Evaluacin y tratamiento del

estreimiento en nios:
Recomendaciones de la
Sociedad Norteamericana de
Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin

Hospital de Pediatra CMN Siglo XXI
Gmez Lpez Eos Eunice R3PM
ANTECEDENTES
Aproximadamente el 3% consultas de pediatria
general y 25% de las consultas de gastroenterologa
peditrica estn relacionadas con un trastorno de la
defecacin

Un patrn normal de evacuacin se piensa que es un
signo de salud en los nios de todas las edades

Estreimiento crnico causa de enfermedad
grave?
Slo una pequea minora tiene una causa orgnica
La causa ms comn es funcional

FRECUENCIA NORMAL DE
EVACUACIONES SEGN LA EDAD

RN: media de 4
deposiciones al da
durante la primera
semana de vida
Disminuyen
gradualmente a un
promedio de media de
1,7 deposiciones por da
a los 2 aos de edad y
1,2 deposiciones por da
a los 4 aos de edad
Despus de 4 aos, la
frecuencia de los
movimientos intestinales
se mantiene sin
cambios.


ANTECEDENTES
El paso de grandes heces duras causa dolor lo
que puede asustar al nio, evitar toda la
defecacin.
Contraccin del esfnter anal y glteos
El recto se habita al estmulo de distensin por la
masa fecal

Con el tiempo, este tipo de comportamiento
retentivo se convierte en una reaccin
automtica.
Incontinencia fecal, irritabilidad, distensin
abdominal, calambres, y la disminucin de la
ingesta oral
ANTECEDENTES
La Asociacin Norteamericana de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin (NASPGHAN) formo un comit
para desarrollar una gua de prctica clnica.

Ofrece recomendaciones para la evaluacin diagnstica
de los nios con estreimiento y el tratamiento de los nios
con estreimiento funcional.

Se tiene la intencin de servir como una gua general y no
debe considerarse como un sustituto para el juicio

No est dirigido a la gestin de los pacientes con
condiciones mdicas subyacentes que causan
estreimiento, sino slo para el estreimiento funcional.
ANTECEDENTES

Se tom la decisin de presentar 2 algoritmos
Desde el nacimiento hasta los 6 meses (en lugar de 1 ao)
Nios mayores.

Esta decisin se bas en:
Lactantes <6 meses de edad tienen diferentes consideraciones
diagnsticas en comparacin con los nios mayores
Problemas congnitos
Alimentacin

Ambos algoritmos se refieren a cualquier nio con
estreimiento de una duracin mnima de 2 semanas y
tambin incluyen las opciones de evaluacin y
tratamiento de los nios con estreimiento "intratable".
Cul es la definicin de estreimiento funcional?

Las definiciones ms aceptadas son las definiciones de Roma III
Nios de 4 aos tienen que cumplir 2 de los criterios al menos 1 mes
Nios > 4 aos tienen que cumplir con 2 de los criterios all menos 2
meses
DISQUECIA FUNCIONAL
Condicin que ocurre en > 6 meses, con un mnimo de
10 minutos de esfuerzos y llanto, heces blandas, en
ausencia de otros problemas de salud.

Los padres describen a los lactantes con disquecia
como el esfuerzo durante muchos minutos, gritando,
llorando, se pone rojo o cianotico al con esfuerzo.

Los sntomas persisten durante 10 a 20 minutos, hasta
que aparecen heces blandas o lquidas.

Las heces son normalmente evacuadas diariamente.

Los sntomas comienzan en los primeros meses de vida y
se resuelven espontneamente despus de algunas
semanas.
Otras definiciones utilizadas:

El estreimiento intratable: Estreimiento que
no responden al tratamiento convencional
ptima durante al menos 3 meses.

La impactacin fecal: masa dura en el
abdomen inferior identificada en el examen
fsico o un recto dilatado lleno de una gran
cantidad de heces en el examen rectal o
heces excesiva en el colon distal en la
radiografa abdominal.

2. Cules son los signos de alarma y los sntomas que
sugieren la presencia de una enfermedad subyacente que
causa el estreimiento?


Signos de alarma para sospechar estreimiento de
causa orgnica:
Estreimiento de inicio temprano (en el primer mes de
vida), retraso en la expulsin del meconio (mayor de 48
horas), antecedentes de familiares de Enfermedad
de Hirschspurng , deposicin con sangre en ausencia de
fisura anal, deposiciones en cinta, falla en el medro,
fiebre, vmitos biliares, afectacin en tiroides, distensin
abdominal intensa, posicin anormal del ano, ausencia
del reflejo cremastrico o anal, alteracin en la fuerza
de las extremidades inferiores y tono, espina bfida,
desviacin de la lnea gltea, miedo extremo a la
inspeccin anal, cicatrices anales, entre otros.

El diagnstico del estreimiento se basa en la historia clnica y
en el examen fsico.

Aspectos importantes a pesquisar son: edad de aparicin de
los sntomas (por ejemplo, en menores de 1 mes sospecha de
Enf. Hisrhprung), edad del primer meconio, edad a la que
alcanz la continencia de esfnteres, frecuencia y consistencia
de las heces (segn la escala de Bristol o msterdam o Lane),
dolor anal, rectorragia, si hay dolor abdominal, horario y
caractersticas del dolor abdominal, posturas retentivas,
apetito, nuseas, vmitos, prdida de peso as como evaluar
el patrn de alimentacin/bebidas.

Indagar sobre tratamientos previos, qu frmacos recibe o
recibi, antecedentes familiares de alergias alimentarias,
enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras.

Al examen fsico, evaluar la regin perianal, lumbosacra, tacto
rectal y, determinar si existen o no, alteraciones abdominales.


3. Para el diagnstico del estreimiento funcional en
pediatra, Cul es el valor diagnstico de:

Tacto rectal: Permite evaluar el esfnter anal y la
presencia de heces en el recto. Este examen no es una
herramienta diagnstica para el estreimiento
funcional. Segn la opinin de los expertos, si uno solo
de los criterios Roma III est presente y el diagnstico
de estreimiento funcional no es claro, o si se
presentan signos de alarma o si es un estreimiento
intratable, se recomienda hacer el tacto rectal.

Rx. Abdomen: Permite distinguir si hay o no
impactacin fecal. No es un examen de rutina para el
diagnstico de estreimiento funcional, pero se puede
utilizar en los nios en quienes se sospecha
impactacin fecal y en quienes el examen fsico es
dudoso o no se puede realizar.

Trnsito intestinal: nios con estreimiento
tienen un tiempo de trnsito intestinal ms
prolongado. No obstante, no existen
suficientes evidencias para apoyar su uso de
rutina en el diagnstico del estreimiento
funcional.

Ecografa rectal abdominal: Se ha demostrado
que los nios con estreimiento tienen un
dimetro del recto mayor que el de los nios
sanos, el cual disminuye con el uso de
laxantes. Sin embargo, no es un examen de
rutina para el diagnstico.

4. Cules exmenes deberan solicitarse cuando
existe estreimiento intratable y para el diagnstico de
anormalidades subyacentes?

Manometra colnica: Permite diferenciar entre la fisiologa normal del colon
y enfermedades neuromusculares.

Resonancia Magntica de la columna (MRI): No se recomienda tomarla de
rutina en nios sin alteraciones neurolgicas con estreimiento intratable.
Existen datos limitados provenientes de nios con estreimiento intratable y
examen fsico normal en quienes la RMI evidenci anormalidades medulares,
y cuyo estreimiento mejor con la correccin quirrgica.

Biopsias de espesor completo del colon: Permiten detectar anormalidades
neuromusculares en las capas del intestino. No obstante, no es
recomendable someter al nio/a un procedimiento para tomar biopsias.
Puede hacerse en nios en quienes est prevista una ciruga abdominal por
otra causa.

Gammagrafa Colnica: Es til para valorar la motilidad del colon en nios
con trnsito lento. No hay estudios que definan el valor diagnstico de este
examen.

5: Cul es el efecto adicional de los siguientes
tratamientos no farmacolgicos en nios con
estreimiento funcional?

Fibra. Encontraron pruebas limitadas de que la
fibra adicional mejora el estreimiento en
comparacin con el placebo. En conclusin, la
evidencia no apoya el uso de suplementos de
fibra en el tratamiento del estreimiento funcional.

Fluidos. la evidencia no apoya el uso de la ingesta
de lquidos extra en el tratamiento del
estreimiento funcional.

Actividad Fsica. No existen estudios aleatorizados
que evalan su efecto.




Probiticos. Se identificaron 53 estudios,
incluyendo 4 revisiones sistemticas , la
evidencia no apoya el uso de pre-o
probiticos en el tratamiento del
estreimiento infantil.

Terapia Conductual . 194 estudios incluidos 3
revisiones en conclusin, la evidencia no
apoya el uso de la terapia conductual

Medicina Alternativa (acupuntura,
homeopata, la terapia mente-cuerpo,
osteoptica y quiroprctica y yoga): No se
encontraron ECA.



6: Cul es la ms efectiva y ms segura Tratamiento farmacolgico en nios
con estreimiento funcional?

No se encontraron ECA sobre las dosis ptimas de los diferentes medicamentos
(vase la Tabla 6 para las dosis recomendadas de laxantes orales y rectales de uso
ms frecuente).
Qu tratamiento farmacolgico se deben dar para
desimpactacin?
No hay estudios controlados con placebo que
hayan evaluado el efecto de laxantes orales o
enemas en desimpactacin.

La evidencia muestra que PEG y los enemas son
igualmente eficaces para desimpactacin fecal.

Comentario: PEG de alta dosis administrada por
va oral se asocia con una mayor frecuencia de la
incontinencia fecal durante el tratamiento de la
impactacin fecal en comparacin con el uso de
enema
Qu tratamiento farmacolgico se debe dar para la
terapia de mantenimiento?
La evidencia muestra que PEG es ms eficaz en comparacin
con lactulosa, la leche de magnesia, aceite mineral, o
placebo.

Han llevado a cabo ms estudios para evaluar la eficacia de
la lactulosa que los estudios que evalan el efecto de la leche
de magnesia y aceite mineral en nios con estreimiento.

La lactulosa es considerado como seguro para todas las
edades.

Por estas razones, se recomienda lactulosa en caso de que
PEG no est disponible.


7. Cunto tiempo deben los nios reciben
terapia mdica?
ECA que han investigado la duracin ptima del
tratamiento mdico en nios con estreimiento
funcional.
Calidad de la evidencia: muy bajo.

Se recomienda el uso de PEG con o sin electrolitos
por va oral de 1 a 1,5 g kg/da durante 3 a 6 das
como el tratamiento de primera lnea para los nios
que se presentan con impactacin fecal

Un enema una vez al da durante 3 a 6 das se
recomienda para nios con impactacin fecal, si
PEG no est disponible

Pregunta 8: Cul es la eficacia y seguridad de nuevas
terapias para nios con estreimiento intratable?

La lubiprostona, linaclotida y Prucaloprida son frmacos que se
han encontrado eficaces en adultos con estreimiento.

Hasta la fecha, no hay estudios aleatorizados se han publicado en
los nios.

Ciruga: ha sido reportado como una opcin teraputica eficaz
para pacientes con estreimiento de larga duracin cuando la
terapia convencional mxima no es exitosa.

La entrega antergrada de soluciones de limpieza permite al
paciente para evacuar el colon, a intervalos regulares, evitando la
impactacin de heces y reduccin de la incontinencia fecal.

No se encontraron estudios aleatorios.

Pregunta 9: Cul es el pronstico y cules son los
factores pronsticos en nios con estreimiento
funcional?

Una revisin sistemtica iinform que los mdicos de atencin primaria
tienden a subtratar el estreimiento infantil.

Aproximadamente el 80% de los nios tratados adecuadamente al principio
de su curso se recuper sin el uso de laxantes a los 6 meses de seguimiento,
en comparacin con slo el 32% de los nios con un retraso en el
tratamiento.

Entre los pacientes remitidos a los gastroenterlogos peditricos 50% se
recuperar ( 3 deposiciones por semana sin incontinencia fecal) y ser sin
laxandos despus de 6 a 12 meses.
Aproximadamente un 10% adicional estn bien mientras est tomando
laxantes, y el 40% seguir siendo sintomticos a pesar del uso de laxantes.
Un total de 50% y el 80% de los nios se recuperan despus de 5 y 10 aos,
respectivamente.

Un retraso en el tratamiento mdico inicial de> 3 meses de inicio de los
sntomas se correlaciona con una mayor duracin de los sntomas.