STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal masuk RS :

Anamnesis dilakukan pada tanggal

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial ekonomi

II. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum :
Keadaan sakit :
Kesadaran :

Tanda vital
Nadi : x/menit, isi cukup dengan irama ....
Tekanan darah : mmHg
Napas : x/menit, kedalaman , dengan jenis pernapasan ......
Suhu :

Kulit : warna kulit , sianosis ( ), dekubitus ( )
Kepala : bentuk , simetris/asimetris, nyeri tekan ( )
Mata : konjunctiva anemis ( ), sklera ikterik ( )
Telinga : sekret ( )
Hidung : sekret ( ), deviasi septum ( )
Mulut : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( ), selaput putih, tonsil T /T
Leher : pembesaran limfonodi daerah supraklavikla kiri/kanan ( ),
kaku kuduk ( ), deviasi trakea ( ) ke kiri / kanan,
bendungan JVP ( )
jantung
- inspeksi : ictus cordis terlihat / tidak terlihat
- palpasi : ictus cordis teraba / tidak teraba
- perkusi : batas kiri, batas kanan, batas atas serta pinggang jantung

- auskultasi : bunyi jantung I/II tunggal dengan BJ I > BJ II, murmur
( ), gallop ( )
Abdomen
- Inspeksi : bentuk , venektasi ( )
- Palpasi : nyeri tekan ( )
- Perkusi : asites ( )
- Auskultasi : bising usus x/menit

Ekstremitas : oedema ( ), sianosis ( ), jari tabuh ( ), capillary refill
normal / tidak normal, tremor ( ) pada ekstremitas atas / bawah




status lokalis
Torak : bentuk dada , sela iga melebar /tidak melebar
Paru
- Inspeksi : statis : simetris / tidak simetris
Dinamis : gerakan paru simetris / tidak simetris, ada
ketinggalan gerak / tidak
- palpasi : stem fremitus kiri melemah / simetris
- perkusi : redup disebelah kiri / simetris
- auskultasi : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri /
kanan, wheezing ( / ), rhonki ( / )

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. RESUME

V. DIAGNOSIS

VI. TATALAKSANA
Non medikamentosa
Medikamentosa

VII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :










.