparicin de asma en la edad adulta, tanto en los indivi-
duos atpicos como en los pacientes no atpicos.
Las mucosas nasal y bronquial tienen similitudes y diferen-
cias. Se estima que la mayora de los pacientes asmticos
tiene rinitis, en tanto que un porcentaje muy inferior de en-
fermos con rinitis tiene sntomas asmticos. Aun as, si se
considera la cantidad de sujetos con rinitis e hiperreactivi-
dad bronquial inespecfica a la metacolina o histamina, el
porcentaje aumenta considerablemente. Los estudios ms
recientes mostraron la existencia de la unidad trfica epite-
lial-mesenquimatosa desde la nariz hasta las uniones entre
los bronquiolos y los alvolos. Igualmente, la presencia de las
mismas clulas inflamatorias en la totalidad de la mucosa del
tracto respiratorio avala el concepto de la va area unificada.
Sin embargo, tambin existen diferencias en la exposicin
a alrgenos y a agentes txicos; en este sentido, la nariz est
ms expuesta que el tracto respiratorio inferior. Por su parte,
la mucosa nasal est ampliamente vascularizada, mientras
que en los bronquios hay msculo liso. El origen embriona-
Enfermedades Asociadas con la Rinitis Alrgica
En un porcentaje considerable de pacientes, la rinitis alrgica y el asma se presentan simultneamente;
la rinitis alrgica tambin puede asociarse con conjuntivitis. La vinculacin entre la rinitis alrgica y otras
entidades rinosinusitis crnica, poliposis nasal y otitis media con derrame es mucho ms discutida.
Francia
(ARIA) 2008
rio de la nariz y del tracto respiratorio inferior es distinto,
un fenmeno que explicara algunas de las diferencias en el
proceso de remodelado en ambas localizaciones anatmicas.
A pesar de estos puntos, las recomendaciones establecen
que en todos los enfermos con RAP se evale la presencia
de asma, de ser posible mediante espirometra previa a la
inhalacin de broncodilatadores de accin rpida y posterior
a dicho procedimiento. Las pruebas funcionales respiratorias
pueden realizarse a partir de los 5 aos. Asimismo, las inter-
venciones destinadas a controlar la rinitis se asocian con un
mejor control del asma.
No obstante, el asma suele ser subdiagnosticada en los en-
fermos con rinitis. Adems de las pruebas objetivas, se dis-
pone de cuestionarios estructurados y validados que ayudan
a detectar el asma en los pacientes con rinitis. La disnea, las
sibilancias y la hiperinsuflacin son hallazgos que deben moti-
var la sospecha de asma. La variabilidad diurna del flujo espi-
ratorio mximo es otro parmetro til para el rastreo del asma.
Aunque el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
es la medicin ms importante para detectar obstruccin bron-
quial, puede no se suficientemente sensible en algunos pacien-
tes con rinitis alrgica y obstruccin de la pequea va area.
Otras comorbilidades y complicaciones asociadas
con la rinitis
Conjuntivitis
Los sntomas oculares pueden obedecer a mecanismos alr-
gicos y no alrgicos. Ms an, las enfermedades alrgicas
oculares incluyen diferentes formas de conjuntivitis, asocia-
das con distintos mecanismos fisiopatolgicos, sntomas, sig-
nos, gravedad y respuesta al tratamiento.
La conjuntivitis alrgica aguda es una reaccin de hipersen-
sibilidad caracterizada por congestin y quemosis conjuntival,
lagrimeo y prurito o ardor en asociacin con la exposicin ac-
cidental a gases o lquidos irritantes o a epitelios de animales.
La conjuntivitis alrgica es la forma tpica de compromiso
ocular en los enfermos con rinitis. La conjuntivitis alrgica es
ms frecuente en los pacientes sensibilizados a alrgenos del
exterior; por ejemplo, un estudio revel una prevalencia de
conjuntivitis del 75% en enfermos con RA a plenes. Sin em-
bargo, debido a que los sntomas conjuntivales por lo general
son leves, la verdadera prevalencia es difcil de determinar.
La queratoconjuntivitis vernal es una enfermedad bilateral
23
grave que se manifiesta en los nios; a menudo compromete
la crnea. Se caracteriza por la hipertrofia conjuntival y la
produccin excesiva de moco. La queratoconjuntivitis vernal
ocurre en todo el mundo; si bien se suele asociar con otras
enfermedades alrgicas, la relacin precisa entre la atopa y
la queratoconjuntivitis vernal no ha sido demostrada. La en-
fermedad responde favorablemente al tratamiento con mon-
telukast, de modo tal que los cisteinil leucotrienos tendran
un papel fisiopatolgico importante.
La conjuntivitis atpica es una forma de queratoconjuntivi-
tis asociada con las lesiones eccematosas de la piel y de los
prpados. La conjuntivitis inducida por lentes de contacto es
una conjuntivitis papilar gigante que puede tener lugar en
los enfermos que utilizan lentes de contacto blandas o du-
ras. La prevalencia de rinitis en los pacientes con conjuntivitis
atpica y con conjuntivitis inducida por lentes de contacto es
similar en los enfermos alrgicos y no alrgicos.
Rinosinusitis
Todava no se estableci con precisin el papel de la alergia
en la enfermedad sinusal. Sin embargo, existen indicios de
que la inflamacin nasal mediada por IgE favorecera la apa-
ricin de sinusitis aguda y crnica. De hecho, en los pacientes
con RA se observa la misma inflamacin en la mucosa nasal y
de los senos paranasales. Adems, en enfermos con RA esta-
cional se constat compromiso de los senos paranasales, en
la TC, durante la estacin polnica. Por su parte, las pruebas
de provocacin nasal con alrgenos se asocian con reaccin
de los senos paranasales en la TC y el espesor de la mucosa
sinusal se correlaciona con los niveles sricos de IgE total.
Igualmente, los resultados de los estudios epidemiolgicos
que evaluaron la relacin entre la RA y la RS crnica (RSC) no
son concluyentes. Tampoco se dispone de informacin pros-
pectiva acerca de la incidencia de RS infecciosa en los pacien-
tes con alergia. No obstante, diversas investigaciones epide-
miolgicas sugirieron una prevalencia alta de sensibilizacin
a alrgenos inhalantes en los enfermos con RS aguda y RSC.
En un estudio, el 84% de los pacientes sometidos a ciruga
endoscpica de los senos paranasales present sensibilizacin
a alrgenos inhalantes. En comparacin con la frecuencia esti-
mada de RSC en la poblacin general, del 6%, la prevalencia
sera mayor en los sujetos con alergia; sin embargo, los datos
no son suficientes para establecer una relacin causal.
El papel de los hongos en la RSC es controvertido, motivo
por el cual an existen dudas en relacin con la prevalencia
de la RSC fngica y el papel del tratamiento con anfotericina
B. Aunque la terapia antialrgica podra ser til en los enfermos
atpicos con enfermedad sinusal, el beneficio exacto de los an-
tihistamnicos H
1
en los pacientes con RSC an no se conoce.
Plipos nasales
La poliposis nasal es una forma de inflamacin crnica de la
mucosa sinusal. La participacin de la alergia en la poliposis
nasal es an ms controvertida que en el caso de la RSC. Aun-
que RA y la poliposis nasal se caracterizan por una respuesta
inflamatoria similar, no existe evidencia epidemiolgica firme
que avale la participacin de la alergia en la poliposis nasal.
Hipertrofia de adenoides
Las adenoides forman parte del anillo de Waldeyer y por
lo tanto contribuyen en los mecanismos inmunitarios de de-
fensa contra los microorganismos inhalados en los primeros
aos de vida.
La hipertrofia de adenoides se manifiesta clnicamente por
obstruccin nasal, rinolalia, respiracin bucal, ronquidos y
facies adenoidea. En los nios, la hipertrofia de adenoides y
la RA pueden ocasionar los mismos sntomas pero se conoce
muy poco la relacin entre ambas entidades.
En el tejido adenoideo de los nios con alergia se com-
prob un mayor nmero de clulas de Langerhans CD1a
+

y de eosinfilos, as como mayor expresin de ARNm para
la interleuquina (IL) 4 y la IL-5. La atopa se asocia con un
aumento de las clulas IgE
+
en adenoides. Si bien el papel
de la alergia en la hipertrofia de adenoides no se estableci,
en estos nios est indicado el estudio de alergia. Diversas
investigaciones sugirieron que los corticoides intranasales re-
duciran los sntomas asociados con la hipertrofia adenoidea.
La respuesta parece ser similar en los nios atpicos o no
atpicos. Por su parte, en un estudio reciente, el tratamiento
con corticoides por va oral durante un corto perodo, segui-
do de la administracin prolongada de antihistamnicos H
1

por va oral y de corticoides intranasales redujo el volumen
del tejido adenoideo y los sntomas asociados.
Disfuncin de las trompas de Eustaquio
En los pacientes con RA, la mucosa de las trompas de Eus-
taquio (TE) en el orificio nasofarngeo presenta infiltrado
inflamatorio alrgico. De hecho, respecto de los nios sin
alergia nasal, los enfermos con RA tienen un mayor riesgo
de presentar disfuncin tubaria, a juzgar por los resultados
de la timpanometra.
Otitis media con derrame
En las ltimas dcadas se suscit gran controversia sobre la
posible relacin etiolgica entre la rinitis y la otitis media, y
especialmente entre la alergia y la otitis media con derrame
(OMD), una enfermedad de la mucosa del odo medio. Se
estima que ms del 80% de los nios presenta al menos un
episodio de OMD antes de los 3 aos y que el 40% tendr 3
o ms episodios posteriormente. La nariz y el odo medio se
comunican anatmicamente mediante la TE. Todava no se
sabe si la inflamacin, la infeccin o la obstruccin de la nariz
influyen en la aparicin de la otitis media. En el contexto de
la teora de la va area unificada, es razonable asumir que la
reaccin inflamatoria alrgica tambin tenga lugar en el odo
medio. De hecho, en el lquido del derrame, en los pacientes
rinitis
rinitis
+
asma
asma
Rinitis y asma
Figura 1. Asociaciones mrbidas en afecciones alr-
gicas.
24
Figura 2. Correlacin entre la gravedad del asma y
la rinitis.
con OMD, se han encontrado todas las clulas y mediadores
de las reacciones alrgicas. Adems, en el fluido del odo me-
dio de los pacientes atpicos hay ms eosinfilos y ms clulas
que expresan ARNm para la IL-4 y la IL-5. En una investigacin,
la presencia de IgE especfica y los sntomas de alergia respira-
toria fueron factores independientes de OMD. A pesar de que
todava quedan muchos interrogantes por responder, en los
nios con OMD recurrente est indicado el estudio de alergia.
Tos crnica
La tos aguda puede ser viral (RS aguda viral) o puede ser la
primera manifestacin de otras enfermedades. La tos crnica
es la que persiste ms de 8 semanas; puede ser posinfeccio-
sa o estar asociada con RS, asma, enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, entre otras situaciones.
El goteo posnasal, secundario a RS, sera una de las causas
ms frecuentes de tos crnica; la rinitis es un factor inde-
pendiente de riesgo de tos recurrente y de sibilancias, tanto
en nios como en adultos. En los nios, la tos puede ser el
nico sntoma de asma, especialmente cuando surge con la
risa, durante el juego o por la noche. El tratamiento de la RA
con corticoides intranasales y con antihistamnicos H
1
podra
aliviar la tos, en los pacientes con RA. Para los nios, la infor-
macin es menos convincente.
Laringitis
En los enfermos con disfona, la alergia a inhalantes puede ser
causa de disfuncin de las cuerdas vocales. Sin embargo, no se
ha constatado que la inflamacin alrgica se asocie con edema
de las cuerdas vocales. Ningn estudio demostr que el trata-
miento antialrgico mejore la calidad de la voz. Los corticoi-
des inhalatorios, utilizados en los pacientes con asma, pueden
ocasionar disfuncin reversible de las cuerdas vocales, edema
y eritema de la mucosa de la laringe y candidiasis en una mi-
nora de casos. Los corticoides intranasales durante perodos
prolongados no parecen asociarse con estas complicaciones.
ERGE
La ERGE puede enmascarar la RSC y se ha descrito una
asociacin entre la ERGE y diversas enfermedades del tracto
respiratorio superior e inferior, aunque no as con la RA.
www.siicsalud.com
Introduccin
La rinitis alrgica (RA) es la enfermedad alrgica crnica
de mayor prevalencia en los nios. Esta afeccin se relacio-
na con efectos deletreos sobre la calidad de vida y puede
asociase con exacerbaciones de otros factores comrbidos,
como el asma y la sinusitis.
Se estima que el 50% de los casos de rinitis en pacientes
peditricos son atribuibles a alergia, si bien las formas alr-
gicas y no alrgicas no son fcilmente distinguibles sobre la
base de los sntomas.
Rinitis Alrgica en Nios
La rinitis alrgica es frecuente en la infancia, pero puede confundirse con las rinitis infecciosas y otras
afecciones. Se presentan en esta revisin las principales recomendaciones teraputicas.
Francia
(ARIA) 2008
La marcha de la atopa
La secuencia de eventos de las enfermedades alrgicas en
la niez suelen denominarse como marcha atpica. En
este modelo, se advierte que la dermatitis atpica es una de
las dermopatas ms frecuentes en lactantes y nios, con un
comienzo habitual en los primeros seis meses de vida. La pa-
togenia parece fundamentarse en la sensibilizacin epicut-
nea, con la posterior migracin de linfocitos T sensibilizados
hacia la nariz y a la va area. El pronstico de la dermatitis
atpica de los lactantes es en general bueno, pero se descri-
Rinitis/rinosinusitis
Asma
Gravedad en
la va area
superior
Gravedad en
la va area
inferior
Gravedad global del sndrome
25
be un alto riesgo de evolucin a la RA y el asma. Este incre-
mento de la probabilidad de asma no se observa en los nios
con dermatitis atpica precoz que no presentan sibilancias,
por lo cual se presume que, en muchos pacientes, se preci-
pita una manifestacin de fenotipos conjuntos, en lugar de
una progresin de la enfermedad atpica. Se advierte que
un porcentaje de los casos peditricos de eccema, rinitis y
alergia no son de origen atpico. Del mismo modo, no todos
los nios con sensibilizacin alrgica evolucionan con proce-
sos atpicos.
Mientras que los alrgenos inhalados desempean un pa-
pel importante en la aparicin precoz del asma, se reconoce
que, en nios en edad preescolar, la RA puede observarse en
forma simultnea o posterior al asma. En este sentido, los
autores afirman que la alergia alimentaria suele representar
el primer fenmeno de sensibilizacin.
Epidemiologa
Se dispone de escasos datos epidemiolgicos acerca de la
distribucin, los factores de riesgo y la historia natural de la
rinitis en nios preescolares. Las rinitis infecciosas son muy
frecuentes en estos pacientes y, al igual que con la RA, pue-
den asociarse con broncospamo episdico.
La prevalencia de enfermedades alrgicas respiratorias en
nios de hasta cuatro aos es del 6%, con un tasa del 4%
para los casos de rinitis. Los factores de riesgo para los pa-
cientes de hasta 6 aos no se han definidos con exactitud,
pero podran incluirse los hongos y el humo del tabaco.
Diagnstico
La RA y el asma en nios preescolares son enfermedades
de difcil diagnstico, dada la probabilidad de confusin con
procesos infecciosos. La persistencia de las manifestaciones
clnicas por ms de 2 semanas deben alertar la probabilidad
de una etiologa no infecciosa.
Adems de rinorrea, prurito nasal y congestin, la RA mo-
derada a grave puede vincularse con necesidad de aclarar la
garganta, ronquidos y prdida del olfato y el gusto, as como
con manifestaciones faciales de obstruccin respiratoria (hi-
pertrofia de la mucosa gingival, inapropiada oclusin dental).
En estos nios se describen tambin agrandamiento de los
ganglios cervicales anteriores, cansancio y somnolencia diur-
na atribuida a las alteraciones del descanso nocturno. Las
comorbilidades relacionadas con la RA peditrica abarcan el
asma, el eccema, la conjuntivitis alrgica, la sinusitis crnica
y la otitis media.
Mientras que la historia clnica resulta de gran importancia,
las pruebas cutneas pueden efectuarse desde edades tem-
pranas con interpretacin confiable. Los resultados positivos
sugieren la presencia de atopa y sensibilizacin a los alrge-
nos; como se describe para otras pruebas diagnsticas, estos
resultados deben correlacionarse con las manifestaciones clni-
cas. En cambio, los niveles elevados de anticuerpos IgE totales
no se consideran un adecuado factor predictivo de atopa, ya
que su concentracin vara con la edad.
Los diagnsticos diferenciales de RA en nios preescolares
incluyen la rinitis infecciosa, los cuerpos extraos, las variacio-
nes anatmicas (atresia unilateral de las coanas), neoplasias
benignas, fibrosis qustica, discinesia mucociliar o hipertrofia
adenoidea. En nios de mayor edad, se incluyen las lesiones
traumticas (hematoma o fractura del tabique nasal, sin-
equias), rinorraquia, gliomas nasales y rinitis medicamentosa
por uso excesivo de descongestivos tpicos. La presencia de
plipos nasales es inusual y permite sospechar fibrosis qustica.
Tratamiento
Los fundamentos de la terapia son similares a los estable-
cidos en adultos, con especial nfasis en evitar los efectos
adversos que son caractersticos en los pacientes peditri-
cos. La dosificacin se adapta y se requiere la consideracin
de ciertas variables, como la funcin cognitiva de los nios
en edad escolar en el contexto tanto de la astenia provocada
por la rinitis como por los efectos de los antihistamnicos.
Se advierte que muchos de los tratamientos disponibles
para la RA no se encuentran totalmente aprobados para su
indicacin en pediatra. Los cambios inducidos por el de-
sarrollo en lactantes y nios se asocian con modificaciones
profundas en la absorcin, la distribucin, el metabolismo y
la excrecin de los frmacos. Las dosis peditricas de algu-
nos productos se han estimado en extrapolaciones de los
datos de la farmacologa clnica descrita en adolescentes y
adultos.
Deben evitarse los corticoides sistmicos (orales o en formu-
laciones de depsito) en la terapia de la rinitis en pacientes
peditricos. Los corticoides intranasales constituyen el trata-
miento ms eficaz de la rinoconjuntivitis alrgica; las formula-
ciones actuales tienen una biodisponibilidad inferior al 30% y
se recomienda el uso de la menor dosis capaz de controlar los
sntomas. Las molculas de mayor biodisponibilidad (betame-
tasona) deberan evitarse en estos pacientes. Mientras que el
uso de beclometasona intranasal se ha vinculado con una leve
restriccin del crecimiento en un seguimiento mayor de 1 ao,
no se ha informado esta complicacin para la administracin
local de propionato de fluticasona, furoato de mometasona
o acetnido de triamcinolona. Se postula que los corticoides
intranasales no se relacionan con efectos sobre el eje hipotla-
mo-hipfiso-suprarrenal en nios. El furoato de mometasona
puede utilizarse en nios a partir de los 2 aos, mientras que
la edad mnima para la administracin de propionato de flu-
ticasona es de 4 aos. Los restantes corticoides intranasales
pueden indicarse en nios de al menos 5 aos.
El uso de antihistamnicos es relevante para la terapia de la
RA en nios, ya que muchos pacientes de este grupo etario
prefieren un medicamento por va oral en vez de una formu-
lacin intranasal. Los antihistamnicos de primera generacin
se asocian con efectos adversos sobre el sistema nervioso
central, como la sedacin y la astenia, o bien con acciones
paradjicas (hiperactividad, insomnio) en lactantes y nios de
corta edad. En cambio, las molculas de segunda generacin
eliminan la astenia desencadenada por la RA y pueden afec-
tar la capacidad de aprendizaje. Se describen interacciones
a nivel del sistema enzimtico citocromo P450 para los an-
tibiticos macrlidos, de uso habitual en nios, que pueden
reducir el metabolismo de los antihistamnicos. Se destaca
que la cetirizina, la fexofenadina y la levocetirizina no son
metabolizados por el organismo.
El montelukast est aprobado en algunos pases como tra-
tamiento de la RA en nios. En cambio, la farmacocintica
de los descongestivos orales difiere en nios y adultos por lo
cual se necesitan mayor investigacin; estos frmacos pue-
den provocar hiperactividad e insomnio en pacientes pedi-
tricos.
Si bien el cromoglicato disdico ha sido uno de los produc-
tos ms utilizados para la rinoconjuntivitis en pediatra, es un
26
Los textos de Guas Distinguidas (GD) fueron seleccionados de la base de datos
SIIC Data Bases.
Los artculos de GD fueron resumidos objetivamente por el Comit de Redaccin
Cientfica de SIIC. El contenido de GD es responsabilidad de los autores que
escribieron los textos originales. Los mdicos redactores no emiten opiniones o
comentarios sobre los artculos que escriben. El contenido de esta obra no es
responsabilidad de Laboratorios Phoenix. Prohibida la reproduccin total o parcial por
cualquier medio o soporte editorial sin previa autorizacin expresa de SIIC. Impreso en
la Repblica Argentina, junio de 2012.
Coleccin Guas Distinguidas, Registro Nacional de la Propiedad Intelectual en trmite.
Hecho el depsito que establece la Ley N 11.723.
SIIC, Consejo de Direccin:
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430 (C1092AAR),
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www.siic.info
Sociedad Iberoamericana de
Informacin Cientfca (SIIC)
Directora PEMC-SIIC
Rosa Mara Hermitte
producto menos eficaz que los corticoides intranasales o los
antihistamnicos y se requiere la aplicacin en 4 a 6 dosis
diarias. Se destaca que estos frmacos estn libres de efec-
tos adversos.
Terapias no farmacolgicas
Se considera relevante la educacin del nio con RA y sus
familiares, con el fin de evitar la exposicin a alrgenos des-
encadenantes, de los cuales el ms importante es el humo
del tabaco. La inmunoterapia subcutnea especfica no se
recomienda antes de los 5 aos, tanto por motivos de segu-
ridad como por las dificultades en efectuar inyecciones se-
riadas de alrgenos durante meses o aos. Se seala que los
primeros ensayos acerca de la inmunoterapia sublingual en
pacientes de edad preescolar sealan a esta estrategia como
una modalidad segura y eficaz que podra evitar la aparicin
posterior de asma bronquial. De todos modos, se requieren
ms investigaciones para confirmar estos resultados.
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