ANESTESI PADA OPERASI THYROID

I. Fisiologi kelenjar thyroid.

Secara normal kelenjar thyroid men sekresi 2 hormon yaitu T4 (Tetraiodo thyronine) dan T3
(Triiodothyronine). T3 merupakan hormon aktif dan hanya diproduksi dalam jumlah kecil oleh
kelenjar thyroid. T3 dan T4 dipersiapkan dari Iodine dari aliran darah. Homon ini disimpan
dalam kelenjar thyroid dan ber ikatan dengan protein (globulin). Bila hormon dilepaskan dari
kelenjar thyroid dan masuk ke aliran darah, akan bekerja di jantung dan organ lain. Pembentukan
dan pelepasan T3 & T4 dibawah kontrol TSH ( Thyroid Stimulating Hormon ) yang dilepaskan
dari Pituitary Gland. Bila T3 & T4 dalam aliran darah rendah akan merangsang pituitary untuk
men sekresi TSH. Hypothalamus mempunyai bagian untuk memproduksi hormon thyroid.
Hypothalamus melepaskan Thyrotropin Releasing Factor yang bekerja di pituitary dan
merangsang pengeluaran TSH.

Test fungsi thyroid :
- T4 ( dengan radioimmunoassay )
- T3 ( dengan radioimmunoassay )
- Resin T3 Uptake
- Serum TSH
- Radioaktif Iodine uptake
- Thyroid scane

II. Indikasi Thyroidectomy :
a. Toxicity : Keadaan ini harus dikon troll sebelum operasi.
b. Keganasan atau ptensial terjadi kega- nasan.
c. Alasan kosmetik.
d. Berhubungan dgn problem mekanis.
- Obstruksi respirasi yang dapa
mempengaruhi plica atau peneka
nan trachea.
- Ekstensi retrosternal.

III. Probblem yang berhubungan dengan operasi thyroid.

A. Problem yang berhubungan dengan operasi kepala leher :
1. Perdarahan harus se minimal mungkin. Ukuran-ukuran berikut harus dilakukan :
a. Cegah batuk dan straining.
b. Pertahankan airway tetap clear.
c. Gunakan ETT yang besar.
d. Hindari hipoksia dan hyper carbia.
e. Posisi : slight head up tilt.
2. Kesulitan menjaga airway, konektor ETT harus terjamin, posisi tube harus di cek dengan
hati-hati dan amankan posisi tube dengan plester.
3. Obstruksi airway mungkin terjadi keadaan ini mungkin karena penyakit patologis
penyerta dan oleh karena dekatnya lapangan operasi dengan ETT. Tube yang tidak
mudah kink dianjurkan.
B. Problem mekanis yg. berhubungan dengan pembesaran thyroid :
Obstruksi respirasi : Keadaan ini dise
Babkan oleh karena pembesaran ke -
Lenjar dan menekan trachea termasuk nervus recurrent laringeal.
1. Bila terjadi obstruksi respirasi, diperlukan teknik khusus untuk induksi. Bila
obstruksi diketahui saat preop, intubasi dengan spray LA dan setelah intubasi
diikuti dengan GA. Kadang-
kadang tracheostomy diperlukan sebelum General Anestesi.
2. Bila saat preop obstruksi tidak ada, tetapi mungkin terjadi setelah induksi, induksi dan
intubasi pasien dengan anestesi inhalasi ( jangan beri relaksan bila tidak yakin benar
pasien bisa di ventilasi dengan masker ).

C. Problem yang berhubungan dengan Toxic-Gland.
1. Efek thyrotoxicosis atau hyper thyroid pada cardiovascular : Pasien dapat dengan
tachycardia, AF atau gagal jantung. Pasien harus dibuat euthyroid sebelun operasi,
artinya fungsi thyroid harus dikontrol dengan obat-obat sehingga fungsi thyroid harus
normal sebelum operasi. Diperlu kan waktu 2 3 bulan untuk tx. Beberapa obat yang
digunakan : PTU, Carbimazol, Propanolol. Preparat iodine dapat diberikan 10 hari
sebelun operasi untuk mengurangi vascularisasi kelenjar. Bagaimanapun kadang-kadang
px. thyrotoxicosis memer lukan operasi emergaency ( Mis : Apendectomy ). Pada kasus
spt ini RA merupakan teknik anestesi terpilih, dan harus dikombinasi dengan sedasi shg
pasien tenang.
2. Exopthalmus merupakan suatu problem pada pasien dengan hyperthyroidisme,
diperlukan proteksi mata khusus selama op.
3. Seperti di sebutkan sebalumnya, px dengan thyrotoxicosis mempunyai emosi yang labil
sehingga diperlukan sedasi dan premedikasi berat.

D. Problem yg. terjadi pada keganasan
1. Mempengaruhi nervus yang mem pengaruhi plica.
2. Colaps trachea ok erosi dari tulang rawan trachea.
3. Dapat melibatkan organ sekunder lain.
IV. MANAGEMENT ANESTESI.
A. Local Anestesi.
Thyroidectomy dapat dilakukan
Dengan LA. Kerugiannya adalah:
1. Pasien tidak nyaman.
2. Dapat terjadi obstruksi respi rasi atau pneumothorax dan ini sangat berbahaya pada px.
sadar dan tidak ada kontrol airway.
3. Operasi akan lebih sulit. Kesulitan mengidentifikasi secara tepat p.darah superior &
anterior thyroid serta nerve recurrent laringeal.

B. General Anestesi.
I. Management Pre-Operatif.
Penting untuk mengetahui indikasi operasi.
1. Assesment : Ahli bedah harus dapat mengerti bahwa toxix gland harus
diterapi dan lugol iodine diberikan saat pre operative untuk mengurangi vascularisasi
kelenjar.
2. Selalu cek tanda-tanda obstruksi airway :
a. Riwayat sesak & suara parau.
b. Tanda-tanda klinis dari obstruksi airway, mis: stridor, tarikan otot intercostalis.
c. Foto leher & thorax ( untuk melihat deviasi trachea ).
d. Foto thorax extensi substernal.
e. Laringoscopy direct bila mungkin untuk melihat keter-libatan vocal cord.

Premedikasi : Pethidine/Atropin dalam dosis biasa. Px. tidak bisa diacarakan untuk operasi bila
didapatkan Resting Tachycardia dan tidak memerlukan penurunan dosis atropin.
II. Management Intra-Operatif :
A. Induksi :
1. Bila didapatkan obstruksi saat preoperative, intubasi dengan spray LA, bila ini tidak
mungkin diperlukan tracheostomy.
2. Bila tidak didapatkan obstruksi respirasi saat preop dan ada kemungkinan untuk obstruksi
bila pasien tidak sadar, maka ada 2 alternatif :
a. Induksi inhalasi dan intubasi bila anestesi sudah cukup dalam.
b. Induksi inhalasi dengan ether atau halothane, kemudian assist respirasi untuk
meyakinkan bahwa pasien dapat di ventilasi. Bila pasien dapat di ventilasi, berikan
scholin dan intubasi.
3. Bila thyroid gland tidak mungkin menyebabkan obstruksi ( missal : kelenjar kecil ),
preoksigenasi 4 menit, gunakan induksi standard dengan pentothal dan diikuti dgn.
relaksan.

B. Intubasi : Keadaan khusus yang penting :
o Gunakan dosis stsndart scholin.
o Spray plica dengan lidocain 10%, keadaan ini dapat mencegah staining dan mengurangi
kemacetan dan perdarahan.
o Lebih baik menggunakan armaured ETT.

C. Maintanance :
o N2O / O2 / Relaksan atau Ether / Udara / O2 / Relaksan.
o Di anjurkan IPPR dan slight hyperventilasi untuk mengurangi CO2 dan mengurangi
bleeding.
o Gunakan canula besar untuk IV line.
o Posisi : Slight head up tilt. Pastikan pasien tidak melorot dari meja operasi dengan
menggu nakan Foot Rest.
o Gunakan extention tube pada IV line.
o Proteksi mata.
o Hindari over extention dari kepala ok. dapat menyebabkan occipital headache post-op.
o Monitor secara hati-hati.

D. Reversal :
o Diberikan secara rutine.
o Bila mungkin observasi pergerakan plica.

III. Management Post-Operarif :
Observasi rutine, dengan perhatian khusus pada tanda-tanda dini obstruksi jalan napas.

Komplikasi :
1. Perdarahan. Dapat disebabkan oleh perdarahan vena atau arteri dan
akan mengakibatkan :
a. Penekanan trachea Obstruksi airway.
b. Blood Loss Shock.
Terapi :
o Segera evacuasi hematome.
o Blood replacement.
2. Obstuksi Jalan napas.
Causa :
a. Hemorrage ( Perdarahan ).
b. Colaps trachea : Intubasi atau tracheostomy diperlukan.
c. Kerusakan nervus recurrent laringeal, bila berat dapat menyebabkan obstruksi napas
dan memerlukan intubasi. Bruising(Temporary) : hilang dalam 2 4 minggu.
Section (Permanent)
d. Laringeal-Edema : Keadaan ini dapat terjadi dalam 3 hari pertama post-op.
Bila berat dan adanya stridor memerlukan intubasi.

C. Trasheitis.
D. Thyroid Storm.
E. Hypoparathyroidism ( 1 7 hari ).
F. Hypothyroidism.

Gejalanya khas yaitu :
a. CNS : Delirium, restlessness, mania, stupor, coma.
b. CVS : Tachicardia, AF, Heart Failure.
c. GIT : Naussea, Vomitin, Diare.
d. Dehidrasi, hyperpirexia.
Mortality rate : 25 %.
Terapi :
1. Dinginkan pasien dgn spoging, fan, dll.
2. IV-Fluid.
3. Obat anti thyroid : Misal : PTU 200 mg/6 jam.
4. B-Blocker : Misal : Propanolol untuk tachicardia. Dosis : 0,25 - 0,5 mg/IV ( ulang bila
perlu ).
5. Digoxin untuk heart failure.
6. Steroid, Misal : Hidrocortison 100 mg/6 jam.
7. Sedasi.

VI. Hypothyroid dan Anestesia :
Hal-hal yang penting :
1. Obat-obat akan lebih sensitive. Misal : Obat-obat premed, obat-obat intra operatif.
2. Cardiac output dan myocard reserve . Blood loss dan shock kurang bisa di tolerir.
Cardiac failure dapat terjadi lebih cepat.
3. Depresi respirasi lebih mudah.
4. Hypotermia, Hypoglikemia, kelelahan otot berhubungan dengan hypothyroidism.
Hypothyroidism harus dikontrol se-
belum operasi elektif.
VI. Thyroid Crisis ( Thyroid Storm ) : Keadaan ini dapat terjadi bila dilakukan thyroidectomy
pada pasien dengan thyrotoxicosis yang tidak terkontrol. Gejala dapat timbul dalam 24 72
jam post-op. Keadaan ini berhubungan dengan release thyroid hormon yang banyak ke
sirkulasi.



ANESTESI PADA HIPERTIROIDI

Kemungkinan yang mungkin dihadapi :
1. Pembedahan kelenjar thyroid.
2. Pembedahan darurat lain dalam keadaan
hyperthyroid.
Dapat terjadi penyulit yi Badai Thyroid dengan angka kematian ( 25 70 ) %.

Patofisiologi Hyperthyroid :
Kelenjar gondok menghasilkan hormon Triodothironine ( T3 ) dan Tetraiodothyro-nine ( T4 ).
Proses pembuatan dan pelepasan T3 dan T4 ini dipengeruhi secara timbal balik oleh Thyroid
Stimulating Hormon ( TSH ) yang dihasil-kan oleh kelenjar Hypofisis. Gejala hyperthyroid
timbul bila kadar T3 dan T4 dalam darah meningkat.

Gejala Hyperthiroidi :
Umumnya menyerupai Hyperactivitas Adrenergic yaitu : Tremor, Anxietas, tachicardia,
Cardiac Output , Metabo lik rate , Temperatur tubuh .
Berat badan makin menurun.

Diagnosa :
Gejala Klinis.
Laboratorium : T3 dan T4 meningkat.

Therapi :

I. Derivat Tionamid.
( Misal : PTU=Propil tiourasil ).
o MK : Menghambat sintesa hormon terutama pada penggabungan DIT dan MIT.
o Kekurangan pada penggunaan obat ini:
- Perbaikan GK lambat.
- Terjadi leukopenia & agranulositosis.

- Meningkatkan Vascularisasi dan
hiperplasia kelenjar gondok yang da-
pat menyebabkan perdarahan waktu
operasi.

II. Yodium ( Lugol ).
o MK : Menghanbat sekresi tironine dan menghambat sekresi TSH.
o Mengurangi vascularisasi dan meng hilangkan hiperplasia.
o Dosis Lugol : 10 tts/hari ( selama 10 14 hari ). Pemberian lebih dari 10 14 hari, dapat
menyebabkan :
- Iodine scape ( Lolos Yodium ).
Dimana vascularisasi dan hiperplasia
Kelenjar terjadi kembali.
- Yodium Basedow : yang disebabkan
karena pemberian Yodium.

III. -Blocker ( Mis : Propanolol ).
o MK : Menghilangkan gejala hiper tiroidi yang menyerupai hiperaktifitas adrenergik.
o Kekurangan :
- Kontraktilitas otot jantung menurun.
- Tdk menghilangkan efek cholinergik
( kebutuhan O2 tetap tinggi ).
- Dapat menyebabkan masking efek
( efek penutupan ), yaitu : Nadi turun
tetapi penderita masih dlm keadaan
hepertiroid ( belum euthyroid ) pd
waktu operasi berpotensi untuk ter
jadi Badai Tiroid .

IV. Korticosteroid.
( Misal : Prednison, Dexamethason,
Hidrocortison ).
MK : Menekan sekresi TSH.

PENDERITA EUTHIROID :
Gejala spt hyperaktifitas adrenergik(-) terutama tachicardia.
Kadar total T3 dan Free index T4 : N
BB yang makin meningkat.
MANAGEMENT PERIOPERATIF :

1. Persiapan Prabedah :
a. Membuat pasien menjadi Euthyroid.
b. Mengurangi hiprplasia dan vasculari
sasi dengan pemberian Lugol.


2. Tahap Pembedahan :
Diperlukan premedikasi yang kuat, se
hingga diperoleh efek sedasi, antianxie-
tas, dan analgetika yang cukup.

Obat premedikasi :
- Morfin ( sbg Analgetik, Sedatif ).
- Droperidol ( sbg Sedatif, Antiemetik,
dan efek -Blocker ringan ).
Tujuan Premedikasi :
- Menghilangkan anxietas.
- Mencegah activasi sistim simpatis.

Obat Anestesi :
- Pemilihan obat yang tidak meningkat
kan sekresi T3 atau TSH.
- Pemilihan obat di Indonesia : Halothan3. Tahap Pasca Bedah :
Penylit yang dapat terjadi :

A. Badai Thyroid (Thyroid Storm ) :
- Masih dapat terjadi dalam 6 18 jam
pasca bedah.
- Gambaran Klinik :
- Hyperpirexia ( Naikknya suhu )
- Tachicardia Hipertensi berat.
- Gelisah, berkeringat, dll.
- Temp. rectal > 38.5 C anggap
Badai Thyroid.
- Observasi : 24 72 jam post op.

Terapi Badai Thyroid :
1. PTU 400 mg / 8 jam / NG-Tube.
2. Hydrocortisone 100 mg / 6 jam / IV.
3. Lugol 10 tts / jam ( 2 jam setelah pem-
berian PTU ).
4. Propanolol 1 2 mg / 4 jam / IV pelan.
( Perhatikan KI dari Propanolol ).
5. Infus : Dextrosa 5 %, jaga keseimbang-
an cairan.
6. Turunkan suhu.
7. Digitalis dan Diuretic
( Bila ada Indikasi ).

B. Obstruksi Jalan Napas :
Penyebab :
- Perdarahan.
- Edema Larinx.
- Retensi sputum, sekcret.
- Nervus recurrent terpotong para-
lysis plica vocalis.
- Colaps trachea.

C. Hypoparathyroidisme :
Kelenjar Parathyroid terbuang tetani

Pembedahan Darurat :
Pemilihan obat dan teknik anestesi dituju-
kan untuk mencari seminimal mungkin
pengaruhnya terhadap pelepasan Hormon
Thyroid dan TSH.




+ O2 atau Enflurane + N2O + O2.
- Obat yang menaikkan sekresi T4 :
- Ether : 139 %.
- Halothane : 122 %.
- Obat yang tidak menaikkan T4 :
- Enflurane : T4 tetap, T3 mjd 74%.
- Metoxyflurane : T3 dan T4 tetap.
- Penthotal + N2O : T4 .

Pemantauan Durante Op :
- ECG.
- Suhu secara terus menerus.
- Cegah hipoxia dan hypercarbia karena
dapat meningkatkan sekresi Catheco-
lamine.