I n s u l i n a y mo n i t o r i z a c i n

Insulina universalmente
accesible y asequible
a costar hasta 30 USD. Asumiendo que el
precio medio sea de 15 USD, una persona con
diabetes tipo 1 que utilice 50 unidades diarias
utilizar 18 viales al ao, lo que representara
un total de 270 USD anuales. Esta cantidad
podra superar los ingresos totales anuales
de la familia. El impacto econmico se
ve potenciado por otros componentes
necesarios para el control de esta afeccin,
como jeringas y agujas, monitorizacin de
la glucosa, consultas mdicas, gastos de
transporte y das de trabajo perdidos.
El precio de la insulina viene influido por
muchos factores, como el precio original
de fbrica, los costes de transporte y
almacenaje, las dimensiones del mercado,
el margen de beneficios de los mayoristas
y los minoristas y los impuestos estatales.
Frecuentemente son los ms necesitados
quienes se ven ms negativamente afectados
por estos factores, los pases ms pequeos
con mercados reducidos y problemas de
transporte, con mltiples intermediarios,
excesiva burocracia y, a veces, corrupcin.
y Graham Ogle, David Beran, Ron Raab, Larry Deeb en nombre del Grupo de trabajo sobre
insulina, tiras reactivas y otros suministros diabticos
El primer uso prctico de la insulina por Banting y Best en 1921
supuso una revolucin mdica. De la noche a la maana, la
diabetes tipo 1 pas de ser una enfermedad indefectiblemente
fatal a convertirse en un trastorno controlable. Miles de personas
de todo el mundo han recibido galardones por sobrevivir 50
aos a base de insulina, algunas de ellas incluso llegaron a
octogenarias. La insulina est clasificada por la OMS como
medicamento esencial. Sin embargo, 85 aos despus de su
descubrimiento, miles de personas con diabetes tipo 1 y 2
mueren cada ao en los pases en vas de desarrollo, ya sea por
falta de acceso a la insulina o por no poder pagarla. Muchas
ms personas con diabetes tipo 2 se veran enormemente
beneficiadas del uso de la insulina, si fuese accesible para ellas.
>>
En el mundo desarrollado y en algunos
pases en vas de desarrollo, la insulina se
suministra gratuitamente o a un coste
mnimo, bien mediante los servicios sanitarios
gubernamentales o mediante acuerdos de
las aseguradoras. En donde no es as, y el
medicamento no lo suministran organizaciones
caritativas, la insulina se debe comprar a
precios de mercado o de lujo. Un vial de 10 ml
de 100 unidades por ml de insulina llega
Noviembre 2006 Volumen 51 Numro especial
Cuando tan slo hay unas pocas personas que
reciben insulina en una provincia concreta,
el medicamento podra no estar disponible
habitualmente. En muchos centros de salud
de todo el mundo, simplemente no hay.
Uso en el mundo
Es difcil acceder a datos sobre acceso
a la insulina y su uso en todo el mundo.
Tres fuentes nos han proporcionado
informacin durante los ltimos 10 aos.
Distribucin desigual
Los datos publicados por la FID registran
una estimacin de 150 millones de viales de
insulina fabricados cada ao, la gran mayora
utilizados en pases desarrollados. El 70% del
total de la insulina se destin a pases que
suman el 16% de la poblacin mundial.
1
Pocos avances
En 1997 y 2002, el Grupo de trabajo sobre
insulina, tiras reactivas y otros suministros
diabticos llev a cabo dos encuestas entre
las Asociaciones Miembro de la FID. Apenas
se observ mejora alguna de la situacin
a lo largo de este quinquenio. La encuesta
realizada en 2002 mostr que, en 30 de 74
pases las personas con diabetes no contaban
con un acceso ininterrumpido a la insulina
el 100% del tiempo. Las principales razones
fueron los costes, la falta de disponibilidad
en la regin, los problemas de transporte,
la falta de adecuacin de los suministros
o la mala calidad de la insulina. De los 74
pases, 31 gravaban la insulina en porcentajes
que iban del 1% al 90%. La insulina animal
era por lo general ms barata que la
humana y la insulina en viales ms barata
que el mismo tipo de insulina en forma de
cartuchos. La ltima encuesta de la FID
sobre acceso a la insulina se publicar en
la 3 edicin del Diabetes Atlas de la FID,
que se presentar en diciembre de 2006.
Datos tiles
Una importante empresa de estudios de
mercado (IMS) nos ha proporcionado un
documento raramente accesible con datos
sobre uso de insulina en el mundo. Los
datos de la IMS se recopilan del siguiente
modo: la empresa dirige un estudio de
mercado, recopilando informacin a partir
de un nmero limitado de farmacias
privadas y otras fuentes, como hospitales,
en donde sea posible. Se realiza un
seguimiento del mercado durante un
perodo concreto (un mes o tres meses,
por ejemplo) y se realizan extrapolaciones.
Haba datos disponibles relativos a 65 pases
y dos regiones (pases francfonos de frica
Occidental y Amrica Central) en 2005, que
cubren alrededor del 80% de la poblacin
mundial. Hay mltiples limitaciones para
estos datos, ya reconocidas por el IMS.
Los datos no incluyen las compras ni las
ofertas gubernamentales. Por esta razn,
algunos pases (la mayora de los pases
africanos, varios pases asiticos y pases ms
pequeos como los de las Islas del Pacfico y
el Caribe) no se estudiaron en absoluto. Los

Tabla 1: Uso de insulina segn datos de IMS

Regiones
de la FID
Poblacin de
los pases con
datos disponibles
(en millones)
1
Total de unidades
de insulina
vendida en los
pases estudiados
(en millones)
Nmero total
de personas que
necesitan insulina
(en millones)
Escenario 1
3,4
Nmero total
de personas que
necesitan insulina
(en millones)
Escenario 2
3,4
Suficiencia de
los suministros
de insulina
Escenario 1
4,5

Suficiencia de
los suministros
de insulina
Escenario 2
4,5
AFR 130 2.275 0.2 0.4 83%
6
43%
6
EMME 337 8.246 1.4 2.8 40% 21%
EUR 711 123.601 4.5 8.8 193% 98%
NA 414 93.330 2.3 4.6 276% 141%
SACA 393 4.848 1.4 2.6 25% 13%
SEA 1.207 9.088 4.0 7.9 16% 8%
WP 1.880 26.882 4.1 8.2 46% 23%
1 Poblacin calculada de acuerdo con las cifras del Diabetes Atlas Segunda edicin, excepto el grupo de edad comprendido entre los 15 y los 19 aos, estimado como 1/3 del grupo de edad
comprendido entre los 0 y los 14 aos. No se incluyen las personas mayores de 80 aos.
2 Los datos relativos a la venta de insulina son incompletos; algunos pases, especialmente en frica, no estn representados; los datos no incluyen todos los proveedores en algunos pases.
3 Nmero de personas con diabetes segn el Diabetes Atlas Segunda edicin, pero el grupo de edad comprendido entre los 15 y los 19 aos fue estimado como 2/3 del grupo de edad
comprendido entre los 0 y los 14 aos (dado que la prevalencia aumenta con la edad).
4 Nmero total de personas que necesitan insulina calculado como Escenario 1: (todas las personas con diabetes con edades comprendidas entre los 0 y los 19 aos) + (10% del grupo de edades comprendidas
entre los 20 y los 79 aos); y Escenario 2: (todas las personas con diabetes con edades comprendidas entre los 0 y los 19 aos) + (20% grupo de edades comprendidas entre los 20 y los 79 aos).
5 Suficiencia del suministro de insulina definido como insulina vendida/(nmero de personas con insulina) x (uso medio de 1200 IU al mes).
6 Estos datos no pueden generalizarse para toda frica y deben ser interpretados con cautela dado que los datos disponibles slo hacen referencia a los pases francfonos de frica Occidental
y a Amrica Central. La insulina puede estar disponible pero no econmicamente al alcance de todos.
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Noviembre 2006 Volumen 51 Numro especial
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datos tampoco incluyen las donaciones; es
probable que estos datos sean ms exactos
si se aplican a los pases desarrollados que
a los que estn en vas de desarrollo.
Conclusiones tiles
Dadas las limitaciones de estos datos,
debemos tener cautela a la hora de derivar
conclusiones. Sin embargo, de toda la
informacin sobre uso de insulina en el
mundo a la que la FID ha tenido acceso, sta
es la ms completa; se pueden hacer algunas
observaciones tiles respecto a los tipos de
insulina utilizada (para conocer el uso segn
regiones, consulte la Tabla 1 y la Figura 1).
El uso de insulina animal fue, por lo
general, bajo, pero segua siendo habitual
en algunos pases: Ucrania (18%),
China (21%), Pakistn (12%), Argentina
(8%), Brasil (14%) y Uruguay (37%).
En la mayora de los pases se utilizaba
exclusivamente insulina U100. Sin
embargo, insulina distinta a la U100
(casi siempre es U40; la U80 se utiliz
en dos pases) sola utilizarse en
Egipto (57%), Hungra (11%), Ucrania
(66%), Bangladesh (35%), India (83%),
China (37%) e Indonesia (24%).
En la mayora de los pases de Europa
Occidental, los EEUU y Canad,
Jordania, Kuwait y Lbano, y en
algunos pases de Amrica del Sur
y el Pacfico Occidental se usaban
con frecuencia anlogos de la
insulina. Su uso era por lo general
muy inferior (o nulo) en los pases
ms pobres, presumiblemente
por razones de precio. No todos
los pases han aprobado ya el
uso de anlogos de la insulina.
La insulina premezclada se utilizaba ms
frecuentemente en las Regiones Africana,
Mediterrneo Oriental y Oriente Medio
y del Sudeste Asitico, y en algunos pases
de la Regin del Pacfico Occidental.
Tambin haba datos disponibles sobre el
uso de insulina por pases. Sin embargo,
debido a que los datos sobre muchos pases
son incompletos, no sera apropiado llegar
a conclusiones detalladas a partir de esta
informacin. Tambin debemos indicar que,
en la mayora de pases, especialmente en el
frica subsahariana, en donde las personas
con diabetes deben pagar la insulina de su
propio bolsillo, sta podra estar disponible
pero no al alcance de cualquiera. Sin
embargo, est claro que, a pesar de que el
tamao de la poblacin con diabetes es
similar en el mundo en desarrollo, la gran
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
De accin rpida
De accin
intermedia y larga
Premix
Anlogo
U100
De origen animal
%
AFR EMME EUR NA SACA SEA WP
Figura 1: Uso de tipos de insulina en las Regiones de la FID segn datos de IMS
1
1 Haba datos disponibles relativos a 65 pases y dos regiones (pases francfonos de frica Occidental y Amrica Central), que cubren alrededor del 80% de la poblacin mundial. Estos datos
tienen numerosas limitaciones y son ms exactos si se aplican a los pases desarrollados que a los pases en vas de desarrollo. Los datos no incluyen compras ni ofertas gubernamentales. Por
esta razn, algunos pases (la mayora de los pases africanos, varios pases asiticos y pases ms pequeos como los de las Islas del Pacfico y el Caribe) no se estudiaron en absoluto.
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mayora de la insulina del mundo se utiliza
en los pases desarrollados. Adems, la FID
predice un aumento del 55% del nmero de
personas con diabetes en el mundo para el
ao 2025, y ser en los pases en desarrollo
en donde se producir el mayor aumento.
Qu se puede hacer?
A los gobiernos de los pases en vas de
desarrollo no les resulta fcil resolver
muchos problemas sanitarios y sociales. La
atencin diabtica es cara, y la financiacin
debe competir con programas como los
que luchan por controlar las enfermedades
infecciosas, que a menudo pueden salvar ms
vidas con una menor inversin per capita.
Sin embargo, algunos pases se las arreglan
para proporcionar insulina gratuitamente
o a precio de fbrica (algunos pases de las
Islas del Pacfico, por ejemplo), o a precios
subvencionados (algunos pases africanos).
En otros, al menos la insulina est disponible
gratuitamente para los nios con diabetes.
Enfoque paso a paso
Al proporcionar insulina a un precio ms
bajo, estos gobiernos no slo contribuyen
al bienestar de una parte de su poblacin,
sino que previenen complicaciones caras,
discapacitadoras y mortales, que aumentan
los costes sanitarios para el paciente y el
sistema sanitario. Si el suministro gratuito
de insulina no es viable en el presente,
se debera animar a estos gobiernos
a proceder paso a paso, por ejemplo,
aboliendo los impuestos y los gravmenes,
subvencionando el precio y ofreciendo
insulina gratuita para todos los nios.
Respuesta de la industria
A este respecto, la iniciativa LEAD de Novo
Nordisk est resultando una gran ayuda.
Los gobiernos de los 50 pases menos
desarrollados del mundo (segn el criterio de
la ONU) pueden comprar insulina a un precio
que no supere el 20% de su precio medio en
pases industrializados de Europa Amrica
del Norte y Japn. Algunos fabricantes, como
Eli Lilly, tienen programas para suministrar
parte de la insulina a precio subvencionado o
como donativo, segn sus propios criterios.
La compaa tambin produce viales de 4 ml
para los pases en los que las personas no
pueden pagar el precio de un vial de 10 ml.
La aparicin de nuevos fabricantes de insulina
es otro paso positivo. La competencia y el
aumento de la oferta forzosamente bajarn los
precios. Es importante, sin embargo, que todos
los fabricantes cumplan las necesariamente
estrictas directrices de eficacia, inocuidad
y control de calidad. Tambin se debera
animar a la OMS a ampliar su proceso de
precualificacin de los medicamentos para
incluir a los fabricantes de insulina, ya que
las ventajas del acceso a fuentes fiables y
econmicas de insulina podra significar la
diferencia entre la vida y la muerte para
muchas personas (encontrar ms informacin
en http://mednet3.who.int/prequal/).
Evitar que aumenten las desigualdades
Los datos que acabamos de presentar
muestran que la insulina animal sigue
utilizndose en una serie de pases (algunos
de los cuales con grandes poblaciones).
La principal razn para ello es que es ms
econmica que la insulina humana. Nuestro
Grupo de trabajo y muchos otros grupos
han luchado desde la retaguardia durante
varios aos por preservar el acceso a la
insulina animal. Esto ha resultado muy
difcil debido a los imperativos econmicos
que impulsan el mercado farmacutico.
La batalla podra reemprenderse pronto,
ya que los viales de 10 ml estn siendo
reemplazados por cartuchos para cargar las
plumas que slo valen si ambos son de la
misma marca, y los anlogos de la insulina
estn reemplazando a la insulina humana.
Los mecanismos de pluma que utilizan
cartuchos y los anlogos de la insulina
aportan una mejora de la calidad de vida de
quienes pueden permitrselos. Sin embargo, es
imperativo que no se anule completamente
el acceso a formas ms baratas de insulina.
Debemos evitar a toda costa una situacin
en la que los ricos con diabetes vean mejorar
sus tratamientos mientras que los pobres
mueran porque ya no pueden pagar estos
tipos de insulina, mejores pero ms caros.
Mejorar el acceso para
millones de personas
En la actualidad, hay mltiples ejemplos de
programas innovadores que tienen como
resultado un abaratamiento de las fuentes
de insulina, e incluso de las tiras y otros
suministros, para personas que viven en pases
en donde la insulina no est subvencionada.
Varios de los artculos de este nmero
especial de Diabetes Voice proporcionan
informacin sobre programas que funcionan
en varios pases. Con estmulos y apoyos, stas
y otras iniciativas similares tienen el potencial
de mejorar el acceso a la insulina para los
millones de personas que tienen que luchar
cada da para obtener la cantidad adecuada de
esta medicacin que les permite sobrevivir.
y Graham Ogle, David Beran, Ron
Raab, Larry Deeb en nombre del
Grupo de trabajo sobre insulina,
tiras reactivas y otros suministros
diabticos
Agradecimientos
Los datos del IMS se pusieron a la disposicin
del Grupo de trabajo de la FID gracias al
generoso apoyo de Eli Lilly. Los autores
tambin querran expresar su agradecimiento
a Sylvia Lion por compilar lo datos del IMS.
Bibliografa
1 Jervell J. Variations in utilization and cost of insulin.
IDF Bulletin 1996; 41 Special Issue: 1.
I n s u l i n a y mo n i t o r i z a c i n
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