BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Apendisitis akut atau radang appendiks akut merupakan kasus infeksi intra abdominal
yang sering dijumpai di negara-negara maju, sedangkan pada negara berkembang jumlahnya
lebih sedikit, hal ini mungkin terkait dengan diet serat yang kurang pada masyarakat modern
(perkotaan), bila dibandingkan dengan masyarakat desa yang cukup banyak mengkonsumsi serat.
Appendiksitis dapat menyerang orang dalam berbagai umur, umumnya menyerang orang dengan
usia dibawah 40 tahun, khususnya antara sampai !4 tahun, sangat jarang terjadi pada usia
dibawah " tahun.
#ampai saat ini, diagnosis pasti untuk appendiksitis masih susah untuk ditegakkan karena
gejalanya yang sangat umum sehingga diagnosa bandingnya menjadi sangat luas. #ejak tahun
!$%0, angka kematian pada penderita appendiksitis yang dilakukan appendiktomi telah menurun
tajam. &al ini disebabkan oleh diagosa yang tepat secara dini, persiapan pre operasi dan anastesi
yang lebih baik.
1.2 MANFAAT DAN TUJUAN
'elatih dokter muda sebagai calon dokter agar nantinya dapat mendiagnosa secara dini
kasus-kasus appendiksitis berdasar anamnesa, gejala klinik, pemeriksaan fisik dan penunjang,
serta mampu melakukan appendiktomi jika diperlukan.
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi
Appendiks merupakan organ berbentuk tabung, yang panjangnya kira ( kira !0 cm,
berkisar antara )-!* cm dan berpangkal di sekum. +umennya sempit di bagian proksimal dan
melebar di bagian distal. ,amun demikian, pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. -eadaan ini mungkin menjadi penyebab redahnya
insiden appendiksitis pad usia bayi. .ada %*/ kasus, appendiks biasanya terletak di
intraperitoneal. -edudukan itu memungkinkan appendiks bergerak dan ruang geraknya
tergantung pada panjang mesoappendiks penggantungnya.
.ada kasus selebihnya, appendiks terletak di retroperitoneal, yaitu dibelakang kolon
assendens atau di tepi lateral kolon assendens. 0ejala klinis appendiksitis ditentukan oleh letak
appendiks.
.ersyarafan parasimpatis berasal dari cabang n.1agus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a.appendikularis. sedangkan persyarafan simpatis berasal dari n.torakalis 2. oleh
karena itu, nyeri 1iseral pada appendiksitis bermula di umbilicus.
.erdarahan appendiks berasal dari arteri appendikularis (cabang dari arteri colica de3tra).
yang merupakan arteri tanpa kolateral. 4ika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada
infeksi, appendik akan mengalami gangren.
2.2 Definisi
Appendiks disebut juga umbai cacing. 5stilah usus buntu yang dikenal di masyarakat
awam adalah kurang tepat, karena usus buntu yang sebenarnya adalah caecum. 6rgan yang tidak
diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Appendisitis adalah proses
keradangan akut pada appendiks. .eradangan akut appendiks memerlukan tindakan bedah segera
untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.
2.3 Ei!emio"o#i
5nsidens appendisitis akut di negara maju lebih daripada di negara berkembang.
Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari ! tahun jarang
dilaporkan. 5nsidens tertinggi pada kelompok umur "0-)0 tahun, setelah itu menurun. 5nsidens
pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada usia "0-)0 tahun, insiden lelaki
lebih tinggi.
2.$ Etio"o#i
7tiologi appendisitis akut merupakan infeksi bacteria. 8erbagai hal berperan sebagai
proses pencetusnya. #umbatan lumen appendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor
pencetus disamping hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor appendiks dan cacing ascaris dapat
pula menyebabkan sumbatan. .enyebab lain yang diduga dapat menimbulkan appendicitis ialah
erosi mukosa appendiks karena parasit seperti Entamoeba histolytica.
.enelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan
pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis. -onstipasi akan menaikkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya
pertumbuhan flora normal pada kolon.
2.% Pato"o#i
.atologi appendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh dinding
appendiks dalam waktu "4-4 jam pertama. 9saha pertahanan tubuh adalah membatasi proses
radang dengan menutup appendiks dengan omentum, usus halus atau adneksa sehingga ternetuk
massa periappendikuler, yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrate appendiks.
:idalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. 4ika
Konstiasi
F"o&a '(man 'o"on menin#'at
Kat( i"eose'a" 'ometen
Te'anan !i !a"am )ae)(m tin##i
Aen!isitis m('osa
E&osi se"a(t "en!i&
*Entamoeba hystolitica)+
Pen#oson#an isi aen!i's
te&,am-at
Aen!isitis 'om"it
tidak terbentuk abses, appendicitis akan sembuh dan massa periappendikuler akan menjadi
tenang dan mengurai secara lambat.
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk
jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. .erlengketan ini
dapat menimbulkan keluhan berulang di peut kanan bawah. .ada suatu ketika appendiks dapat
meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.
2.. Patofisio"o#i
Ada " hipotesa yang diajukan ;
a. Adanya kotoran (tinja-fekalit), biji-bijian lain yang terperangkap dalam lumen dan
kemudian menimbulkan keradangan (obstruksi appendikuler).
b. &ematogen dari proses infeksi di luar appendiks (tampak serosa lebih merah daripada
mukosa).
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendik oleh hyperplasia
folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau
neoplasma.
6bstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan.
'akin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendik mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. <ekanan yang meningkat tersebut
akan menghambat aliran limfe yang menyebabkan edema, diapedesis bakteri dan ulserasi
mukosa. .ada saat inilah terjadi appendiksitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
8ila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. &al tersebut akan
menyebabkan obstruksi 1ena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding.
.eradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan
nyeri di daerah abdomen kanan bawah. -eadaan ini disebut dengan appendiksitis supuratif akut.
8ila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding appendik yang diikuti
gangrene. #tadium ini disebut dengan appendiksiti gangrenosa. 8ila dinding yang telah rapuh itu
pecah, maka akan terjadi appendiksitis perforasi.
8ila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak kearah appendik hingga timbul suatu massa local yang disebut .eriappendikuler
infiltrate. .eradangan appendik tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.
.ada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan appendik lebih panjang, dinding
appendik lebih tipis. -eadaan tersebut dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. #edangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena
telah ada gangguan pembuluh darah.
#elain penyumbatan luman, appendiksitis bisa juga disebabkan in1asi=penyebaran
bacterial secara hematogen dan fokal infeksi ditempat lain (jarang).
2./ Ge0a"a K"inis
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak
appendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum
lokal. 0ejala klasik appendisitis akut ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri
1isceral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. -eluhan ini sering disertai mual dan kadang
ada muntah. 9mumnya nafsu makan menurun. :alam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke
kanan bawah ke titik 'c8urney. :isini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya
sehingga merupakan nyeri somatik setempat. -adang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat
konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. <indakan tersebut dianggap
berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi, bila terdapat perangsangan
peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.
8ila letak appendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh caecum,
tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. >asa
nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan karena kontraksi musculus
psoas major yang menegang dari sisi dorsal.
Appendiks yang terletak di rongga pel1is, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan
tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristaltic meningkat, pengosongan rectum akan
menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. 4ika appendiks tersebut menempel di kandung kemih,
dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya. .ada beberapa
keadaan, appendisitis agak sulit ditegakkan sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi
komplikasi.
2.1 Peme&i'saan Fisi'
-linis didapatkan gejala-gejala rangsangan peritoneum dengan pusat di daerah
'c8urney. :emam biasanya ringan, dengan suhu sekitar )?,*@A-),*@A. 8ila suhu lebih tinggi,
mungkin sudah terjadi perforasi. 8isa terdapat perbedaan suhu aksillar dan rectal sampai !@A.
.ada inspeksi perut, tidak ditemukan gambaran spesifik. -embung sering terlihat pada
penderita dengan komplikasi perforasi. .enonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa
atau abses periappendikuler.
.ada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region illiaca kanan, bisa disertai nyeri
lepas (Rebound phenomen). :efans muskuler menujukkan adanya rangsangan peritoneum
parietale. ,yeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. .ada penekanan perut
kiri bawah, akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut rovsing sign.
.ada auskultasi, peristaltik usus sering normal. .eristaltik usus dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.
.emeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri, bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari
telunjuk, misalnya pada appendisitis pel1ika. .ada appendisitis pel1ika, tanda perut sering
meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur, nyeri
pada jam !0.00-!!.00.
.emeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan
untuk mengetahui letak appendiks. 9ji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat
hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan
ditahan. 8ila appendiks yang meradang menempel di musculus psoas major, tindakan tersebut
akan menimbulkan nyeri.
9ji obturator digunakan untuk melihat apakah appendiks yang meradang kontak dengan
musculus obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. 0erakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada appendicitis
pel1ika. 0ejala dan tanda-tanda tersebut di atas, tidak semua akan positif.
2.2 Dia#nosis
'eskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis appendisitis
akut masih mungkin salah pada sekitar !*/-"0/ kasus. -esalahan diagnosis lebih sering pada
perempuan dibandingkan laki-laki. &al ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama
yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip appendisitis akut. 9ntuk menurunkan
angka kesalahan diagnosis appendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan
obser1asi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap !-" jam.
.emeriksaan jumlah leukosit dapat membantu menegakkan diagnosis appendisitis akut.
.ada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi. #edimen
urine perlu untuk menyingkirkan kelainan dari ureter.
Boto barium kurang dapat dipercaya. 9ltrasonografi bisa meningkatkan akurasi
diagnosis. .ada foto polos abdomen menunjukkan adanya udara di daerah caecum dan ileum
distal (tidak mutlak dibuat kecuali untuk menyingkirkan kelainan ureter, misalnya batu ureter).
2.13 Dia#nosis Ban!in#
a. 0olongan gastroenteritis
.ada gastroenteritis biasanya dimulai dengan mual dan muntah, baru disusul dengan rasa
sakit. #ebaiknya pada appendicitis akut dimulai dari sakit dan disusul dengan mual dan
muntah.
!. +imfadenitis mesenterik ; jarang dan biasanya dijumpai pada anak-anak dan dewasa
muda.
". 7ntero-kolitis ; biasanya kronis. Ada faktor psikosomatik.
). 5leitis terminalis ; jarang dijumpai di Asia. >adiologis menunjukkan gambaran sarang
lebah (penyakit crohn).
b. -elainan organ-organ pel1is wanita
!. .ecahnya folikel o1arium yang terjadi pada pertenahan siklus menstruasi.
". -eradangan ; salphingitis. +okalisasi nyeri lebih rendah dan pada ><=C< didapatkan
nyeri pada genetalia interna.
). <orsi kista o1arium
4. -7< ; amenore, cairan bebas dalam rongga peritoneum dan anemia.
c. -elainan saluran air kemih
!. 8atu ginjal= ureter ; nyeri kolik, terutama pinggang. #edimen urin menunjukkan
kelainan dan pada 86B tampak batu radio opak.
". .ielonefrits ; piuria dan gejala sepsis
d. -elainan-kelainan lain di dalam abdomen
!. <ukak peptic
". -olistitis
). .ancreatitis
4. :i1ertikulitis
*. .erforasi karsinoma kolon
e. .enyakit-penyakit di luar abdomen
!. pneumonia
". pleuriitis
). infark miokard
2.11 Kom"i'asi
:engan terapi medikamentosa appendiksitis akut sebagian dapat sembuh, tetapi jika tidak
diterapi dengan benar dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi antara lain;
!. Appendiksitis Perforata
'erupakan komplikasi appendicitis akut yang paling sering. <erutama pada orang
tua dan anak-anak karena keterlambatan diagnosa. 'enyebabkan terjadinya
peritonitis generalisata yang ditandai dengan nyeri akut abdomen, demam tinggi,
nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltic usus menuru sampai
menghilang karena ileus paralitik. .enanganan dilakukan cito laparotomi.
". Infiltrat periappendikuler
0ejala klinisnya teraba massa periappendikuler, rasa sakit di region iliaca de3tra,
subfebril, tidak didapatkan fluktuasi. .enanganan dengan bed rest dulu, pasien diberi
antibiotic kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. 8aru setelah
keadaan tenang yaitu sekitar %- minggu, dilakukan appendektomi.
). Abses periappendikuler
0ejala klinisnya teraba massa periappendikuler rasa sakit di region iliaca de3tra,
didapatkan fluktuasi dan biasanya pasien demam. .enanganan dengan drainage atau
dilakukan appendiktomi setelah keadaan pasien tenang.
4. Appendiksitis kronika
:itandai dengan nyeri abdomen kronik (berlangsung terus menerus) di daerah fossa
iliaca de3tra, tetapi tidak terlalu parah dan bersifat continue dan intermitten, nyeri ini
terjadi lumen appendik mengalami parsial obstruksi. .ada obstruksi tertentu dapat
timbul keradangan akut seperti halnya appendiksitis akut yang dikenal sebagai
appendiksitis kronika e3aserbasi akut. .enangannya adalah dengan operasi
( appendektomi ).
2.12 Te&ai
.rinsip terapi appendiksitis akut adalah Operasi Appendektomi atau disebut juga
Appendikektomi, yaitu suatu tindakan pembedahan membuang appendik 1ermiformis.
5ndikasi;
Appendiksitis akut
5nfiltrate periappendikuler ( stadium tenang )
Appendiksitis kronik dengan eksaserbasi akut
Appendiksitis kronik yang mengganggu
.ersiapan pembedahan
- .enderita di puasakan sedikitnya 4-% jam sebelum operasi
- 5nfuse arutan garam fisiologis arau >inger +actat
- .emberian antibiotik spectrum luas. 8ila dalam operasi di temukan appendik yang
sudah mengalami perforasi, maka langsung di buar pembiakan kuman dan tes
kepekaan antibiotic
- .emasangan kateter (atas indikasi tertentu)
- .emberian premedikasi anastesi
- 'empersiapkan lapangan pembedahan dengan mencuci bila perlu cukur
<ekhnik pembedahan
.enderita ditidurkan dalam posisi terlentang dan operator berdiri di sisi kanan penderita.
a. Desinfeksi
+apangan operasi disinfeksi dengan bahan iodium )/ dan alcohol ?0/ atau denga
betadine !0/. -emudian lapangan pembedahan ditutup dengan duk steril.
b. Membuka dinding perut
8uat irisan 0ridiron yaitu irisan kulit dengan arah obliDue melalui titik
'c.8urney tegak lurus garis #5A# dan umbilicus. 5risan diperdalam dengan
memotong lemak dan sampai tampak apponeurosis m.6bigus abdominis
e3ternus ('67).
'67 di buka sedikit dengan scapel searah searah seratnya kemudian di perlebar
ke lateral dan medial dengan pertolongan pinset anatomi.. Eound haak tumpul
di pasang di bawah '67. <ampak di bawah tampak di bawah '67 ada '65
'uskulus obliges abdominis internus ('65) dan (otot dibawahnya)
m.<rans1ersus abdominis di buka secara tumpul dengan gunting atau klem arteri
bengkok searah dengan seratnya sampai tampak lemak preperitonial . dengan
alat +angenbeck otot ( otot tsb dipisahkan searah dengan serat. &aak di pasang
di bawah 'uskulus trans1erses abdominis.
.reperitoneal fat di singkirkan dan peritoneum yang berwarna putih mengkilap
di pegang dengan " pinset chirurgis kemudian di buka dengan gunting.kemudian
perhatikan apa yang keluar ; pus, udara, atau cairan lainnya (darah, feses dll).
.eritoneum diperlebar dengan guntingatau scapel dengan melindungi usus atau
organ lainnya di bawah peritoneum dengan " jari atau sonde -ocher. Arah irisan
peritoneum sesuai dengan arah irisan kulit. Eound haak di letakkan di bawah
peritoneum.
c. Melakukan appendektomi
#ekum di cari kemudian di pegang dengan pinset tumpul. #etelah itu dengan
kasa steril basah, caecum dipegang oleh asisten dengan ibu jari berada di atas.
:engan memakai kasa steril basah, caecum dikeluarkan secara hati-hati hingga
tampak appendiks.
'esoappendik pada ujung appendik di pegang dengan klem kocher kemudian
mesoappendik di potong dan di ligasi sampai basis appendik dengan benang
sutera )=0. .angkal appendik di crush dengan klem kocher dan bekas crush di
ikat dengan catgut chromic no.!.
:ibuat jahitan tabakFaaknaad (kantong tembakau) atau pursestring pada serosa
sekitar pangkal appendik dengan benang sutera )=0.
:istal dari ikatan tersebut, di klem kocher. .otong appendik dengan scapel yang
telah di olesi iodium di antara klem kocher dengan ikatan.
#isa appendik (appendik stump) ditanam di dalam dinding saecum dengan
bantuan pinset anatomis, kemudian jahitan tabakFaaknaad di eratkan.
8uat jahitan penguat di atasnya. #etelah itu tidak ada perdarahan, caecum
dimasukkan kembali ke dalam rongga peritoneum
d. Penutupan luka operasi
.eritoneum di tutup dengan jahitan jelujur festoon dengan catgut plain !=0
'65 dan m.trans1ersus abdominisdi jahit secara simpul dengan catgut chromic
!=0 secara simpul, begitu juga dengan apponeurosis '67.
+emak di tutup dengan catgut plain )=0 secara simpul dan kulit di jahit dengan
benang sutera "=0 atau )=0 secara simpul.
e. Appendektomi secara retrograde
Apabila ujung appendik melekat ke dalam dan sukar di cari maka appendektomi
dilakukan secara retrograde, yaitu appendektomi dimulai dari pangkal appendik.
'encari pangkal appendik yaitu pertemuan antara ) taenia coli dari caecum.
:engan mempergunakan kromme klem (klem bengkok). pangkal appendik
dipisahkan dari caecum. -emudian ikat pangkal appendik dengan catgut
chromic setelah dilakukan chrushing.
:istal dari ikatan tersebut, di klem kocher. .otong appendik dengan scapel
yang telah diolesi iodium di antara klem kocher dengan ikatan.
.angkal appendik di tanam dalam caecum dengan jahitan tabakFaaknaad.
-emudian appendik dibebaskan kea rah distal dengan hati-hati terutama saat
memotong mesoappendik.
4ika saat operasi ternyata appendik tidak dalam keadaan meradang maka harus
dilakukan eksplorasi untuk mencari kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab
gejala klinis, diantaranya adalah;
!. Adakah keradangan pada di1ertikel meckel yang dapat diketaui dengan
mengeluarkan ileum sepanjang G! meter dari ileocaecaljunction.
". 5leum terminal, kemungkinan adanya ileitis terminalis atau perforasi
ileum karena tifus abdominalis.
). -eadaan genetalia interna (adne3itis, o1arial abses,dll ).
4. Adakah keainan pada caecum dapat berupa keradangan atau di1erticulitis.
*. Adakah perforasi duodenum, lambung atau kantong empedu yang tampak
sebagai warna cairan berwarna hijau di rongga perut atas.
.enyulit appendiktomi
a. Durante Operasi
.erdarahan intra peritoneal yaitu dari a.appendikularis atau dari omentum.
.erdarahan pada dinding perut dari otot-otot.
Adanya robekan dari caecum atau usus lain.
b. Pasca Bedah Dini
.erdarahan
5nfeksi dinding perut
&ematom dinding perut
.aralitik ileus
.eritonitis
Bistel usus
Abses dalam rongga peritoneum
c. Pasca Bedah an!ut
#treng ileus oleh karena adanya band
&ernia sikatrikalis
.erawatan pasca bedah
.ada hari operasi penderita diberi infuse menurut kebutuhan sehari kurang lebih "
sampai ) liter cairan >+ dan de3trose.
'obilisasi secepatnya setelah pasien sadar denngan menggerkkan kaki fle3i dan
e3stensi, miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan duduk.
.emeberian makanan peroral dimulai dengan memberi minum sedikitnya (*0cc) tiap
jam bila sudah ada akti1itas usus yaitu flatus dan bising usus.
8ila pemberian minuman bebas perut tidak kembung maka makanan peroral.
4ahitan diangkat pada hari kelima sampai dengan hari ke tujuh pasca bedah.