PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Orang yang paling dekat / yang dapat dihubungi:

II. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :






Keterangan :
/ : Laki/Wanita
/ : Yang meninggal dunia
: Klien
: Hubungan perkawinan
: Tinggal serumah

III. RIWAYAT PEKERJAAN
Status pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan thd kebutuhan :

IV. RIWAYAT REKREASI
Hobi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :

V. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Dokter :
Rumah sakit :
Klinik :
Pelayanan kesehatan dirumah :
Makanan yang dihantarkan:

VI. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan kesehatan utama :


Status kesehatan umum :


Pengetahuan / pemahaman dan pelaksanaan masalah kesehatan :

VII. OBAT-OBATAN
Nama :
Dosis :
Bagaimana / kapan :
menggunakannya

VIII. ALERGI
Obat-obatan :
Makanan :
Kontak substansi :
Faktor lingkungan :

IX. STATUS KESEHATAN MASA LALU
Penyakit masa kanak-kanak:


Penyakit serius / kronik :


Trauma :


Perawatan di RS :


Operasi :

X. STATUS FISIOLOGIS
A. Bagaimana postur tulang belakang lansia:
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis
(4) Skoliosis (5) Lordosis

B. Tanda-tanda vital dan keadaan umum:
(1) Keadaan umum :
(2) Tingkat kesadaran:
(3) Suhu : ..............
(4) Tekanan darah : ..............
(5) Nadi : ..............
(6) Respirasi : ..............
(7)Tinggi badan : ..............
(8) BB:...kg Naik :.....kg Turun :....kg TB :......cm

XI. PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1.Kepala
a. Kebersihan : kotor / bersih
b. Kerontokan rambut : ya / tidak
c. Keluhan : ya / tidak
d. Jika ya, jelaskan : ...............
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis / tidak
b. Sklera : ikterik / tidak
c. Strabismus : ya / tidak
d. Penglihatan : Kabur / tidak
e. Peradangan : Ya / tidak
f. Riwayat katarak : ya / tidak
g. Keluhan : ya / tidak
h. Jika ya, Jelaskan : ...............
i. Penggunaan kacamata : ya / tidak
3. Hidung
a. Bentuk : simetris / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Penciuman : terganggu / tidak
d. perbafasan cuping hidung (+/-)
d. Jika ya, jelaskan : ...............
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Mukosa : kering / lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya / tidak
d. Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidak
e. Radang gusi : ya / tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya / tidak
g. Kesulitan menelan : ya / tidak
Keluhan.....................

5. Telinga
a. Kebersihan : bersih / tidak
b. Peradangan : ya / tidak
c. Pendengaran : terganggu / tidak
d. Jika terganggu, jelaskan: ...........
e. Keluhan lain : ya / tidak
f. Jika ya, jelaskan : ...............

6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak
b. JVD : ya / tidak
c. Kaku kuduk : ya / tidak
Keluhan.

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest / barrel chest /
pigeon chest / lainnya ......
b. Retraksi : ya / tidak, daerah
c. Wheezing : +/- +/-
d. Ronchi : +/- +/-
e. Suara jantung tambahan : ada / tidak
f. Ictus cordis : ICS ........................
Keluhan.................................

8. Abdomen
a. Bentuk : distend / flat / lainnya ...
b. Nyeri tekan : ya / tidak
c. Hypersonan/sonan : ya / tidak
d. Supel : ya / tidak
e. Bising usus : ada / tidak,
frekwensi ..... kali/menit
f. Massa : ya / tidak, regio ..........
Keluhan..

9. Genetalia
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Haemoroid : ya / tidak
c. Hernia : ya / tidak
Keluhan.......................

10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
b. Kekuatan otot
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Hasil..........................
c. Postur tubuh : skoliosis / lordosis / tegap (normal)
d. Rentang gerak : maksimal / terbatas
e. Deformitas : ya / tidak,
Keluhan.
f. Tremor : ya / tidak
g. Edema kaki : ya / tidak
: pitting edema / tidak
Edema tipe..
h. Penggunaan alat bantu : ya / tidak, jenis: ................

i. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan:
Refleks +: normal
Refleks -: menurun/meningkat

11. Integumen
a. Kebersihan : baik / tidak
b. Warna : pucat / tidak
c. Kelembaban : Kering / lembab
d. Gangguan pada kulit : ya / tidak, jelaskan

XII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

A. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki
yang lain

8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan:......................


XIII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

2. Hubungan dengan orang lain di luar wisma dalam panti:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

3. Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti:
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah

4. Stabilitas emosi:
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan :

5. Motivasi penghuni panti:
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa

6. Frekwensi kunjungan keluarga:
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

XIV. PENGKAJIAN FUNGSIONAL LANSIA
1.Aktivitas kehidupan sehari-hari
Katz indeks aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL)
A: Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan
mandi.
B: Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
F: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan
satu fungsi tambahan.
G: Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain: Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Kesimpulan:....................

2. Masalah emosional
a. Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1
atau lebih.
b. Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan >3 bulan/>1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
>1 atau = 1 jawaban ya, maka ada masalah
gangguan emosional.
Gangguan emosional

3. Tingkat kerusakan intelektual
a. SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun.
JUMLAH
Interpretasi:
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan


XV. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
a. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai
Klien
Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara :
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Panti :
Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian dan
kalkulasi
5 Meminta klien berhitung mulai
dari 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada poin ke 2 (tiap
poin nilai 1).
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut). Minta klien untuk
mengulangi kata berkut:
tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin).
tutup mata anda
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan



b. I nventaris Depresi Beck (IDB)
Skor Pernyataan

3
2
1
0


3

2
1
0


3
2

1
0

3
2
1
0


3
2
1
0


3
2
A. (Kesedihan):
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.
Saya merasa sedih atau galau.
Saya tidak merasa sedih.

B. (Pesimisme):
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik.
Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.

C. (Rasa kegagalan):
Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).
Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan.
Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
Saya tidak puas dengan segalanya.
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
Saya tidak merasa tidak puas.

E. (rasa bersalah):
Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.
Saya merasa sangat bersalah.
Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
Saya tidak merasa benar-benar bersalah.

F. (Tidak menyukai diri sendiri):
Saya benci diri saya sendiri.
Saya muak dengan diri saya sendiri.
1
0


3
2
1
0


3

2

1
0


3
2
1
0


3
2

1
0


3
2
1
0


3
2
1
0


3
2
1
0
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.

G. (Membahayakan diri sendiri):
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih mati.
Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.

H. (Menarik diri dari sosial):
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. (Keragu-raguan):
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
Saya berusaha mengambil keputusan.
Saya membuat keputusan yang baik.

J. (Perubahan gambaran diri):
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan
ini membuat saya tidak menarik.
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

K. (Kesulitan kerja):
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.

L. (Keletihan):
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya lelah lebih dari yang biasanya.
Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia):
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian:
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16 Depresi berat.
Kesimpulan..................................


XVI. IDENTIFIKASI ASPEK FUNGSI SOSIAL
a. APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya. (adaptasi)
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya. (hubungan)
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas. (pertumbuhan)
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.

Penilaian:
Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin
0).
Nilai <3: disfungsi keluarga sangat tinggi.
4-6: disfungsi keluarga sedang.

Kesimpulan........................


XVII. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
1. Kebiasaan merokok:
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

2. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis
(2) porsi yang dihabiskan
(3) < porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
3. Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan

b. Pola pemenuhan cairan
1. Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari

2. Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan
(1) Takut kencing malam hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit

3. Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu
(5) lainnya, jelaskan

c. Pola kebiasaan tidur
1. Jumlah waktu tidur
(1) <4 jam (2) 4-6 jam (3) >6 jam
Keluhan.................

1. Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali (4) Tidak ada gangguan

3. Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai (2) Diam saja
(3) Ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan
d. Pola eliminasi BAB
1. Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, jelaskan .............................

2. Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek

3. Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

e. Pola BAK
1. Frekwensi BAK
(1) 1 3 kali sehari
(2) 4 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Keluhan............................................

2. Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh

3. Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, jelaskan

f. Pola aktifitas
1. Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan

2. Pola pemenuhan kebersihan diri mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari

3. Memakai sabun
(1) ya (2) tidak

4. Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan .............
(4)
5. Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak

6. Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Nama Pasien: __________________ Tanggal: / / :
Aktifitas Score
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
0 5 10
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
0 5
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
0 5
Memasang Baju
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
0 5 10
Buang Hajat (buang air besar)
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
0 5 10
Buang Air Kecil
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
0 5 10
Ke Toilet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
0 5 10
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
0 5 10 15
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi atau < 50 yards
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orangwalks with help of one person (verbal or
physical) > 50 yards
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
0 5 10 15
Stairs
0 = unable
5 = needs help (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
0 5 10
TOTAL (0 - 100)

Interpretasi hasil:
0 20 : Ketergantungan penuh
21 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 90 : Ketergantungan moderat
91 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Kesimpulan:.................


XVII. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. PEMUKIMAN
1. Luas bangunan:
2. Bentuk bangunan:
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
3. Jenis bangunan:
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) Non permanen
4. Atap rumah
(1) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu
(5) Asbes
5. Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya
6. Lantai
(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah
(5) Lainnya ...............
7. Kebersihan lantai
(1) Baik (2) Kurang
8. Ventilasi
(1) < 15% luas lantai (2) 15% luas lantai
9. Pencahayaan
(1) Baik (2) Kurang, Jelaskan ................
10. Pengaturan penataan perabot
(1) Baik (2) Kurang
11. Kelengkapan alat rumah tangga
(1) Lengkap (2) Tidak lengkap, Jelaskan

XII. SANITASI
1. Penyediaan air bersih (MCK):
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) Sungai
(5) Lainnya
2. Penyediaan air minum
(1) Air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) Air biasa tanpa rebus
3. Pengelolaan jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya.......
4. Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) Cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup
(4) Lainnya ......
5. Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter


6. Sarana pembuangan air limbah (SPAL):
(1) Lancar (2) Tidak lancar
7. Petugas sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur ulang
(4) Dibuang sembarang tempat (5) Dikelola dinas
8. Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) Industri (4) Lainnya ..........
9. Pengelolaan binatang pengerat
(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan racun (*) Dengan alat
(*) Lainnya ..........

XIV. FASILITAS
1. Peternakan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
2. Perikanan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
3. Sarana olah raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
4. Taman
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
5. Ruang pertemuan
(1) Ada (2) Tidak Luasnya .........
6. Sarana hiburan
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........
7. Sarana ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis ...........

XX. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
A. Keamanan
1. Sistem keamanan lingkungan (1) Ada (2) Tidak
2. Penanggulangan kebakaran (1) Ada (2) Tidak
3. Penanggulangan bencana (1) Ada (2) Tidak

B. Transportasi
1. Kondisi jalan masuk panti
(1) Rata (2) Tidak rata (3) Licin
(4) Tidak licin
2. Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda motor (3) Lainnya .......
Jumlah ................
C.Komunikasi
1. Sarana komunikasi
(1) Ada (2) Tidak ada
2. Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti
(1) Telphon (2) Kotak surat (3) Fax
(4) Lainnya ..............
3. Cara penyebaran informasi
(1) Langsung (2) Tidak langsung (3) Lainnya ......

ANALISA MASALAH
No Data Etiologi Masalah






















































PENYUSUNAN POA
No
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan

NOC NIC

Rasionalisasi
Setelah
melakukan
tindakan
keperawatan
(durasi
waktu.....)















































EVALUASI
No. Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
Tgl/
Jam
Implementasi



















































Evaluasi struktur


Evaluasi proses


Evaluasi hasil