1

Letak Lintang disertai Plasenta Previa

Pembimbing:
dr. FX Widiarso, SpOG

oleh:
Reyhan Radythia Ratawinata
11.2013.035


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
24 Februari 2014 3 Mei 2014


2

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU


Nama : Reyhan Radythia Ratawinata Tanda Tangan
NIM : 11.2013.035
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. FX. Widiarso, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. H Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa No. registrasi : 376617
Tanggal lahir : 7 Maret 1975 Tanggal masuk : 24 Maret, 10.35 WIB
Alamat : Kancilan RT 05/RW 07,Kancilan,
Kembang, Jepara
Dokter yang memeriksa :
dr.FX.Widiarso,Sp.OG
Agama : Islam Status perkawinan : Menikah
Nama Suami : Tn. B

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 24 Maret 2014
Jam : 10.35 WIB
3


Keluhan utama :
Perut terasa kenceng-kenceng
Keluhan tambahan :
-
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan mual muntah, dan keluar cairan/darah/lendir dari jalan lahirdisangkal oleh
pasien.
Os tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, asma, dan gula. Tidak ada keluhan pada
kandungan selama hamil yang keempat ini.
Pasien saat ini hamil anak keempat dengan usia kehamilan 40 minggu. Anak pertama
dilahirkan di dukun, anak kedua dilahirkan di dukun namun beberapa hari kemudian
meninggal dunia, lalu anak ketiga dilahirkan di bidan. HPHT os adalah tanggal 15 Juni
2013.
Riwayat Haid
Menarche : 15 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : banyak ( 5 kotek/hari)
Haid terakhir (HPHT) : 15 Juni 2013
Taksiran partus (HPL) : 23 Maret 2014

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali pada usia 19 tahun, selama 20 tahun

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Ana
k ke
Tahun
Persal
inan
Jenis
Kela
min
Umur
Kehamilan
Jenis Persalinan Penolon
g
Hidup /
Mati
Riway
at
Nifas
Menetek
s/d umur
1 1996 P Aterm Normal Dukun Hidup - -
4

2 2000 P Aterm Normal Dukun Hidup(+) - -
3 2006 P Aterm Normal bidan Hidup - -
Sekarang

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)
-
Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu ginjal/saluran kemih
( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut ( hernia )
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Batuk rejan
( - ) Tifus abdominalis ( ) Wasir ( ) Campak
( ) Diabetes ( ) Sifilis ( ) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh ( ) Demam rematik akut
( - ) Ulkus ventrikuli ( ) Pendarahan otak ( ) Pneumonia
( ) Ulkus duodeni ( ) Psikosis ( - ) Gastritis
( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu empedu
( ) Jantung ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 74 x/ menit ( kuat angkat, teratur)
Suhu : 36,6
0
C
Pernafasaan : 22x/ menit. Abdominal-torakal

Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
5

Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : normal
Pembuluh darah : tidak menonjol dan melebar
Suhu raba : normal, kulit Lembab
Keringat : setempat yaitu di kepala dan leher
Turgor : baik
Lapisan lemak : tebal
Ikterus : tidak ada
Edema : ada (kaki kanan dan kiri)

Kepala
Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata
Mata
Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Udem palpebra (-/-)
Telinga
Selaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)
Hidung
Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut
Lidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-)
Leher
Tiroid dan KGB tidak teraba, Deviasi trakea (-), Hipertrofi otot pernapasan tambahan
(-), Retraksi suprasternal (-), JVP 5-2 cm H
2
O
Dada (Thorax)
Inpeksi
Bentuk : Normal, pernafasan abdomino-torakal.
Buah dada : Simetris, tidak ada massa, hiperpigmentasi areolla
mamae (+), ASI (-)
6

Paru-paru (Pulmo)
Inspeksi
Bentuk dada simetris, kanan = kiri
Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris
Palpasi
Fremitus taktil kanan-kiri sama
Perkusi
Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi
Pernafasan vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung (Cor)
Inspeksi
ictus cordis tidak tampak
Palpasi
ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis
sinistra
Perkusi
Batas atas :Pada sela iga II garis parasternal kiri
Batas kiri : Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis kiri
Batas kanan : Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri.
Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4
katup jantung

Perut (Abdomen)
Inspeksi
Bentuk : membuncit, Simetris
lesi luka post operasi (-)

Palpasi
Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans muskuler (-)
7

Hati : tidak dapat dinilai
Limpa : tidak dapat dinilai
Ginjal : ballotement ( - ), CVA (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak :
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : Tidak ada Tidak ada

Tangan
Warna : Sawo matang Sawo matang
Tremor : Tidak ada Tidak ada
Kelainan jari: Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedema : - -
Ikterus : - -
8


C. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesara payudara (+), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-)
Abdomen : pembesaran abdomen (+),
striae nigra (-),
striae livide (-),
striae albicans (+),
linea nigra (+)
bekas operasi (-)
Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian kecil
TFU = 3 jari dibawah xiphoideus (30 cm)
Leopold II : Teraba kepala sebelah kanan itu
Leopold III : Bagian memanjang
Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul
Auskultasi : Denyut jantung janin = 12-12-13 (148 x/menit)
HIS = (+) 2 kali dalam 10 menit/20

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher
VT : (-), KK (+), portio tebal
Bagian bawah punggung janin

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 24 Maret 2014
USG
Pada pemeriksaan USG tampak terlihat didapatkan plasenta previa letak rendah .
Hematologi
9

Hasil Satuan Batas normal
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Luc%
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
LED

Golongan darah / Rh
Waktu perdarahan / BT
Waktu pembekuan /
CT


11.1
8.24
1.8
0.2
71.6
20.4
4.3
1.8
70.8
22.4
31.7
35.1
211
4.96
15.5
14.30
8
19/42

O / +
2
5

g/dL
ribu
%
%
%
%
%
%
fL
pg
%
%
ribu
juta
%
fL
mikro m
3
mm/jam


menit
menit

11.7 15.5
3.6 11.0
1 3
0 1
50 70
25 40
2 8
1 4
80 100
26 34
32 36
30 43
150 440
3.8 5.2
11.5 14.5
10 18
6.8 10
0 20


1 3
2 6

D. RINGKASAN (RESUME)
Os wanita, G
IV
P
III(+1)
A
0
berumur 39 tahun, datang dengan keluhan perut terasa kencang-
kencang sejak 1 hari SMRS. (10 menit 2 kali @ 20 detik).
Haid terakhir (HPHT) : 15 Juni 2013
Taksiran partus (HPL) : 23 Maret 2014
10


Pemeriksaan FISIK
KU : Sakit ringan
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 74x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,6
o
C
Mata : CA -/- SI -/-
Thorax : Vesikuler Rh -/- wh -/-
BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)
Abdomen : membesar, BU (+), nyeri tekan suprapubik (+)
TFU = 3 jari dibawah procesus xiphoideus (30 cm)
Linea nigra (+)
Palpasi : Leopold I : teraba bagian kecil
Leopold II : teraba bagian kepala disebelah kanan
Leopold III : bagian memanjang
Leopold IV : belum masuk bagian pintu atas panggal
HIS = (+) 2 kali dalam 10 menit/20
DJJ = 12-12-13 (148 x/menit)
Extremitas : kaki edem -/-, sianosis -/-, akral hangat

Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher
(-), KK (+), portio tebal
Bagian bawah punggung janin

DJJ: (12-12-13) = 148 x/menit, teratur
E. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
Diagnosis kerja :
G
IV
P
III(+1)
A
0
Umur 39 tahun, Hamil 40 minggu
Anak I hidup intrauterine
Presentasi letak lintang ( kepala di sisi kanan Ibu )
Belum inpartu
11

Plasenta Previa
Dasar diagnosis:
- HPHT : 15 Juni 2013
- Pemeriksaan Obsetri (Luar dan Dalam (VT))
- Hasil pemeriksaan USG

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Pemeriksan Laboratorium CT/BT untuk persiaan operasi

G. PENGELOLAAN:
Medika Mentosa:
Sebelum Operasi
D5/ RL 500cc 20 tetes per menit
Zegavit 1 x 1 tablet
Bactesyn 2 x 1 tablet

Non Medika Mentosa :
Bed rest
Cek Hb post op
H. PROGNOSIS :
Passage : ad bonam
Passanger : ad bonam
Power : ad bonam







12

Laporan Operasi
24 Maret 2014 jam 15.05 wib dilakukan operasi Secio Cesarea
Insisi linea mediana sepanjang 10 cm diatas simpisis.
Insisi diperdalam lapis demi lapis sehingga peritoneum terbuka.
Tampak uterus sesuai umur hamil aterm.
Pika vesika uterian dibuka.
Insisi pada segmen bawah rahim 10cm.
Dilakukan versi ektraksi, kaki bayi dilahirkan terlebih dahulu lalu kepala.
Bayi dilahirkan, perempuan, BB 3400gram, APGAR 10, panjang badan 47 cm.
Plasenta terletak pada korpus luteum meluas pada SBR, terletak di pinggir Ostium
Uteri Internum, plasenta previa marginalis.
Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap.
Jahit uterus dengan benang Chromic catgut no I Jelujur.
Jahit overhecting dengan benang Chromic Catgut no I jelujur.
Kontrol perdarahan, perdarahan (-).
Jahit lapisan peritoneum dengan benang plain cat gut no 10 jelujur.
Jahit otot dengan benang plain cat gut no 10 jelujur.
Jahit fascia dengan polysorb no 1.
Jahit subkutan dengan benang plain cat gut no 10 jelujur.
Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler,dengan benang safir 4-0.
Tindakan selesai.
Diagnosis Post Op
G
IV
P
IV(+1)
A
O

Post Sc atas indikasi letak kintang dengan plasenta previa marginalis
Pengobatan Post Sc
Infus D5/RL ( 2 botol dg 1 botol induksi 20 tetes per menit )
Texagram 2 x 1 gram
Pospagrin 2 x 1 amp IV
Tramal 3 x 1 amp
Vit C 1 x 1 IV
Alinamin 2 x 1 IV
13

Cek Hb
Hasil LAboratorium Post SC
Hb 11,4 g/dL


FOLLOW UP
Tanggal 25 Maret 2014, Jam 15.45 WIB
S : os merasakan nyeri post operasi dan sedikit pusing
O :
Keadaan umum : CM
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/-
Mammae : ASI (-),putting menonjol
TFU : I jari di bawah pusat
BU +
Kontraksi baik
PPV lochea
Edema (-)
A : P
IV(+1)
A
0
post Ss Hari pertama atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa
marginalis
P : Puasa dan tirah baring
Hasil Lab Urine tgl 25 Maret 2014 Post OP
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Albumin ++ Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Reaksi Ph 5.1 4.8-7.4
14

Urobilinogen Normal Normal
Benda Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Berat Jenis 1.030 1.015-1.025
Darah samar +++ Negatif
Leukosit + Negatif
Eritrosit Penuh 0-1
Leukosit 15-20 3-5
Parasit Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif
Kristal Negatif

Tanggal 26 Maret 2014 Jam 07.22 WIB
S : os masih merasakan nyeri post op
O :
Keadaan umum : CM
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/-
Mammae : ASI (-),putting menonjol
TFU : I jari di bawah pusat
BU +
Kontraksi baik
PPV lochea
Edema (-)
A : P
IV(+1)
A
0
post Sc Hari kedua atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa
marginalis
P : Duduk,mobilisasi, aff DC
15


Tanggal 27 MAret 2014, Jam 07.30 WIB
S : os masih merasakan sedikit sakit post operasi
O :
Keadaan umum : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5
o
C
Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/-
Mammae : ASI (-),putting menonjol
TFU : I jari di bawah pusat
BU +
Kontraksi baik
PPV lochea
Edema (-)
A : P
IV(+1)
A
0
post Sc Hari ketiga atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa
marginalis
P : mobilisasi

Tanggal 27 Maret 2014, jam 16.45 pasien pulang.










16

TINJAUAN PUSTAKA
Letak lintang
Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus
dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak
di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong
berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas
panggul.
1,2

Diagnosis
Untuk dapat menegakkan diagnosis letak lintang dapat dilakukan dengan :
Anamnesis
Terasa bagian atas atau bawah kosong, gerak janin terasa di bagian lateral kanan
atau kiri.
Inspeksi abdomen, tampak melebur ke samping dibandingkan pembesarannya ke
atas.
Palpasi pada Leopold II akan teraba: kepala kanan atau kiri, ekstremitas teraba
berlawanan dengan tempat kepala.
Pemeriksaan auskultasi, detak jantung janin terdengar di bawah umbilikus.
Pemeriksaan alat bantu, ultrasonografi akan tampak kepala kanan atau kiri dengan
punggung di bagian atas atau di bagian bawah.
Persalinan letak lintang
Persalinan letak lintang pada anak hidup aterm tidak mungkin lahir spontan dan selalu
memerlukan intervensi operatif. Bahaya persalinan letak lintang dapat terjadi pada bayi
maupun pada maternal, yaitu:
a. Bayi
Prolapsus tali pusat atau tangan saat ketuban pecah.
Kontraksi uterus lebih lanjut akan menimbulkan janin yang terdesak di
segmen bawah rahim yang makin menipis sehingga mencapai rupture uteri
iminen, retraksi otot uterus yang semakin pendek dapat menimbulkan
17

gangguan sirkulasi retroplasenta dan menyebabkan asfiksia intrauteri hingga
kematian janin.
b. Maternal
Retraksi otot uterus yang semakin pendek dan menyebabkan semakin tipisnya
segmen bawah rahim sehingga dapat terjadi rupture uteri iminen, terjadi kematian
perinatal yang tinggi, karena plasenta lepas saat janin terlempar ke dalam kavum
abdominal, serta kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan, syok,
infeksi atau sepsis.
Penatalaksanaan letak lintang
a. Versi luar
Versi luar adalah upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan
janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam.
Berdasarkan ketetapan tersebut dikenal bentuk versi luar :
3

Versi Sefalik : melakukan perubahan kedudukan janin bagian terendahnya
menjadi letak kepala.
a. Letak lintang
b. Letak sungsang
Versi podalik : perubahan kedudukan janin bagian terendahnya menjadi letak
bokong (sungsang).
a. Letak lintang
b. Presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka
c. Presentasi kepala dengan tangan terkemuka
d. Presentasi dahi
Untuk dapat melaksanakan versi luar perlu diperhatikan beberapa pertimbangan.
Ada beberapa kontraindikasi pada versi luar, yaitu :
3

Perdarahan antepartum.
Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak
rendah) dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari
insersinya sehingga perdarahan bertambah banyak.
Penderita mempunyai hipertensi.
Cacat rahim
18

Primigravida tua
Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan: kasus infertilitas, sering mengalami
keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang
dari 150 cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul/ belakang.
Pada kehamilan kembar.
Insufisiensi palsenta.
Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik :
3

Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas eluar pintu atas panggul.
Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar
penolong dapat memeang bagian-bagian janin.
Janin harus dapat lahir pervaginam.
Selaput ketuban harus masih utuh.
Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm.
Saat menegerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu):
Pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu.
Multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari dari 38 minggu.
Versi luar pada letak lintang
3

Hanya terdiri 2 tahap yaitu tahap rotasi dan tahap fiksasi, dengan teknik sama
seperti diterangkan di atas.
Kriteria versi luar dianggap gagal
Ibu mengeluh nyeri. Ditakutkan bila diteruskan akan terjadi akan terjadi
rupture uteri.
Timbul gawat janin.
Bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik.
Ketika diakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat.
Sebab-sebab versi luar gagal
Syarat versi luar tidak dipenuhi dengan baik, misalnya :
Dinding perut tebal.
His yang sering.
Tetania uteri.
Hidramnion.
19

Tali pusat pendek
Kaki janin ekstensi maksimal ke atas ( extended legs ).
Kompikasi
Solution plasenta
Lilitan tali pusat
Ketuban pecah
Ruputura uteri
b. Versi ekstraksi
3

Versi yang dilakukan dengan satu tangan penolong di dinding perut ibu, dan yang
lain di dalam kavum uterus, serta segera disusul dengan ekstraksi kaki untuk
melahirkan janin.
Pada versi ekstraksi ada 2 tahap tindakan, yaitu
Melakukan versi sehingga presentasi janin diubah menjadi letak kaki.
Setelah versi berhasil, janin segera dilahirkan dengan ekstraksi kaki.
Indikasi
a. Letak lintang, khususnya pada letak lintang gemeli anak ke 2.
b. Letak kepala dengan prolaps tali pusat.
c. Presentasi dahi.
Kontraindikasi
a. Ruptura uteri membakar
b. Cacat rahim
Syarat
a. Janin dapat lahir pervaginam, tidak ada disproporsi fetopelvik.
b. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas.
c. Pembukaan serviks harus lengkap.
d. Selaput ketuban dipecahkan atau baru pecah.
e. Dinding rahim harus cukup rileks, oleh karena itu pada tindakan versi ekstraksi
diperlukan narcosis umum.


20

Komplikasi
Ibu
a. Perdarahan pasca persalinan, karena :
Atonia uteri
Robekan jalan lahir
b. Trauma jalan lahir
c. Infeksi
Bayi
a. Asfiksia
b. Perdarahan intracranial
c. Fraktur/luksasi anggota gerak bayi
c. Seksio sesarea
3

Suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding
perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin
di atas 500 gr.
Indikasi
Ibu
a. Panggul sempit absolute
b. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi.
c. Stenosis serviks.
d. Plasenta previa
e. Disproporsi sefalopelvik
f. Rupture uteri membakar.
Janin
a. Kelainan letak
b. Gawat janin.
Prognosis
Prognosis pertolongan persalinan letak lintang sangat buruk. Oleh karena itu, pemeriksaan
antenatal sangat penting dilakukan sehingga dapat menegakkan diagnosis letak lintang saat
21

dini. Pada antenatal masih dapat diupayakan agar terjadi versi spontan sehingga dapat
mencapai letak kepala atau letak sungsang.
Plasenta Previa
4,5

Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar atau
hampir bundar dengan ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan beratnya 500
gram. . Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke
atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus
uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat
tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung
darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang
luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas.
Plasenta merupakan organ yang sangat aktif dan memiliki mekanisme khusus untuk
menunjang pertumbuhan dan ketahanan hidup janin. Hal ini termasuk pertukaran gas yang
efisien, transport aktif zat-zat energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada
alograft dan akuisisi janin.


Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada
kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-
perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan
24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-
sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot
menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih
besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.


Fungsi Plasenta :
Sebagai alat yang memberi makanan pada janin.
Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme.
Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO
2
.
Sebagai alat pembentuk hormone.
Sebagai alat penyalur antibodi ke janin.


22

Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan
menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Salah satu
kelainan pada plasenta adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta previa.
Plaesenta Previa
Adalah suatu plasenta yang
berimplantasi pada
segmen bawah rahim
demikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri
internum.
Sejalan dengan bertambah
membesarnya rahim dan
meluasnya segmen bawah
rahim kea rah proksimal
memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah
mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium
uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bias mengubah
luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada
derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa
antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan
digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam
asuhan antenatal ataupun intranatal.
Klasifikasi
4,5
1. Plasenta previa totalis
Plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum
2. Plasenta previa parsialis
Plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum
3. Plasenta previa marginalis
Plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum
23

4. Plasenta letak rendah
Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga
tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak
yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 1 Implantasi plasenta normal

Gambar 2 Plasenta previa letak rendah
Gambar 3 Plasenta previa parsialis
24

Gambar 4 Plasenta previa totalis

Epidemiologi
Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi danpada usia diatas 30
tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Dari
semua klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis sebesar 20-45%, plasenta
previa parsialis sekitar 30% dan plasenta previa marginalis sebesar 25-50%
Patofisiologi
4,5
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih
awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan
mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan
maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan
melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi
di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak
plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka
(dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi
perdarahan yang bersasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta.
Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta
previa betapa pun pasti akan terjadi. Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan
diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi
dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh
darah pada tempat itu tidak kan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti
karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta
pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena
pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka
laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang
25

tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada
plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam
kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbnetuk lebih dahulu pada bagian terbawah
yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa pasrsialis atau letak
rendah, perdarah baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan
pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya.
Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih
separuh kejadinya pada umur 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan lebih dekat
dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan
tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan
melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang
terjadi koagulopati pada plasenta previa.
4,5

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah
diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada
dinding uterus.
Gambaran Klinik
Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina
tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas.
Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali
terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang.
Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir.
Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan;
perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperhebat
berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim.
Dengan demikian, perdarahan bias berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa
juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih
rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya
pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi
plasenta akreta.
4,5

Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering
ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam
26

letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak
tegang.
Faktor Resiko
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya
kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua.
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas
untuk mencukupi kebutuhan janin dan plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau
menutupi ostium uteri internum . Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan
zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu tempat rendah dekat ostium uteri
internum .
Keadaan ini bisa ditemukan pada :
a. Multipara , terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.
b. Mioma uteri
c. Kuretasi yang berulang
d. Umur lanjut
e. Bekas seksio sesarea
f. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.
Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan
hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang
sehari).
g. Kehamilan kembar.


Penatalaksanaan
Pengobatan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan , yaitu :
4,5,6

1. Terminasi / Aktif
Kriteria
Umur kehamilan >/ = 37 minggu
BB janin >/ = 2500 gram.
Perdarahan banyak 500 cc atau lebih.
Ada tanda-tanda persalinan.
Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.
27

Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut.
Umumnya hal ini dapat terjadi pada keadaan :
Perdarahan banyak
Keadaan umum anak dan ibu jelek
Sudah syok
Anak masih preterm
Kehamilan cukup bulan
Parturien
Anak mati ( tidak selalu )
Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan,
setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika:
Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim operasi telah siap
Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram) dan inpartu, atau:
Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal:
anensefali)
Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).


Penanganan secara terminasi / aktif dapat dilakukan dengan cara :
a. Cara vaginal
Bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian
menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ( tamponade pada plasenta ).
Cara-cara vaginal terdiri dari :
Pemecahan ketuban , dapat menghentikan perdarahan karena :
o Setelah pemecahan ketuban dengan menggunakan kokcher,
uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada
plasenta.
o Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti
gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara
plasenta dan dinding rahim.


28

Versi Braxton Hicks
o Tujuan : untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong
dan untuk menghentikan perdarahan daram rangka
menyelamatkan ibu.
o Bahayanya, robekan pada serviks dan segmen bawah rahim ;
sekarang sudah jarang sekali digunakan di kota besar, tapi di
daerah terpencil yang tidak bisa dilakukan seksio sesarea dapat
dipertimbangkan perasat ini.
o Syarat untk melakukannya adalah : pembukaan yang harus dapat
dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.
o Tehniknya adalah setelah ketuban dipecahkan atau setelah
plasenta ditembus tangan yang sepihak dengan bagian-bagian
yang kecil masuk. Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk
secara obstetri dan 2 jari ( telunjuk dan jari tengah )masuk ke
dalam kavum uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak
ditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar
mendekatkan bokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki
didapatkan oleh tangan dalam, tangan luar menolak kepala anak
ke fundus dan kaki dibawa ke luar. Pada kaki ini digantung
timbangan yang seringan-ringannya, tetapi cukup berat untuk
menghentikan perdarahan. Jika beratnya berlebihan ,mungkin
terjadi robekan serviks. Selanjutnya kita tunggu sampai anak lahir
sendiri. Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walau pembukaan
sudah lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks
dan segmen bawah rahim
5
.
Cunan Willett Gauss
Tujuannya untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit
kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan
timbangan 500 gr. Perasat ini hampir tidak pernah dilakukan lagi.
5

b. Seksio Sesarea
Mempersingkat lamanya perdarahan
29

Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim. Robekan
mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta
previa banyak maengandung pembuluh pembuluh darah.
Dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa lainnya
kalau perdarahan hebat.
Indikasi Seksio Sesarea
Plasenta previa totalis.
Plasenta previa pada primigravida.
Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang
Anak berharga dan fetal distres
Plasenta previa lateralis,jika didapatkan :
o Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.
o Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.
o Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).
2. Terapi ekspektatif
4,5,6

Tujuannya adalah apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di luar
baginya kecil sekali.
Syarat terapi ekspektatif
Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
Belum ada tanda inpartu
Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal )
Janin masih hidup dan keadaan umunya baik.
Baru perdarahan pertama kali
Anak prematur
Belum pernah dilakukan VT / pemeriksaan dalam
Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis
Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil
biofisik, letak, dan presentasi janin.
Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam
Nifedipin 3 x 20 mg/hari
30

Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil
amniosentesis.
Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral
60 mg selama 1 bulan.
Pastikan tersedianya sarana untk melakukan transfusi.
Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama,
pasien dapat rawat jalan ( kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan
waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit ) dengan pesan segera kembali ke
rumah sakit jika terjadi perdarahan.
Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi
kehamilan.
Jenis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta previa dan kapan
melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut :
Perdarahan banyak atau sedikit
Keadaan ibu dan anak
Besarnya pembukaan
Tingkat plasenta previa
Paritas
Komplikasi
Ada beberapa komplikasi utama yang bias terjadi pada ibu yang sedang hamil dan
menderita pleasenta previa. Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan yang
cukup banyak.
Komplikasi pada ibu
Dapat terjadi anemia bahkan syok
Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh.
Infeksi karena perdarahan yang banyak.
Komplikasi pada janin
Kelainan letak janin.
Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi.
31

Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian.
Prognosis
Prognosis ibu dengan plasenta previa sekarang ini lebih baik jika dibandingkan dengan
dahulu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan transfusi darah, dan infus
cairan yang telah ada hampir di semua rumah sakit. Demikian juga dengan kesakitan dan
kematian anak mengalami penurunan, namun masih belum terlepas dari komplikasi
kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio cesarea.
















32

Daftar Pustaka
1. Letak lintang. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/123625042/KEHAMILAN-
DENGAN-LETAK-LINTANG.Diunduh tanggal 28 Maret 2014.
2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K.
D. (2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.
3. Wiknjosastro,Hanifa,Prof dr.Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2010.123-34.
4. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2007.
5. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan (keempat ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2011.
6. Cunningham F, Garry, dkk. Penyakit dan kelainan plasenta, Obstetri William. Jakarta:
penerbit ECG; 2005. h.921-48.