UNIDAD ISIS

PSICOTANATOLOGA
-CONSECUENCIAS DEL FALLECER-
El deseo de pertenencia y la necesidad de consideracin
El aislamiento fsico y emocional del enfermo, as como su abandono, son
fenmenos muy bien tipificados y estudiados en la dinmica del proceso de ir-
murindose; su efecto sobre el deseo de pertenencia es evidente. En tanto que
moribundo, el enfermo es rechazado con mucha frecuencia; el aleamiento asociado al
miedo a un compromiso afectivo demasiado intenso con el enfermo, las conductas de
huida y distanciamiento son habituales. !or otra parte, el paciente, por un deseo de ser
amado y de pertenecer a un crculo particular de influencia, puede lle"ar a conformarse
totalmente a lo que esperamos de l# $un aislado$.
%usca y se pide ayuda a los dems; sus peticiones de asistencia se manifiestan de
diversas maneras# puede volverse a"resivo o encerrarse en s mismo, caer en la
depresin o en una "ran dependencia para "ustar, hace una re"resin y se conduce como
un ni&o, utilizando los mismos mecanismos de defensa que de ni&o empleaba en
situaciones inquietantes. !ara poder tener a'n estima de s mismo, nos pide que le
demostremos que es di"no de ella; en el lmite hay un momento en que el enfermo tiene
necesidad de que se considere y se reconozca su situacin tal como es# la de un enfermo
muy "rave, la de un moribundo. (l ne"ar su circunstancia rehusamos tener en cuenta
sus miedos como al"o real y acorde con la realidad. )us necesidades de consideracin y
el deseo de pertenencia evidencian la necesidad de tratarle y contemplarle como una
persona, y comunicarse con l como tal.
La an!"stia
Es el sufrimiento psicol"ico por e*celencia; es sinnimo de preocupacin,
desasosie"o y con"oa ante acontecimientos futuros o situaciones de incertidumbre.
E*iste una an"ustia normal presente en nuestras vidas cotidianas y relacionada muy
directamente con la respuesta "eneral de adaptacin al estrs# permite movilizar los
mecanismos defensivos del or"anismo y puede ser la base del aprendizae y de la
motivacin para obtener placer y evitar el sufrimiento. +as manifestaciones fsicas
suelen ser floridas y "eneralmente secundarias a un suceso especfico. )u intensidad y
duracin variar se"'n sea la capacidad del individuo para afrontar la fuente "eneradora
del estrs. En su variedad crnica suele constituir un estado habitual de hiperalerta, con
fluctuaciones condicionadas por acontecimientos vitales, muchas veces de carcter
banal.
Ca"sas de la an!"stia en el en#er$o ter$inal o $ori%"ndo
,. +os sntomas fsicos#
)on la principal fuente real de an"ustia en el enfermo; el pro"reso de la
enfermedad y ciertos sntomas -particularmente la dificultad respiratoria y el
dolor de ori"en no conocido o mal localizado-contribuyen a esta.
-. El entorno#
!rincipal y ms importante fuente de an"ustia e*"ena en el enfermo#
a. an"ustia del paciente que siente necesidad de un mdico todopoderoso y que,
de hecho, no encuentra ms que un mdico capaz de aliviarle ciertos sntomas.
b. estrate"ias de afrontamiento del entorno que conducen a aislamiento fsico y
emocional del enfermo, as como a su abandono# $muchos enfermos dicen que
cuando el mdico ya no va a visitarles es porque su muerte est pr*ima$; por el
contrario, el aumento s'bito en el n'mero de visitas puede tambin ser fuente de
"ran an"ustia.
c. al atardecer, al i"ual que por la noche, la an"ustia suele aumentar. Este
fenmeno proviene de al menos cuatro hechos destacables#
/,. la equivalencia muerte-noche o muerte-sue&o est presente en
todos los enfermos.
/-. disminucin del n'mero de visitas y aumento de la soledad del
paciente.
/0. sentimiento de inse"uridad ante la ausencia de $su mdico$ y
ante la perspectiva de un mdico desconocido de "uardia que
$desconoce su caso$
/1. la noche es ne"ra, no siendo la oscuridad misma la que da
miedo sino lo que esta esconde# el despertar de los fantasmas del
enfermo.
d. el miedo de no ser escuchado o comprendido por el entorno# de ori"en real
/conspiracin del silencio. o fantaseado.
e. el miedo a ser dependiente o a ser un estorbo para los dems, y el miedo al
deseo de ser dependiente.
f. temor al abandono, a morir slo a causa del rechazo de los dems. Esto pude
conducir al paciente a tiranizar a al"'n miembro de la familia para de este modo
tener la se"uridad de una presencia permanente a su lado, da y noche.
0. El temor a la muerte pr*ima#
+a an"ustia aumenta con la intensidad de la prdida fsica y el deterioro "eneral
del enfermo, as como con el "rado de conocimiento que este ten"a de su muerte
inminente por se&ales provenientes del entorno o de s mismo.
1. +a !asividad#
2rente a un peli"ro cualquiera, la an"ustia puede nacer de la pasividad; pasividad
a la que se ve reducido el moribundo, que no le permite descar"ar su an"ustia
por la va de una actividad motriz /el movimiento como una forma de descar"ar
las tensiones.. 3icha pasividad despierta tambin en el enfermo, pero de otra
manera, la an"ustia# favorece la aparicin de deseos pasivos /de muerte, de
autodestruccin., lo cual tampoco le est permitido por el entorno.
4. +a ("resividad latente#
("resividad que el enfermo no se atreve a dar salida por temor a alear aquellos
de los cuales depende, a"resividad que el entorno no le permite e*presar, y que,
consecuentemente, debe ser reprimida.
La re!resin
)e define como un "rupo de mecanismos inconscientes adaptativos y defensivos,
por medio de los cuales determinados aspectos de la personalidad retornan
simblicamente a perodos anteriores del desarrollo, subetivamente ms satisfactorios,
o cuyas metas bsicas no han sido resueltas. Est presente en toda persona enferma,
aunque rara vez suele ser tan profunda como la observada en el enfermo moribundo. Es
fuente de "randes dificultades en la atencin del paciente "ravemente enfermo,
particularmente por la proyeccin inadecuada de los sentimientos del entorno sobre el
individuo enfermo con "randes reas de re"resin.
)e le conoce errnea y despectivamente en la prctica como $infantilismo$; sin
embar"o, la re"resin no es una rplica de una conducta infantil o evolutivamente
anterior, ni es "lobal en el individuo. Es una conducta o respuesta adaptativa al hecho
actual, inte"rada con elementos or"nicos y psquicos que fueron 'tiles en perodos
anteriores y que el enfermo aplica a su circunstancia actual; de esta forma, ante un
hecho muy "rave como la enfermedad avanzada o terminal es un elemento muy
respetable y a tener en cuenta para meorar la asistencia y apro*imacin teraputica del
enfermo, siempre que sea reconocido. )us manifestaciones suelen ser variadas#
(. El enfermo llama sin cesar tan pronto como uno se alea de l, tiene necesidad de
una persona a su lado. !ara que acudan ms a menudo, establece un patrn de
peticiones diversas cuyo cumplimiento suele ser incompleto o nulo. )e vuelve
dspota como un ni&o y tiraniza a su entorno; es hostil y crea un clima hostil, y
e*i"e la satisfaccin inmediata de sus numerosos deseos. )e muestra travieso o
celoso de firma pueril. 5ran parte de esta conducta est motivada por el temor a
quedarse solo.
%. El enfermo se vuelve sucio, escupe en el suelo, defeca en la cama y orina en el
suelo sin ser incontinente.
6. El enfermo monta en clera, acusa al entorno de no esforzarse lo suficiente, de
aplicar mal los cuidados; reprocha a su mdico la falta de competencia.
El tratamiento de esta respuesta emocional estar supeditado a una evaluacin y
supervisin de la situacin clnica; la re"resin puede ser 'til para la circunstancia del
paciente, aunque a veces es sentida como a"resiva para su entorno, prcticamente por su
desconocimiento, no valoracin e incomprensin.
Las ca"sas de la re!resin&
,. +a Enfermedad #
En todo enfermo "rave la re"resin es tanto un fenmeno fisiol"ico y
adaptativo como una defensa contra la an"ustia. Es una forma de retirar sus
proyecciones sobre el mundo e*terior dado que necesita toda su ener"a para el
proceso de ir-murindose y la a"ona. !or importante que esta sea, la re"resin
est limitada por la propia a"resividad del entorno, que a penas soporta sus
manifestaciones.
-. El Estado de dependencia #
!or virtud del descenso de sus fuerzas, el enfermo debe ser lavado, alimentado, y
aseado; no puede desplazarse. 7anifestaciones e*cesivas de independencia, por
otro lado, pueden enmascarar un miedo a la dependencia.
0. El Entorno #
El hospital, donde el enfermo pierde su identidad y autonoma, y se convierte en
un n'mero, puede ser un factor importante de re"resin para al"unos enfermos.
!or otro lado, el equipo hospitalario y la familia irn representando poco a poco
el papel de duelo frente al enfermo moribundo, ya que ellos saben que va a
morir, y empezarn a retirar su afecto del enfermo a fin de disminuir la
frustracin que sobrevendr inevitablemente en el momento de su muerte. (
pesar de ello, y dado que el enfermo a'n no ha muerto, una parte del enfermo se
considera como si ya estuviera muerta; puede aceptarse su cuerpo y hasta su
presencia, pero ya no se atrever a entrar en contacto con l en el plano afectivo,
lo que llevar al entorno a i"norar que el paciente a'n continua forando
numerosos proyectos y tiene diversas necesidades. Esta actitud frente al enfermo
y sus sentimientos de abandono contribuyen a que se sienta a'n ms deprimido,
y re"resione. (dems, aunque estn presentes todos los si"nos que indican que
los dems esperan la muerte del enfermo -biombo, cambio de habitacin,
a"itacin del entorno, tomas constantes de la tensin arterial-, nadie dice nada al
enfermo, y si este lo pre"unta, tpicos como estos son habituales# $no se
preocupe$, $esas no son cosas de decir$, $usted meorar$. Este tipo de
respuestas, entre otras cosas, infantiliza al enfermo# se le dan respuestas
semeantes a las que reciben los ni&os cuando pre"untan sobre temas se*uales.
1. ("otamiento psicofsico #
El enfermo ya no dispone de ener"as suficientes como para sublimar sus
impulsos y se abandona a comportamientos pueriles.
4. +a an"ustia #
6omo estrate"ia de afrontamiento, la re"resin es un mecanismo 'til y efectivo
ante la an"ustia.
8. (menaza de la depresin #
+a re"resin puede evitar tambin el $pozo de la desesperacin$ que conduce a
la depresin.
El replie!"e so%re s' $is$o
2enmeno en donde el enfermo da la impresin de vivir en un mundo aparte con
el que es difcil comunicarse; es inaccesible a nuestro len"uae, a nuestro razonamiento.
9a no se interesa por lo que pasa a su alrededor. )e muestra pasivo en su relacin con
los mdicos y su familia, y con el tratamiento. Est ine*presivo, sin conversacin
elaborada, cansado; $se abandona$ dicen los que le rodean. ( menudo se muestra
somnoliento aunque no lo est, nos da la espalda y se hecha de cara a la pared. ( veces
no e*iste ms comunicacin que la mirada, que un movimiento de cabeza y unas
cuantas palabras en forma de monoslabos, diri"idos slo a aquellos encar"ados de su
cuidado ms directo. Es un fenmeno constante y habitual durante la evolucin del
proceso de ir-murindose, particularmente durante la fase depresiva y en las 'ltimas
semanas o das de vida.
Ca"sas del replie!"e so%re s' $is$o
,. El a"otamiento y los trastornos de conciencia #
( medida que la muerte se apro*ima, el a"otamiento psicofsico y los trastornos
sensoperceptivos, as como las variaciones en los niveles de conciencia, son
causas frecuentes, especialmente en los 'ltimos das u horas de vida. +os
factores or"nicos desempe&an sin duda un papel preponderante en los
trastornos de conciencia. :o obstante, el uso de frmacos que disminuyen el
estado de alerta -fenotiacinas, benzodiacepinas, etc.- puede lle"ar a ser muy
frecuente, y con frecuencia el entorno no se siente descontento por ello.
-. +a Enfermedad como herida narcisista #
3ado el notable deterioro fsico que al"unos pacientes moribundos desarrollan a
lo lar"o del proceso de ir-murindose, es probable que e*istan modificaciones de
su esquema corporal. E*iste una herida real contra el cuerpo y una herida
fantasma"rica en probable relacin con las consecuencias derivadas de la
enfermedad, particularmente con el aumento pro"resivo de la dependencia. !ara
compensar esta herida, es preciso reple"arse sobre el obeto perdido, para
amarlo, tanto ms cuanto mayor sea la percepcin de la herida recibida.
0. +a re"resin #
6omo hemos visto, la re"resin implica un replie"ue sobre s mismo; la actitud
del entorno nuevamente influir en la profundidad de este replie"ue, y la
comunicacin con el enfermo ser as ms o menos buena.
1. +a depresin #
Es la causa ms frecuente del replie"ue sobre s mismo; durante los 'ltimos das
o semanas suele apreciarse una disminucin en la rapidez de los procesos
intelectuales y en la actividad motriz, y un estado de abatimiento que con
frecuencia se atribuye a la fati"a fsica.
Ca"sas de la depresin en el en#er$o ter$inal o $ori%"ndo&
a. +a prdida de s mismo # !uede enmarcarse en el conte*to de la herida narcisista.
7orir equivale a una disolucin# disolucin de todas las formas familiares y
habituales de pensar y de actuar, disolucin del cuerpo or"nico; es la prdida de
aquello a lo que uno est ms atado.
b. !rdida de las relaciones con los dems # El enfermo moribundo va perdiendo
poco a poco todos los $obetos$, reales y fantaseados, en los que haba
proyectado su ener"a instintiva; al i"ual que e*iste una reaccin de duelo en el
superviviente despus de la muerte del paciente, as mismo e*iste una reaccin
de duelo a'n ms "rande en el moribundo, que pierde a todos sus seres queridos.
c. El conocimiento de la muerte # Este conocimiento o certeza aumenta
pro"resivamente a lo lar"o de los 'ltimos das o semanas de vida. ;al
conocimiento puede asociarse a un aumento paralelo de la ansiedad y la
depresin -tanto en el paciente como en su entorno- o del replie"ue sobre s
mismo. !ara no despertar la an"ustia de muerte a su alrededor y evitar que se
aleen de su persona, el enfermo moribundo puede estar interesado en no
e*presar su conocimiento de la muerte; si la 'ltima fase del ir-murindose es
lenta en su desarrollo, el enfermo hablar menos de la muerte cuando sta se
apro*ima. (unque los enfermos suelen ne"ar con ms frecuencia la inminencia
de sta que a sta misma, es posible que al estar empleada toda su ener"a en la
lucha or"nica el paciente no dispon"a ya de fuerzas suficientes como para
verbalizar o interpretar sus emociones. ;ambin es cierto que, una vez aceptado
el hecho de su muerte, el enfermo moribundo ya no tiene o siente necesidad de
hablar de ella.
d. El desarrollo evolutivo de la enfermedad y su cronolo"a # 6uanto ms lar"o sea
el proceso de ir-murindose mayores pueden ser las posibilidades de que el
paciente acceda a una aceptacin de su muerte, siempre y cuando su bio"rafa, el
entorno, el control de los sntomas y su asistencia continuada as lo permitan;
esto si"nifica, por otro lado, el paso previo por un perodo de depresin
/$reactiva o preparatoria$.. En los casos a"udos, cuando la enfermedad es
rpidamente pro"resiva, la depresin no es un fenmeno caracterstico; la
an"ustia y la ansiedad suelen dominar la escena clnica y la ener"a del enfermo
se concentra en mantener sus constantes fsicas.
e. (nsiedad # <n trastorno de ansiedad prolon"ado, la presencia de dificultad
respiratoria y el miedo a ser abandonado es una trilo"a que con frecuencia
conduce a depresin. ;ambin es cierto que estos tres factores,
independientemente, puedan tornarse ulteriormente en depresin.
f. 7al control de los sntomas # Es uno de los factores etiol"icos ms importantes
y frecuentemente asociados a fantasas relacionadas a una $mala muerte$. 6omo
se ha se&alado, el proceso de ir-murindose -si se vivencia desde esta
perspectiva- puede lle"ar a ser ms an"ustiante que la propia muerte.
". 2actores asociados# )on considerados como factores de ries"o de depresin que
pueden complicar no slo la fase depresiva del ir-murindose sino todo su
desarrollo; entre los ms importantes cabe destacar# antecedentes personales o
familiares de depresin y=o alcoholismo, frmacos /corticoides, quimioterpicos,
cimetidina, diacepam, indometacina, pentazocina, propanolol, estr"enos.,
trastornos endocrinometablicos, nutricionales e infecciosos.
h. (ctitud del entorno # Es otro de los factores etiol"icos ms importantes de la
depresin en el enfermo terminal o moribundo. +a soledad del enfermo y su
aislamiento afectivo son los hechos ms importantes a los que conducen las
actitudes maladaptativas del entorno; unto a la conspiracin del silencio y el
falso equilibrio crean una situacin de $mar"inalidad$ en la moribundez. +a
consecuencia de este aislamiento afectivo, moral y a veces fsico, es que la
muerte se apro*ima.
El s"icidio o el deseo de $orir
+a desesperanza es la variable clave que une la depresin al suicidio, y es
si"nificativamente meor predictor de suicidio consumado que la depresin sola. +a
soledad, el abandono, la prdida de control interno y e*terno, as como la sensacin de
desamparo o impotencia ante la enfermedad -habituales compa&eros del paciente con
enfermedad terminal- son factores muy destacables asociados a una mayor
vulnerabilidad al suicidio. !or otra parte, el dolor es la primera causa de morbilidad en
el enfermo moribundo; la "ran mayora de los suicidios en este marco se presentan en
pacientes con dolor "rave mal controlado y pobremente tolerado.
+os trastornos confusionales son tambin una causa importante de suicidio,
especialmente en pacientes hospitalizados; su presencia -asociada a una prdida en la
capacidad de control de impulsos- puede conducir a un $actin"$ /impulso. de
pensamientos autolticos en un paciente, por lo dems, deprimido, "ravemente enfermo
y confuso. +a fati"a psicoemocional y el a"otamiento fsico, espiritual, familiar,
comunitario y de los recursos de salud son otros de los elementos trascendentes en la
motivacin del suicidio en el enfermo terminal o moribundo.
!ara al"unas personas, particularmente desde una perspectiva filosfica, el
suicidio en los enfermos que afrontan una enfermedad fatal es visto como $razonable$ y
provisto de un si"nificado positivo# retomar el control de la propia vida y mantener la
se"uridad de una $muerte di"na$. +as posturas habitualmente defendidas comportan
elementos ms emocionales que cientficos.
En cualquier caso, no es raro que el enfermo moribundo pida al"o que acabe con
sus sufrimientos; a menudo reconsideran la idea cuando el mdico comprende la
le"itimidad de su opcin y la necesidad de mantener un sentido de control sobre
aspectos de su muerte. El obetivo no es prevenir el suicidio a toda costa, sino prevenir
aquel que se debe a la desesperacin, a la soledad y aislamiento, y a un inapropiado
control de los sntomas.