BORANG PERMOHONAN MASUK KE ASRAMA DARUL FALAH

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KELULUSAN AKADEMIK :
GAMBAR
SOSIO EKONOMI : UKURAN
PASPORT

ULASAN DARUL FALAH :

BAHAGIAN A

MAKLUMAT MENGENAI PELAJAR

(Hendaklah diisi oleh pelajar)

1. PERIBADI

a) Nama Pelajar : _______________________________ b) Jantina : ___________

c) Keturunan/ Bangsa : __________________________ d) Agama : ____________

e) No. Sijil Kelahiran/ Kad Pengenalan : __________________________________

f) Tarikh Lahir : ___________________ g) Tempat Lahir (Daerah) : ___________

h) Nama Sekolah Sekarang : ___________________________________________

i) Gred Keputusan/ Kelulusan Akademik :

UPSR PMR LAIN-LAIN

j) Alamat Tetap : ____________________________________________________

______________________________________ No. Tel : ___________________

k) Alamat Surat Menyurat : _____________________________________________

______________________________________ No. Tel : ___________________

l) Jarak tempat tinggal dari sekolah sekarang : ________________________ Km/M

m) Kenderaan/ Pengangkutan dari rumah ke sekolah : ________________________

BAHAGIAN B

MAKLUMAT MENGENAI ARWAH BAPA/ IBU/ PENJAGA

a.) Arwah Bapa :-

Nama Penuh :__________________________________________________________

Pekerjaan sebelum meninggal :______________________________________________

Tarikh meninggal:________________________ Tempat : ________________________

Tempat lahir: ____________________________________________________________

b.) Ibu/ Arwah ibu

Nama Penuh :__________________________________________________________

Pekerjaan sekarang/ sebelum meninggal :______________________________________

Tarikh meninggal:________________________ Tempat : ________________________

Tempat lahir: ____________________________________________________________

c.) Penjaga:-

Hendaklah dilengkapkan samada pemohon dalam tanggungan ibu atau tanggungan penjaga

PERKARA IBU BAPA

a) Nama Ibu/penjaga
b) No. Kad Pengenalan

c) Tarikh/ tempat lahir

d) Pekerjaan

e) Pendapatan/ Gaji kasar

f) Nama&Alamat majikan

g) No Tel Pej./Majikan

h) Alama Rumah

i.) No Telefon

j) Hubungan dengan penjaga

d) Bilangan Adik Beradik dan Tanggungan

SEKOLAH/ IPTA/ IPTS/

BIL NAMA ADIK BERADIK UMUR PERTALIAN
BEKERJA (NYATAKAN)

( Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

e) Pengakuan Pelajar:-

Saya mengaku segala kenyataan yang diberikan di atas adalah benar

Tandangan Pelajar: ____________________ Tandatangan Ibu/ Penjaga : ___________________

Nama : ______________________________ Nama : ___________________________________

f) Pengesahan/ Rujukan
( Pengetua/ Guru Besar/ Pengerusi JKKK )

Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tandatangan : ________________________

Nama : ________________________

Alamat : ________________________

_________________________ ( Cop Rasmi Sekolah/ Pertubuhan )

No. Telefon : ________________________

Tarikh : ________________________
BAHAGIAN C

1. SENARAI SEMAKAN

Sila pastikan salinan dokumen berikut disertakan bersama-sama permohonan ini.

* Dilampirkan * Tiada
a. Salinan sah Sijil Kelahiran dan Kad Pengenalan

b. Salinan Keputusan UPSR/ PMR/ Ujian Akhir Tahun

c. Salinan sah surat mati Bapa

d. Salinan sah surat mati Ibu ( Jika Meninggal )

e. Salinan Kad Pengenalan Ibu/ Bapa

f. Tampal Gambar pemohon ( ukuran passport )

Catatan
* Tandakan/ pada petak berkenaan
* Borang permohonan yang tidak lengkap diisi/ disertakan dokumen, permohonan tidak
akan diproses.

2. TARIKH TUTUP PERMOHONAN

Permohonan hendaklah sampai ke pentadbiran Asrama Darul Falah selewat-lewatnya sebulan sebelum
akhir tahun berkenaan.

3. ALAMAT SURAT MENYURAT ASRAMA DARUL FALAH

Setiausaha
Asrama Darul Falah
Kampung Pak Su Man
Bukit Payong
21400 Marang, Terengganu

Tel : 09-6192667/ 09-6190669

Fax : 09-6190668

Borang ini juga boleh didapati di laman web : http://www.darulfalah.com.my