berat sejak 1 Minggu SMRS. Oleh : Siti Rosita L. H., S.Ked (54081001026) Yola Febriyanti (04101401092)
Pembimbing : dr. Zen Ahmad SpPD Identifikasi Nama : Tn. A Umur : 43 tahun Jenis kelamin : Laki - laki Alamat : Lr. Sei Sawah II Status : Menikah Pekerjaan : Buruh Harian Agama : Islam MRS : 29 Mei 2014 ANAMNESA Keluhan utama Sesak nafas semakin hebat sejak 1 minggu SMRS Riwayat perjalanan penyakit 2 Tahun SMRS, os mengeluh sesak dan batuk. Sesak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang meskipun sudah beristirahat. OS merasa nyaman saat tidur dengan miring ke kanan. Nyeri Epigastri (+), Mual muntah (-), Batuk (+), dahak (+), darah (-), keringat dingin malam hari (+), Nafsu makan menurun (+), BB turun (+), demam (+) 6 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os tidak berobat ke dokter. 1 hari SMRS, os mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os lalu pergi ke RSMH. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat minum obat yang menyebabkan BAK berwarna merah ada Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asma disangkal
Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok 5 batang/hari, selama 30 tahun. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Dehidrasi : (-) Tekanan darah : 90/40 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukup Pernafasan : 24x/menit, thoracoabdominal, reguler Suhu : 37,2 C Berat badan : 30 kg Tinggi badan : 160 cm Keadaan spesifik
Kulit Warna sawo matang, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-). Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (- ), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang- tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(+). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (- ),pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (+), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paru I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, P : Stemfremitus ka=ki P : Redup pada lapangan paru kiri, sonor pada lapangan paru kanan. A: Vesikuler (+) normal pada lapangan paru kanan, vesikuler menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah halus (+) dan ronkhi basah kasar pada basal paru (+) Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus codis tidak teraba, thrill (-) P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas jantung kiri LAA sinistra A: HR = 88x/menit, murmur (-) , gallop (-) Perut I : Cekung, Spider Nevi (-) P : Lemas ,nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak terapa P : timpani A: BU(+) normal Alat kelamin : tidak diperiksa
Extremitas atas : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).
Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat. Rontgen thorax PA
Kondisi foto baik Trakea ditengah Tulang-tulang normal Sela iga normal CTR <50% Sudut kostofrenikus tajam Kesan : rontgen thoraks normal EKG Sinus ritme, axis normal, HR 88x/menit, gel P normal, PR interval 0,12 detik, QRS complex 0,08 detik, R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST elevasi (-) Kesan: Normal RESUME
Seorang laki-laki berinisial Tn. A, berumur 43 tahun, MRS 29 Mei 2014 dengan keluhan utama Sesak nafas yang semakin berat sejak 1 Minggu SMRS. 2 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-), sesak nafas (+), nyeri dada (-). Nafsu makan turun. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. Os kemudian berobat ke puskesmas dan diberikan obat yang membuat kencing menjadi merah.OS berhenti berobat 3 bulan kemudian 6 bulan SMRS, os mengeluh sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. Mual dan muntah tidak ada. BAK dan BAB seperti biasa. 1 minggu SMRS, os mengeluh sesak nafas semakin berat, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca, serta tidak disertai bunyi mengi. Nyeri dada tidak ada. Batuk berdahak, dahak berwarna kuning, banyaknya 1 sdm, darah (-). Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. BAK dan BAB seperti biasa. Os lalu pergi ke RSMH. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 90/40 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 24x/menit, tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan Stemfremitus ka=ki. Redup pada lapangan paru kiri, sonor pada lapangan paru kanan. Vesikuler (+) normal pada lapangan paru kanan, vesikuler menurun pada lapangan paru kiri, ronkhi basah halus di lapangan paru kiri, wheezing (-). Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan jantung. Pada pemeriksaan abdomen, juga tidak ditemukan kelainan. Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan Hasil rontgen thoraks ditemukan Diagnosis: Kasus Lalai TB Paru lesi luas Diagnosis banding: TB & susp. CAP PPOK stabil Penatalaksanaan : Nonfarmakologis Istirahat O2 3-5 l/ menit Diet TKTP NB TKTP 2100 kkal IVFD RL gtt XXX/menit Inj. Ceftriaxon 2x1 gr Azethomicin 1x500g tab Larsoprozole tab 1x30 gr Asam Tranexamat 3x1 tab
Rencana pemeriksaan : sputum BTA I,II,III Prognosis : Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam