BOALA HODGKIN

07.05.2014
ISTORIC
-Primul limfom descris in literatura medicala ,1832,HODGKIN Thomas
-Al doilea tip de limfom-L.BURKITT,LIMFOMUL AFRICAN-DENIS BURKITT -descris dupa 60 de ani
-CELULA STERNBERG,recunoscuta de STERNBERG 1888,celula descrisa mai tarziu de DOROTHY
REED
-MODUL de PROGRESIE al BOLII PRIN CONTIGUITATE,atingere,contact,descris de
GILBERT,KAPLAN,PETERS
-1960, KAPLAN si PETERS,PROCEDURILE de RADIOTERAPIE,controland astfel terapeutic primele
cazuri astfel tratate.
-1963,de VITA,promotorul curelor de CT:MOMP,MOPP,cu 20-80 % RC
-1964-1965,un mare numar de pacienti au fost vindecati,B.H devenind astfel prima neoplazie vindecabila.
EPIDEMIOLOGIE
-In SUA ,7500 cazuri noi,anual
Are doua varfuri de frecventa:
-La adultul tanar,decada 3 de viata;
-La varstnicul de peste 60 de ani.
ETIOLOGIE
-incerta
-susceptibilitate genetica
-In multe cazuri de boala familiala,genomul VEB nu a fost identificat in masa tumorala ( 1/10 bolnavi ) -in
majoritatea cazurilor,chiar la gemeni univitelini cu BH,lipsea genomul VEB din masa tumorala,iar serologia
pentru VEB a fost negativa.
-in SUA,boala predomina la rasa alba.(90 % din cazuri ).
FACTORUL VIRAL
-Pentru etiologia virala pledeaza aspectul pseudo-infectios al curbei febrile ;
-1960,imbolnaviri concomitente la copii care frecventau aceleasi scoli (New York )
-incidenta mare a serologiei pozitive pentru VEB :
-la copiii si adultii cu B.H.in Kenia,100 % din cazurile de BH sunt VEB- latent-membrane 1-pozitivi
( LMP1+ ).
-in formele cu CM,PL,DL
-LA COPII, MAI FRECVENT DECAT LA ADULTI
-LA BARBATI ,MAI FRECVENT DECAT LA FEMEI
-LA HISPANICII DIN SUA MAI FRECVENT DECAT LA RASA ALBA
-FRECVENTA REDUSA A SEROLOGIEI POZITIVE IN B.H.cu SN
ATUNCI CAND GENOMUL VEB ESTE PREZENT IN MASA TUMORALA ,ESTE IDENTIFICAT IN
TOATE CELULELE TUMORALE SI ESTE MONOCLONAL.
-EBER -1 si a Ag D (serology-early antigen D ) si a Ag capsidei virale de tip IgG (VCA ),constituie argumente
ce pledeaza pt,etiologia virala in aceste cazuri.
-VCA G si Early antigen-D se gasesc in titruri inalte in BH.CM.
-EBER-1 este uneori pozitiv in BH.SN
_VEB-virus ubicuitar la majoritatea pacientilor cu serologie pozitiva pentru VEB.
LIMFOGENEZA
ACIZII NUCLEICI si PROTEINELE VEB au fost identificate in majoritatea celulelor tumorale din BH.,la
nivelul tuturor ariilor ggl,atat in boala activa la diagnostic cat si in cazul recaderilor
-Este oare MONONUCLEOZA INFECTIOASA asociata cu toate cazurile de BH sau numai cu acelea in care
expresia genomului viral poate fi dovedita in celulele tumorale ?
-RISCUL RELATIV de a DEZVLOLTA O BOALA HODGKIN VEB+CRESTE DE 4 ORI LA PACIENTII
CU SEROLOGIE POZITIVA PENTRU VEB.
-TIMPUL MEDIU ESTIMAT INTRE DATA DG.MONONUCLEOZEI INFECTIOASE SI APARITIA BH
VEB+ ESTE DE 4 ANI (EXISTA DECI O RELATIE CLARA INTRE MONONUCLEOZA INFECTIOASA
SI APARITIA BOLII HODGKIN-VEB +
-VARSTELE EXTREME COPII 10 ANI SI BATRANI 70 ANI DEZVOLTA BH VEB +.

ALTI AGENTI INFECTIOSI :

-Incidenta BH mai mare la pacientii infectati cu virusul imunodeficientei dobandite
-In San Francisco,90 % din pacientii cu BH HIV + sunt si VEB+,predominand forma cu DL.si formele
avansate de boala.
-Participarea virusului HIV in LIMFOGENEZA nu este lamurita.Dereglari imune INDUSE DE VIRUS?
Participarea specifica a proteinelor virale ?
ALTE VIRUSURI posibil IMPLICATE :
VIRUSUL RUJEOLOS
VIRUSUL CITOMEGALIC
HERPES VIRUSURILE 6,7,8.
VIRUSURILE HTLV1,HTLV2.
VIRUSUL VARICELO-ZOOSTERIAN
ROLURILE PARTICULELOR VIRALE in LIMFOGENEZA:
LMP1-PARTICIPA IN TUMORIGENEZA
-DACA ESTE EXPRIMATA pe Ly. B poate induce limfoame la soareci transgenici .LMP1 ESTE
MEMBRA A SUPERFAMILIEI TNFR.,ASEMANANDU-SE STRUCTURAL CU CD 40.FATA DE
CD40,LMP1 NU NECESITA PREZENTA UNUI LIGAND.
LMP1 ACTIVEAZA NF.kB
LMP -2A pare sa joace un rol important ,emitand semnale termice ,legate de expresia Ig,provocand apoptoza
limfocitelor care exprima aceste Ig.
ANTIGENELE VIRALE:LMP1,LMP2,EBNA1 NU SUNT RECUNOSCUTE DE Ly T CD8 +
CELULELE TUMORALE VEB +EXPRIMA ANTIGENELE CMH DE CLASA a-II-a .IN ACEST
FEL,LMP 2 EXPRIMATA PE CELULELE TUMORALE din BH AR PUTEA CONSTITUI VERITABILE
TINTE PENTRU UN EVENTUAL VACCIN.
MODUL DE EXTENSIE al BOLII
Studiile efectuate la Stanford de echipa lui KAPLAN ,au sugerat conceptual conform caruia BH are un debut
unifocal,ea extinzandu-se din aproape in aproape,catre teritoriile ggl.adiacente,urmand curentul fiziologic al
cailor limfatice.Aceasta teorie este perfect aplicabila in practica,Forma de boala de la inceput
generalizata,contrazice teoria.
DEBUTUL UNICENTRIC poate fi in ordinea frecventei:
-MEDIASTINAL
-LATERO-CERVICAL INALT
-INGHINO-CRURAL
-LATERO-AORIC (Lombar )
-AXILAR
EXTENSIA BOLII:
TERITORII INTRATORACICE---------REG.SUPRACLAVICULARA------------------AXILAR
REG LATERO-CERVICALE INALTE---------------REG.SUPRACLAVICULARE------------AXILAR
TERITORII SUBDIAFRAGMATICE------------REG.SUPRACLAVICULARA STANGA--------( prin canalul toracic,evitand mediastinul )
AXILAR--------------------REGIUNEA SUPRACLAVICULARA HOMOLATERALA
REGIUNEA SUPRACLAVICULARA REPREZINTA ,,RASCRUCEA CEA MAI IMPORTANTA .IN
SPECIAL STANGA
EXTENSIA pe cale hematogena poate fi initiala de la grupa ggl.interesata initial.Acest mod de extensie
explica
atingerile
splenice
frecvente
.Splina------PRIMA
STATIE
LIMFATICA
SUBDIAFRAGMATICA,interesata de boala.De la splina-------------GGL.LOMBO-AORTICI.
DETERMINARILE PARENCHIMATOASE PULMONARE,MEDULARE,HEPATICE INITIALE SAU
TARDIVE EXPLICA MODUL DE EXTENSIE pe cale HEMATOGENA.ATINGEREA M.O. ESTE
PREFERENTIALA.DET.HEPATICE de BOALA SUNT PRECEDATE de DETERMINAREA SPLENICA
iar cele PARENCHIMATOASE PULMONARE de cele MEDIASTINALE.
DETERMINARI RARE:

-CARDIACE
-PLEURALE
-DIGESTIVE
-CEREBRALE
-MENINGEE
-TIROIDIENE
-CUTANATE
-GONADALE.
TREBUIE DEOSEBITE DET.VISCERALE PE CALE HEMATOGENA STD.IV Ann ARBOR de
DET.PARENCHIMATOASE REALIZATE PRIN CONTIGUITATE,de la GGL .de VECINATATE,cu DET.
de BOALA.
GGL LOMBO-AORTICI----------------DET VERTEBRALE
SPLINA-ARIE GGL SEPARATA.
-DET.VISCERALE, realizate prin CONTIGUITATE ,DEFINESC STD.IE,IIE,IIIE.,cu PROGNOSTIC
SIMILAR STD. I,II,III.
DIAGNOSTICUL ESTE SUGERAT de :
-aparitia unei adenopatii latero-cervicale inalte=70%
-axilare 10%+supraclaviculare+mediastinale
-inghinale=10%
-mediastinale 10%,MEDIASTIN SUPERIOR-FRECVENT
-ADENOPATII IN CONGLOMERATE,cu GGL:
- de VARSTE INEGALE,DISPOZITIE ASIMETRICA ,
- INDOLORE,ADERENTE de PLANURILE PROFUNDE,de CONSISTENTA FERMA.
SE POT INSOTI de SEMNE de tip B:
-FEBRA ONDULANTA
-TRANSPIRATII PROFUZE NOCTURNE in 1/2 SUP. a CORPULUII
-PIERDERE PONDERALA >10 % DIN GREUTATEA INITIALA ,IN< 6 LUNI
-PRURIT GENERALIZAT,care nu cedeaza decat la terapia specifica
-pot progresa rapid,insotindu-se de semne inflamatorii locale,pretend la confuzii diagnostice.`
-pot fi stabile (luni )
-pot progresa in absenta terapiei
-pot ceda partial la adm.de antibiotic.
FORME CLINICE PARTICULARE :
1.FORMA CU DEBUT SUBDIAFRAGMATIC
2.FORMA DE LA INCEPUT GENERALIZATA
STADIALIZARE.
Prezenta a cel putin unuia din semnele generale de boala permite incadrarea intr-un substadiu B,
Absenta acestor semene permite incadrarea in substadiul A Stadiile localizate I si I I sunt in 90 % din
CAZURI CU PREZENTARE SUPRADIAFRAGMATICA; doar 10 % sunt cu prezentare
SUBDIAFRAGMATICA.
FORMA SUBDIAFRAGMATICA AFECTEAZA MAI ALES SEXUL MASCULIN SI DECADELE 5,6,7
DE VIATA.
LEZIUNILE VISCERALE REALIZATE PRIN CONTIGUITATE VOR FI DEFINITE CA STADII
IE,IIE,IIIE.
FORMA CU TUMORA MEDIASTINALA de TIP ,,BULKY ,CARE ATRAGE DUPA SINE
DETERMINARI PRIN CONTIGUITATE-DIMENSIUNi T, BULKY-D.TUMORII/D TORACIC ,la nivelul
CARENEI<0,33.
-PLEURA
-PERICARD
-PERETELE TORACIC.
STADIALIZAREA ANN ARBOR (CLINICA )

STD.I O SINGURA GRUPA GGL, SI SAU UN SINGUR ORGAN EXTRALIMFATIC AFECTAT DE O

SINGURA PARTE A DIAFRAGMULUI
STD.II-DOUA SAU MAI MULTE GRUPE GGL,SI SAU ORGANE EXTRALIMFATICE AFECTATE DE
O SINGURA PARTE A DIAFRAGMULUI
STD.III GRUPE GGL.SI SAU ORGANE EXTRALIMFATICE AFECTATE, DE AMBELE PARTI ALE
DIAFRAGMULUI
STD.IV-GGL AFECTATI DE AMBELE PARTI ALE DIAFRAGMULUI SI CEL PUTIN UNA DIN
DETERMINARILE:PULMONARA PARENCHIMATOASA SI NU PRIN CONTIGUITATE,HEPATICA,
M.O,HEMATOGENA.
STD.A-FARA SEMNE GENERALE
STD.B-CU SEMNE GENERALE
STD IE,IIE,IIIE-DESEMNEAZA ATINGERI EXTRAGANGLIONARE DATORITA EXTENSIEI PRIN
CONTIGUITATE.
STADIALIZAREA COTSWOLDS (PATOLOGICA )
STD.IAFECTAREA UNUI SINGUR GRUP GGL SI SAU UNUI SINGUR ORGAN EXTRALIMFATIC,DE
O SINGURA PARTE A DIAFRAGMULUI
STD.II DOUA SAU MAI MULTE GRUPURI GGL.SI SAU ORGANE EXTRALIMFATICE DE O
SINGURA PARTE A DIAFRAGMULUI
STD.III ARII GGL SI SAU ORGANE EXTRALIMFATICE DE AMBELE PARTI ALE DIAFRAGMULUI:
III1-GGL. CELIACI,HILARI SPLENICI,HILARI HEPATICI,PORTALI
III2 GGL MEZENTERICI SUPERIORI,MEZENTERICI INFERIORI,LOMBO -AORTICI , ETC.
STD.IV-ADENOPATII SI SAU ORGANE EXTRALIMFATICE AFECTATE DE AMBELE PARTI ALE
DIAFRAGMULUI
SI UNA DIN DETERMINARILE :PARENCHIM PULMONAR,PARENCHIM
HEPATIC,M.O.HEMATOGENAA.
A-FARA SEMNE GENERALE
B-CU SEMNE GENERALE
X-T.BULKY
E-DET.PRIN CONTIGUITATE
CS-STADIU CLINIC
PS-STADIU PATOLOGIC.
MANIFESTARI CLINICE
-Debutul este unicentric,de obicei supradiafragmatic (90 % din cazuri )-debut subdiafragmatic 10% din cazuri
-Sdr de compresiune pe VCS daca exista T BULKY
tuse seaca
disconfort substernal
intoleranta la effort
cianoza
turgescenta jugulara
edem in pelerina
somnolenta
tulburari mnezice
coma
sdr.CLAUDE BERNARD-HORNER(MIOZA.PTOZA PALPEBRALA,ENOFTALMIE )
-Prezenta unor conglomerate ggl. inalte,supradiafragmatice,unilaterale sau axilare este frecventa.
-interesarea inelului WALDEYER =RARA,sugerand mai indata un LMNH

In 1993,Mauch si Kaldin considera urmatoarele prevalente ale adenopatiilor

MEDIASTINALE 59 %
LATERO-CERVICALE STANGI 58 %
LATERO-CERVICALE DREPTE 55%

AXILARE STANGI 14 %
AXILARE DREPTE 13 %
HILARE PULMONARE STANGI 12 %
HILARE PULMONARE DREPTE 11 %
ABDOMINALE 3 %
EPITROHLEENE 2%
SPLINA INTERESATA DE BOALA IN 27 % din cazuri
DET.SPLENICE SE INSOTESC DE DET.SUBDIAFRAGMATICE GGl.in 61 % din cazuri
MANIFESTARI NEUROLOGICE
-LEUCOENCEFALITA MULTIFOCALA PROGRESIVA :tulburari meningee,vizuale,afazie,Leziuni
progresive,cu extindere contralaterala asimetrica.Sunt insotita de semne cerebeloase ,tulburari vizuale,paralizii
oculomotorii,miscari anormale.Diagnostic stabilit prin RMN sau BIOPSIE cerebrala.Evolutia este letala in
cateva luni.Rareori CT poate salva bolnavul,tulburarile regresand in cateva luni.
- DEGENERESCENTA CEREBELOASA SUBACUTA.Poate surveni atat in perioadele de activitate ale bolii
cat si in perioadele de remisiune clinica.Se instaleaza un sdr.cerebelos progresiv,cu semne de suferinta
encefalica:semne piramidale,paralizii ale nervilor oculomotori,tulburari psihice.Tomodensitometria va
evidentia o degenerescenta a vermisului cerebelos.Se pot decela anticorpi anti-celule Purkinje.
-DETERMINARILE EPIDURALE.Produc sdr. de compresiune medulara si semne radiculare.Examenul LCR
si MIELOGRAFIA vor decela sediul determinarii.Laminectomia decompresiva confirma diagnosticul
(ex,histopat.prin prelevare bioptica epidurala). .Determinarile epidurale constituie urgente hematologice.(RT
decompresiva,CT sistemica la fel de eficienta )
-DETERMINARI MENINGEALE-RARE
-DETERMINARI CEREBRALE INTRAPARENCHIMATOASE-RARISIME,DAR POSIBILE.
MANIFESTARI NEFRO-UROLOGICE
Det.ggl.retroperitoneale-FEN.de
compresiune
ureterala,cu
staza
in
amonte
FIBROZA
RETROPERITONEALA poate genera dilatatii pielo-caliceale.
-SDR,NEFROTIC IMPUR-precede sau insoteste un puseu evolutiv de B.HODGKIN.Odata cu raspunsul la
CT citostatica regreseaza si aceasta complicatie.(Glomerulo-nefrita cronica prin complexe immune.Punctia
biopsie renala va evidentia glomeruli optic normali.Ex.IHC-depozite la niv.membranei bazale glomerulare.)
DETERMINARILE MEDULARE
PBO-evid det medulare in 15 % din cazuri.
-50 % din bolnavii in std.IV prezinta leziuni specific la nivelul M.O.hematogene.
-Odata cu boala avansata (mai multe arii ggl.interesate,cresc si sansele det M.O. de boala.)De aceea ,PBO
este obligatorie la stadializarea sau restadizarile de boala.Std,IV este cert daca la nivelul unei laziuni
granulomatoase se evidentiaza celule STERNBERG.Daca celulele acestea lipsesc,prezenta mielofibrozei si a
unor leziuni granulomatoase sunt sugestive pentru diagnostic.
DETERMINARILE PULMONARE
IN 80% din cazuri se realizeaza prin contiguitate.
-in 20 % din cazuri ,traduc un std.IV realizat prin extensie de boala pe cale hematogena.
-Rx.cord-pulmon NODULI CONDENSATI UNILATERALI SAU BILATERALI UNICI SAU MULTIPLII
-IMAGINI EXCAVATE (uneori )
--PUNCTIE BIOPSIE PLEURALA DACA EXISTA SUSPICIUNE DE DET.PULMONARE prin
CONTIGUITATE
-EPANSAMENTE PULMONARE-punctia pleurala va evidentia celulele REED_STERNBERG

DETERMINARILE HEPATICE
-5% din pacienti prezinta det.hepatice de boala.
-PBH obligatorie punctii biopsii seriate-la efectuarea splenectomiei de stalializare sau laparatomiei
exploraorii.
-obligatorie in orice caz III
-obligatorie daca ex,imagistice au evidentiat imagini hepatice heterogene.

DETERMINARILE OSOASE
-rare, realizate prin contiguitate de la un ganglion de vecinatate afectat.
-reclama efectuarea Rx osoase si a CT sau a RMN pt evidentierea leziunilor osteolitice, rareori
osteocondensate
-vertebrele pot fi afectate (se pot transforma in vertebre cuneiforme)
-sternul poate fi afectat
-scintigrafia osoasa cu galiu permite detectarea leziunilor osoase initiale
DETERMINARILE SPLENICE
-prezenta splenomegaliei sugereaza stadiul III de boala
-65% din splenomegalii presupuse de boala sunt intr-adevar interesate; 32% din cele considerate indemne sunt
de boala
-in caz de splenomegalie banuita a fi de boala se poate efectua laporotomie exploratorie, cu splenectomie de
stadializare cu biopsii hepatice seriate, cu prelevare de biopsii ganglionare abdominale multiple cu montare de
clipsuri metalice pe grupele ganglionare interesate de boala ghid pentru radioterapeut, transpozitia anexelor
in afara campurilor de iradiere la femeile tinere. Metoda larg raspandita in 198 A prezentat urmatoarele
avantaje:
-a permis completarea cunostintelor referitoare la modul de extensie al bolii
-a ameliorat rezultatele obtinute prin radioterapie
-a permis o stadializare mai sigura
-a demonstrate ca o splina de dimensiuni normale poate fi interesata de boala
-a evidentiat posibilitatea ca unele spline pseudotumorale sunt de etiologie inflamatorie
-a inlocuit in perioada respectiva, mijloacele imagistice performante de astazi
Dezavantajele splenectomiei:
-accidente datorat actului chirurgical
-risc infectios imediat si la distanta
-septicemii gravisime urmate de CID (agenti infectiosi: penumococul, menoingococul, streptococul, H.
Influenze)
-cazuri mortale 16 /1000 pe seria lui Schompff (1975)
-inaintea splenectomiei se impune vaccinarea antipneumococica, antistafilococica si anti H. Influenze.
-Reyes 1992 propoune administrarea unei antibioterapii orale pentru toata viata la pacientii splenectomizati

ALTE MANIFESTARI CLINICE:

-Sindromul de compresiune pe VCS
-Sindromu de compresiune pe VCI rar;apare de cei trecuti de 50 ani si in formele cu debut subdiafragmatic
-Tromboze venoase
-Compresiune pe nervul frenic
-Compresiune pe nervul laringeu inferior
-Aparitia unor tumori retroperitoneale
-Obstructie ureterala
-Splenomegalie tumorala cu infarcte splenice si fenomene de hipersplenism
-Determinari parenchimatoase pulmonare de la ganglionii hilari ce poti fi confundate radiologic cu o tumora
obstuctiva
Determinari extranodale :
-piele
-tract gastro-intestinal
-SNC
-orofaringe
- in ordinea frecventei determinarile extranodale sunt :
-stomac
-piele
-inelul limfatic Waldeyer
-IS
-colon transvers

-colon sigmoid
-SNC
-tract genital feminin
-MO hematogena
-afectari primitive amigdaliene
-afectari primitive glande parotide
EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR
Anemie normocitara, normocroma, Sdr anemic agravat in stadiul IV de boala
Leucocitoza cu neutrofilie si eozinofilie
Numar trombocite crescut
Fibrinogen seric crescut
Hiper-alfa-2-gamaglobulinemie
Hiper-gamaglobulinemie
VSH > 100 mm/h, LDH seric crescut (masa tumorala importanta)
Acid uric seric scazut
Citopenii disociate
AHAI posibila
Trombocitopenie in cazul unor protocoale terapeutice agresive +/- RT
Ex MO hematogena
normala in stadiile I, II si III
prezenta celulelor Reed Sternberg in , stadiul IV, sub forma unor determinari focale granulomatoase sau
infiltratie difuza insotita de mielofibroza
Ex histopatologic:
biopsia gangionara este obligatorie si este diagnostica.
diagnosticul presupune recunoasterea celulei Reed- Sternberg si a multitudinii celulelor inconjuratoare care
mimeaza o leziune reactiva: plasmocite, limfocite, imunoblasti, celule histiocitare, monocite, fibroblasti
CELULA REED-STERNBERG celula de talie mare de 25-50m,
nucleul voluminos neregulat, polilobat cu cromatina reticulata ce inconjura 1 sau mai multi nucleoli
citoplasma abundenta, contur neregulat, bazofila cu cateva vacuole vizibile
VARIANTE DE CELULE REED-STERNBERG :
celula de talie mare rotunjita cu nucleu mai regulat si nucleoli proeminenti
celula in oglinda cu nucleu dublu ,cu fragmentare nucleare situate fata-n fata
celula tipica mare cu nucleu bursuflat , deobicei multilobat ,prezentand mai multi nucleoli voluminosi,
inconjurati de un halou
CELULA Hodgkin
-mica, cu citoplasma clara si saraca, nucleu voluminos polipoid, cu cromatina fina si nucleoli mici
CELULE MALIGNE IN BOALA HODGKIN
BOALA HODGKIN CELULARITATE MIXTA
BOALA HODGKIN PREDOMINENTA LIMFOCITARA/DEPLETIE
SCLEROZA NODULARA (DREAPTA)

LIMFOCITARA (STANGA)

EXAMENE CITOGENETICE:
-40% din pacienti prezinta anomalii cromozomiale nespecifice
CLASIFICAREA HISTOLOGICA DE BOALA HODGKIN
Tipul I forma cu predominenta limfocitara-afecteaza varstele tinere, insoteste formele localizate, prefera sexul
masculin, reprezinta 10% din totalitatea cazurilor de B H. Celule Hodgkin frecvente, Cel Reed Sternberg
rare.
Tipul II forma cu scleroza nodulara, afecteaza tinerii si adolescentii, prefera localizarile mediastinale,
supraclaviculare si cervicale inferioare-prognostic buna daca tumora nu este Bulky
Tipul III forma cu celularitate mixta, celule Reed-Sternberg numeroase, limfocite reactionale de tip T,
histiocite, PMN,eozinofile, plasmocite.
Fibroza focala nondifuza-prognostic rezervat
Tipul IV forma cu depletie limfocitara
-exista fibroza difuza dezorganizata, non-refringenta in lumina polarizata
-celularitate redusa

-depletie limfocitara neta

-cel Sternberg rare, uneori in cuiburi
-prognostic sever

CLASIFICARE WHO a bolii Hodgkin

Forma cu predominenta limfocitara
Forme clasice de boala Hodgkin:
forma cu predominenta limfocitara clasica
forma cu scleroza nodulara
forma cu celularitate mixta
forma cu depletie limfocitara
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Radiografiil plumonare, osoase
Limfografia bipedala bilaterala
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata (CT)
PET
Galium Spect
FDG PET
EXPLORAREA DETERMINARILOR SUPRADIAFRAGMATICE
explorarea mediastinului prin Rx cord-pulmon PA
tomografii seriate desuete azi
tomodensitometria vizualizaeaza adenopatiile mediastinale inalte, adenopatii hilare sau determinari prin
contiguitate (pulmonare, pleurale, pericardice, perete toracic)
determinarile parenchimatoase distale diagnostic CT
bronhoscopia in caz de tumora parenchimatoasa prin continuitate
mediastinoscopia ofera posibilitatea punctiei biopsiei ganglionare in absenta determinarilor ganglionare
periferice

EXPLORAREA DETERMINARILOR SUBDIAFRAGMATICE (Hil hepatic, Hil splenic, GGL celiaci, GGl
mezenterici superiori, GGL mezinterici inferiori, Splina)
Limfografia bipedala bilaterala:
avantajul persistentei lipiodolului un an la nivelul ggl interesati de boala-control al CT sau RT, exista rezultate
fals pozitiv 30%, exista rezultate fals negative 10%
fiabilitatea este mai mare pentru: ggl inghino-iliaci, ggl lombo-aortici inferiori
nu poate fi utilizata pentru teritoriile ganglionare inalte
Complicatii
reactie anafilactica la iod
blocajul subst de contrast la injectare
infectii cutanate ale membrului pelvin
accidente pulmonare
hipotiroidie
ECOGRAFIA ABDOMINALA:
vizualieaza ggl de peste 1,5-2cm
CT fiabilitate 100% la ggl >2cm:
se realizeaza simplu
este metoda neinvaziva
exploreaza retroperitoneul, ggl mezenterici, celiaci, hilari splenici, hilari hepatici
evidentiaza arii parenchimatoase hipodense la nivelul fiatului si splinei ,inlocuind astfel cu succes laparotomia

exploratorie
Dezavantaje:
-NU VIZUALIZEAZA TEXTURA GGL.
-NU VIZUALIZEAZA GGL LOMBO-AORTICI INFERIORI.
-astazi metodele imagistice sunt utilizate in tandem (limfografie+CT , ecografie + limfografie) cu fiabilitate
de 95%
EXAMEN RMN. MO.
depisteaza boala oculta la nivelul MO
examenul RMN al MO rezolutie superioara CT, mai ales in vizualizara unor determinari ggl si
extraganglionare
TEHNICI IMAGISTICE NOI
SPECT ( single proton emission tomography)
PET ( positron emission tomography)
FDG PET, tehnica imagistica ce evalueaza imaginea intregului corp si se bazeaza pe proprietatea cel
neoplazice de a avea o rata crescuta a glicolizei in comparatie cu tesuturile normale. RADIONUCLIZII
utilizati in PET emit pozitroni (incarcati beta+).Pozitronul incarcat beta +, patrunde in tesuturi in combinatie
cu un electron beta -. Perechea de particule se anihileaza reciproc, masa lor fiind transformata in energie 511
KaV. Detectia ambelor particule ce se anihileaza simultan se realizeaza chiar prin tomografia de tip PET
Avantajele utilizarii PET:
permit o stadializare cu 10-20% mai eficienta fata de alte mijloace imagistice
induce schimbari in atitudinea terapeutica fiind o metoda non invaziva de stadializare
FDG-PET este superioara CT in detectarea un determinari ggl si extraggl si pare sa fie echivalenta cu PBO
stadializarea PET este corecta la 40 din 50 de pacientii netratati
recaderile de BH explorate cu ajutorul PET
pe o serie de 93 pacienti explorati prin PET 100% din pacienti PET + au recazut, iar dintre cei cu PET au
recazut 11 din 67 pacienti
efectuare PET dupa 3 cure CT = factor prognostic+ pentru cei cu PET- si factor prognostic negativ pt cei cu
PET +
in 2004 a fost propusa efectuarea concomitenta a FDG-PET si CT, obitinandu-se o cartografiere de mare
rezolutie, cu o mare amerliorare a calitatii imaginilor
in 2001 Zinzani - Institutul Seragnoli recomanda stadializarea clinica initiala cu ajutorul CT si 67Ga SPECT
DIAGNOSTIC POZITIV
pacient tanar decada 2-3 de viata sau varstnic >60ani
debut unicentric +/- simptomatologie B
examen histopatologic ggl :1 din cele 4 tipuri histologice
hiper-alfa-2 si hiper-gamaglobulinemie,
VSH>100/h
LDH seric - crescut ,masa tumorala importanta
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Mononucleoza infectioasa
LMNH
Granulomatozele ganglionare
TBC ganglionar
Sarcoidoza ganglionara
Lepra
Sifilisul
Toxoplasmoza
Adenovirozele
Adenopatiile din febrele eruptive
EVOLUTIE , COMPLICATII, PROGNOSTIC
netrata boala are evolutie progresiva, letala
sub tratament, evolutia difera in functie de forma histologica si gradul de extensie
evolutie diferita daca exista tumora Bulky

evolutie diferita daca exista forme particulare de boala

evolutie diferita daca exista citopenii sau pancitopenii
COMPLICATII:
-majoritatea au fost descrise
-determinari hepatice de boala- icter colestatic progresiv
-compresie coledociana prin grup ggl, icter colestatic care regreseaza prin CT
- FAS crescut in cazul determinarilor hepatice si medulare de boala
-tuberculoza ggl frecvent asociata
-limfomul Hodgkin mai frecvent la cei cu SIDA
-complicatiile autoimune rare
-complicatiile digestive, greturi, varsaturi in special dupa Cariolysina si Dacarbazina
-complicatii neurologice au fost descrise. VKR poate induce polineuropatie in special senzitiva

COMPLICATIILE RADIOTERAPIEI:
hipotiroidia latenta
pericardita de iradiere
fibrozele pulmonare post RT, agravate in caz de cure ABVD
fibroza pulmonara acuta
efecte asupra fertilitatii la o tanara in caz de iradiere in Y inversat
COMPLICATII CARDIACE POST RT:
disfunctii valvulare
disfunctii artere carotide, subclavii,coronare
CCID
COMPLICATII RENALE
glomerulonefrita membrano- proliferativa
glomerulonefrita membranoasa
glomerulonefrita rapid progresiva
glomerulonefrita cu leziuni minime ,cea mai frecventa
COMPLICATII HEMATOLOGICE
SMD
LAM secundare cu o prevalenta de 1% la cei tratati RT si 6% la cei tratati prin CT citostatica, 5-6% la cei
tratati CT+ RT, cu incidenta maxima la 5 ani de la terminarea protocolului terapeutic
alte neoplazii : neo pulmonar, melanoame maligne, tumori solide
ALTE COMPLICATII
alopecie iatrogena
instabilitate psihica
RECADERILE DE BOALA
apar la minimum 6 luni de la obtinerea RC
cele precoce apar datorita unor terapii initiale incomplete, datorita refuzului radioterapiei sau datorita
intreruperii intempestive a terapiei
majoritatea recaderilor apar in primii 3 ani de RC, 4% recaderi tardive
ESECUL TERAPEUTIC:
la cei cu masa tumorala mare
la cei la care chimioterapia a fost instituita tardiv
la cei aflati in stadii avansate de boala
la cei cu recaderi precoce si frecvente
PROGNOSTICUL
ESTE FAVORABIL:
stadii initiale de boala IA, IB, IIA, IIB

la formele histologice PL si SN
la cei cu raspuns favorabil la 3 cure CT
la cei cu masa tumorala mica
la cei fara det. extraggl
la cei fara sdr de compresiune
la cei fara det viscerala prin continguitate
la tineri
la sexul masculin
atunci cand lipsesc insuficientele de organ
la cei cu indice de perfomanta bun
la cei ce nu dezvolta complicatii dupa RT, CT sau terapie combinata
la cei fara simptome B
la cei cu debut unicentric supradiaframgatic
ESTE NEFAVORABIL
la cei aflati la faze avansate de boala III A, IIIB, IV A, IV B
la cei cu forme histologice CM si DL
la cei cu rezistenta primara la CT
la cei cu masa tumorala mare, inclusiv tumoara Bulky
la cei cu VSH foarte mare, LDH seric crescut, FAS crescut
la cei cu icter
la cei >2 determinari extraganglionare de boala
la cei cu sindrom cav inferior sau cav superior
la cei cu determinari viscerale pe cale hematogena (pulmon, ficat, MO)
la cei cu > o citopenie
la cei cu anemie si stadiu avansat de boala
la cei infiltrarie importanta a MO
TRATAMENTUL
in mod traditional std IA si IIA pot fi tratate prin RT ca unic tratament
stadiile IIB, III,B, IV A, IVB vor fi tratate CT
tratamentul stadiile IB, IIIA este variabil
laparotomia cu splenectomie de stadializare a fost treptat abandonata
TRATAMENTUL FROMELOR LOCALIZATE
IRADIEREA IN MANTA, se utilizeaza 3600-4400 cGy,
se administreaza secvential, 100 cGy /sapt
se utilizeaza un accelerator linear de 4-8MeV
prin tehnica Proper, se utilizeaza FILTRE DE PROTECTIE A ORGANELOR VITALE (MO, cord, pulmon)
se realizeaza o dozimetrie precisa
IRADIEREA IN MANTA se adreseaza ganglionilor: latero-cervicali, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari, hilari pulmonari, mediastinali
se realizeaza iradiere profilactica a parenchimului pulmonar cu o doza de 1500-1650 cGy, in mod fractionat
(150 cGy/saptamana)
IRADIEREA IN CAMPURI PARA-AORTICE (SPLENO-LOMBARA ) SE ADRESEAZA
GANGLIONILOR :
hilari splenici
splina
ggl celiaci
ggl para-aortici pana la bifurcatia aortei abdominale
ASOCIEREA IDADIERII IN MANTA CU CEA IN CAMPURI PARA-AORTICE = IRADIERE IN
CAMPURI EXTINSE SAU SUBTOTAL-NODALA (EF sau STNI)
IRADIERE IN Y INVERSAT SE ADRESEAZA:
ggl para-aortici de sub nivelul bifurcatiei aortei
ggl lombo-iliaci
ggl iliaci

ggl inghino-iliaci
IRADIEREA TOTAL-NODALA (TNI) SAU A INTREGULUI CORP (ICT) CUPRINDE IRADIEREA
INTREGULUI SISTEM LIMFOID, ADICA IRADIERE IN MANTA+SPLENO-LOMBARA+IRADIERE
PELVINA IN Y INVERSAT
TRATAMENTUL COMBINAT AL FORMELOR LOCALIZATE DE BOALA HODGKIN:
SE VOR UTILIA 3 CICLURI MOPP/ABVD URMATE DE STNI SAU IFRT
SE VOR UTILIZA 30 GY SAU 20 GY, MODERN IN CAZURILE CU EVOLUTIE FAVORABILA SE POT
UTILIZA DOAR 2 CICLURI ABVD ,URMATE DERT. 20GY, IFRT
TRATAMENTUL COMBINAT AL CAZURILOR CU PRGNOSTIC NEFAVORABIL
4 SAU 6 CURE DE CT MOPP/ABVD + RT. IFRT
FORMELE DE PROGNOSTIC INFAUST VOR FI TRATATE CONFORM PROTOCOLULUI DIEHL
(CURE BEACOPP {BLEOMICINA, ETOPOSID, ADRIBLASTINA, CICLOFOSFAMIDA, VKR,
PROCARBAZINA, PREDNISON) SAU BEACOPP-ESCALADAT
EXISTA SI CURE BEACOPP ESCALADAT + IFRT
TRATAMENTUL COMBINAT AL CAZURILOR AVANSATE DE BH
3 MOPP + RT + 3 MOPP SAU 3 ABVD + RT + 3 ABVD (,,IN SANDWICH )
TRATAMENTUL CHIMIOTERAPIC:
MOPP:
NITROGEN MUSTAR 6mg/m2 IV zilele 1 + 8
VKR 1,4 mg/m2 IV pe tub zilele 1+8
PROCARBAZINA 100mg/m2 PO zilele 1-14
PREDNISON 40mg/m2 PO zilele 1-14
CICLUL SE REPETA LA FIECARE 28 DE ZILE
ABVD
DOXORUBICINA 25mg/m2 IV zilele 1 si 15
BLEOMYCIN 10mg/m2 IV zilele 1 si 15
VINBLASTINA (VELB), 6mg/m2 IV, zilele 1 +15
DACARBAZINA 375mg/m2 IV, zilele 1 + 15
CICLUL SE REPETA IN ZILELE 1 SI 15