Valeria Veliz

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut Nut Nut
BOLIVIA 2007

AIEPI- -- -Nut Nut Nut Nut CLINICO

BASES TECNICAS

Bolivia 2007

BOLIVIA 2007
1

Ttulo

AIEPI-Nut Clnico. Bases Tcnicas

Depsito Legal:......

Autores

Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor)
Dra. Martha Meja Soto (OPS/OMS Bolivia)
Dr. Gonzalo Mansilla (MSD)
Dr. Hctor Meja Salas (Consultor UNICEF)
Dr. Adalid Zamora Gutirrez (Consultor)

Revisin

Dra. Ana Mara Aguilar Liendo (Coordinadora Nacional del Programa Desnutricin
Cero (MSD)

Ministerio de Salud y Deportes 2007

Reproduccin autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes

Impreso en Bolivia

BOLIVIA 2007
2

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES

Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES

Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado
VICE MINISTRO DE SALUD

Dr.Jaime Zalles Uzin
VICE MINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Sr.Milton Melgar Soruco
VICE MINISTRO DE DEPPORTES

Dr.Jorge Jemio Ortuo
DIRECTOR GENERAL DE
PROMOCION DE LA SALUD
BOLIVIA 2007
3
Presentacin

Para enfrentar de manera decidida la desnutricin, sobre todo de nuestros nios y
nias, es necesario contar con el conocimiento y los medios necesarios.

Si bien el conocimiento basado en la rigurosidad del mtodo cientfico, es
indispensable, principalmente si est actualizado y brinda respuestas eficaces y
eficientes a las necesidades de la poblacin; el conocimiento ancestral que radica,
muchas veces de manera poco visible, en nuestro pueblo, no debe ser
despreciado y debe ser conocido.

Este documento enfatiza en el conocimiento cientfico que sustenta las
intervenciones brindadas mediante la Estrategia AIEPI-Nut y es el producto de una
profunda revisin de publicaciones actualizadas y se basa en evidencias
indiscutibles, en relacin al impacto sobre la salud y nutricin de los nios y nias.

El gran desafo del sector salud es, por una parte, lograr que estas intervenciones
alcancen una cobertura universal y, por otra, compatibilizar el conocimiento
cientfico con el conocimiento tradicional.

Adems, es necesario recordar que, si bien, el personal de salud debe tener un
slido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clnicas, ambos
elementos carecen de relevancia si su actitud no demuestra calidez, inters y un
verdadero compromiso para mejorar la salud de los ms necesitados.

Espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacos de
conocimiento y que sea empleado para la formacin de las nuevas generaciones
de profesionales, comprometidos con su pueblo.

Dra.Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
BOLIVIA 2007
4
Contenido

PARTE I. INTRODUCCIN................................................................................................................ 6
Introduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico .............................................................. 6

MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO ................................................................................. 9
1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia........................................................................... 9
1.1.1 Los efectos de la desnutricin..................................................................................... 13
1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud ...................................................... 13
1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero ........................................................... 15

MODULO 2. AIEPI-Nut CLNICO..................................................................................................... 16
2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico............................................................................ 16
2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico ........................................... 21

PARTE II. LAS BASES TCNICAS................................................................................................. 26

MODULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICA .................... 26
3.1 Calidad de la prueba............................................................................................................. 26
3.2 Utilidad del resultado ........................................................................................................... 26
3.3 Metanlisis............................................................................................................................. 29
3.4 Riesgo Relativo (RR) ............................................................................................................ 30
3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios)................................................................................. 30
3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95%....................................................................................... 31
3.7 El Valor de p ........................................................................................................................ 32

MODULO 4. NUTRICIN ................................................................................................................. 34
4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006............................................................. 34
4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS............................................................................. 34
4.2 Evaluacin nutricional.......................................................................................................... 40
4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia ................................................... 41
4.2.1.1 Indicadores antropomtricos................................................................................ 41
4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos.................................................... 42
4.2.1.3 La puntuacin Z..................................................................................................... 44
4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite) ........................................................................ 45
4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin...................................................... 45
4.2.1.6 La tendencia del crecimiento................................................................................ 47
4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa.......................................................... 47
4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia ..................................... 49
4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada............................................................. 51
4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada
no complicada......................................................................................................................... 54
4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU.............................................. 54
4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU.................................................................... 55
4.3.4 Contraindicaciones ....................................................................................................... 56
4.3.5 La efectividad del ATLU................................................................................................ 57
4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja) .................................................................................. 58
4.4.1 Tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja) ................................................... 62
4.4.1.1 Recomendaciones para el empleo del zinc......................................................... 63
4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos ........................................ 64
4.5.1 La importancia de la lactancia materna ...................................................................... 64
4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno ........................................................... 71
4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna........................................................ 73
4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento ............................................. 74
4.5.2.1.1 Poca leche ....................................................................................................... 74
BOLIVIA 2007
5
4.5.2.1.2 El beb que llora mucho ................................................................................ 76
4.5.2.1.3 Rechazo al pecho............................................................................................ 78
4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos ......................................................................... 79
4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho ................................................................................. 81
4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis....................................................... 82
4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezn ...................................................... 85
4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho ........................................................................... 86
4.5.3 Alimentacin complementaria ..................................................................................... 87
4.5.3.1 La brecha de energa ............................................................................................. 90
4.5.3.3 La brecha de la vitamina A.................................................................................... 92
4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria ............................. 93
4.5.3.5 Llenando las brechas ............................................................................................ 94
4.5.3.6 La alimentacin perceptiva................................................................................. 100
4.5.3.7 Nutribeb ........................................................................................................... 103

MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES ......................................................................... 105
5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias ............................................................ 105
5.2 Enfermedad diarreica.............................................................................................................. 107
5.2.1 El zinc y la diarrea ....................................................................................................... 107
5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad..................................................... 112
5.2.3 Tratamiento de la disentera....................................................................................... 116
5.2.4 Vacuna contra el rotavirus ......................................................................................... 120

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA................................................................................................. 124
BOLIVIA 2007
PARTE I. INTRODUCCIN

Introduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut Clnico
La adecuacin del contenido tcnico de la estrategia AIEPI que vena siendo
aplicada en Bolivia desde 1996, tiene el propsito de responder de manera
concreta a la lucha contra la desnutricin de la niez, planteada por el Ministerio
de Salud y Deportes de la actual gestin de Gobierno.
El 24 de enero de 2006, la Sra. Ministra de Salud, Dra. Nila Heredia, en el
momento de su posesin lanz al pas un enorme desafo La principal meta es
lograr la desnutricin cero en menores de cinco aos, en un plazo de cinco
aos.
El equipo tcnico responsable de la adecuacin, en un tiempo relativamente corto
(de tres meses), realiz una profunda revisin del contenido del componente
clnico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementacin y plante
una serie de propuestas de adecuacin, las que fueron discutidas con los tcnicos
del Ministerio de Salud y Deportes, y expertos agencias de cooperacin (OPS,
OMS, UNICEF) tanto nacionales como internacionales.
Los objetivos de la adecuacin fueron:
Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la
estrategia AIEPI, que considere el proceso de la atencin al nio o nia que
son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel
de atencin) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la
promocin de las prcticas nutricionales clave (lactancia materna,
alimentacin complementaria); la prevencin de la desnutricin y la
identificacin adecuada de los nios y nias con desnutricin, empleando los
indicadores y los estndares de crecimiento apropiados
1

Definir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutricin, apropiados
para el primer nivel, tanto de la desnutricin aguda (incluye la referencia para
los casos severos), como de la crnica (talla baja)
Actualizar el diagnstico y manejo de las enfermedades prevalentes,
incorporando las nuevas recomendaciones internacionales, en especial el
empleo del zinc y de las Sales de Rehidratacin de baja osmolaridad, para el
manejo de la diarrea
Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la
atencin del nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud;

1
AIEPI-Nut prioriza la identificacin de la desnutricin aguda y crnica y emplea como patrn de referencia
a los nuevos patrones de la OMS, difundidos el ao 2006
BOLIVIA 2007
7
por ejemplo, las habilidades de comunicacin interpersonal, salud oral,
evaluacin del desarrollo, etc.
Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional).
El juego de instrumentos elaborados para AEPI -Nut consiste en:
Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico
Guas de capacitacin para facilitadores y participantes
Formularios de registro AIEPI-Nut Clnico para nios/as de 7 das a menores
de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 aos
Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clnico
Instrumento de Seguimiento y Monitoreo despus de la capacitacin en
AIEPI-Nut Clnico
Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones
(Altiplano, Valles y Llanos)
Por otra parte, se elabor un video sobre la tcnica apropiada para realizar la
antropometra; este video ser empleado a nivel de la regin de
Latinoamrica y el caribe
El proceso de adecuacin incluy talleres de revisin tcnica con expertos
nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS, OPS). Adems se
realizaron validaciones en establecimientos de salud.
Sin lugar a dudas, el AIEPI-Nut Clnico, representa la mayor y ms profunda
adecuacin de AIEPI, realizada desde su lanzamiento a la regin (1996). Es
prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por
ejemplo el tratamiento de la talla baja para nios de 6 meses a menores de 2
aos, empleando zinc) que requieren de un seguimiento especfico y,
probablemente, una nueva revisin a mediano plazo. Por otra parte, tambin ser
necesario, mediante las visitas de seguimiento despus de la capacitacin,
identificar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atencin a
los nios y nias; estos aspectos tambin sern corregidos en un tiempo
razonable.
El presente documento Bases Tcnicas de AIEPI-Nut, tiene el propsito de
presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor informacin
sobre su contenido y sustento tcnico. El documento no pretende realizar una
revisin completa de todas las bases tcnicas de AIEPI (por ejemplo clasificacin
de neumona y otras); se enfoca, principalmente, hacia los elementos novedosos
de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutricin de la niez
(por ejemplo la lactancia materna).
BOLIVIA 2007
8
Por otra parte presenta, de manera resumida, la situacin de la desnutricin de la
niez boliviana y los elementos centrales del Programa Desnutricin Cero del
Ministerio de Salud y Deportes.
Se espera que este documento se constituya en un material de referencia tcnica
para los facilitadores de AIEPI-Nut, docentes de las escuelas formadoras de
recursos humanos para la salud, personal tcnico y otras personas interesadas.
El documento est organizado en dos partes, que contienen cinco mdulos. Los
temas de cada mdulo son presentados de manera descriptiva, enfatizando y
sustentando ciertos mensajes clave. Luego de cada seccin descriptiva, se
presentan diapositivas que contienen cuadros, tablas o figuras, que resumen los
elementos fundamentales de la descripcin. Estos cuadros, tablas o figuras
pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias tcnicas
interesadas, por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point.

BOLIVIA 2007
9
MODULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO
1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia
El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin crnica, cuya
manifestacin (ms evidente) es la talla baja para la edad. En la Figura 1 se
muestra un resumen de la magnitud de la desnutricin y anemia en menores de 5
aos y en mujeres en edad frtil.
Figura 1
BASES TCNICAS. AIEPI-Nut Clnico Bolivia 2007
Magnitud de la Desnutricin y Anemia en
Menores de 5 aos y
Mujeres en Edad Frtil en Bolivia
42.4
(d)
Anemia en mujeres en perodo de lactancia
37
(d)
Anemia en mujeres embarazadas
33.1
(d)
Anemia en mujeres en edad frtil
51
(d)
Anemia en nios menores de 5 aos (grados leve, moderado y
severo)
75.4
(d)
Anemia en nios menores de 2 aos (grados leve, moderado y
severo)
9
(c)
Desnutricin en embarazadas
1.9
(d)
Desnutricin en mujeres en edad frtil (menor a 18.5 de IMC)
1.7 %
(b)
Desnutricin aguda en menores de 5 aos (P/T menor a -2 DE)
5.2 %
(b)
Desnutricin global en menores de 5 aos (P/E menor a -2DE)
32.2 %
(b)
Desnutricin crnica en menores de 5 aos (T/E menor a -2 DE)
9
(a)
Bajo Peso al Nacer
Prevalencia (%) Indicador
(a)Low Birth Weight. Country, Regional and Global Estimates. WHO, UNICEF 2004
(b)Prevalencia corregida, empleando el nuevo patrn de crecimiento de la OMS 2006 y los datos de la ENDSA 2003
(c)Clculos propios (Zamora A, Aguilar AM, 2006)
(d)ENDSA 2003

La desnutricin (en todas sus formas) es la manifestacin de una serie de causas
muchas de ellas estructurales que interactan entre s y, segn el caso individual,
que tienen mayor o menor relevancia.
Para tener una visin ms integral, de las causas de la desnutricin y tener una
idea cabal del desafo que implica la erradicacin de la desnutricin; la siguiente
figura (Figura 2) muestra un esquema conceptual, elaborado por UNICEF en
1990.

BOLIVIA 2007
10
Figura 2
UNICEF, 1990
Desnutricin y
desarrollo infantil
inadecuado
Insuficiente
consumo de alimentos
Enfermedades
Infecciosas
Inseguridad
alimentaria en
el hogar
Inadecuadas
prcticas de
cuidado
Limitado
acceso a agua,
saneamiento y
servicios de
salud
Recursos existentes: humanos,
econmicos, organizacionales y su
control
Recursos Potenciales:
medio-ambientales,
tecnolgicos,
institucionales y humanos
Causas Inmediatas
Causas Subyacentes
Causas Bsicas
Sistemas Polticos, Econmicos, Culturales y Sociales
Manifestaciones
Falta de Conocimientos y educacin
Causas de la Desnutricin Infantil

Actualmente, se observa un peculiar inters en los determinantes sociales de la
desnutricin, como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social; la
exclusin social; los estilos de vida; el tipo de ocupacin; el apoyo social, etc.
2

Estos determinantes sociales corresponden a las causas bsicas, planteadas en el
modelo de UNICEF.
Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografa y Salud), permiten apreciar la
evolucin de la desnutricin durante los 15 aos anteriores al 2003 (la prxima
ENDSA ser realizada el 2008). Las ENDSA son realizadas a partir de un
muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de
agregacin departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). Se
puede observar que la velocidad de la reduccin de la desnutricin crnica, en
menores de 5 aos, ha sido muy lenta, sobre todo en los 10 aos anteriores a
2003. La Figura 3 muestra esta tendencia. Vale la pena aclarar que la figura
mencionada emplea dos tipos de patrn de crecimiento: el del NCHS
3
, empleado
por las ENDSA y que era el patrn internacional recomendado antes del 2006 y el
nuevo patrn de crecimiento, desarrollado por la OMS
4
y difundido el ao 2006
(ms adelante se comentarn, con detalle, varios aspectos y las implicaciones de
este nuevo patrn de crecimiento).

2
Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2
nd
edition. WHO 2003
3
National Center for Health Statistics, USA.
4
Se refiere al Estudio Multicntrico de la OMS, para la elaboracin del nuevo patrn de crecimiento; este
estudio fue realizado en seis pases de diferentes regiones del planeta.
BOLIVIA 2007
11
Figura 3
Evolucin de la Desnutricin Crnica (Talla/Edad,
menor a -2DE) en Bolivia, empleando los patrones de
crecimiento NCHS y OMS 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Aos de la encuesta (ENDSA)
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e

(
%
)
OMS 2006 41.7 34.7 33.2 32.2
NCHS 37.9 28.2 26.8 26.4
1989 1994 1998 2003

La distribucin de la desnutricin de la niez no es uniforme y presenta claras
diferencias al interior del pas. La Figura 4, muestra la prevalencia de la
desnutricin crnica, por departamento, empleando los dos patrones de
crecimiento (NCHS y OMS 2006)
Figura 4
Desnutricin crnica, Talla para la edad, por departamento
Comparacin entre el patrn NCHS y el nuevo patrn OMS 2006
<-2 DE. ENDSA 2003
43.4
34.1
34.7
41
49.4
22.5
17.6
35
37
27.9
28.6
31.8
42.3
17.1
13.4
29.4
0 20 40 60 80 100
Chuquisaca
La Paz
Cochabamba
Oruro
Potos
Tarija
Santa Cruz
Beni/Pando
Porcentaje
OMS 2006 NCHS/CDC

En la Figura 5, se presentan otros factores, que profundizan las diferencias o
brechas de la desnutricin.
BOLIVIA 2007
12
Figura 5
Prevalencia de la Desnutricin Crnica, por
caractersticas seleccionadas, ENDSA 2003
24.2
20.4
10
18.2
43.2
35.2
48.6
52.1
38.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Lugar de
Residencia
Regin Pobreza Educacin de la
madre
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Urbana
Rural
Llanos
Valles
Altiplano
Quintil
ms
rico
Quintil
ms
pobre
Sin
educacin
Con
educacin
secundaria

La desnutricin crnica, caracterizada por la talla baja, desde un punto de vista
epidemiolgico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses. Esta
afirmacin puede ser verificada en la Figura 30, presentada ms adelante, la cual
compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la
ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, que incluy
nios y nias que vivan en condiciones ideales (alimentados con seno materno,
adecuada y oportuna alimentacin complementaria, adecuados cuidados de la
salud, etc.).
En conclusin, la desnutricin de la niez en Bolivia:
Afecta, a todo el pas, sobre todo a la regin altiplnica
Es rural
Afecta a los ms pobres
Los nios de madres con menor o sin instruccin formal, son los ms
afectados
Se inicia a edades tempranas
Es una manifestacin de la exclusin social en una sociedad no equitativa

BOLIVIA 2007
13
1.1.1 Los efectos de la desnutricin
La desnutricin tiene graves repercusiones individuales y, dependiendo de su
magnitud, tambin sociales. Para los pases en vas de desarrollo, la desnutricin
de la niez implica una gran limitacin hacia su desarrollo y, en trminos
econmicos, un enorme gasto y una menor productividad
5
(Figura 6).
Figura 6
Efectos de la desnutricin
Altos costos
(privados y pblicos)
COSTOS DIRECTOS
Menor productividad
Desercin/ausentismo
laboral
Problemas de
inclusin
social
Elevada
mortalidad
DESNUTRICIN
Elevada
morbilidad
aguda y crnica
Limitacin en
desarrollo
cognitivo y
psico-motor
Bajo
rendimiento y
logros
acadmicos
Modificado de CEPAL 2006

1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud
Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar, de
manera directa, las causas bsicas y las determinantes sociales de la
desnutricin; su rol es fundamental, por una parte, para plantear y desarrollar
estrategias orientadas a mejorar los servicios de promocin de la salud y nutricin,
prevencin de la desnutricin y de las enfermedades prevalentes y mejorar la
calidad de la atencin frente a los problemas de salud y nutricin. Por otra parte, el
sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de
abogaca y coordinacin con otros sectores y, fundamentalmente, con la
comunidad organizada y sus actores sociales.

La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutricin Cero del
Ministerio de Salud.

5
Actualmente, con el apoyo de la CEPAL, se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutricin en
varios pases de la regin, entre ellos Bolivia
BOLIVIA 2007
14
Figura 7
Abogaca a:
Municipios
Org.sociales
SEDES
ONGs
Esc.formadoras
de RRHH (pre y
postgrado)
Otros sectores
Priorizacin
de municipios
a ser
intervenidos
(VAM)(1)
Definicin de
intervenciones
del Sector
Salud
AIEPI-Nut
(Clnico y
Comunitario)
UNIs (2)
Promocin del
Alimento Comp.,
suplementacin
con micronut.,
fortificacin de
alimentos
Est. CCC(3)
Acreditacin
Coordinacin
con CONAN(4)
Proceso de planificacin y
gestin local participativa para el
apoyo al PD0 a nivel municipal
Proceso de mejora de las
competencias del personal de
salud para promover las prcticas
nutricionales apropiadas,
identificar y tratar a los nios/as y
embarazadas con desnutricin
Actores sociales
promueven las
prcticas
nutricionales
(AIEPI Nut
Comunitario)
Madres/padres de
menores de 5aos
conocen:
Prcticas clave de
nutricin y salud
Alimentos
complementarios
para el nio/a y la
embarazada)
Micronutrientes
Alimentos
fortificados
Personal de salud
Aplica AIEPI Nut
Clnico
Promueve lactancia
materna
Aplica el manejo
del DNT agudo
grave
Madres/padres y
familias aplican
prcticas clave de
nutricin y salud,
consumen los
alimentos
complementarios;
suplementos de
micronutrientes y
los alimentos
fortificados
Internacional
Compromiso para
cumplir los ODM
Importante apoyo
Internacional (NNUU)
Nacional
Apoyo poltico
Estrategia AIEPI
institucionalizada
Existe Seguro
Pblico (SUSALUD)
Participacin
multisectorial
Local y familiar
Gobiernos
municipales
comprometidos
Organizaciones
sociales fortalecidas y
comprometidas
Elevada prevalencia
de DNT Crnica en la
niez
Alta prevalencia de
anemia en
embarazadas
Malas prcticas de
alimentacin
complementaria
Alta prevalencia de
enf. infecciosas
Pobre calidad y
cobertura de los
servicios de salud
Bajo nivel educativo
Dbil capacidad de
gestin a todo nivel
Discriminacin por
gnero
Baja cobertura de
atencin calificada del
embarazo y parto
CONTEXTO INSUMOS PROCESO PRODUCTOS RESULTADOS IMPACTO
El personal de salud,
del I y II nivel,
promociona las
prcticas clave para la
nutricin, previene la
desnutricin,
identifica y trata
apropiadamente la
desnutricin (aguda y
crnica
Se ha contribuido
a reducir la
desnutricin y en
menores de 5
aos y en
mujeres
embarazadas
Proceso de implementacin de las
UNI
Promocin masiva e interpersonal
de:
Prcticas apropiadas para la
nutricin y salud (Ej. Lactancia
materna, alimentacin
complementaria)
Alimento Complementario para
nios de 6-23 m (NutriBeb) y
complemento nutricional para
embarazadas desnutridas
Suplementacin con
micronutrientes a nios y
embarazadas
Alimentos fortificados
UNIs
Promocionan
prcticas clave a la
comunidad
Realizan vigilancia,
seguimiento,
capacitacin e
investigacin
MODELO CONCEPTUAL - PROGRAMA DESNUTRICIN CERO, SECTOR SALUD
La letalidad por DNT
Aguda Grave se ha
reducido a menos del
5%, en Hospitales de
III nivel
REF: (1)VAM: Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria. (2) UNI: Unidad de Nutricin Integral. (3) CCC: Comunicacin para el cambio de comportamiento.
(4)CONAN: Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin. (5) CODAN: Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin. (6)DNT: Desnutrido/a
SEGUIMIENTO, MONITOREO Y EVALUACIN
DC/Mar/2007
Definicin de:
Materiales,
insumos, equipo
Proceso de acreditacin de los
Hospitales Amigos de la Madre y
del Nio y de las Unidades de
tratamiento del Desnutrido Grave

En este modelo se pueden apreciar las diferentes lneas de accin, que el
Programa Desnutricin Cero del Sector Salud, viene realizando para el logro de
resultados a nivel de las familias y comunidad; as como en los establecimientos
de salud, para contribuir a la erradicacin de la desnutricin y a mejorar la salud
de la niez y de la embarazada.

Las principales estrategias, orientadas a la erradicacin de la desnutricin son:

Promocin de las mejores prcticas de alimentacin y cuidado de los nios y
nias, con participacin social, a travs de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario,
apoyada con la comunicacin interpersonal.
Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atencin nutricional y de
las enfermedades prevalentes de los nios/as menores de 5 aos e
identificacin y tratamiento de nios desnutridos, para lo cual, las
intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clnico, la Iniciativa Hospitales
Amigos de la Madre y el Nio (IHAMN), las Unidades de Nutricin Integral
(UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de
referencia.
Promocin del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales, Vitamina
A, zinc) y del alimento complementario Nutribeb para nios de 6 a 24 meses
y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas.

El Programa Desnutricin Cero, tiene un fuerte enfoque hacia la prevencin de la
desnutricin crnica (talla baja).
BOLIVIA 2007
15
La presente gestin, del MSD, desarrolla su accionar en el marco del enfoque de
la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural; el cual privilegia la promocin de la
salud; promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad;
incorpora a la comunidad organizada y a sus lderes en la gestin de la salud, a
todo nivel; prioriza a las comunidades ms vulnerables; incorpora la dimensin
intercultural en la atencin, promocin y prevencin; incrementa el nmero de
atenciones y el rango de edad, para las prestaciones del Seguro Pblico
(SUSALUD) y promueve la formacin de recursos humanos calificados. El
Programa Desnutricin Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y
Comunitaria.

1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero
El enfoque intersectorial para la erradicacin de la desnutricin est siendo
promovido, desde el nivel nacional, por el Consejo Nacional de Alimentacin y
Nutricin (CONAN), que es presidido por el Sr. Presidente de la Repblica y est
conformado por los 11 ministros de las carteras ms involucradas con la temtica
alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada
6
. A
nivel departamental, es el Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin
(CODAN) el que asume el rol intersectorial y, de la misma manera, a nivel
municipal, lo hace el Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin (COMAN). La
representacin del MSD, en las diferentes instancias multisectoriales, tiene el rol
de Secretara Tcnica.

El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e
instituciones del gobierno, buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no
slo en la prevencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de nios/as
desnutridos, sino tambin en las causas, o determinantes del problema: dotacin
de agua segura; seguridad y soberana alimentaria; educacin alimentaria
nutricional y en salud; proyectos productivos locales, que modifiquen y mejoren la
alimentacin del nio, la familia y la comunidad; etc. buscando que la poblacin
boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida.

6
De acuerdo al D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007.
BOLIVIA 2007
16
MODULO 2. AIEPI-Nut CLNICO

2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico

Comparado con el AIEPI Clnico, que se ha venido aplicando en Bolivia desde el
ao 1997, para la atencin del nio o nia menor de cinco aos en los
establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el pas, el AIEPI-
Nut Clnico presenta varios cambios, actualizaciones y se vincula, de mejor
manera, con el AIEPI Neonatal.

El cambio y adecuacin ms importante es la identificacin, diferenciada, de la
desnutricin agua y crnica en el nio mayor de 2 meses a menor de 5 aos de
edad, empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad
respectivamente. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la
evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses. Se ha
mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento, pero con la curva de
talla para la edad, clasificndose el crecimiento lnea como apropiado o
inapropiado.

Esta adecuacin ha modificado la secuencia de evaluacin del nio de 2 meses a
menor de cinco aos. El AIEPI- Nut, luego de la evaluacin de los signos de
peligro en general, promueve la verificacin del estado nutricional y,
posteriormente, la evaluacin de los sntomas principales tos, diarrea, fiebre y
problemas de odo (Figura 8).

Figura 8
Diferencias en la secuencia de evaluacin
AIEPI Clnico vs. AIEPI-Nut Clnico
AIEPI Clnico
1. Signos de Peligro en General
2. Sntoma Principal: Tos
3. Sntoma Principal : Diarrea
4. Sntoma Principal: Fiebre
5. Sntoma Principal: Problema
de Odo
6. Verificar Desnutricin (P/E) y
anemia
7. Evaluar Desarrollo
8. Verificar Estado de
Vacunacin
9. Evaluar Otros Problemas
AIEPI-Nut Clnico
1. Signos de Peligro en General
2. Determinar Desnutricin
aguda (P/T) y/o anemia
3. Evaluar la Talla del Nio (T/E)
4. Sntoma Principal: Tos
5. Sntoma Principal : Diarrea
6. Sntoma Principal: Fiebre
7. Sntoma Principal: Problema
de Odo
8. Definir conducta c/ el nio
Desnutrido agudo moderado
9. Evaluar Desarrollo
10.Verificar Estado de
Vacunacin
11. Evaluar Otros Problemas

BOLIVIA 2007
17
La adecuacin del AIEPI-Nut Clnico ha considerado la necesidad de reforzar la
comunicacin interpersonal con el cuidador o cuidadora del nio; en la gua del
facilitador se ha incorporado una sesin sobre tcnicas para lograr una
comunicacin interpersonal efectiva.

La adecuacin ha incorporado los nuevos estndares de crecimiento, producto del
Estudio Multicntrico de la OMS (Figura 9).

Figura 9
Adecuaciones AIEPI-Nut Clnico
Fortalecimiento de Comunicacin
Interpersonal
Incorporacin de los indicadores
Peso/Talla y Talla/Edad para la
identificacin y seguimiento de la
desnutricin
Incorporacin de las nuevos estndares
de crecimiento de la OMS (2006)

Por otra parte, como consecuencia lgica de la adecuacin, se han incorporado
tratamientos nuevos para la clasificacin de desnutricin aguda moderada, con el
empleo del ATLU (Alimento teraputico listo para el uso) bajo supervisin de la
Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. Para el desnutricin aguda
leve, en los Cuadros de Procedimientos, se tienen recomendaciones de
alimentacin adecuadas para cada edad, con las indicaciones de re-evaluacin y
seguimiento, tanto para el desnutrido agudo moderado como leve, para lo que se
debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional, que
permite ver si el nio desnutrido esta respondiendo o no, al manejo indicado.

Como se mencion antes, una de las estrategias del Programa Desnutricin Cero,
es la promocin del Nutribeb, que es un alimento complementario fortificado,
para los nios de 6 a 24 meses de edad; el empleo del Nutribeb es
promocionado en AIEPI-Nut
7
(Figura 10).

7
El nombre registrado de Nutribeb, fue formulado luego que la adecuacin de AIEPI-Nut haba concluido;
este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo
genrico de Alimento Complementario
BOLIVIA 2007
18
Figura 10
Promocin de prcticas nutricionales adecuadas, con
nfasis en momentos crticos
Tratamiento y seguimiento en servicio de Desnutricin
Moderada sin complicaciones y desnutricin leve
Empleo de suplementos nutricionales
Empleo del Alimento Teraputico Listo Para el Uso
(Desnutricin Severa, mientras se refiere, Desnutricin
Moderada sin complicaciones
Promocin del uso del Alimento Complementario
(NutriBeb)

En la secuencia de evaluacin, se deja pendiente el manejo del nio con
desnutricin aguda moderada, hasta la conclusin de toda la evaluacin del nio,
de esta manera se puede definir si el nio o nia con desnutricin moderada tiene
o no complicaciones.

Para la talla baja en el nio menor de dos aos, se introduce el tratamiento con
zinc.

En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentacin del
nio, se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el nio menor de seis
meses, con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. De la
misma manera, se ha incluido nuevos cuadros para el perodo de introduccin de
alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del nio, considerando
recomendaciones por semana, para favorecer una ablactacin adecuada. Se ha
ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentacin para el
nio para las diferentes edades.

En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de
crecimiento, para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las nias y
nios.

Se ha mantenido la evaluacin de anemia grave basada en palidez palmar severa
conjuntamente con desnutricin aguda severa; esta clasificacin requiere
referencia inmediata. Debido a la distribucin universal de hierro en forma de
chispitas nutricionales a partir de los seis meses de edad y a la dificultad de
estandarizar la evaluacin palidez palmar leve para anemia leve; esta clasificacin
ha sido eliminada.

BOLIVIA 2007
19
En la evaluacin del sntoma principal tos, se ha incluido la evaluacin rutinaria de
la presencia de sibilancias y, en caso de que estn presentes, el empleo de
salbutamol, mediante inhalacin, antes de evaluar la presencia de dificultad
respiratoria.

En el caso de la diarrea, se ha actualizado el manejo de las distintas
clasificaciones, introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo
estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilizacin de las Sales de
Rehidratacin Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratacin (Figura
11).

Figura 11
Adecuaciones AIEPI Nut Clnico
Palidez palmar intensa solamente
Actualizacin del manejo de la diarrea
SRO de baja osmolaridad
Empleo de zinc
Ciprofloxacina para disentera
Manejo de sibilancias antes de clasificar
IRAs
Zonas de malaria (con y sin riesgo)
Actualizacin del tratamiento para malaria

Para la disentera se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprofloxacina,
durante 3 das, debido a la incrementada resistencia, del S. dysenterae, al
cotrimoxazol. Tambin se consider la rapidez con la que esta bacteria puede
adquirir resistencia frente al cido naldixico. Por otra parte, el costo y la facilidad
de administracin por va oral es otra ventaja. Las bases tcnicas que sustentan la
decisin del empleo de la ciprofloxacina, son presentadas en detalle ms adelante.

En el sntoma principal fiebre, se considera solo dos escenarios para la malaria,
zonas con riesgo de malaria, y zonas sin riesgo, puesto que la obligacin de
realizar la gota gruesa en todo nio con sospecha de la enfermedad, permitir
determinar el tratamiento especfico para el Plasmodium falciparum o vivax.
Tambin se ha modificado el antibitico de tratamiento pre-referencia de los casos
de enfermedad febril grave, debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona.

En el problema de odo, se ha actualizado el manejo de la clasificacin Infeccin
Crnica de Odo, recomendndose el uso de ciprofloxacina en gotas ticas; este
BOLIVIA 2007
20
tratamiento cuenta con una fuerte evidencia tcnica; sin embargo, no ha sido
incorporado al Seguro Universal de Salud, de manera que en AIEPI-Nut se
recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibitico.

Si al comenzar la evaluacin del nio, se identific la presencia de desnutricin
aguda moderada, en este momento se define su manejo, si no tiene otra
clasificacin asociada que requiera de antibiticos, solucin de rehidratacin oral o
antimalricos, se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. En caso
contrario, se trata de un nio desnutrido agudo moderado complicado, el cual, por
su riesgo, debe ser referido inmediatamente.

Para la evaluacin del desarrollo del nio o nia, en AIEPI-Nut se utilizan los hitos
de desarrollo que figuran en el Carnet de Salud Infantil. Se reconoce que esta es
una evaluacin bastante bsica y que, en el futuro, debe ser mejorada.

En los cuadros que corresponden a Tratar al Nio, de los Cuadros de
Procedimientos, se ha incluido, en el AIEPI-Nut Clnico, la evaluacin de la salud
oral del nio, desde que inicia la denticin, con recomendaciones para el cuidado
de la misma, as como para el momento de la erupcin dentaria (Figura 12).
Figura 12
Salud Oral para el nio/a y la madre
Salud de la madre
Desarrollo
Recomendaciones para referencia a
Hospital de Referencia
Indicaciones para referencia a UNIs
(Unidades de Nutricin Integral)

En los Cuadros de Procedimientos, tambin se encuentran las recomendaciones
de alimentacin al nio enfermo

En AIEPI Nut Clnico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el
Transporte de nios referidos al hospital, as como otro cuadro referido a la
administracin de oxgeno y colocacin de catter nasofarngeo para administrar
oxigeno.
BOLIVIA 2007
21

En la evaluacin del nio de 7 das a menor de dos meses, el AIEPI Nut ha
incluido la bsqueda de signos como respiracin lenta, hipotermia, aleteo nasal,
quejido espiratorio, cianosis o palidez e ictericia generalizada, para la identificacin
del nio con infeccin bacteriana grave, relacionando la evaluacin del nios a
partir de los 7 das con la del nio menor de 7 das, que esta en el AIEPI Neonatal.

En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona, para las clasificaciones
que lo requieran.

En los cuadros de tratar al nio de 7 das a menor de dos meses, se ha incluido un
cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el nio de esta
edad, como ser mantenimiento de la temperatura, limpieza y lactancia materna.

La justificacin tcnica de la mayora de estas adecuaciones es presentada, con
detalle, ms adelante.

La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la
capacitacin y aplicacin del AIEPI-Nut Clnico y que se encuentran disponibles en
el Ministerio de Salud y Deportes

Figura 13
Materiales de apoyo
Cuadro de procedimientos AIEPI-Nut Clnico
Formularios de registro
Formulario de seguimiento nutricional
Manual del facilitador
Manual del Participante
Fichas para la prctica clnica
Cuadernillo para la madre
Video de antropometra
Lineamientos e Instrumento de Seguimiento y Monitoreo
Base de datos para Seguimiento y Monitoreo

2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico

La Figura 14 presenta una visin general del flujograma para la atencin del nio
o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, de acuerdo a la sistematizacin
del AIEPI-Nut Clnico.
BOLIVIA 2007
22

Figura 14
Flujograma AIEPI-Nut Clnico
IDENTIFICACION
Solicitar el Carnet de Salud Infantil (CSI)
Anotar el nombre y los datos iniciales en el formulario de registro
Tomar y anotar el peso y talla del nio(a)
Anotar el peso y talla en el CSI y en el formulario de registro
Tomar y anotar la temperatura
Ingreso del nio/a
al servicio
EVALUAR Y CLASIFICAR APLICANDO AIEPI-NUT
(LLENAR DE ACUERDO A LA SECUENCIA DEL
FORMULARIO DE REGISTRO DE AIEPI-Nut Nut Nut Nut)
Preguntar. por qu trajo al nio (a)?
Buscar los cuatro signos de peligro en general:
NO puede beber o lactar?
Vomita todo lo que ingiere?
Ha tenido convulsiones?
Est letrgico o incosciente?
Evaluar y determinar el estado nutricional del nio(a)
Desnutricin aguda
Talla baja
Buscar y evaluar los sntomas principales
Tos o dificultad para respirar
Diarrea
Fiebre
Problemas de odo
Reclasificar al nio que tiene desnutricin aguda moderada
Buscar y evaluar
Antecedentes de vacunacin
Desarrollo psicomotriz
Otros problemas
Recomendaciones
alimentarias
Lactancia materna
Alientacin complementaria
Vacunacin
Administracin de
Vitamina A
Hierro
Mebendazol
Estimulacin temprana
Cundo volver a consulta
integral
Cundo volver de inmediato
Referencia en caso necesario
Tratamiento ambulatorio de la
desnutricin
Tratamiento segn clasificaciones
Orientacin:
Cuidados en el hogar
Alimentacin para el nio enfermo
Cuando volver de inmediato
FLUJOGRAMA DE LA CONSULTA INTEGRAL (AIEPI- -- -Nut Nut Nut Nut) PARA LA ATENCIN AL MENOR DE
5 AOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CONDUCTA
En presencia de
enfermedades prevalentes
Cuidados preventivo
promocionales

Este flujograma esquematiza tres pasos para la atencin del nio o nia a partir de
su ingreso al establecimiento de salud:

1. Registro
2. Evaluacin y clasificacin
3. Conducta

Registro

Este paso contempla la filiacin del nio y la obtencin de datos esenciales (Figura
15).

BOLIVIA 2007
23
Figura 15
Registro

Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPINut, de acuerdo a la
edad del nio o nia, tanto para consulta nueva como la repetida. En este
formulario se anota el nombre y datos generales del nio; peso y la talla obtenidos
de acuerdo a las tcnicas estandarizadas de antropometra y se toma y registra la
temperatura axilar.

Como parte de este paso, se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud
infantil para su anlisis respectivo y completar la informacin general.

Paso de Evaluacin y Clasificacin

En este paso de la atencin, se realiza la evaluacin y clasificacin en base a
ciertos criterios (signos, sntomas, antropometra), siguiendo la sistematizacin de
los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI Nut (Figura 16).

BOLIVIA 2007
24
Figura 16
Evaluar y Clasificar

La evaluacin del estado nutricional de los nios y nias de 2 meses a menores de
5 aos, se la realiza inmediatamente despus de la evaluacin de signos de
peligro en general. Luego, se determina la presencia de desnutricin aguda y
crnica, de acuerdo a los nuevos estndares de crecimiento.

Posteriormente, se realiza la evaluacin de los sntomas principales de las
enfermedades prevalentes y luego se completa la clasificacin de los nios y nias
que tienen desnutricin aguda moderada, considerando la presencia de
complicaciones.

Este paso de la atencin se completa con la evaluacin de la alimentacin y otros
aspectos del estado de salud.

Siguiendo esta sistematizacin, la evaluacin de la nutricin y su repercusin en el
estado de salud, se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un
componente.

Paso de Conducta

Este es el ltimo paso de la atencin durante una consulta. Aqu se concentran las
recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasificacin o las medidas
preventivopromocionales. En ambos casos se promueve prcticas claves de
alimentacin de acuerdo a la edad, tanto para el nio sano como el nio enfermo,
y el consumo de micronutrientes (Figura 17).
BOLIVIA 2007
25
Figura 17
Conducta

Esta es la secuencia de la atencin durante la visita del nio o nia del
establecimiento de salud, otro paso importante consiste en la recomendacin, al
cuidador o cuidadora, de la visita de seguimiento o control.

BOLIVIA 2007
26
PARTE II. LAS BASES TCNICAS

MODULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN
ESTADSTICA

Para comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones, que
sustentan las bases tcnicas de AIEPI-Nut, es necesario revisar, brevemente,
algunos conceptos y definiciones relacionados con la interpretacin estadstica
aplicada al campo de la salud, ver Figura 18.

Figura 18
Interpretacin estadstica
Calidad de la prueba
Utilidad del resultado
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Metanlisis
Medidas de significacin
estadstica
Riesgo Relativo
Razn de probabilidad (Odd
Ratio)
Intervalo de confianza
Valor de p

3.1 Calidad de la prueba

Las pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas, principalmente, con
fines diagnsticos. Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo,
sntoma, examen de laboratorio, etc.) contra un gold estndar (estndar de oro); el
cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condicin. La
comparacin permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien
tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especificidad).

3.2 Utilidad del resultado

El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga
realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test).

El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano
dado que dio negativo a la prueba (valor post-test).
BOLIVIA 2007
27

La Figura 19, resume estos conceptos.
Figura 19

Definiciones
Calidad de la prueba
Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnstica
informe positividad cuando dicha enfermedad efectivamente
est presente (verdaderos positivos)
Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnstica
informe negatividad cuando dicha enfermedad en efecto est
ausente (verdaderos negativos)
Utilidad del resultado
Valor predictivo positivo: probabilidad de que la enfermedad
est presente dado que el resultado de la prueba es positivo
(valor post test)
Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad
este ausente dado que el resultado de la prueba es negativo
(valor post test)
14

Un ejemplo:

Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis
estreptoccica mediante signos clnicos (prueba diagnstica), comparando los
resultados de la evaluacin clnica con el cultivo de exudado farngeo (el cultivo
sera el gold estndar). La sensibilidad ser ms alta cuando el diagnstico clnico
de faringitis estreptoccica coincida con un mayor nmero de cultivos positivos
(verdaderos positivos). Por el otro lado, cuando el diagnstico clnico indique que
el o los casos no corresponden a una faringitis estreptoccica y el resultado del
cultivo sea negativo, tendr buena especificidad (verdaderos negativos). Los
resultados se analizan en una tabla de 2x2. En la Figura 20 se presenta el
ejemplo.

BOLIVIA 2007
28
Figura 20
Ejemplo
Tabla 2 X 2
Enfermedad
Presente Ausente
+
Prueba
-
15
Ejemplo: Identificar mediante diagnstico
clnico faringitis estreptoccicas contra
cultivo de faringe
Sensibilidad: Diagnosticados clnicamente
como faringitis estreptoccica con cultivo
positivo.
Especificidad: Diagnosticados como sanos
o virales con cultivo negativo
Valor predictivo positivo: probabilidad de
tener la enfermedad dado el resultado
positivo del test (Diagnstico clnico de
faringitis estreptoccica)
Valor predictivo negativo: probabilidad de
no tener la enfermedad, dado el resultado
negativo del test (Diagnstico clnico de
que NO tiene faringitis estreptoccica)
a b
c d
Valor
Predictivo
Positivo
Valor
Predictivo
negativo
Especificidad Sensibilidad

La Figura 21 muestra el clculo de la sensibilidad, especificidad, Valor Predictivo
Positivo y Negativo, empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos),
b (falsos positivos), c (falso negativo) y d (verdadero negativo).

Figura 21
Tabla 2 X 2 (continuacin)
21
Enfermedad
Prueba
+
+
10 40
50
5 45 50
15 85 100
Sensibilidad = 67%
Especificidad = 53%
S = a/a+c
E = d/b+d
a b
c d
VP (+) = a/a+b
VP (-) = d/c+d
Valor Predictivo Positivo = 20%
Valor Predictivo Negativo= 90%
Frmula:
Frmula:
Total

En la prctica, se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y
especificidad (mayores al 60%), sin embargo. Las pruebas con sensibilidad baja,
pese a una elevada especificidad, tienen el riesgo de omitir casos con
BOLIVIA 2007
29
enfermedad. En general, desde el punto de vista de salud pblica, se prefiere
considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas.

3.3 Metanlisis

Los metanlisis son revisiones sistemticas de la literatura que renen varios
estudios (principalmente ensayos clnicos controlados), con el propsito de
obtener un solo resultado estadstico, conjugado de todos.

Estos estudios son realizados, principalmente, cuando existe discrepancia
respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son
pequeas; mediante el metanlisis se incrementa el poder estadstico del
resultado y hace que el resultado sea ms generalizable. Ver Figura 22.

Su resultados, en forma grfica, generalmente son presentados en una barra
vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento
probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a
la izquierda (a favor del tratamiento), a la derecha (en contra del tratamiento
probado). Cuando las barras horizontales tocan la lnea vertical central significa
que el resultado no es significativo, pues no se sabe con una certeza del 95%, si
est a favor o en contra del tratamiento. Los extremos de las barras horizontales
representan al valor mnimo y mximo del intervalo de confianza del 95% de los
Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. Los metanlisis
finalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios
individuales denominado Pooled, con el cual llegan a una conclusin.

Figura 22
Metanlisis
Revisin estructurada y sistemtica de la
literatura que combina datos de estudios
independientes para obtener un resultado
cuantitativo integrado.
Proporciona informacin fiable en ausencia de
resultados definitivos.
Aumenta el poder estadstico y dilucida algunas
contradicciones en resultados.
Combina datos adecuadamente para encontrar
una respuesta a una pregunta importante en
informacin acumulativa que se encuentra
presente en la literatura.
Estima la magnitud del efecto en trminos de
significacin estadstica
17
e

BOLIVIA 2007
30
3.4 Riesgo Relativo (RR)

Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento.

Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la
posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad).

El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociacin estadstica que expresa
cuntas veces es ms probable que las personas expuestas a un factor de riesgo
se enfermen o desarrollen un evento adverso, comparado con las no expuestas.

Se dice que esta medida es la tasa de incidencias, es decir la Incidencia en
expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. Su clculo se realiza
solamente en los estudios de Cohorte.

El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no
expuestos al factor de riesgo. Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o
incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. Los valores inferiores a 1 se
consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del
evento (Figura 23).
Figura 23
Riesgo Relativo
Expresa el riesgo de padecer un evento cuando uno esta
expuesto a un factor de riesgo comparado con los no
expuestos.
Slo lo calculan los estudios de cohorte.
Refleja el riesgo de la totalidad de la poblacin
Riesgo relativo
1: Ninguna diferencia entre expuestos y no expuestos
< 1: Menor riesgo o factor protector
> 1: Mayor riesgo o factor de riesgo
18

3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios)

Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traduccin exacta al espaol, en
alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de
momios. Pero en general se recomienda usar la terminologa anglosajona de OR
para no causar confusiones. Se consideran un aproximado estadstico al RR y se
BOLIVIA 2007
31
calculan en los estudios de casos y controles. La interpretacin del OR es la
misma que la del RR (Figura 24).

Figura 24
Razn de Probabilidad (Odds Ratios)
Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en
el grupo que recibe la intervencin (experimental) con el grupo que
no la recibe (control)
De casos-controles
No refleja la totalidad de la poblacin, pero puede estimar el riesgo
relativo con bastante aproximacin
Representado grficamente en una escala logartmica
Lnea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos
grupos
Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la lnea vertical):
mejoramiento del resultado
Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado
24

3.6 Intervalo de confianza (IC) al 95%

El clculo puntual del RR y OR no es suficiente, estos deben estar acompaados
del intervalo de confianza del 95% (IC95%), que asegura que el verdadero
resultado del evento, con un 95% de confianza, caer entre los lmites superior e
inferior del IC95%. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el lmite
superior no incluir el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado
significativamente a la enfermedad) el lmite inferior no tocar el 1.

El IC95% aporta ms informacin que la estimacin puntual: evala la precisin
con al que se ha estimado el parmetro poblacional. Un IC del 95% expresa que,
si repitiramos el mismo experimento 100veces, el IC incluira el verdadero valor
del parmetro poblacional en 95. Un IC es ms preciso cuanto ms estrecho es. Si
es muy amplio, la informacin que aporta es escasa, ya que el verdadero valor del
parmetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo.

Cuando los estudios reportan los valores (RR, OR, Incidencias) sin IC95% son
menos confiables (Figuras 25 y 26).

BOLIVIA 2007
32
Figura 25
Intervalo de Confianza del 95%
Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede
encontrarse la verdadera magnitud del resultado del
efecto
Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del
efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del
95%
Si el intervalo de confianza incluye al 1 dentro de sus
lmites, entonces existe una posibilidad > 5% de que la
diferencia observada en el resultado sea atribuible al
azar (no significativo)
Muy amplio resultados menos crebles
Muy estrecho resultados ms crebles
31

Figura 26
21
0,01 0,1 1 10 100
Ninguna diferencia
Intervalo de confianza
Resultados
atribuibles al azar
(Incluyen 1)
Reduccin del riesgo
(Por debajo de 1)
Aumento del riesgo
(Por encima de 1)
Intervalos de confianza para OR o RR

3.7 El Valor de p

Una medida empleada con mucha frecuencia, es el valor de p; la Figura 27,
resume los aspectos centrales que se refieren a su interpretacin.

BOLIVIA 2007
33
Figura 27
El Valor de p
Fijado por conveniencia en 0,05
Equivalente al 5%
La diferencia es significativa si el valor p es
menor que 0,05 (< 0,05)
Significa que existe una probabilidad menor
que el 5% de que el resultado obtenido sea
atribuible al azar, o
Una certeza del 95% de que el resultado
obtenido por la intervencin sea verdadero
32

BOLIVIA 2007
34
MODULO 4. NUTRICIN

4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006

El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento, realizado por la OMS el 27
de abril del ao 2006, constituye un acontecimiento de gran trascendencia
mundial. Estos patrones muestran cmo debera ser el crecimiento de los nios y
nias menores de cinco aos, cuando sus necesidades de alimentacin y
cuidados de salud son satisfechas.

El Estudio Multicntrico de la OMS, para los Patrones de Crecimiento, ha
demostrado que el crecimiento de los nios y nias, durante sus primeros cinco
aos de vida, es similar en todas las regiones del mundo y que depende,
fundamentalmente, de una alimentacin apropiada (lactancia materna,
alimentacin complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los
factores genticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la
vida.

4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS

En 1993
8
, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin, luego
de un anlisis, que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las
Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics NCHS-), que haban
sido recomendados para uso internacional, desde finales de los aos setenta, no
representaban adecuadamente el crecimiento en los nios ms pequeos y que
se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud
apoy esta recomendacin en 1994
9
. Como resultado, la OMS llev a cabo el
Estudio Multicntrico de los Patrones de Crecimiento entre 1997 y 2003
10
, con el
propsito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de
los nios, menores de cinco aos, en todo el mundo.

Luego de un riguroso proceso de seleccin, el Estudio Multicntrico de la OMS fue
realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y Estados
Unidos.

En la Figura 28, se muestran los pases y lugares seleccionados para el Estudio
Multicntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS

8
World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO
Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.)
9
World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra:
WHO, 1994.
10
De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference
Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a
new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27
BOLIVIA 2007
35
Figura 28

El Estudio Multicntrico combin el seguimiento longitudinal de los nios y nias
incluidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, con un estudio
transversal que incluy nios y nias entre 18 y 71 meses de edad.
Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseado con el propsito
especfico de construir los patrones de crecimiento (o estndares), seleccionando
a nios saludables que vivan en condiciones favorables que les permitan, de esta
forma, alcanzar plenamente su potencial gentico de crecimiento. Adems, las
madres de los nios seleccionados aplicaban prcticas fundamentales de
promocin de la salud, alimentando a sus hijos con leche materna, con
alimentacin complementaria apropiada y no exponiendo a sus nios y nias al
humo del tabaco. Es importante remarcar, que los nuevos patrones consolidan a la
lactancia materna como la norma biolgica y establece su modelo normativo de
crecimiento. La poblacin de referencia previa, NCHS, incluy lactantes que, en
su mayora, estaban siendo alimentados con leche artificial.
El tamao de la muestra para los componentes longitudinal y transversal, en los
seis sitios, lleg a un total de 8,440 nios y nias.
La muestra, proveniente de seis pases, ha permitido el desarrollo de un patrn
internacional ms adecuado, en contraste con el previo, que estuvo basado en la
informacin de solo un pas.
El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrn del NCHS y
el nuevo patrn de la OMS
11
.

11
Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007
BOLIVIA 2007
36

Criterio NCHS NUEVOS PATRONES OMS
Ao de lanzamiento 1997, actualizacin en el ao
2000
2006
Edad de la poblacin de
referencia
Nacimiento
12
a los 20 aos Nacimiento a los 5 aos
Origen de la poblacin de
referencia
Nios, escolares y adolescentes
norteamericanos (incluidos en
dos estudios nacionales:
NHANES II y III)
Nios y nias de 6 pases de
diferentes regiones
Representatividad de
menores de 2 meses
Los datos sobre el peso para
menores de 2 meses y los de la
talla, para menores de 3 meses,
provienen de otras fuentes
(registros vitales de los Estados
Unidos y registros vitales de
Wisconsin y Missouri)
El estudio incluye una muestra
representativa desde el
nacimiento a los 71 meses
cumplidos
Caracterstica del patrn Descriptivo, describe cul es el
crecimiento de la poblacin de
referencia, en condiciones
habituales
Prescriptivo, describe cul es
el crecimiento de la poblacin
de referencia en condiciones
favorables
Caractersticas de la
poblacin de referencia
(menores de 5 aos)
Nios alimentados
predominantemente con frmula
artificial y que son alimentados de
acuerdo a las costumbres de la
poblacin norteamericana
Nios alimentados
predominantemente con
lactancia materna y que
cumplen con los
comportamientos
recomendados sobre
alimentacin

El Estudio Multicntrico, arroja una conclusin central: El crecimiento de los nios
y nias durante los primeros cinco aos de vida, es similar a lo largo de las
diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados
de su salud son satisfechas. La Figura 29 demuestra esta aseveracin.

12
Ver la aclaracin que se presenta en el criterio sobre Representatividad de menores de 2 meses, en el
mismo cuadro
BOLIVIA 2007
37
Figura 29
Patrn de crecimiento, en longitud, de nios menores de 2 aos de los seis
pases incorporados en el Estudio Multicntrico de la OMS
45,0
50,0
55,0
60,0
65,0
70,0
75,0
80,0
85,0
90,0
0 6 12 18 24
Edad (Meses)
M
e
d
i
a

d
e

l
a

l
o
n
g
i
t
u
d

(
c
m
)

USA
Omn
Noruega
India
Ghana
Brasil

Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutneos,
ndice de Masa Corporal IMC), adems de los tradicionales, que son tiles para
monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia, cuya presencia es advertida en
varios pases de la regin de Latinoamrica y El Caribe.
Por otra parte, el estudio longitudinal brindar, una vez que se concluya el anlisis
correspondiente, los patrones de la velocidad del crecimiento, lo cual permitir la
identificacin temprana de los nios que han iniciado un proceso de desnutricin
crnica.
El Estudio Multicntrico tambin presenta las denominadas ventanas de logros
para seis hitos de desarrollo motor, que brindan una oportunidad nica para
vincular el crecimiento fsico con el desarrollo motor.
Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento, incluyendo las
correspondientes al IMC, pliegues cutneos, permetro craneal y los hitos de
desarrollo, pueden ser encontradas en la pgina Web:
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
Si se compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos
de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, Se
advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera
evidente a partir de los 6 meses de edad; hasta los 24 meses la brecha es muy
significativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).

BOLIVIA 2007
38
Figura 30
Mediana de longitud desde el nacimiento a los 24 meses para los 6
lugares del estudio OMS comparada con datos de Bolivia ENDSA
2003
45,0
50,0
55,0
60,0
65,0
70,0
75,0
80,0
85,0
90,0
0 6 12 18 24
Edad (Meses)
M
e
d
i
a

d
e

l
a

l
o
n
g
i
t
u
d

(
c
m
)

USA
Omn
Noruega
India
Ghana
Brasil
Bolivia

Por otra parte, la aplicacin de los estndares de la OMS 2006, a los datos de la
ENDSA 2003, muestra que cambios en las siguientes prevalencias:

La talla baja aumenta 4.4%
El bajo peso disminuye 2.7%
El bajo peso para la talla aumenta 0.2%
El sobrepeso aumenta 3.6%

La Figura 31 sustenta estas conclusiones
Figura 31
Comparacin de indicadores antropomtricos empleando los
estndares de NCHS 1978 y OMS 2006
BOLIVIA 2003
32.2
5.2
1.7
5.4
1.5
7.9
27.8
9.0
0
5
10
15
20
25
30
35
baja talla bajo peso emaciado sobrepeso
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
NCHS
OMS 2006
Ref: OPS, 2006

BOLIVIA 2007
39
En resumen, los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicntrico
son:
Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cmo debera
crecer el nio o nia (desde el nacimiento a los 5 aos de edad), en
cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo)
Todos los nios y nias tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la
manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades
bsicas son satisfechas
Por vez primera, se dispone de una herramienta slida, desde el punto de
vista tcnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los
nios del mundo, independientemente de su origen tnico, clase social u
otras caractersticas particulares
Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna
como la norma para el modelo de crecimiento
Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin
de la obesidad
Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar
actividades de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias

En la Figura 32 se resumen estas conclusiones.

Se recomienda que el personal de salud emplee, para la evaluacin del estado
nutricional de los nios y nias menores de cinco aos, estos nuevos patrones de
crecimiento, reemplazando los patrones previos del NCHS, que corresponden al
mencionado grupo etreo.
Figura 32
Conclusiones del Estudio Multicntrico de la
OMS 2006
Los nuevos patrones muestran cmo debera crecer el nio/a en
cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo)
Todos los nios/as tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de
la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus
necesidades bsicas son satisfechas
Por vez primera, se dispone de una herramienta slida para medir,
monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo
Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia
materna como la norma para el modelo de crecimiento
Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la
deteccin de la obesidad
Los nuevos patrones son una poderosa herramienta de abogaca a
favor de la salud y nutricin de los nios y nias

BOLIVIA 2007
40
4.2 Evaluacin nutricional

La evaluacin nutricional del nio o nia tiene dos componentes:

El estado nutricional
La nutricin

Ambos componentes guardan una estrecha relacin y los resultados de la
evaluacin nutricional deben, necesariamente, provocar una respuesta.

El estado nutricional consiste en la evaluacin clnica del nio o nia, con la
finalidad de establecer si presenta talla baja, peso bajo, obesidad, signos clnicos
de desnutricin, etc. El estado nutricional puede ser considerado como una
medida indirecta de la dieta del nio o nia, ya que, generalmente, es el reflejo de
del tipo de alimentacin que recibe. Sin embargo, el estado nutricional tambin se
ve afectado por problemas de mala-absorcin crnicos (por ejemplo la
enfermedad celiaca o enteropata al gluten) o agudos (durante o posteriores a una
infeccin intestinal, que afecta las enzimas intestinales), enfermedades sistmicas
(por ejemplo cardiopatas sistmicas), etc.

En nuestro medio, las principales causas directas de la desnutricin son: las malas
prcticas de alimentacin, la inseguridad alimentaria
13
y las infecciones
(principalmente la diarrea).

El estado nutricional, se determina mediante la toma de ciertas medidas
corporales, las cuales son combinadas con el fin de obtener indicadores. Estos
indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se
emplean los patrones de la OMS, 2006), con el fin de observar si el valor individual
del indicador se encuentra en rangos normales o estn por encima o por debajo.

Por otra parte, la evaluacin de la nutricin consiste en la identificacin de los
alimentos que consume el nio y las prcticas de sus cuidadores en relacin a la
alimentacin.

La Figura 33 resume los elementos de la evaluacin nutricional.

13
Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen, en todo momento, acceso fsico y econmico a
alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y
sana (Comit de Seguridad Alimentaria Mundial, 1996)
BOLIVIA 2007
41
Figura 33
Evaluacin Nutricional del Nio o Nia
Evaluacin
Nutricional
Estado
Nutricional
Nutricin
Cmo est su crecimiento?:
antropometra, indicadores
Tiene signos clnicos de desnutricin?
Cul es su alimentacin?
Cules son las prcticas de
alimentacin?

4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia

De acuerdo al flujograma del AIEPI-Nut Clnico, para la atencin del nio o nia de
2 meses a menor de 5 aos de edad, luego de la evaluacin de los signos de
peligro en general, se determina la presencia de Desnutricin Aguda y/o anemia y
luego se determina la presencia de desnutricin crnica (talla baja), una vez que
esto ha sido realizado, se procede con el resto de la evaluacin.

4.2.1.1 Indicadores antropomtricos

De manera general, los cambios en las dimensiones corporales son un reflejo de
la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones.

La antropometra (medicin de ciertas dimensiones corporales) es empleada para
evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y
pueden reflejar, con bastante precisin, el bienestar econmico y social de las
poblaciones.
La antropometra es empleada ampliamente para varios propsitos, dependiendo
del indicador seleccionado. Por ejemplo, el peso para la talla es til para identificar
nios con desnutricin aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado
nutricional.

Es fundamental, para el clnico y para el epidemilogo, tener una clara
comprensin de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador
antropomtrico.

BOLIVIA 2007
42
Para la construccin de los indicadores antropomtricos, inicialmente es necesaria
la toma adecuada de las siguientes variables: Edad, Sexo, Peso, Talla.

Cuando estas variables se combinan entre s, brindan informacin sobre el estado
nutricional del individuo.

Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia de 2 meses a menor de 5
aos, en AIEPI-Nut se emplean los indicadores:
Peso para la Longitud o Peso para la Talla
Longitud
14
para la Edad o Talla para la edad

Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses se
emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34).

Existen otras medias antropomtricas que son empleadas para la evaluacin del
estado nutricional como ser el ndice de Masa Corporal (IMC), permetro braquial
medio, medidas de pliegues cutneos, etc., que no han sido incorporadas en
AIEPI-Nut Clnico.

Figura 34
Evaluacin del estado nutricional
Edad
Sexo
Antropometra
Peso
Talla/longitud
Variables Indicadores
2 meses a menor de 5 aos
Menor de 2 meses
Peso para la Talla/Longitud:
Tiene desnutricin aguda?
Talla/Longitud para la Edad:
Tiene desnutricin Crnica (talla
baja?)
Peso para la edad:
Tiene bajo peso?
Nota: El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos.
La TALLA se toma con el nio/a de pi y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal

4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos

AIEPI-Nut Clnico ha priorizado la identificacin del tipo de desnutricin aguda y
crnica- empleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad,

14
El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos.
La TALLA se toma con el nio/a de pie y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal

BOLIVIA 2007
43
debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutricin aguda y a la definicin
de una serie de medidas teraputicas, diferenciadas segn el tipo de desnutricin,
que sern descritas ms adelante.

Bajo peso para la talla
El bajo peso para la talla identifica a los nios que padecen de desnutricin
aguda o emaciacin. Es til para evaluar los efectos inmediatos de
problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. Por otra parte,
tambin se pueden ver los cambios, en un corto plazo, de la aplicacin de
medidas teraputicas adecuadas. Los nios y nias con peso bajo para la
talla, tienen un elevado riesgo de morir; la letalidad hospitalaria de los nios
con bajo peso para la talla menor a -3DE, es del 20 al 30% en pases e vas
de desarrollo
15
.

Baja talla para edad
La baja talla para la edad, refleja la desnutricin pasada o crnica. Para
menores de 2 aos se emplea el trmino longitud para la edad.

Se asocia con una variedad de factores, que producen una ingesta
insuficiente y crnica de protenas, energa, vitaminas y minerales. En
mayores de 2 aos, esta condicin puede ser irreversible.

La baja talla para la edad (desnutricin crnica), ha sido identificada como
un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niez
16
, por
su estrecha relacin con problemas de aprendizaje, desercin escolar y, a
la larga, dficit en la productividad del individuo adulto.

Bajo peso para la edad
El bajo peso para la edad, indica bajo peso para la una edad especfica,
considerando un patrn de referencia.

Refleja desnutricin pasada (crnica) y presente (aguda). Este indicador no
es capaz de distinguir entre ambas; por eso este indicador indica la
desnutricin global.

El indicador Peso para la Edad, como nico indicador para medir el estado
nutricional, puede conducir a clasificaciones errneas ya que muchos nios
y nias, aparentemente normales, tienen talla baja (ver Figura 35)

15
Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September 26,2006;
DOI10.1016/S0140-6736(06):69443-9
16
Lancet series on child development, January 2007
BOLIVIA 2007
44
Figura 35
65%
29%
1%
5%
Normales
Clasificados como normales pero
tienen talla baja para la edad
Tienen bajo peso pero no talla baja
Tienen bajo peso y talla baja
Clasificacin errnea usando solamente el indicador
Peso/Edad en nios/as de Bolivia (con datos de la
ENDSA 2003)
Ref: Lutter Ch. OPS, 2007

Debido a que, actualmente, existen disponibles intervenciones especficas
para la prevencin y tratamiento de la desnutricin aguda y la crnica, este
indicador va perdiendo vigencia; es ms, su empleo aislado puede provocar
el desarrollo de intervenciones que enfaticen la bsqueda del incremento
del peso, lo cual podra provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la
obesidad.

Sin embargo, este indicador puede ser de utilidad para nios muy pequeos
(por ejemplo, menores de 2 meses), donde un indicador global de
desnutricin refleja, de manera ms adecuada, el estado nutricional.

Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso,
desnutricin crnica y desnutricin aguda.

4.2.1.3 La puntuacin Z

Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS, emplean el trmino de
puntuacin Z, por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en
relacin a esta medida estadstica.

La puntuacin Z (z-score), se define como la diferencia entre el valor individual y el
valor medio de la poblacin de referencia, para la misma edad o talla, dividido
entre la desviacin estndar de la poblacin de referencia. Es decir, que identifica
cun lejos de la mediana (de la poblacin de referencia) se encuentra el valor
individual identificado, por lo tanto mide el nmero de desviaciones estndar en que
se encuentra una determinada observacin, ya sea por encima o por debajo de la
BOLIVIA 2007
45
mediana. En este documento emplearemos indistintamente la denominacin Z-
score o DE (Desviacin Estndar).
La frmula para calcular la puntuacin Z es:

(valor observado)-(mediana del valor de referencia)
Puntuacin Z=
Desviacin estndar de la poblacin de referencia

La puntuacin Z es usada ampliamente, debido a que ofrece las siguientes
ventajas:
Permite identificar un punto fijo, en las distribuciones de los diferentes
indicadores y a travs de diferentes edades. Para todos los indicadores y para
todas las edades, el 2.28% de la poblacin, con una distribucin normal, cae
por debajo de la -2 puntuaciones Z.
Es til para consolidar estadsticas ya que permite que la mediana y sus
desviaciones estndar sean calculadas para un grupo poblacional. Es la
manera ms sencilla de describir la poblacin de referencia y realizar
comparaciones con ella.

4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite)

Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identificar a los nios que
sufren o estn en riesgo de padecer algn problema nutricional.

El punto de corte ms usado, es el de -2 de puntuacin Z, para cualquier tipo de
indicador empleado. Esto significa que si un nio tiene un valor que cae por debajo
de -2 de puntuacin Z, tiene baja talla, bajo peso o desnutricin aguda, ya sea
moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). Generalmente no
se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la poblacin normal
cae por debajo de este corte.

4.2.1.5 Sistemas de clasificacin de la desnutricin

La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasificar la desnutricin y sus
puntos de corte. El ms empleado y el que se recomienda es el de la OMS. El
sistema de Gmez fue empleado ampliamente durante las dcadas de los 60 y 70,
para el indicador Peso para la Edad; actualmente, se lo emplea en muy pocos
lugares. Los resultados de la aplicacin de ambos sistemas, no son comparables.

Sistema
Puntos de corte (valores
lmites)
Clasificacin de la
desnutricin
OMS <-2 a -3 puntuacin Z Moderada
<-3 puntuacin Z Grave
Gmez > a 90% de la mediana Normal
75% a 90% de la mediana Leve
60% a <75% de la mediana Moderada
<60% de la mediana Grave

BOLIVIA 2007
46
Algunos ejemplos:

Las Figuras 36 y 37, muestran dos ejemplos
17
de la clasificacin de la
desnutricin empleando las curvas de patrones de crecimiento de la OMS 2006;
estar curvas se encuentran en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut
Clnico.

Figura 36
Ejemplo 1: Desnutricin aguda?
Mediana
Nio de 8.7 kg de peso y 85 cm de talla = Desnutricin Aguda Moderada
Talla (cm)
Peso para la talla Nios

Figura 37
Ejemplo 2: Talla Baja?
Mediana
Nia de 11 meses de edad, longitud de 70 cm = No tiene talla baja

17
La presentacin, en el CD, es animada, una vez que se ha planteado el ejemplo, se debe solicitar la
respuesta, la respuesta correcta aparecer oprimiendo un click
BOLIVIA 2007
47
4.2.1.6 La tendencia del crecimiento

Este punto ha sido ampliamente discutido y se ha definido incorporar en AIEPI-Nut
Clnico la tendencia del crecimiento lineal (incremento de la talla) y no la tendencia
de la ganancia ponderal (aumento del peso).

La justificacin de la incorporacin de la tendencia de crecimiento lineal se
fundamenta en:

La necesidad de enfatizar en la importancia de la talla, en vez del peso.
El poco impacto, en la reduccin de la desnutricin, del enfoque de las
intervenciones basadas en el incremento en el peso, incluyendo peso mnimo
esperado y la elevada prevalencia de la obesidad. Empleando los nuevos
patrones de crecimiento de la OMS, la prevalencia de obesidad en menores de
5 aos alcanza al 9%.
AIEPI-Nut ha incorporado y enfatiza las intervenciones orientadas a la
prevencin de la desnutricin crnica y tratamiento de la talla baja (en menores
de 2 aos).

La OMS, ha anunciado que hacia finales del ao 2007, difundir la informacin
relacionada con velocidad de crecimiento lineal de los nios y nias, a partir de
los datos del Estudio Multicntrico. Esta informacin ser incorporada en los
Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut, con la finalidad de mejorar la precisin
de la tendencia del crecimiento lineal.

4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa

Con la finalidad de incrementar la sensibilidad para la deteccin de los casos de
desnutricin aguda severa, es necesario complementar la evaluacin basada en
indicadores antropomtricos, con la observacin clnica.

La presencia de edema altera el indicador Peso para la Talla, ya que el peso se
incrementa debido a la acumulacin extracelular de lquido (edema), por lo cual la
bsqueda sistemtica de edema en ambos pies, debe ser una parte importante de
la evaluacin del estado nutricional.

Por otra parte, tambin es importante la bsqueda de signos de emaciacin visible
(enflaquecimiento extremo), si bien el indicador Peso para la Talla menor a -3DE
tiene alta sensibilidad para identificar este tipo de desnutricin, podran existir
casos de desnutricin crnica agudizada, que lo afecten y provoquen una
interpretacin errnea.

En conclusin, la evaluacin del estado nutricional se basa en: Indicadores
antropomtricos y signos clnicos (Figura 38).
BOLIVIA 2007
48
Figura 38
Evaluacin del estado nutricional
Indicadores
antropomtricos
Peso para la Talla/Longitud
Talla/longitud para la edad
Peso para la Edad (menores de 2 meses)
Signos clnicos
Edema en
ambos pies
Emaciacin
visible
Desnuricin Edematosa
(Kwashiorkor)
Desnutricin mixta
Emaciado (Marasmo)

La siguiente figura (Figura 39) muestra imgenes de nios con desnutricin
severa clnica.

Figura 39
Desnutricin edematosa
(Kwashiorkor)
Emaciado
(Marasmo)
Desnutricin mixta
Foto: H. Sta. Brbara, Sucre

Como se mencion antes, el riesgo de mortalidad, a corto plazo, de la desnutricin
aguda severa es muy alto; el siguiente cuadro resume los riesgos relativos y los
intervalos de confianza de 95%, en un estudio realizado en un hospital de Kenia
(Figura 40).

BOLIVIA 2007
49

Figura 40
Signos clnicos de desnutricin severa y riesgo de
mortalidad en un Hospital de Kenia
1.8-86 39 Peso para la talla menor a -3
DE
1.9-67 35 Edema y/o emaciacin visible
1.4-96 37 Emaciacin visible (marasmo)
1.5-64 31 Edema
IC 95%
Riesgo
Relativo de
muerte
Indicador
Fuente: Bern et al. Bulletin of World Health Organization 1997, 75 (Supplement 1): 87-96

4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia

La evaluacin de la nutricin o alimentacin del nio o nia, consiste en la
identificacin del tipo de dieta de las prcticas nutricionales que recibe de su
entorno familiar.

Las prcticas nutricionales reales, son comparadas con las prcticas nutricionales
ideales, que son recomendadas por el Ministerio de Salud y Deportes. Estas
prcticas aseguran una buena alimentacin, de acuerdo a la edad, del nio y nia.

Sin lugar a dudas, la prctica que recibe mayor nfasis es la lactancia materna
(inmediata, exclusiva hasta los seis meses de edad y prolongada hasta los dos o
ms aos).

Las siguientes figuras (Figura 41 y 42) presentan la sistematizacin de la
evaluacin de la alimentacin del nio/a, incluida en el AIEPI-Nut (Formularios de
Registro).

BOLIVIA 2007
50
Figura 41
EVALUAR LAS PRCTICAS DE ALIMENTACION DEL NIO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AOS
A. EVALUAR LA LACTANCIA MATERNA DEL NIO/A DE 2 MESES A MENOR DE 6 MESES DE EDAD
La mam debe comunicar al personal de salud
cualquier problema con la lactancia (pezones
adoloridos, llanto del beb, etc.)
Tiene algn problema para darle de
lactar
-Cul es el problema?
La mam le debe dar ambos pechos hasta
vaciarlos
Vaca los dos pechos?
Toca la mama o pecho con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado hacia fuera
Se ve mas areola por encima de la boca que
por debajo
El agarre es adecuado?
La cabeza y el cuerpo del nio/a deben estar
rectos
La nariz del nio/a deben estar frente al
pezn
El cuerpo del nio/a deben estar pegados al
cuerpo de la madre
La madre debe sostener todo el cuerpo del
nio/a y no solo su cuerpo y hombros
La posicin para mamar es correcta?
No debe recibir bibern
Recibe bibern (mamadera, chupete)
Ningn alimento o lquido Recibe otros alimentos o lquidos
Al menos 10 veces en 24 horas Cuntas veces en 24 horas?
El nio/a,hasta los 6 meses debe recibir SOLO
seno materno. No debe recibir NINGUN otro
alimento o lquido (excepto vacuna antipolio o
vitaminas)
Recibe lactancia materna exclusiva?
Conducta Prctica real Prctica ideal ASPECTOS A EVALUAR
Evaluacin de la alimentacin en el nio/a de 2 meses
a menor de 6 meses de edad

El mayor nfasis de la evaluacin de la alimentacin del menor de 6 meses es la
lactancia materna exclusiva; frecuencia; posicin y agarre. Adems, se incluye la
identificacin de los problemas de lactancia materna. La prctica real es
comparada con la prctica ideal (es decir la recomendada) y, a partir del anlisis
entre ambas, se debe definir una conducta, ya sea correctiva o de reforzamiento si
la prctica real es similar a la ideal.

Ms adelante se explica con mayor detalle la posicin, agarre y los problemas ms
frecuentes durante la lactancia.
Figura 42
Evaluacin de la alimentacin en el nio/a
mayor de 6 meses a menor de 5 aos de edad
B. EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIO/A MAYOR DE 6 MESES A MENOR DE 5 AOS
Conducta Prctica real Prctica ideal ASPECTOS A EVALUAR
Durante la enfermedad del nio/a se le debe
continuar alimentando y se le debe dar ms
lquidos
Despus de la enfermedad necesita comidas
extras para que se recupere
SI el nio est enfermo
-Durante la enfermedad ha realizado
algn cambio en la alimentacin?
-Cul fue?
La madre o cuidador/a debe hacerle comer, con
mucha paciencia y amor
Quin le da de comer?
El nio/a debe tener su propio plato y no
compartir el plato con los hermanos, padres u
otras personas
El nio/a come en su propio plato?
Debe comer 5 veces al da, 3 comidas
principales y dos entrecomidas (alimento
complementario)
Cuntas veces le da?
Entre 6 a 12 cucharadas colmadas por vez Cunto le da por vez?
Debe recibir alimentos espesos, carnes,
cereales, tubrculos, frutas, leguminosas y el
Complemento Nutricional
Qu alimentos le da al nio/a
La alimentacin complementaria debe iniciarse a
partir de los 6 meses de edad
(Si tiene 6 meses ensear cmo iniciar la
alimentacin complementaria)
Ha iniciado la alimentacin
complementaria
Debe recibir 6 a 8 veces en 24 horas Cuntas veces en 24 horas?
El nio/a debe recibir lactancia materna hasta
los 2 o ms aos de edad
Le sigue dando lactancia materna

BOLIVIA 2007
51
En el caso del nio o nia mayor de 6 meses hasta los 5 aos, el nfasis es la
alimentacin complementaria (tipo, cantidad y frecuencia), la lactancia materna
prolongada hasta los dos o ms aos y la alimentacin en caso de enfermedad.
De la misma manera, las prcticas ideales (recomendadas) son presentadas, con
el fin de facilitar el anlisis con las prcticas reales y poder definir, de esta manera,
la conducta ms recomendada.

El fundamento tcnico de las prcticas ideales de nutricin, es presentado ms
adelante.

4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada

AIEPI-Nut Clnico ha incorporado intervenciones teraputicas para el tratamiento
de la desnutricin aguda moderada sin complicaciones; es decir para nios y nias
cuyo Peso para la Talla se encuentra entre la -2 y -3 DE y adems no tienen
clasificaciones de neumona, diarrea con deshidratacin, disentera, diarrea
persistente, malaria o sospecha de sarampin. Si el nio o nia, adems de la
desnutricin aguda moderada presenta cualquiera de estas complicaciones, debe
ser referido al hospital (Figura 43).

Figura 43
Tratamiento de la Desnutricin Aguda
Moderada
Indicaciones
Desnutricin Aguda Moderada Sin Complicaciones
Peso para la Talla: Entre -2* y -3 DE
* Si el peso cae exactamente sobre la curva de -2DE, se recomienda clasificar como Desnutricin Aguda
Moderada
El nio o nia no presenta ninguna de las siguientes
complicaciones:
Neumona
Diarrea con deshidratacin
Disentera
Diarrea persistente
Malaria
Sospecha de sarampin
Y

Adems, es importante que el nio o nia, que recibir tratamiento para la
desnutricin aguda moderada, tenga apetito y est alerta.

El tratamiento de la desnutricin aguda moderada sin complicaciones, en los
establecimientos de salud donde se aplica el AIEPI-Nut (primer nivel de atencin),
BOLIVIA 2007
52
consiste en la administracin del Alimento Teraputico Nutricional Listo para el
USO (ATLU)
18
.

Al presente, existen dos variedades industriales del ATLU: Plumpynut (elaborado
por Nutriset) y el BP-100 (de Compact for Life) (Figura 44). Ambos productos
brindan una elevada concentracin de energa, protenas, minerales y vitaminas,
adecuados para la rehabilitacin de nios y nias con desnutricin aguda severa,
sin embargo tambin han sido recomendados en los casos de desnutricin aguda
moderada
19
. Estos productos son similares a la frmula F-100, que se emplea
para la Fase 2 (de rehabilitacin) del tratamiento estandarizado del desnutrido
agudo severo, recomendado por la OMS.

En los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut , se incluye la dosificacin del
Plumpynut para el tratamiento de la desnutricin moderada aguda.

Figura 44
Alimentos Teraputicos Listo para el Uso
Plumpynut
BP-100

La siguiente Figura (Figura 45) muestra la comparacin de la composicin del
Plumpynut y del BP-100.

18
ATLU es una traduccin del denominativo genrico en ingls: RUTF (Ready to Use Therapeutic Food)
19
Asworth A. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in
children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005
BOLIVIA 2007
53
Figura 45
Comparacin entre la composicin del
Plumpynut y del BP-100
17.6 31 g 32.8 g 35.7 g Lpidos
8.2 g 14.5 g 12.5 g 13.6 g Protenas
300 Kcal 527 kcal 500 kcal 545 kcal Energa
Por racin Por 100 g Por racin Por 100 g Valor nutricional
Minerales, aminocidos y
vitaminas
Sacarina Complejo de vitaminas y
minerales
Leche en polvo descremada Sacarosa
Protenas vegetales Maltodextrina, suero lcteo
Protenas de la leche Leche en polvo descremada
Aceite vegetal Pasta de man
Harina cocida de cereal Grasa vegetal Composicin
general
2 tabletas de 28.4 g = 1 barra
1 barra = 1 racin
Pasta, en sobres o en vasitos
de 92 g
1 sobre o vasito = 1 racin
Presentacin
BP-100 Plumpynut Caracterstica

La mezcla de vitaminas y minerales que contienen ambos productos es la
siguiente:

MINERALES Plumpynut (por 100 g) BP-100 (por 100 g)
Calcio 300 mg 470 mg
Fsforo 300 mg 470 mg
Potasio 1111 mg 860 mg
Magnesio 92 mg 110 mg
Sodio < 290 mg < 290 mg
Hierro 11.5 mg 10 mg
Zinc 14 mg 12 mg
Cobre 1.8 mg 1.5 mg
Yodo 100 ug 50 ug
Selenio 3 ug 25 ug
VITAMINAS
Vitamina A 910 ug (aprox.3,000 UI) 1,567 IU
Vitamina D3 16 ug (aprox. 640 UI) 172 IU
Vitamina E 20 mg 3.5 mg
Vitamina C 53 mg 40 mg
Vitamina B1 600 ug 520 ug
Vitamina B 2 1.8 mg 520 ug
Vitamina B6 600 mg 870 ug
Vitamina B12 1.8 ug 1.3 ug
Acido flico 210 ug 130 ug
Pantotenato Ca-D 3.1 mg 2.2 mg
Biotina 65 ug 62.5 ug
Niacina 5.3 ug 6.5 ug
Vitamina K 21 ug 0

BOLIVIA 2007
54
4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda
moderada no complicada

La siguiente Figura (Figura 46) muestra la cantidad de ATLU que el nio o nia,
con Desnutricin Aguda Moderada sin Complicaciones, debe recibir durante dos
semanas.

Figura 46
Administracin de ATLU para el tratamiento de la Desnutricin
Aguda Moderada sin Complicaciones
Nios/as mayores de 6 meses a menores de 5 aos de edad
El nio o nia con Desnutricin Aguda Moderada sin
Complicaciones, debe recibir el ATLU cada da, durante DOS
SEMANAS, en su hogar, en las cantidades mencionadas
2 en 24 horas 2 aos a menor de 5 aos
1 en 24 horas 6 a 23 meses
NMERO DE RACIONES DE
ATLU
Edad
Nota:
Una racin de Plumpynut equivale a un sobre completo
Una racin de BP-100 equivale a una barra completa

4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU

Tanto el Plumpynut como el BP-100, deben ser almacenados en lugares
secos, fros y oscuros. No necesitan ser refrigerados
Ambos productos estn listos para ser consumidos
Una vez que la envoltura ha sido abierta, es recomendable que el ATLU sea
consumido durante el da, sin embargo, si se tiene cuidado el ATLU abierto
puede durar hasta dos semanas.

Ver Figura 47.
BOLIVIA 2007
55
Figura 47
Recomendaciones para el almacenamiento del
ATLU
Deben se almacenado en lugares secos, fros y
oscuros
No necesita ser refrigerado
Ambos productos estn listos para ser
consumidos
Una vez que la envoltura ha sido abierta, es
recomendable que sea consumido durante el
da
Si se lo conserva en condiciones adecuadas
(cerrado, en lugares fros y oscuros) el ATLU
abierto puede durar hasta dos semanas

4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU

Es importante que el personal de salud demuestre, a la persona que cuida al
nio o nia, cmo debe administrar el ATLU
Se debe recomendar la importancia que el nio o nia reciba la dosis
indicada, durante las dos semanas (adherencia)
El ATLU debe ser administrado en cantidades pequeas y frecuentes
La consistencia del Plumpynut es bastante espesa, de manera que puede
ser difcil que los nios de 6 a 11 meses lo deglutan, en este caso se
recomienda ofrecerlo con abundante agua limpia para beber (no SRO, ni
jugos ni otras bebidas)
Para facilitar el consumo de las barras de BP-100, sobre todo en nios o
nias de 6 a 11 meses de edad, estas pueden ser aplastadas y mezcladas
con agua limpia para beber, formando una papilla
Si el nio o nia recibe lactancia materna, el ATLU debe ser ofrecido
inmediatamente DESPUS de la lactancia
Si el nio o nia recibe otros alimentos, el ATLU debe ser ofrecido ANTES de
cualquier otro alimento
El ATLU NO debe ser compartido con otros nios o miembros de la familia.

Ver Figura 48.
BOLIVIA 2007
56
Figura 48
Recomendaciones para el uso del ATLU
El personal de salud debe demostrar cmo administrar
el ATLU
Recomendar la importancia de que el nio/a reciba la
dosis indicada durante las dos semanas
Debe ser administrado en cantidades pequeas y
frecuentes
El Plumpynut es espeso, puede ser necesario ofrecerlo
con abundante agua limpia
Las barras de BP-100 pueden ser aplastadas y
mezcladas con agua limpia
Si el nio/a recibe lactancia materna, el ATLU debe ser
ofrecido inmediatamente DESPUES de la lactancia
Si el nio/a recibe otros alimentos, el ATLU debe ser
ofrecido ANTES de cualquier otro alimento
NO debe ser compartido con otros nios o miembros de
la familia

4.3.4 Contraindicaciones

El ATLU (Plumpynut y BP-100) no debe ser administrado a nios/as
menores de 6 meses
No es recomendable emplear el ATLU en nios que no tengan desnutricin
aguda, ya que su elevada concentracin de energa podra provocar
sobrepeso e incluso obesidad
Debido a la elevada cantidad de hierro que se encuentra en ambos
productos, no se recomienda su empleo durante la fase inicial (de
estabilizacin) de tratamiento de la desnutricin aguda severa o moderada
complicada
Existe el riesgo potencial de que algunos nios presenten reacciones
alrgicas al Plumpynut, debido a su contenido de pasta de man, sin
embargo, este tipo de reacciones no han sido an reportadas, pese a su
extendido empleo en varios nios de frica
El riesgo de alergia es menor en nios desnutridos.

Ver Figura 49.

BOLIVIA 2007
57
Figura 49
Contraindicaciones y precauciones con
el uso del ATLU
No debe ser administrado a menores de 6 meses
No es recomendable emplearlo en nios que no tengan
desnutricin aguda
Debido a su elevada cantidad de hierro, no se
recomienda durante la fase inicial (de estabilizacin) de
tratamiento de la desnutricin aguda severa o moderada
complicada
Riesgo potencial de que algunos nios/as presenten
reacciones alrgicas al Plumpynut, por su contenido de
pasta de man
Este tipo de reacciones no han sido an reportadas, pese a su
extendido empleo en varios nios de frica
El riesgo de alergia es menor en nios desnutridos

4.3.5 La efectividad del ATLU

El ATLU (principalmente el Plumpynut), es empleado ampliamente en pases del
frica
20
, como parte del Manejo Teraputico de la Desnutricin Aguda Severa
Basado en la Comunidad (CTC, por sus siglas en ingls); hasta el ao 2003
aproximadamente 9,000 nios con desnutricin aguda severa haban sido
manejados con este producto
21
.

En el modelo del CTC, los nios incluidos reciben el ATLU una vez que han sido
estabilizados, para lo cual pueden requerir un perodo de hospitalizacin. Cuando
los nios tienen apetito, no estn infectados y existen las condiciones para que
reciban el ATLU en el hogar, inician el ATLU.

El promedio de incremento de peso, para los nios desnutridos agudos severos,
que reciben ATLU es de 10 g/Kg
22
y el porcentaje de recuperacin es casi del
77%. Las fallas del tratamiento se encuentran en el 10% y el fallecimiento llega al
4%; esta ltima cifra es notablemente inferior en comparacin con la mortalidad
hospitalaria de nios que son tratados exclusivamente en hospitales
23
.

El tiempo de recuperacin del nio, con desnutricin aguda severa es variable, 30
das como promedio.

20
La mayor experiencia proviene de Bangladesh, Etiopa, Malawi y Zambia
21
Myatt M, Khara T, Collins S. Technical Background Paper for the Community based management of
severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005
22
Approaches to manage severe malnutrition. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop.
Dublin 8-10th October 2003
23
Community Based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Supplement Series, No2, November 2004
BOLIVIA 2007
58

Tambin en frica, se ha evaluado la aceptabilidad de los nios desnutridos
agudos, al ATLU, siendo los resultados altamente favorables. Lamentablemente la
aceptabilidad de los nios bolivianos, con desnutricin moderada aguda an no ha
sido evaluada.

En conclusin, el ATLU (Plumpynut y BP-100), significa un notable avance en el
tratamiento de la desnutricin aguda; su empleo, como parte de una intervencin
nacional es indito en la regin de Latinoamrica y el Caribe y, sin duda, requiere
de un cuidadoso monitoreo por parte del Ministerio de Salud y Deportes y de las
agencias de cooperacin aliadas.

4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja)

Como se mencion anteriormente, AIEPI-Nut enfatiza el enfoque hacia la
prevencin y tratamiento de la desnutricin crnica, la cual se manifiesta como
talla baja, definida como Talla para la Edad menor a -2 DE (o Z-score), segn el
sexo y empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS 2006.

Existen numerosas causas de talla baja durante la edad peditrica. La siguiente
Figura (Figura 50) permite apreciar las causas principales.
Figura 50
CAUSAS DE TALLA BAJA
TALLA BAJA
Inicio Prenatal Inicio Postnatal
Idioptica
Causas fetales
Infecciones (TORCH)
An.cromosmicas
S. de Turner
S.de Down
S.dismrficos
Displasias, etc.
Causas Maternas
Desnutricin
Enf.vasculares
Drogas, etc.
Alteraciones placentarias
T.de implantacin
Malf.vasculares, etc
Proporcionadas
Desnutricin
Talla baja familiar
Talla baja constitucional
Enf.crnicas
Gastrointestinales
Renales
Pulmonares
Cardiacas
Anemias
Deprivacin psicosocial
Hipotiroidismo
Deficiencia de hormona
de crecimiento
Desproporcionadas
Displasias seas
Raquitismo
Hicondroplasia
etc.
Idioptica

Sin lugar a dudas, en pases en vas de desarrollo, la desnutricin crnica es, de
lejos, la primera causa de talla baja en la edad peditrica.

Como se mencion al inicio, es importante tener en cuenta los efectos
devastadores que produce la desnutricin, durante los primeros aos, sobre todo
en el desarrollo del sistema nervioso central y en las diferentes funciones
BOLIVIA 2007
59
cognitivas; estas consecuencias pueden ser irreversibles si la desnutricin
persiste.

Una buena alimentacin durante los primeros dos aos de vida es determinante
para el desarrollo psicosocial del individuo.

Hacia la segunda mitad de la dcada pasada, el rol de los micronutrientes tanto en
la prevencin como en el tratamiento de la desnutricin ha venido siendo
estudiado con mayor detalle; en este sentido se destaca la importancia del zinc
24
.

El zinc desempea un rol crtico en el crecimiento celular, diferenciacin celular y
metabolismo de los animales. Sin embargo, su importancia en la nutricin y salud
del ser humano fue reconocida recin desde la segunda mitad del siglo 20
25

En el metanlisis realizado por Brown y colaboradores, donde se revis 37
estudios, de diversas partes del mundo, encontr que en el 76% de los estudios
se verific que los nios que recibieron suplementacin con zinc presentaron
mayor incremento de la talla, en comparacin con los controles. Empleando un
95% de lmites de confianza, excluyendo el cero, se demostr que es poco
probable que este efecto sea atribuido al azar.

La siguiente figura (Figura 51) muestra el efecto sobre la talla, encontrado en el
metanlisis mencionado.

24
Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stinted rural Guatemalan Infants. The Journal
of Nutrition 1998, 128(3):556-62
25
Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc
concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nut 2002,
75 (6):1062-71
BOLIVIA 2007
60
Figura 51
Ref: Brown KH et al, AJCN, 2002
Efecto de la suplementacin con zinc en el
crecimiento lineal
-1.0
0.0
1.0
2.0
3.0
Talla/Edad -2 Z
B
a
te
s
E
f
e
c
t
o

e
n

l
a

t
a
l
l
a
C
a
v
a
n
F
r
iis
G
ib
s
o
n
H
a
m
b
id
g
e
1
9
7
8
H
a
m
b
id
g
e
1
9
7
9
P
e
n
n
y
R
o
s
a
d
o
R
u
z
K
ik
a
fu
n
d
a
U
d
o
m
k
e
s
m
a
le
e
U
m
e
ta
(n
o
n
s
tu
n
te
d
)
W
a
lr
a
v
e
n
s
1
9
8
9
S
u
b
g
r
u
p
o
S
u
b
g
r
u
p
o
C
a
s
tillo
-D
u
ra
n
1
9
9
4
D
ir
r
e
n
M
e
e
k
s
-G
a
r
d
n
e
r
N
a
k
a
m
u
r
a
N
in
h
R
iv
e
r
a
S
a
y
e
g
P
o
r
to
S
e
m
p
r
te
g
u
i
S
m
ith
U
m
e
ta
(s
tu
n
te
d
)
W
a
lr
a
v
e
n
s
1
9
8
3
0.049
0.110
0.523
0.214
Talla/Edad <- 2 Z

Esta figura, tiene la ventaja de mostrar la mediana del efecto, con un 95% de IC,
en unidades DE, del efecto de la suplementacin con zinc en nios que se
encuentran por debajo de la -2 z score (o DE) (ver la parte derecha de la figura),
en cambio este efecto no es significativo (incluye la lnea del 0) para los nios que
se encuentran en o por encima del -2 z-score. El rango (IC de 95%) del efecto de
la suplementacin con zinc, en nios con talla baja, oscila entre 0.2 a 0.5 DE, lo
cual es muy significativo. En promedio, los nios con suplementacin con zinc
crecen, de acuerdo al metanlisis, 2,5 cm ms que los nios que recibieron
placebo.

La siguiente Figura (Figura 52) muestra el efecto del zinc en la talla, por
caractersticas seleccionadas, tales como indicador Talla/Edad, Peso/Edad, edad
y zinc en plasma.

BOLIVIA 2007
61
Figura 52
Efecto de la suplementacin con zinc segn
caractersticas seleccionadas
Brown K, et al. AJCN 2002
E
f
e
c
t
o

e
n

l
a

t
a
l
l
a
Edad (aos) Talla/Edad
z-score
Peso/Edad
z-score
Zinc en
plasma
(mol/L)

Esta Figura muestra, con claridad, que el mayor efecto de la suplementacin con
zinc se observa en nios con talla baja, peso bajo, menores de un ao de edad y
con concentraciones de zinc en plasma menores o iguales a 12.2 mol/L.

Por otra parte, se apreci que el incremento de la talla es ms significativo que el
incremento del peso.
Los posibles mecanismos que explican el efecto de la suplementacin con zinc en
el crecimiento de los nios y nias son
26
:
Disminucin de la morbilidad, principalmente diarrea
Incremento de la eficiencia en el uso de la protena de la dieta y de la energa
Incremento del apetito y del consumo de alimentos.
Ms adelante se presentarn otros beneficios de la suplementacin con zinc.

Es difcil estimar, con precisin, la prevalencia de la deficiencia de zinc, tanto a
nivel individual como en la poblacin, debido, principalmente, a las dificultades
tcnicas que implica la dosificacin de este mineral y su dinmica en el organismo
humano. Sin embargo, existen algunos indicadores proxy, que permiten realizar
algunas estimaciones
27
; estos son:
Prevalencia de desnutricin crnica
Prevalencia de anemia

26
Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. The Journal
of Nutrition 1998, 128(3):556-62
27
Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. International Zinc
Consultative Group. Technical Document #1, 2004
BOLIVIA 2007
62
Adecuacin del contenido de zinc en la dieta.

Considerando estos indicadores, Bolivia se encuentra en riesgo moderado de
deficiencia de zinc
20
.

4.4.1 Tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja)

Teniendo en consideracin los conceptos antes mencionados, se determin
incorporar en AIEPI-Nut el tratamiento de la desnutricin crnica (talla baja),
empleando el zinc como elemento central. Vale la pena mencionar que esta
intervencin, a nivel mundial, es muy novedosa, ya que es la primera vez que se
enfoca el tratamiento de la talla baja desde una perspectiva nacional y a gran
escala.

La Figura 53, presenta las indicaciones y la dosis recomendada del zinc para
tratamiento de la talla baja.

Figura 53
Tratamiento de la talla baja
Indicaciones
Nios y nias de 6 meses a menores de 2 aos
Indicador Talla para la Edad a -2 DE
Zinc
Jarabe
Frasco de 20 mg/5 mL
Tabletas efervescentes
(dispersables)* de 20 mg
Media cucharilla (10 mg)
Media tableta (10 mg)
*La tableta dispersable de zinc (media o entera) debe ser disuelta en 5 mL de agua limpia
El tiempo de tratamiento es de 12 semanas (3 meses)

Por lo tanto, el tratamiento de la talla baja se orienta hacia los nios y nias de 6
meses a menores de 2 aos, que tienen talla baja (igual o menor a -2DE); en
estas situaciones el impacto potencial del zinc es mayor. Realizando algunas
estimaciones muy groseras, se piensa que este tratamiento podra revertir la talla
baja en un 30 a 50% de los nios y nias. Esta estimacin requiere ser confirmada
mediante estudios prospectivos.

BOLIVIA 2007
63
4.4.1.1 Recomendaciones para el empleo del zinc

El zinc debe ser administrado alejado de las comidas principales, ya que
existe la posibilidad que el contenido de fitatos y/o calcio de la dieta del nio
o nia, promuevan la formacin de quelatos de zinc que no son absorbibles.
Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos
Si el nio o nia presenta un episodio de diarrea antes del inicio del
tratamiento con zinc para la talla baja, se recomienda aplicar, primero, el
tratamiento con zinc para diarrea (ver ms adelante) y una vez que este haya
concluido, recin iniciar con zinc para talla baja
Si el nio presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja
(que es poco probable), se recomienda suspender el tratamiento para talla
baja y suplementar al nio o nia con la dosis de zinc para tratamiento de la
diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha concluido se debe continuar
con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendados para
el tratamiento de la talla baja
Se pretende que la principal presentacin del zinc sea la de las tabletas
dispersables; estas tabletas se disuelven fcilmente en un poco de agua
limpia (5 mL).

Ver Figura 54.

Figura 54
Recomendaciones para el empleo del zinc
Debe ser administrado alejado de las comidas principales
El contenido de fitatos y/o calcio de la dieta promueven la formacin
de quelatos de zinc que no son absorbibles
Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos
Si el nio/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del
tratamiento con zinc para la talla baja, comenzar el tratamiento con
zinc para diarrea, una vez concluido, iniciar con zinc para talla baja
Si el nio/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para
talla baja, suspender el tratamiento y suplementar al nio o nia con
la dosis de zinc para diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha
concluido, continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante
el tiempo recomendado para talla baja
Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fcilmente en un
poco de agua limpia (5 mL)

El zinc es bastante inocuo y los casos de sobredosificacin son raros; el principal
efecto adverso es el vmito. Sin embargo, la administracin de dosis elevadas
(mayores de 50 mg al da), durante perodos prolongados (ms de seis meses),
podra provocar alteraciones en el metabolismo del cobre (sndrome de Wilson).

BOLIVIA 2007
64
4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos

4.5.1 La importancia de la lactancia materna
28

La lactancia materna es un acto totalmente natural y primitivo entre los mamferos;
sin embargo, la evolucin y modernidad del hombre la ha afectado de manera
importante.

Pese a su sabio arraigo natural, es necesario demostrar la importancia y las
ventajas de la lactancia materna; entendindola no slo como el hecho de dar, al
nio o nia pequeos, la leche materna, sino al acto (o proceso) de amamantar.

La Figura 55 resume las principales ventajas de la lactancia materna.

Figura 55
Ventajas de la lactancia
materna
Cuesta menos que la leche artificial
Leche
materna
Nutrientes
perfectos
Fcil de digerir;
eficiente
utilizacin
Protege contra las
infecciones
Lactancia
materna
Ayuda al vnculo
madre-nio y al
desarrollo
Ayuda a retrasar un
nuevo embarazo
Protege la salud de la
madre
Fuente: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007

Para comprender la composicin de la leche materna, resulta importante conocer
las diferencias que existen con la leche animal.

Todas las leches contienen grasa; la cual provee energa, protena para el
crecimiento y azcar de leche, llamada lactosa; esta ltima tambin provee
energa.

La leche animal contiene ms protena que la leche humana. Para los riones
inmaduros del beb, resulta difcil excretar la carga adicional de protena que
existe en la leche animal.

28
La principal fuente de referencia para esta seccin sobre lactancia materna, es el documento: Consejera
Para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado. OMS 2007
BOLIVIA 2007
65
La leche humana tambin contiene cidos grasos esenciales, que son necesarios
para el crecimiento cerebral y crecimiento de los ojos y para tener vasos
sanguneos saludables. Estos cidos grasos no se encuentran en la leche animal,
pero han sido aadidos en las frmulas lcteas.

La Figura 56 esquematiza la composicin general de la leche humana y las
diferencias con la leche animal.

Figura 56
Nutrientes en la leche humana y
animal
Grasa
Protena
Lactosa
Humana Vaca Cabra

La calidad y la cantidad de la protena, en las diferentes leches, es diferente.

Una gran cantidad de la protena de la leche de vaca es casena. La casena
forma unos cuajos gruesos, que no pueden ser digeridos en el estmago del beb.
En cambio, la protena de la leche humana est compuesta principalmente por
protenas del suero que contienen protenas anti-infecciosas.

La composicin de la leche materna, vara en el tiempo. La Figura 57 muestra la
diferencia entre el calostro y la leche madura de inicio (la que sale con las
primeras mamadas) y del final (la que sale con las ltimas mamadas).

BOLIVIA 2007
66
Figura 57
Diferencias entre el calostro y la
leche madura
Grasa
Protena
Lactosa
Leche del inicio Leche del final
Calostro Leche madura

Como se observa, el calostro es muy rico en protenas y grasa mientras que la
leche madura tiene ms lactosa. Por otra parte, la leche del final es ms rica en
grasa. Esta composicin es ideal para la alimentacin y nutricin del recin nacido
y del nio o nia menor de 6 meses.

El calostro contiene ms anticuerpos y protenas anti-infecciosas que la leche
madura. Esto justifica, en parte, por qu el calostro contiene ms protena que la
leche madura; adems el calostro contiene ms glbulos blancos que la leche
madura; ayuda a prevenir infecciones bacterianas y brinda la primera
inmunizacin contra muchas enfermedades, ante las cuales el beb debe
enfrentarse despus del parto.

El calostro tiene un suave efecto purgante, el cual ayuda a limpiar de meconio el
intestino del beb. Esto disminuye la bilirrubina del intestino y ayuda a evitar que la
ictericia se vuelva grave.

El calostro contiene muchos factores de crecimiento, los que ayudan a que el
intestino inmaduro del beb se desarrolle despus del parto. Tambin ayudan a
prevenir que el beb presente alergias e intolerancia hacia otros alimentos. Es rico
en vitamina A, que ayuda a reducir la gravedad de cualquier infeccin que el beb
pueda adquirir.

De manera que es muy importante que los bebs reciban calostro, el cual est
disponible, en el pecho materno, en el momento del nacimiento (Figura 58).
Los bebs no deben recibir ningn lquido ni alimentos antes del inicio de la
lactancia materna. La alimentacin artificial, administrada antes de que el beb
reciba calostro, puede producirle alergia e infecciones.
BOLIVIA 2007
67
Figura 58
Calostro
Propiedad
Rico en anticuerpos
Muchos glbulos blancos
Purgativo
Factores de crecimiento
Rico en vitamina A
Importancia
protegen contra la alergia e infeccin
protegen contra la infeccin
limpia el meconio
previene ictericia
ayudan a la maduracin del intestino
previenen la alergia, intolerancia
reduce la gravedad de la infeccin

La leche materna contiene glbulos blancos y varios factores anti-infecciosos que
ayudan a proteger al beb contra muchas infecciones. Contiene anticuerpos
contra las infecciones que tuvo la madre en el pasado; de manera que el beb no
debe ser separado de su mam, cuando ella tiene una infeccin, debido a que la
leche materna le protege contra la infeccin de su madre.

La falta de lactancia materna coloca al nio o nia en una situacin de gran riego
para padecer enfermedades infecciones e incluso la muerte. A nivel poblacional se
han calculado los riesgos relativos mostrados en la Figura 59.

Se ha estimado que el 16% de la mortalidad neonatal podra ser prevenido, si el
recin nacido recibe lactancia durante el primer da del nacimiento y el 22% si
recibe lactancia materna durante la primera hora del nacimiento
29
.

29
Edmon KM, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics
2006;117:380-6
BOLIVIA 2007
68
Figura 59
R
i
e
s
g
o
r
e
l
a
t
i
v
o
Edad (meses)
Fuente: Equipo de Estudio Colaborativo de la OMS, Lancet 2000
Riesgo Relativo de Mortalidad por Enfermedades
Infecciosas en Lactantes no Amamantados
5.8
4.1
2.6
1.8
1.4
1
2
3
4
5
6
7
<2 m 2 - 3 m 4 - 5 m 6 - 8 m 9 - 11 m

Por otra parte, la proteccin de la lactancia materna, sobre todo la exclusiva,
contra la diarrea es presentada en la Figura 60.

Figura 60
Riesgo de diarrea segn el mtodo de alimentacin
Filipinas, lactantes de 0-2 meses de edad
1
3.2
13.3
17.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Slo leche
materna
Leche materna y
lquidos no
nutritivos
Leche materna y
suplementos
nutritivos
Sin leche materna
Fuente: Popkin BM. Breast-feeding and diarrheal morbidity. Pediatrics 1990; 86: 874-82.

Los componentes anti-infecciosos de la leche materna son mltiples y variados.
Las siguientes figuras (Figuras 61, 62 y 63) presentan un resumen.

BOLIVIA 2007
69
Figura 61
Componentes anti-infecciosos
Clulas de leche materna
y factores
antimicrobianos juegan
un rol importante en la
proteccin imunolgica
al sistema gastrointestinal
Enzimas, antioxidantes y
componentes celulares
mejoran las defensas en
el neonato
Fuente: Avery, Fletcher. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn.
New York: London: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005

Figura 62
Patgenos contra los cuales el calostro y la leche
materna han demostrado ser efectivos
Virus
Coxsackie tipos A
9
, B
3-5
Cytomegalovirus
Echovirus tipos 6 y 9
Enterovirus
Parainfluenza
Polio virus tipos 1, 2, y 3
H. influenza
Virus herpes simples
Rotavirus
Rubola
S. neumona
Enveloped virus VIH
Virus sincitial respiratorio
Bacterias
Campylocacter flagellin
Clostridium (A y B)
Shigella toxina I
E. coli Enteropatognica
E.coli Enterotoxignica
Salmonella
Shigella
S. aureaus
S. enteritidis
V. cholerae

BOLIVIA 2007
70
Figura 63
Patgenos contra los cuales la el calostro y la
Leche materna han demostrado ser efectivos
Entero toxinas
Toxina clera
Niveles de toxina E. coli
Toxina Shigella I
Shiga parecida a toxina de
E. coli
Hongos y Protozoos
Candida albicans
E. histolytica
G. lamblia
T. vaginalis

La lactancia materna brinda importantes beneficios psicolgicos, tanto para las
madres como para los bebs.

El contacto estrecho, iniciado inmediatamente despus del nacimiento, ayuda a
que la madre y al beb desarrollen un fuerte vnculo afectivo y la madre se siente
emocionalmente satisfecha. Si los bebs son amamantados, tiende a llorar menos
y son ms seguros emocionalmente.

Algunos estudios sugieren que la lactancia materna ayuda al desarrollo intelectual
del nio. Los bebs de bajo peso que recibieron lactancia materna durante las
primeras semanas de vida, lograron puntajes ms altos en las pruebas de
inteligencia, durante la niez, que aquellos que fueron alimentados artificialmente.

Si las madres no amamantan, debido a rezones mdicas, es importante ayudarlas
a que construyan el vnculo con sus bebs de otras maneras, diferentes a la
lactancia materna (ver Figura 64).

BOLIVIA 2007
71
Figura 64
Beneficios psicolgicos de la lactancia
materna
Vnculo emocional
Relacin cercana y de amor entre la madre y el
beb
Madre emocionalmente satisfecha
El beb llora menos
El beb ser ms seguro emocionalmente
Desarrollo
Los nios responden mejor en las pruebas de
inteligencia

AIEPI-Nut Clnico, enfatiza en la importancia de evitar la alimentacin con leche
artificial, las desventajas de la alimentacin artificial son presentadas en la Figura
65.
Figura 65
Desventajas de la alimentacin artificial
Interfiere con el vnculo madre-beb
Diarrea y diarrea persistente
Frecuentes infecciones respiratorias
Desnutricin, deficiencia de vitamina A
Alergias e intolerancia a la leche
Mayor riesgo de algunas enfermedades crnicas
Obesidad
Puntajes ms bajos en pruebas de inteligencia
La madre puede embarazarse demasiado pronto
La madre tiene mayor riesgo de anemia, cncer de ovario y
cncer de mama

4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno

Como se mencion antes, la evaluacin de la lactancia materna incluye la
evaluacin de la posicin y el agarre del beb al seno materno. Muchos problemas
de la lactancia pueden ser prevenidos e incluso tratados, enseando a la madre
BOLIVIA 2007
72
cmo colocarlo/a al seno materno en una buena posicin y cmo lograr un buen
agarre. La Figura 66 muestra los aspectos clave que deben ser tomados en
cuenta para la evaluar la posicin del beb durante la lactancia y recomendar a la
madre.

Figura 66
POSICIN DEL BEB DURANTE LA
LACTANCIA
La cabeza y el cuerpo
estn alineados
Est en contacto con el
cuerpo de la madre
Todo el cuerpo del beb
es sostenido
El cuello y la cabeza
estn torcidos
El beb no est en
contacto con el cuerpo de
la made
Slo se sostiene la
cabeza y el cuello
Buena posicin Mala posicin
Ref: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007

El otro aspecto que debe ser evaluado y, en caso necesario, corregido mediante la
orientacin a la madre, es el agarre. La Figura 67 muestra los elementos claves
de un buen agarre al pecho materno.
Figura 67
AGARRE DEL BEB AL PECHO
Se ve ms areola por
encima del labio superior
La boca est muy abierta
Labio inferior hacia fuera
El mentn toca el pecho
Ms areola por debajo
del labio inferior
La boca no est muy
abierta
Labios apuntan adelante
o hacia adentro
El mentn no toca el
pecho
Buen agarre Mal agarre

BOLIVIA 2007
73
Otro aspecto importante, no incorporado en AIEPI-Nut Clnico, es la evaluacin de
la succin. La Figura 68 muestra los elementos centrales para evaluar la succin.

Figura 68
SUCCIN
Succiones lentas,
profundas, con pausas
Las mejillas estn
redondeadas
Se retira del pecho
cuando ha acabado
La madre nota signos del
reflejo de la oxitocina
Succiones rpidas,
superficiales
Las mejillas estn tensas
o chupadas hacia adentro
cuando succiona
La madre retira al beb
del pecho
No se advierte signos del
reflejo de la oxitocina
Buena succin Mala succin

Cuando el beb succiona, los impulsos nerviosos originados en el pezn van hacia
el cerebro. Como respuesta, la glndula pituitaria localizada en la base del
cerebro, produce oxitocina. La oxitocina viaja en el torrente sanguneo hasta el
pecho y hace que las clulas musculares, que rodean al alvolo, se contraigan.
Esto logra que la leche, almacenada en el alvolo, fluya a travs de los conductos
pequeos hacia los conductos mayores que se encuentran por debajo de la
areola. Aqu la leche es almacenada temporalmente durante la mamada. Este es
el reflejo de la oxitocina, tambin conocido como reflejo de la eyeccin lctea o el
reflejo de bajada de la leche.

En el CD se incluyen fotografas que permiten apreciar diferentes agarres al
pecho.

4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna

Existen varias razones por las cuales algunas madres suspenden la lactancia
materno, incluso teniendo la intencin de amamantarlo/a. El personal de salud,
adems de tener los conocimientos necesarios, debe emplear todas las
habilidades de comunicacin interpersonal para solucionar los problemas. Todos
los problemas ms frecuentes son de relativa fcil solucin.

Los problemas ms frecuentes son:

Problemas relacionados con el amamantamiento
BOLIVIA 2007
74
- Poca leche
- El beb llora mucho
- Rechazo al seno materno

Problemas relacionados con la condicin del pecho de la madre
- Pezones planos e invertidos
- Ingurgitacin
- Conducto lactfero obstruido y mastitis
- Pezones doloridos y fisuras del pezn

Ver Figura 69.

Figura 69
Problemas frecuentes con la lactancia
materna
Problemas
relacionados con el
amamantamiento:
Poca leche
El beb llora mucho
Rechazo al seno materno
Problemas
relacionados con la
condicin del pecho
de la madre:
Pezones planos e
invertidos
Ingurgitacin
Conducto lactfero
obstruido y mastitis
Pezones doloridos y
fisuras del pezn

4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento

4.5.2.1.1 Poca leche

Una de las razones ms frecuentes, porque la madre suspende la lactancia
materna, es que ella cree no tener suficiente leche. Generalmente, incluso en el
caso que la madre crea que no tiene leche suficiente, su beb, en realidad,
obtiene toda la leche que necesita.

Virtualmente todas las madres pueden producir leche suficiente para uno o incluso
ms bebs.

A veces, el beb puede no obtener suficiente leche materna. Pero, usualmente se
debe a que no est mamando lo suficiente o no succiona de manera efectiva. Es
muy raro que se deba a que su madre no est produciendo suficiente leche.
BOLIVIA 2007
75
Los signos ms confiables, que indican que el beb no est recibiendo suficiente
leche son:

No aumenta de peso en la cantidad suficiente. Durante los primeros seis
meses de vida, el peso de un beb debera aumentar al menos 500g cada
mes. No es necesario, ni usual, que aumente un kilogramo al mes.

Un beb que no est obteniendo suficiente leche, orina menos de seis veces al
da (con frecuencia menos de cuatro veces al da). El orn es concentrado,
puede tener un fuerte olor y un color anaranjado oscuro.

Si el beb est recibiendo otros lquidos, por ejemplo agua, adems de la leche
materna, no se puede tener la seguridad de que est recibiendo suficiente leche,
pese a que orine muchas veces.

Ver Figura 70.

Figura 70
Signos confiables que indican que el beb no
est obteniendo suficiente leche
Ganancia insuficiente de peso
Menos de 500 gramos por mes
Poca cantidad de orina concentrada
Menos de 6 veces al da

Existen otros signos, por ejemplo que el beb llore mucho, mame con frecuencia,
estreimiento, etc., que son menos confiables.

Si el beb presenta algn signo confiable de que no est obteniendo suficiente
leche, es necesario averiguar las causas.

La Figura 71, resume las principales razones.

BOLIVIA 2007
76
Figura 71
Razones por las que el beb no obtiene
suficiente leche materna
Enfermedad
Anomala
fsica
Pldora
anticonceptiva,
diurticos
Embarazo
Desnutricin
severa
Alcohol
Tabaquismo
Retencin de
fragmentos de
placenta (raro)
Pobre desarrollo
del pecho (muy
raro)
Prdida de
confianza
Preocupacin,
tensin
Disgusto hacia la
lactancia materna
Rechazo al beb
Agotamiento
Demora en el inicio
Alimentacin al
pecho en tiempos
rgidos (con horario)
Mamadas poco
frecuentes
El beb no mama
durante la noche
Mamadas de corta
duracin
Mal agarre
Biberones, tetinas
Otros alimentos
Otros lquidos (agua,
mates)
CONDICIN
DEL BEB
MADRE:
CONDICIN
FSICA
MADRE:
FACTORES
PSICOLGICO
S
FACTORES DE LA
LACTANCIA
MATERNA
RARAS COMUNES

Si el beb presenta signos confiables de que no est obteniendo suficiente leche, es
necesario evaluar la lactancia materna, realizar un examen fsico en busca de
anomalas fsicas en la madre o en el beb. La solucin al problema depender de
la causa responsable de la insuficiente produccin de leche.

Si el bebe est obteniendo suficiente leche, pero la madre cree que no es as, es
necesario conversar con la madre, para explorar sus ideas y sentimientos sobre su
leche y sobre las presiones que pueda estar experimentando. Se debe evaluar la
lactancia materna para verificar la posicin del beb al pecho, el agarre y para ver
si existe vnculo afectivo o rechazo.

4.5.2.1.2 El beb que llora mucho

Un beb que llora mucho, puede afectar la relacin entre l y su madre y provocar
tensin entre los otros miembros de la familia
A veces, muchas madres inician alimentos o lquidos, de manera innecesaria,
debido al llanto del beb. Estos alimentos o lquidos adicionales, frecuentemente,
no logran que el beb llore menos; frecuentemente el beb llora an ms.

La siguiente Figura (Figura 72), presenta las causas ms frecuentes por las que el
beb llora mucho.

BOLIVIA 2007
77
Figura 72
Causas por las que el beb
llora mucho
Cambios en el patrn del llanto Enfermedad o dolor
Bebs muy demandantes
Clico
Cafena, cigarrillos, otros
medicamentos o sustancias
Medicamentos, sustancias
que toma la madre
Cualquier alimento, a veces leche
de vaca
Alimentos de la madre
No obtiene suficiente leche,
crecimiento rpido
Hambre
Demasiados visitantes Cansancio
Est sucio o caliente o fro Incomodidad

Vale la pena profundizar algunas de las causas mencionadas en la Figura 72.

El hambre, debido al crecimiento rpido, es bastante comn cuando el beb tiene
alrededor de tres momentos (dos y seis semanas y tres meses de edad), pero
puede ocurrir en otros momentos. En esta situacin, el beb parece estar muy
hambriento durante algunos das, posiblemente debido a que est creciendo ms
rpido que antes y demanda ser alimentado con mayor frecuencia. Si el beb
succiona ms frecuentemente por algunos das el aporte de leche se incrementa,
de manera que nuevamente volver a succionar menos.

En ocasiones, la madre advierte que su beb llora ms cuando ella come algn
alimento en particular. Esto se debe a que ciertas sustancias pasan de la comida a
la leche y puede ocurrir con cualquier alimento y no existen comidas especiales
que la madre deba evitar, a no ser que ella advierta un alimento especfico.

El clico es otra causa muy comn de llanto y, generalmente, se lo identifica una
vez que se hayan corregido las dems causas. Algunas caractersticas del clico
con: A veces, el llanto tiene un patrn muy claro; el beb llora continuamente
durante ciertos momentos del da, frecuentemente al anochecer; puede flexionar
sus piernas como si tuviera dolor abdominal; parece que quisiera mamar, pero es
muy difcil de consolar. La causa del clico no es clara, muchas veces se
relaciona con el consumo de leche artificial o leche de vaca. Generalmente, los
bebs que tienen clico, crecen bien y la intensidad del llanto va disminuyendo
hacia los tres meses de edad.

Algunos bebs lloran ms que otros y tienen mayor necesidad de ser sostenidos y
cargados; estos son los bebs demandantes. En las comunidades donde las
BOLIVIA 2007
78
madres cargan (en las espaldas o en el vientre) a sus bebs, el llanto excesivo es
menos comn que en comunidades donde las madres no lo hacen o donde se
coloca al beb en una cuna separada, para que duerma.

Una manera bastante efectiva de consolar a un beb es colocndole sobre el
antebrazo y acariciarle suavemente la espalda.

4.5.2.1.3 Rechazo al pecho

En ocasiones, el rechazo del beb al pecho podra ser una razn para que la
madre decida suspender la lactancia materna ya que puede provocarle un gran
malestar en la madre; esta experiencia provoca que la madre se sienta rechazada
y frustrada.

Existen diferentes tipos de rechazo. Por ejemplo, el beb puede agarrar el pecho,
pero no succiona ni deglute la leche, o succiona muy dbilmente. O puede ocurrir
que el beb llora y pelea con el pecho, cuando la madre trata de amamantarlo. En
otro tipo de rechazo el beb succiona por un minuto y luego se retira del pecho,
sofocado o llorando. Esto puede ocurrir varias veces en una misma mamada.

A veces, el beb agarra un pecho pero rechaza el otro. Es necesario conocer la
causa por la que el beb rechaza la lactancia, antes de poder ayudar a que la
madre y el beb disfruten de la lactancia materna de nuevo.

La Figura 73 muestra las causas ms frecuente de rechazo al pecho materno.

Figura 73
Causas por las que el beb rechaza la
lactancia materna
El beb est enfermo, sedado o tiene dolor
Problemas en la tcnica de lactancia materna
Cambios que molestan al beb
Rechazo aparente, no real

BOLIVIA 2007
79

4.5.2.2 Problemas relacionados con la condicin del pecho de la madre

El diagnstico y manejo de los problemas relacionados con las condiciones del
pecho materno son importantes, tanto para aliviar a la madre como para favorecer
la continuidad de la lactancia materna.

4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos

Frecuentemente, esta condicin en realidad no afecta el agarre al pecho. Es
importante conocer que el beb no succiona directamente el pezn; ya que coloca
el pezn y el tejido del pecho que se encuentra debajo de la areola, en su boca,
para formar una tetilla. Sin embargo, para que forme una buena tetilla el pezn
debe ser tener cierta capacidad de estirarse; esto es conocido como protactilidad.
La protractilidad es ms importante que la forma del pezn. La protractilidad
mejora durante el embarazo y en la primera semana despus del nacimiento del
beb. De manera que, incluso con pezones que aparentan estar planos al inicio
del embarazo, el beb puede succionar el pecho sin ninguna dificultad.

El tratamiento prenatal, por ejemplo estirando los pezones, no es til. La mayora
de los pezones mejoran, con el tiempo, sin ningn tratamiento. La ayuda es ms
importante inmediatamente despus del nacimiento, cuando el beb comienza a
mamar. La mejor ayuda consiste en lograr que beb tenga un buen agarre. Ver
Figura 74.

Si el beb no puede succionar efectivamente, durante la primera a segunda
semana, se debe ayudar a que la madre se extraiga la leche y alimente al beb
con vaso. La extraccin de la leche ayuda para que los pechos estn blandos,
facilitando el agarre del beb. La extraccin de leche tambin ayuda a mantener el
aporte de leche.

BOLIVIA 2007
80
Figura 74
Manejo de los pezones planos e
invertidos
El tratamiento prenatal no es til
Reforzar la confianza de la madre
Ayudar a la madre para que el beb tenga una
buena posicin al pecho
Si el beb no puede succionar efectivamente
durante la primera o segunda semana, ayudar a
la madre para que lo alimente con leche
extrada de su pecho

Los pezones invertidos son poco frecuentes. De todas maneras, si realmente se
presentan pueden dificultar el agarre al pecho. En estos casos se recomienda el
empleo de una jeringa acondicionada. Ver Figura 75.

Figura 75
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Corte a travs de esta lnea
con un cuchillo
Inserte el mbolo por el sitio
cortado
La madre jala el mbolo con
suavidad

BOLIVIA 2007
81
4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho

Es importante diferenciar los pechos llenos de la ingurgitacin. Normalmente, los
pechos se llenan algunos das despus del parto, cuando la leche baja. Los
pechos se sienten calientes, pesados y duros; sin embargo, la leche fluye bien. El
nico tratamiento para los pechos llenos consiste en que su beb mame con
frecuencia.
En cambio, la ingurgitacin significa que los pechos estn demasiado llenos,
parcialmente con leche y parcialmente con tejido que contiene lquido y sangre, el
cual interfiere con el flujo de la leche.
La Figura 76 muestra las diferencias entre pechos llenos e ingurgitados

Figura 76
Diferencias entre pechos llenos e ingurgitados
Puede haber fiebre durante
24 horas
No hay fiebre
La leche NO fluye La leche fluye
Pueden estar rojos
Brillantes
Tensos, especialmente el
pezn
Duros
Edematosos Pesados
Dolorosos Calientes
Pechos ingurgitados Pechos llenos

Las principales causas de la ingurgitacin del pecho son: Demora en el inicio de la
lactancia materna despus del paro; mal agarre del beb al pecho, de manera que
la leche no es extrada efectivamente; la leche no es extrada con frecuencia, por
ejemplo cuando la lactancia materna no es a demanda; duracin restringida de las
mamadas

La ingurgitacin puede ser prevenida permitiendo que el beb mame tan pronto
como sea posible, despus del nacimiento; asegurndose que tenga una buena
posicin y agarre y promoviendo la lactancia materna a demanda. De esta manera
la leche no se quedar retenida en el pecho

El tratamiento de la ingurgitacin del pecho se muestra en la Figura 77.
BOLIVIA 2007
82

Figura 77
Tratamiento de la Ingurgitacin del Pecho
No dejar al pecho en reposo. Es esencial extraer la leche; si no es
extrada, se puede desarrollar mastitis o absceso y la produccin de
leche disminuye
Si el beb puede succionar, debe hacerlo frecuentemente
Ayudar a la madre con la posicin y el agarre
Si no puede succionar, ayudar a la madre a que se extraiga la
leche.
Antes de amamantar al beb o de realizar la extraccin de la leche,
se debe estimular el reflejo de la oxitocina de la madre:
Colocando una compresa caliente en los pechos
Realizando un masaje en la espalda y cuello
Realizando un masaje suave al pecho
Ayudando a que se relaje
En ocasiones, una ducha caliente o un bao, logran que la leche
fluya, haciendo que los pechos se suavicen lo suficiente para que el
beb succione.
Despus de que el beb ha mamado, colocar una compresa fra en
los pechos, para reducir el edema.
Reforzar la confianza de la madre. Explicarle que pronto ser capaz
de dar el pecho, cmodamente, de nuevo.

4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis

En la mastitis, la mujer presenta dolor intenso en el pecho afectado, adems tiene
fiebre y se siente enferma. Una parte del pecho se encuentra hinchada y dura, con
enrojecimiento de la piel adyacente.
A veces la mastitis es confundida con la ingurgitacin. Sin embargo, la
ingurgitacin afecta a todo el pecho y, frecuentemente, a ambos pechos. La
mastitis afecta una parte del pecho y, usualmente, solamente a uno.
La mastitis puede iniciarse a partir de un pecho ingurgitado o puede originarse en
una condicin llamada conducto lactfero obstruido. En la Figura 78 se muestra la
evolucin hacia la mastitis y los sntomas ms frecuentes.

BOLIVIA 2007
83
Figura 78
Sntomas de obstruccin del
conducto lactfero y mastitis
Conductos
obstrudos
Estasis de
leche
Mastitis no
infecciosa
Mastitis
infecciosa
Masas en el pecho
Tensin
Enrojecimiento localizado
No tiene fiebre
Se siente bien
rea endurecida
Siente dolor
rea roja
Fiebre
Se siente enferma
Evoluciona a

Esta Figura (Figura 78) muestra cmo de desarrolla la mastitis a partir de un
conducto lactfero obstruido. La obstruccin del conducto lactfero se produce
cuando la leche no es extrada de una parte del pecho. A veces, esto se debe a
que el conducto, o parte de el, se obstruye con leche muy espesa.

Cuando la leche se queda en una parte del pecho debido al bloqueo del conducto
o debido a la ingurgitacin, se denomina stasis de leche. Si la leche no es
extrada, puede provocar inflamacin del tejido del pecho, la cual se conoce como
mastitis no infecciosa.

A veces, el pecho se infecta con alguna bacteria, producindose la mastitis
infecciosa.

No es posible diferenciar, solamente por los sntomas, si la mastitis es o no
infecciosa. Sin embargo, si los sntomas son graves, es probable que la mujer
necesite tratamiento con antibiticos.

El resumen de las causas de obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis, es
presentado en la Figura 79.
BOLIVIA 2007
84
Figura 79
Causas de la obstruccin del conducto
lactfero y de la mastitis
Mal vaciado de todo el pecho:
Mamadas poco frecuentes
Mamadas cortas
Mal vaciado de partes del pecho:
Succin infectiva
Presin de ropas apretadas
Presin de los dedos durante las mamadas

La principal causa de la obstruccin del conducto es un mal vaciado de todo el
pecho o de una parte; el mal vaciado de todo el pecho puede deberse a las
mamadas poco frecuentes o a una succin inefectiva debido al mal agarre al
pecho.

El mal vaciado del pecho tambin puede deberse a la presin de ropas apretadas,
especialmente el uso de sostn (brassiere) durante la noche o a la presin que
ejercen los dedos de la madre durante la lactancia (agarre de la base del pezn
con los dedos en pinza, lo cual puede obstruir el flujo de leche.

Si el beb succiona teniendo un mal agarre y mala posicin, puede provocar
fisuras en el pezn las que brindan una va para que las bacterias penetren al
tejido del pecho y provoquen mastitis.

El tratamiento de la obstruccin del conducto lactfero y de la mastitis, es
presentado en la Figura 80.

BOLIVIA 2007
85
Figura 80
Tratamiento de la obstruccin del
conducto lactfero y de la mastitis
Lo ms importante: mejorar el vaciado de la
leche
Identificar la causa y corregirla
Sugerir:
Mamadas frecuentes
Masaje suave alrededor del pezn
Compresas calientes
Comenzar la mamada por el lado no afectado,
variar la posicin
Antibiticos, analgsicos, reposo

Generalmente, un conducto obstruido o la mastitis, mejoran una vez que se ha
conseguido sacar la leche de la parte afectada.

4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezn

La causa ms comn de los pezones adoloridos es el mal agarre; si el beb tiene
mal agarre, jalar y empujar el pezn durante la succin y frotar la piel contra su
boca. Esto produce mucho dolor a la madre.

Al inicio, no existe fisura. El pezn se ve normal o puede existir una descamacin
con una lnea que atraviesa la punta y que se observa cuando el beb se retira del
pecho. Si el beb contina succionando con mal agarre, daar la piel del pezn y
provocar una fisura.

El tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezn se resume en
la Figura 81.

BOLIVIA 2007
86
Figura 81
Tratamiento de los pezones adoloridos y
de las fisuras del pezn
Recomendar a la madre que no lave sus pechos
ms de una vez al da y que no emplee jabn ni
los frote con fuerza con la toalla
El lavado elimina los aceites naturales de la piel
y aumenta la probabilidad de lesin del pezn.
La madre no debe emplear lociones medicinales
ni aceites, debido a que pueden irritar la piel y
no existe evidencia sobre su utilidad.
Despus de dar el pecho, puede colocar un
poco de su leche en el pezn. Esto promueve
que los pezones se recuperen ms pronto.

4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho

Algunas madres describen ardor o punzadas, que persisten despus que el beb
ha dejado de mamar. A veces, el dolor se proyecta hacia el interior del pecho. La
madre puede mencionar que siente como si se le pinchara con agujas. La piel se
ve roja, brillante y con escamas. El pezn y la areola pueden perder su
pigmentacin. Sin embargo, a veces la piel puede verse normal.
Estos signos y sntomas pueden indicar infeccin por Cndida. Se debe revisar al
beb buscando moniliasis; puede tener placas en la lengua o en el carrillo de las
mejillas o tener una erupcin en las nalgas.
El tratamiento para el beb y la madre es la nistatina. Ver Figura 82.
BOLIVIA 2007
87
Figura 82
Tratamiento de la infeccin por cndida
Para el pecho de la
madre
Nistatina, crema de 100,
000 UI/g
Aplicar a los pezones 4
veces al da, despus de
las mamadas
Continuar la aplicacin
hasta 7 das despus que
las lesiones han sanado
Para la moniliasis
oral del beb
Aseos bucales con agua
de bicarbonato
Nistatina en gotas, 1 mL
cada 6 horas durante 5
das
Suspender uso de
chupones, tetinas, etc.
Fuentes: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado, OMS 2007
Cuadros de procedimientos AIEPI-Nut Clnico, 2006

4.5.3 Alimentacin complementaria

El perodo de los seis meses a los dos aos de edad, es de importancia crtica
para el crecimiento y desarrollo del nio.

Durante los primeros seis meses de vida, la lactancia materna exclusiva provee
todos los nutrientes y el agua, que el beb necesita. A partir de los seis meses, la
leche materna no es suficiente por s misma y el nio o nia requieren iniciar la
alimentacin complementaria, adems de continuar con la lactancia materna, a
partir de esta edad.

De todas maneras, la leche materna contina siendo una fuente importante de
energa y de nutrientes de elevada calidad ms all de los seis meses de edad.
En la Figura 83 se muestra cunta energa diaria y cuntos nutrientes son
aportados por la leche materna durante el segundo ao de vida.
BOLIVIA 2007
88
Figura 83
Leche materna en el segundo ao de vida
P
e
r
c
e
n
t
a
j
e
d
e

r
e
q
u
e
r
i
m
i
e
n
t
o
s
d
i
a
r
i
o
s
100%
75%
50%
25%
0%
Energa Protena Hierro Vitamina A
Nutrientes
Brecha
En 550 mL
de leche
materna

La leche materna puede aportar alrededor de un tercio de la energa y la mitad de
la protena que necesita un nio y alrededor del 75% de la vitamina A, en el caso
de que la madre no sea deficiente en esta vitamina. La principal brecha es la del
hierro. La deficiencia de hierro comienza a manifestarse a partir de los seis meses
de edad, una que los reservorios de hierro del beb se han consumido. La
alimentacin complementaria debe permitir disminuir esta brecha. Los nios
prematuros tienen un menor reservorio de hierro y requieren ser suplementados
con este mineral, a partir de los dos meses de edad.

La alimentacin complementaria significa el dar otros alimentos, incluyendo
lquidos adicionales, adems de la leche materna.
Estos otros alimentos y lquidos adicionales son denominados alimentos
complementarios, ya que son adicionales o complementarios a la leche materna,
ms que ser adecuados, por s mismos, como una dieta completa.

Los alimentos
complementarios deben ser nutritivos y deben ser administrados en cantidades
adecuadas para que el nio contine creciendo.
El trmino alimentacin complementaria es empleado para enfatizar que es un
complemento a la leche materna y no la reemplaza. Las actividades orientadas a
promover la alimentacin complementaria efectiva, incluyen el apoyo a la lactancia
materna prolongada.

Durante el perodo del inicio de la alimentacin complementaria, el nio pequeo
se acostumbra, gradualmente, a comer los alimentos de la familia. La alimentacin
incluye ms que el solo darle comidas. El cmo se alimenta al nio es tan
importante como el qu recibe. AIEPI-Nut enfatiza la importancia del inicio de la
alimentacin complementaria, ya que es un momento crtico para el crecimiento
del nio o nia.
BOLIVIA 2007
89
El inicio de la alimentacin complementaria, a partir de los seis meses de edad,
tiene varios justificativos; en la Figura 84 se presenta un resumen.

Figura 84
Por qu iniciar la alimentacin
complementaria a partir de los seis meses
de edad?
La energa y nutrientes de la leche materna ya no son suficientes
Sin embargo, an aporta una cantidad significativa de nutrientes de gran
calidad
A esta edad los nios:
Controlan mejor el movimiento lingual
Tienen movimientos masticatorios
Inician la denticin
Les gusta poner cosas en la boca
Les interesa nuevos sabores
El sistema digestivo est ms maduro

El inicio temprano o muy tardo de la alimentacin complementaria, coloca al nio
o nia en una situacin de riesgo. La Figura 85, resume los principales riesgos.

Figura 85
Riesgos del inicio temprano o del inicio tardo
de la alimentacin complementaria
Inicio temprano (antes de los seis
meses de edad)
Puede remplazar la lactancia materna,
provocando que el nio no alcance
sus requerimientos nutricionales
Riesgo de una dieta baja en nutrientes
Incrementa el riesgo de
enfermedades. Se reduce el aporte de
factores protectores de la leche
materna
Incrementa riesgo a padecer diarrea
Incrementa riesgo de sibilancias/asma
o de otras condiciones alrgicas
Incrementar riesgo de la madre a un
nuevo embarazo
Inicio tardo (despus de los 7
meses de edad)
El nio/a no recibe la alimentacin
adicional que requiere para alcanzar
sus necesidades y crecer bien
Crece y se desarrolla de manera ms
lenta
Puede no recibir los nutrientes
necesarios para evitar la desnutricin
y deficiencias tales como la anemia
debida a falta de hierro

BOLIVIA 2007
90
4.5.3.1 La brecha de energa

A partir de los seis meses y hacia adelante, existe una brecha entre el total de
energa necesaria y la energa provista por la leche materna. Esta brecha se
incrementa a medida que el nio tiene mayor edad. Ver Figura 86.

Figura 86
Energa requerida por edad y la
cantidad proporcionada por la leche
materna
E
n
e
r
g
a
(
k
c
a
l
/
d
a
)
1000
800
0-2 m 3-5 m
Edad (meses)
Brecha de
energa
Energa de
la leche
materna
6-8 m 9-11 m 12-23 m
600
400
200
0
Figura 1

En la Figura 86, cada columna representa el total de energa requerida para la
edad correspondiente. Estas columnas se tornan ms altas a medida que el nio
tiene mayor edad y su actividad aumenta. La parte oscura muestra cunta energa
es provista por la leche materna. Si estas brechas no son llenadas, el nio
detendr su crecimiento o su velocidad de crecimiento ser ms lenta. El nio que
no est creciendo bien tiene mayor probabilidad de enfermarse o que su
recuperacin, de una enfermedad, sea ms lenta.

El primer alimento que se debe ofrecer al nio o nia es el alimento bsico de la
familia. Cada comunidad tiene, al menos, un alimento bsico o alimento principal.
El alimento bsico puede ser:
. cereales, como arroz, trigo, maz o avena
. races con almidn como ser camote o papa
. frutas con almidn como el pltano.

Todos estos alimentos proveen energa; tambin aportan algo de protena y de
otros nutrientes, pero no en la cantidad necesaria. Para que el nio obtenga la
cantidad necesaria de nutrientes, debe consumir los alimentos bsicos junto con
otros alimentos
BOLIVIA 2007
91
Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energa. Un poco de aceite,
como ser media cucharilla, aadida al plato de comida del nio, le brinda energa
adicional con muy poco volumen. La adicin de aceite, tambin aumenta la
consistencia de la papilla hacindola ms suave y fcil de comer.

Si el nio est creciendo bien, el aceite adicional no es necesario. El nio que
consume mucho aceite o muchas comidas fritas, puede volverse obeso o con
sobrepeso.

4.5.3.2 La brecha del hierro

El nio pequeo crece ms rpido durante el primer y segundo ao. Esta es la
causa por la que se requiere ms hierro cuando el nio es ms pequeo.

Sin embargo, los depsitos de hierro son consumidos gradualmente hasta los
primeros seis meses de edad. De manera que, despus de esta edad, existe una
brecha entre las necesidades de hierro del nio y el hierro que recibe de la leche
materna. Esta brecha requiere ser llenada mediante la alimentacin
complementaria (Figura 87).

Si el nio no recibe suficiente hierro, se tornar anmico, tendr mayor
probabilidad de adquirir infecciones y se recuperar ms lentamente de las
infecciones. Adems el crecimiento y desarrollo del nio sern ms lentos.

El zinc es otro nutriente que ayuda al crecimiento del nio y a que se mantenga
saludable. Generalmente se lo encuentra en los mismos alimentos que contienen
hierro, de manera que se asume que si los nios comen alimentos ricos en hierro,
tambin consumirn zinc.
Figura 87
Brecha de hierro
1.2
0.8
0.4
0
Brecha de
hierro
Hierro de
los
depsitos al
nacimiento
Hierro de
la leche
materna
0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m
Edad (meses)
H
i
e
r
r
o
a
b
s
o
r
b
i
d
o
(
m
g
/
d
a
)

BOLIVIA 2007
92

La carne y los rganos de los animales, aves y pescados, son buenas fuentes de
hierro y zinc. El hgado no solamente es una buena fuente de hierro, tambin es
una buena fuente de vitamina A.

Los alimentos de origen animal deben ser consumidos todos los das y tan
frecuentemente como sea posible. Es muy importante, sobre todo para los nios
que no reciben lactancia materna.

Los alimentos de origen animal pueden ser costosos para las familias. Sin
embargo, el aadir incluso una pequea cantidad de estos alimentos, enriquece
las comidas con nutrientes. Generalmente los rganos, como el hgado o el
corazn, son menos costosos y tienen ms hierro que las otras carnes.

Las legumbres, como ser porotos, guisantes y lentejas y tambin las nueces y
semillas, son buenas fuentes de protena. Las legumbres son tambin una fuente
de hierro.

La absorcin del hierro de los alimentos, es afectado (positiva o negativamente)
por varios factores; se presenta un resumen en la Figura 88.

Figura 88
Absorcin del hierro
La cantidad de hierro que un nio absorbe de los alimentos, depende de:
La cantidad de hierro de los alimentos
El tipo de hierro (el hierro de la carne y del pescado es mejor absorbido que el
hierro de los vegetales y huevo)
El tipo de otros alimentos que se encuentran en la misma comida (algunos
incrementan la absorcin de hierro, mientras otros la reducen)
Si el nio tiene anemia (si est anmico absorbe ms hierro)
El comer estos alimentos, en la misma comida, incrementa la cantidad
de hierro absorbido:
Alimentos ricos en vitamina C
Pequeas cantidades de carne u rganos de animales
La absorcin del hierro es disminuida por:
Te y caf
Alimentos con alto contenido de fibra, como el salvado.
Alimentos ricos en calcio
Los alimentos ricos en calcio, como la leche y el queso, inhiben la absorcin
del hierro, pero son necesarios para el aporte de calcio

4.5.3.3 La brecha de la vitamina A

Una gran parte de la vitamina A necesaria para el nio, viene de la leche materna,
si es que el nio contina con la lactancia materna y la dieta de la madre no es
deficiente en vitamina A. A medida que el nio pequeo crece, se produce la
BOLIVIA 2007
93
brecha de la vitamina A, que debe ser llenada con los alimentos complementarios.
Ver Figura 89.
Figura 89
Brecha de vitamina A
400
Brecha de
vitamina A
Vitamina A de
los depsitos
al nacimienro
Vitamina A
de la leche
materna
0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m
Edad (meses)
V
i
t
a
m
i
n
a
A

(
g

R
E
/
d
a
)
300
200
100
0

Las hojas de color verde oscuro, los vegetales y frutas de color amarillo, son
buenos alimentos para llenar esta brecha.

Otras fuentes de vitamina A son: rganos de animales (hgado); leche y sus
derivados, como la mantequilla, queso y yogurt; yema de huevo; margarina; leche
en polvo y otros alimentos fortificados con vitamina A.

La vitamina A se almacena en el organismo del nio durante algunos meses. Se
debe promover que las familias den alimentos ricos en vitamina A, tan pronto
como sea posible, cuando estn disponibles e idealmente todos los das. La
variedad de vegetales y frutas que se encuentran en la dieta del nio, puede
ayudar a satisfacer las necesidades de nutrientes.

La leche materna aporta mucha de la vitamina A necesaria. Si el nio no recibe
lactancia materna, necesita una dieta rica en vitamina A.

4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria

En el Documento: Consejera para la Alimentacin del lactante y del Nio
Pequeo: El Curso Integrado, de la OMS 2007 (versin en espaol. La versin en
ingls fue difundida el ao2006). Se enfatizan los siguientes 10 mensajes para una
adecuada alimentacin complementaria; algunos mensajes deben ser adecuados
a los contextos propios de cada pas. Ver Figura 90.

BOLIVIA 2007
94
Figura 90
Mensajes clave para la alimentacin complementaria
1. La lactancia materna por dos aos o ms ayuda a que el nio se desarrolle y
crezca fuerte y saludable.
2. El inicio de otros alimentos a los 6 meses cumplidos de edad, adems de la
leche materna, ayuda a que el nio crezca bien.
3. Los alimentos que son lo suficientemente espesos como para quedarse
fcilmente en la cuchara, brindan ms energa al nio.
4. Los alimentos de origen animal son especialmente buenos para que los nios
crezcan fuertes y vivaces.
5. Los guisantes, frijoles, lentejas, nueces y las semillas, son buenos para los
nios.
6. Las hojas de color verde oscuro y las frutas de color amarillo ayudan a que los
nios tengan ojos sanos y tengan menos infecciones.
7. Un nio en crecimiento necesita 2-4 comidas al da y, si tiene hambre, 1-2
meriendas: darle una variedad de alimentos.
8. Un nio en crecimiento necesita alimentos en cantidades cada vez mayores.
9. Un nio pequeo necesita aprender a comer: estimlelo y dle ayuda con
mucha paciencia.
10. Promover que el nio tome lquidos y coma durante la enfermedad y darle una
comida adicional despus de la enfermedad, para que se recupere ms
rpidamente.

En AIEPI-Nut se recomienda el empleo de meriendas (o entrecomidas), no se
discrimina si el nio o nia tiene o no hambre; con el propsito de que estas
entrecomidas sean de la mejor calidad posible se viene promocionando el
consumo del Nutribeb, el cual es desarrollado ms adelante en este documento.

Los mensajes 9 y 10 estn relacionados a la tcnica de cmo alimentar al nio o
nia. El mensaje 9 habla de la alimentacin perceptiva, que ser desarrollada
ms adelante.

4.5.3.5 Llenando las brechas

A continuacin se presenta una secuencia de figuras que pretende esquematizar
la manera de llenar las brechas antes mencionadas, empleando una variedad de
alimentos, de manera que se logre un aporte suficiente de energa, protenas y
micronutrientes
30
.

En el da, una buena mezcla de alimentos, para los nios mayores de seis meses
es: alimento bsico+leguminosa+alimento de origen animal+hojas verdes+frutas
anaranjadas.

Como ilustracin, para ver cmo se van llenado las brechas, tomaremos como
referencia a un nio o nia de 12 a 23 meses, que recibe los siguientes alimentos:

Leche materna, con mamadas frecuentes

30
La referencia principal de esta seccin es: Complementary feeding. Family foods for breasted children.
WHO 2000. Este documento ha sido traducido al espaol
BOLIVIA 2007
95
Tres comidas
- Comida de la maana: papilla de un alimento bsico
- Comida del medio da: arroz (alimento bsico)+porotos (o
frijoles)+naranja
- Comida de la tarde: arroz+pescado o hgado+hojas verdes
Dos entrecomidas (o meriendas): pltano, pan con margarina

La comida de la maana, papilla del alimento bsico, por ejemplo arroz, y leche
materna, aporta la cuarta parte de la energa necesaria, tres cuartas partes de
protenas, un poco de hierro (menos del 10%) y ms de las tres cuartas partes de
la vitamina A. Este aporte proviene principalmente de la leche materna. La Figura
85, empleada para describir la comida del medio da, brinda una orientacin del
porcentaje de necesidades diarias que son cubiertas por este alimento bsico.

La comida del medio da. A continuacin se presenta una secuencia, del llenado
de brechas, a partir de un alimento bsico, al cual se van agregando otros
alimentos. A los 12 meses de edad, el nio o nia puede recibir los alimentos
presentados al final de esta secuencia; en cambio, se recomienda que para los
nios ms pequeos, a partir de los seis meses de edad, la introduccin de estos
alimentos sea gradual.

El alimento bsico (papilla de cereal, por ejemplo 3 cucharas colmadas de arroz),
puede ser mezclado con una cucharilla de aceite (o grasa animal). Esto ayuda a
incrementar el aporte de energa y protenas. Sin embargo tiene muy poco efecto
en el aporte de hierro y ninguno en el aporte de vitamina A (Figura 91).

Figura 91
Llenando brechas: Comida del medio da. Nio/a de 12 a 23 meses
LM+arroz
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Brecha
Fuente: Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000,

BOLIVIA 2007
96
Si a esta comida bsica se le agrega una cucharada colmada de leguminosas, por
ejemplo porotos, el efecto sobre la energa y el hierro es escaso; sin embargo casi
llena la brecha de protena. El efecto en el aporte de vitamina A es nulo (Figura
92).

Figura 92
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Frijoles Brecha
LM+arroz+frijoles (porotos)

Si se agrega una fruta, por ejemplo la mitad de una naranja mediana, se logra
incrementar el aporte de de energa y protenas. Incrementa el hierro debido a que
mejora la absorcin de este mineral, que se encuentra en el arroz y de los frijoles.
Sin embargo, tiene poco efecto sobre la brecha de la vitamina A. Si se empleara
mango o papaya, el aporte de vitamina A sera mayor (Figura 93).

BOLIVIA 2007
97
Figura 93
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Frijoles Naranja Brecha
LM+arroz+frijoles+naranja

En este punto, en el ejemplo, las brechas que an no han sido llenadas son:
energa, hierro y vitamina A.

Comida de la tarde. Si al alimento bsico (arroz), enriquecido con aceite, se le
agrega un producto animal, por ejemplo pescado (una cucharada colmada), se
logra un pequeo efecto sobre la energa y el hierro, la brecha de protena ha sido
llenada e incluso superada; sin embargo, no tiene efecto en la brecha de la
vitamina A (Figura 94).

Figura 94
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Pescado Brecha
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a de 12 a 23 meses
LM+arroz+pescado

BOLIVIA 2007
98
Si a esta comida se aade una cucharada colmada de hojas verdes (verde
oscuro) , se tiene poco efecto sobre la brecha de energa, se proporciona algo de
protena y hierro, pero el aporte de vitamina A es importante, de manera que la
brecha de vitamina A es llenada (Figura 95).

Figura 95
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Pescado
Hojas verdes Brecha
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a de 12 a 23 meses
LM+arroz+pescado+hojas verdes
Ref:Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000

Si en vez de pescado, se emplea una cucharada colmada de hgado (de pollo o de
vaca), se observa poco efecto en la reduccin de la brecha de energa, sin
embargo se brinda aporte de protenas y vitamina A que superan las necesidades
bsicas y, lo ms destacado, se llena la brecha de hierro y se la supera
ampliamente (casi 20 veces ms que lo que se muestra en la figura) (Figura 96).

BOLIVIA 2007
99
Figura 96
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Hgado Hojas verdes Brecha
Llenando brechas: Comida de la tarde. Nio/a
de 12 a 23 meses
LM+arroz+hgado+hojas verdes

Hasta este punto, si el nio o nia ha recibido la comida de la maana, medio da
y de la tarde (con hgado) , adems de la leche materna, an existe una brecha de
energa; sin embargo las brechas de protena y hierro y vitamina A han sido
llenadas (Figura 97).

Figura 97
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Frijoles
Naranja Hgado Hojas verdes
Brecha
Llenando brechas: Comidas de
la maana+medio dia+tarde
con higado SIN entrecomidas

BOLIVIA 2007
100
La importancia de las entrecomidas (o meriendas) es que permiten llenar la
brecha de energa (Figura 98).

Figura 98
0
25
50
75
100
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Leche Materna Arroz Frijoles
Naranja Hgado Hojas verdes
Entrecomidas
Llenando brechas: Comidas de
la maana+medio dia+tarde
con higado+2 entrecomidas

Si el nio o nia comiera pescado, en vez de hgado, la brecha de hierro an no
sera llenada; una manera de llenarla es mediante el aporte de alimentos
complementarios fortificados (por ejemplo el Nutribeb)

Como se ha podido apreciar, la brecha ms difcil de llenar es la del hierro,
incluso en una dieta bastante balanceada como la del ejemplo. En relacin a la
brecha de energa, en el ejemplo no fue fcil de llenar y se tuvo que recurrir a
las entrecomidas; sin embargo, en la realidad, la brecha de energa a veces es
llenada fcilmente debido al aporte excesivo de pan, fideos, dulces, etc., que
caracterizan a la dieta poco balanceada los nios y nias de nuestro pas.

Tambin se ha podido apreciar la importancia de continuar con la leche
materna, administrada de manera frecuente.

En una dieta balanceada, como la del ejemplo, la brecha ms fcil de ser
llenada es la de la protena.

4.5.3.6 La alimentacin perceptiva

Con frecuencia, el personal de salud conversa sobre qu tipo de alimentos debe
ser brindado al nio o nia; sin embargo, en pocas ocasiones se explica cmo se
deben dar estos alimentos.
BOLIVIA 2007
101
Cuando un nio est aprendiendo a comer, frecuentemente come con lentitud y se
ensucia mucho. Adems, se distrae con facilidad.

El nio puede hacer muecas, escupir la comida y jugar con ella. Esto se debe a
que est aprendiendo a comer.

Un nio necesita aprender cmo comer, antes de intentar darle comidas de
diferente sabor y textura. Necesita aprender a masticar, a mover la comida
alrededor de la boca y a deglutirla. Necesita aprender cmo colocar la comida en
la boca, utilizar la cuchara y cmo beber empleando un vaso.

Por lo tanto, tambin es muy importante conversar con la persona que cuida al
nio o nia y darle sugerencias sobre cmo estimular a que el nio aprenda a
comer los alimentos que se le ofrece. Esto puede ser de ayuda para que las
familias tengan un momento agradable durante las comidas.

El nio necesita alimentos, salud y cuidado para crecer y desarrollarse. Incluso
cuando los alimentos y el cuidado de la salud son limitados, las buenas prcticas
de cuidado pueden ayudar a hacer un mejor uso de estos limitados recursos.
Un momento importante, para la aplicacin de las buenas prcticas de cuidado, es
el momento de las comidas cuando se est ayudando a que el nio coma.

La Alimentacin Perceptiva
31
consiste en ayudar al nio a comer, reconociendo
sus claves o seales.

Los nios, sobre todo los ms pequeos, necesitan aprender a comer. El comer
alimentos slidos es una nueva habilidad y, al inicio, el nio comer lentamente y se
ensuciar mucho. Se requiere de mucha paciencia para ensear a comer al nio.

El nio necesita ayuda y tiempo, para que desarrolle la nueva habilidad de cmo
comer y para darle comidas de nuevos sabores y texturas.

Al inicio, el nio pequeo puede empujar la comida fuera de la boca. Esto se debe
a que todava no tiene la habilidad de empujarla hacia atrs de su boca, para
deglutirla. El hecho de empujar la comida hacia afuera, no significa que el nio no
quiere comer.

La habilidad del nio, de levantar una pieza de comida slida, sostener una
cuchara o emplear un vaso, mejora con la edad y la prctica.

Los nios menores de dos aos de edad necesitan ayuda para comer; sin
embargo, esta ayuda debe adaptarse, de manera que el nio tenga la oportunidad
de alimentarse por s mismo, una vez que es capaz de hacerlo.

31
Antes el trmino empleado era el de alimentacin activa
BOLIVIA 2007
102
El nio come ms si se le permite levantar los alimentos empleando las nuevas
habilidades para manejar sus dedos, que ha desarrollado a partir de los 9-10
meses de edad.

El nio debe tener al menos 15 meses de edad, para que pueda comer la cantidad
suficiente de alimentos por s mismo. A esta edad, el continua aprendiendo el uso
de los utensilios y todava requiere ayuda.

La siguiente figura resume las tcnicas para una alimentacin perceptiva (Figura
99).

Figura 99
Tcnicas para una Alimentacin Perceptiva
Responder de manera positiva al nio, con una sonrisa,
contacto visual y palabras que lo estimulen
Alimentar al nio lenta y pacientemente, con buen
humor
Intentar diferentes combinaciones de alimentos, sabores
y texturas, para estimularle a comer
Esperar un momento, cuando el nio deja de comer, y
luego ofrecer la comida de nuevo
Darle comidas que pueda agarrar con los dedos, para
que pueda alimentarse por s mismo/a
Evitar las distracciones, si el nio se distrae con facilidad
Permanecer con el nio mientras come y estar atento.

Tambin es importante considerar el ambiente general, en el cual el nio o nia se
alimenta; el ambiente durante la alimentacin puede afectar la ingesta de la
comida.
Algunas recomendaciones para crear un ambiente agradable para que el nio se
alimente son:
Sentar al nio pequeo con la familia y con otros nios, a la hora de la comida,
de manera que el nio pueda verlos comer
El sentarlo con otras personas brinda una oportunidad para darle comida
adicional
Emplear un plato separado para el nio, de manera que el cuidador pueda ver
la cantidad que ha comido
Conversar con el nio
Promover que toda la familia ayude con las prcticas de alimentacin
perceptiva.

BOLIVIA 2007
103
4.5.3.7 Nutribeb

El Nutribeb es un alimento complementario, elaborado industrialmente, cuyo
objetivo es el de proporcionar al nio o nia de 6 a 24 meses de edad, un
alimento de gran calidad que complemente, por un lado, a la leche materna y, por
otro, a los alimentos complementarios que recibe el nio o nia en el hogar

Sin duda, los nios y nias, de 6 a 24 meses de edad, que viven en comunidades
de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria, sern los que se beneficiarn,
en mayor medida, del Nutribeb.

La composicin del Nutribeb es la mejor que existe en la actualidad y responde
a las necesidades nutricionales de los nios pequeos . La informacin nutricional
del Nutribeb es presentada en el siguiente cuadro.

Informacin Nutricional
Cantidad por porcin (25 g)
Porciones por envase 30

Aporte en
100 g
Aporte diario
(50 g)
* % RDA nios de
6 a 11 meses
Caloras 440 Kcal 220 Kcal 24%
Protena 12 g 6 g 43%
Grasa Total 12 g 6 g 17%
Grasa polisaturada 9 g 4 g
Grasa trans 0 g 0 g
Colesterol 10 mg 5 mg
Carbohidratos totales 73 g 37 g 26%
Fibra diettica 0.9 g 0.5 g
Vitamina A 500 g RE 250 g RE 50%
Vitamina C 140 mg 70 mg 140%
Hierro 22 mg 11 mg 100%
Vitamina D 2 g 1 g 20%
Vitamina E 10 mg 5 mg 100%
Tiamina 0.36 mg 0.18 mg 60%
Riboflavina 0.36 mg 0.18 mg 45%
Niacina 6.6 mg 3.3 mg 83%
Vitamina B6 0.44 mg 0.22 mg 73%
Acido Flico 83 g 41.5 g 52%
Vitamina B12 0.5 g 0.25 g 50%
Biotina 2.9 g 1.45 g 24%
Acido pantotnico 0.7 mg 0.35 mg 19%
Calcio 200 mg 100 mg 37%
Fsforo 200 mg 100 mg 36%
Magnesio 80 mg 40 mg 53%
Manganeso 1.2 mg 0.6 mg 100%
Yodo 180 g 90 g 69%
Zinc 10 mg 5 mg 167%
Cobre 800 g 400 g 200%
Selenio 20 g 10 g 50%
* RDA (Recommended Dietary allowances
Valor indicado corresponde a la AI (Adequate Intake)
Los valores que aparecen en la columna se refieren a equivalentes dietticos de Folato (EDF)
1 g de EDF = 1 g de folato proveniente de alimentos = 0.5 g de cido flico consumido con el
estmago vaco = 0,6 g de cido flico ingerido junto con las comidas

La racin diaria de Nutribeb es de 50 gramos, dividida en dos porciones de 25
gramos, cada porcon debe ser preparada con 50 mililitros de aguda fra o tibia
BOLIVIA 2007
104
previamente hervida. Las porciones deben tener la consistencia de papilla y deben
ser administradas al nio o nia a media maana y a media tarde (entrecomidas).

Las materias primas y los insumos que se utilizan para su elaboracin, son
cereales y el aporte de protenas es proporcionado por la leche entera en polvo.

BOLIVIA 2007
105
MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES

5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias

La OMS y varios expertos en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, han
expresado su preocupacin debido a la posibilidad de que los nios y nias con
sibilancias sean manejados de manera incorrecta, cuando se siguen los
lienamientos de AIEPI ya que muchos nios con sibilancias no recurrentes y
respiracin rpida, reciben la clasificacin de neumona. Estos nios pueden ser
portadores de una infeccin viral y, por lo tanto, no se beneficiaran del empleo de
antibiticos que requiere esta clasificacin.

La OMS ha promovido varios estudios sobre la evaluacion y manejo de la
sibilancia en nios de 1 a 59 meses de edad
32
. Existen resultados de Paquistan
33

y Tailandia
34
, que muestran que los nios de uno a 59 meses, con sibilancia
audible y signos de dificultad respiratoria (respiracin rpida o tiraje subcostal),
mejoran luego de la administracin de broncodilatadores inhalados de accin
rpida (salbutamol) y que la mayora (ms del 80%) de estos nios o nias que
fueron enviado a sus hogares con salbutamol, tuvieron una buena evolucin
clnica.

Estos datos sugieren que un gran nmero de nios con sibilancias, reciben la
clasificacin de neumona (siguiendo los lineamientos de la OMS y, por lo tanto,
de AIEPI) son clasificados como neumona, por lo tanto reciben la prescripcin de
antibiticos de manera innecesaria. Los broncodilatadores, en general son
subutilizados en nios con sibilancias. Tambin muestran que un gran nmero de
nios con sibilancias, responden al manejo con broncodilatadores inhalados y
evolucionan de manera favorable en sus hogares, sin antibiticos. Ver Figura
100.

El empleo del salbutamol, en el caso de sibilancias y dificultad respiratoria, es la
nica adecuacin en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, incorporada
en AIEPI-Nut Clnico.

32
Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and
Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005
33
Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with
whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan.
Arch Dis Child 2004; 89:1049-54
34
World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research Priorities in
the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29 September-1 October 2003.
WHO/FCH/CAH/04.2

BOLIVIA 2007
106
Figura 100
Salbutamol y dificultad respiratoria
Los nios y nias con sibilancias y respiracin
rpida y/o retraccin subcostal, deben recibir una
dosis de broncodilatadores de accin rpida, por
va inhalada antes de que sean clasificados como
neumona y se les prescriban antibiticos.
Fuente: Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI)
Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005

La siguiente figura (Figura 101), extrada de los Cuadros de Procedimientos de
AIEPI-Nut Clnico, muestra las recomendaciones para el empleo del salbutamol en
inhalacin, empleando aerosol presurizado.
Figura 101
Administracin del salbutamol
Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico. MSD. Bolivia noviembre 2006

BOLIVIA 2007
107
5.2 Enfermedad diarreica

5.2.1 El zinc y la diarrea

En la seccin 4.4, se describieron las ventajas de la suplementacin con zinc en
relacin a la talla baja; en esta seccin, se describirn otros beneficios de este
elemento en la salud humana y, particularmente, en el manejo de la diarrea.

Los signos clnicos de la deficiencia de zinc son presentados en la Figura 102.

Figura 102
Prdida del apetito y gusto
Reduccin de la velocidad de
crecimiento
Lesiones cutneas
Diarrea, infecciones
Retraso en la maduracin sexual,
disminucin de la fertilidad
Signos clnicos de deficiencia severa de
zinc

Las consecuencias de la deficiencia de zinc son variadas (Figura 103). Su
presencia es ubicua en todos los sistemas biolgicos y cumple una amplia
variedad de funciones en stos sistemas. Se ha calculado que, aproximadamente,
100 enzimas especficas requieren del zinc para sus funciones catalticas
35
.

35
Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129
BOLIVIA 2007
108
Figura 103
Disfuncin inmune, morbilidad,
mortalidad
Compromiso del crecimiento
Mortinatos
Desarrollo neurolgico anormal
Consecuencias de la deficiencia de zinc

En la serie sobre mortalidad de la niez, publicada por el Lancet el ao 2003,
luego de una profunda revisin y anlisis de las diferentes intervenciones
orientadas a la reduccin de la mortalidad de la niez, se publicaron las de mayor
impacto (Figura 104).

Figura 104
Mortalidad de menores de 5 aos,
prevenida con cobertura universal
5 467
Antimalricos
2-3 233
Vitamina A
9 810
Zinc
6 577
Antib. para neumona*
6 583
Antib. para sepsis
% muertes Muertes(X10
3
) Intervencin
6 587
Alimentacin complementaria
7 691
Mosquiteros impregnados
13 1301
Lactancia materna
15 1477
TRO
Fuente: Jones et al. Lancet 2003

Es importante resaltar la importancia de la cobertura universal (ms del 90%) de
estas intervenciones, para lograr el impacto estimado. La suplementacin con zinc
es la tercera intervencin con mayor impacto en la mortalidad de la niez, despus
de la Terapia de Rehidratacin Oral y de la lactancia materna.
BOLIVIA 2007
109
La suplementacin universal con zinc, podra evitar el 25% de las muertes por
diarrea.

Durante la diarrea existen prdidas incrementadas de este micronutriente, lo cual
complicara ms el pronstico de nios ya deficientes en zinc.

El zinc ha demostrado acortar los episodios de diarrea mediante:
La restauracin del epitelio intestinal (daado sobre todo en infecciones por
rotavirus).
Mejorando la absorcin de agua y electrolitos
Incrementando los niveles de enzimas del borde en cepillo
Favoreciendo la produccin de anticuerpos contra los patgenos intestinales
(virales y bacterianos)

Ver Figura 105.
Figura 105
Mejora la absorcin de agua y electrolitos
Acelera la regeneracin del epitelio
intestinal
Incrementa los niveles de enzimas de los
enterocitos del borde en cepillo.
Mejora la respuesta inmune que
incrementa la eliminacin del patgeno
Posibles mecanismos de accin del zinc
en la diarrea

El Grupo Colaborativo Para la Investigacin del Zinc, ha demostrado
fehacientemente que este micronutriente puede disminuir la incidencia y
prevalencia de diarrea y neumonas en poblaciones suplementadas con zinc.
Inclusive en los siguientes 3 meses despus de recibir este micronutriente. Otros
estudios avalan el hallazgo de este grupo (Figura 106).

BOLIVIA 2007
110
Figura 106
Fuente: Zinc Investigators Collaborative Group. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc
supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled
trials. J Pediatr 1999;135:689-97
Efecto de la suplementacin con zinc en la incidencia y prevalencia
de la diarrea
Incidencia Prevalencia

Como puede apreciarse, es evidente el efecto protector del zinc en la incidencia y
prevalencia de la diarrea (en todas sus formas), ya que en el pooled analysis
(anlisis combinado), los valores, con intervalo de confianza del 95% se
encuentran por debajo del 1.

Tambin se ha demostrado que el zinc tiene efecto sobre la gravedad de la diarrea
Figura 107.

Figura 107
Efectos en la severidad de la diarrea aguda
18 Frecuencia India
59 Frecuencia Brasil
38 Gasto fecal India
28 Gasto fecal Bangladesh
39 Frecuencia India
Percentaje de
Reduccin
Resultado
medido Pas
Ref: Baqui A, 2006

BOLIVIA 2007
111
En la Figura 108, se muestra el efecto de la suplementacin del zinc en la
duracin de la diarrea persistente.

Figura 108
Efecto en la duracin de la diarrea persistente
29% (6%- 52%) Reduccin de la
duracin media
Metanlisis
(n=5)
24% (9%- 38%) Menor
probabilidad de
que la diarrea
contine
Anlisis
combinado
(n=4)
Tamao del
efecto
(95% IC)
Efecto medido Anlisis
Ref: Baqui A, 2006

La Figura 109 muestra un resumen de resultados de estudios de suplementacin
con zinc, realizados en la comunidad.

Figura 109
Los estudios en la comunidad han
demostrados beneficios a largo plazo
La suplementacin con zinc reduce:
Incidencia de diarrea: 18%
Prevalencia de diarrea: 25%
Hospitalizacin por diarrea: 19%
Incidencia neumona: 41%
Prevalencia de neumonia: 7%
Hospitalizacin por neumonia:19%
Mortalidad: 50%
Baqui, Black, Arifeen. BMJ 2003.

BOLIVIA 2007
112
Sobre la base de toda esta evidencia, AIEPI-Nut incorpor la recomendacin de la
incorporacin del zinc, como parte fundamental del manejo estandarizado de la
diarrea. Esta recomendacin ya fue emita por la OMS el ao 2005
36
.

El empleo del zinc es parte del manejo estandarizado de la diarrea; por lo tanto,
es necesario reforzar los mensajes de los otros componentes del manejo
estandarizado de la diarrea: Dar ms lquidos, seguir alimentando al nio o nia,
continuar con la lactancia materna, dar SRO en caso de deshidratacin o
lquidos parenterales en casos severos-, antibiticos en caso de disentera de
mayores de 2 meses y controlar los signos de deshidratacin.

La administracin del zinc, durante dos semanas, debe ser recomendada (Figura
110); de esta manera, el nio o nia recibir todos los beneficios del zinc.

Figura 110
Empleo del zinc en el manejo estandarizado de
la diarrea
Una tableta Una cucharilla
6 meses a menor
de 5 aos
Media tableta Media cucharilla
Menores de 6
meses
Tabletas dispersables de Zinc
Tableta de 20 mg
Diluir en 5 mL de agua (una
cucharilla) administrar una vez
al da durante 14 das
Jarabe de Zinc
Frasco de 20 mg/5mL
Administrar una vez al da
durante 14 das
EDAD
Para diarrea aguda, persistente y disentera

Como se mencion antes, AIEPI-Nut ha incorporado las dos presentaciones del
zinc, sin embargo se pretende que la forma de tabletas dispersables (o
efervescentes), sea la de mayor consumo, debido a su mejor aceptacin por parte
de los nios y madres.

5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad

El uso de las SRO ha tenido un gran impacto sobre la reduccin de las muertes
producidas por diarrea en nios y adultos; por esto las SRO han sido consideradas
como uno de los ms grandes avances de la ciencia mdica (Figura 111). Su
principio es simple y se basa en el co-transporte de sodio y glucosa en el intestino.

36
Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence
and recommendations for further adaptations. WHO 2005
BOLIVIA 2007
113

Figura 111
El ao 1980 se reportan 5 millones muertes
por diarrea
El ao 1999 gracias a las SRO son
reportadas 2.2 millones de muertes por
diarrea en adultos y nios
Las SRO el avance ms importante del
siglo pasado (Lancet 1978;2:300-1)
Fueron fuertemente promovidas por la
OMS y UNICEF
Antecedentes

Sin embargo, existieron varias observaciones en relacin a la cantidad de sodio.
Hacia finales de los aos 80, se recomendaron algunas variantes de SRO, bajas
en sodio.

Durante la dcada de los 90, se realizan los estudios ms importantes
relacionados con el efecto de las SRO de baja osmolaridad, principalmente en
Bangladesh. Un metanlisis de los estudios ms significativos y
metodolgicamente adecuados, fue publicado el ao 2001. En resumen, las
principales diferencias a favor de las SRO hiposmolares son: disminucin de la
necesidad de soluciones endovenosas (30%), disminucin del gasto fecal y
vmitos. No se encontraron diferencias en cuanto a la natremia.

Las Figuras 112, 113 y 114, presentan los resultados ms sobresalientes del
metanlisis realizado por Hahn S y colaboradores
37
.

37
Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to
diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5
BOLIVIA 2007
114
Figura 112
Ref: Hahn S, Ref: Hahn S, Ref: Hahn S, Ref: Hahn S, Yaejean Yaejean Yaejean Yaejean K, Garner P. Reduced K, Garner P. Reduced K, Garner P. Reduced K, Garner P. Reduced osmolarity osmolarity osmolarity osmolarity oral oral oral oral rehydration rehydration rehydration rehydration solution solution solution solution
for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ review. BMJ review. BMJ review. BMJ
2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81- -- -5. 5. 5. 5.
Las SRO de baja osmolaridad reducen la necesidad de emplear lquidos
intravenosos

Figura 113
Las SRO de baja osmolaridad reducen la presencia de vmitos
2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81- -- -5. 5. 5. 5.

BOLIVIA 2007
115
Figura 114
Las SRO de baja osmolaridad reducen el gasto fecal en diarrea
2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81 2001:323:81- -- -5. 5. 5. 5.

Con esta evidencia, AIEPI-Nut recomienda el empleo de las SRO de baja
osmolaridad, cuya composicin es presentada en la Figura 115, comparndola
con las SRO estndar y el ReSomal, empleado para tratamiento de la
deshidratacin en el desnutrido agudo severo.

Figura 115
Composicin
Glucosa
(mmol/L)
Na+
(mmol/L)
K+
(mmol/L)
Cl-
(mmol/L)
Citrato
(mmol/L)
Magnesio
(mmol/L)
Zinc
(mmol/L)
Cobre
(mmol/L)
SRO estndar 111 90 20 80 10
SRO de baja
osmolaridad
75 75 20 65 10
ReSoMal para
desnutricin
severa
125
45 40 70 7 3 300 45
Fuente: Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics
2003;40:463-76.
Oral rehidration salts. Production of the new ORS. WHO, UNICEF, 2006
Composicin de las SRO recomendadas

Operativamente, la introduccin de las SRO de baja osmolaridad, no implica
ningn cambio en el manejo de nios y nias con deshidratacin (Plan B). Pero es
importante conocer que el empleo de estas SRO ms el zinc y la vacuna contra el
BOLIVIA 2007
116
rotavirus, que ser presentada mas adelante, modificarn de manera dramtica la
epidemiologa de la diarrea en la niez.

Ver Figura 116.

Figura 116
El mensaje principal sigue siendo que las SRO
previenen muertes por diarrea en pases
subdesarrollados.
Los nios que reciben SRO de osmolaridad
reducida tienen menos probabilidades de
usar soluciones endovenosas (30%)
Las SRO de osmolaridad reducida tambien
disminuyen el gasto fecal y los vmitos.
No existe diferencias en la tasa de
hiponatremias con las SRO estandar.
Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan
su uso generalizado
Conclusiones

5.2.3 Tratamiento de la disentera

La Shigella se considera la primera causa de disentera en nuestro pas
38
al igual
que en todos los pases subdesarrollados
39
. Existen 4 especies que causan
enfermedad gastrointestinal: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo
B), S.Boydii (serogrupo C) y S. Sonnei (serogrupo D). La S. flexneri es la principal
causa de shigellosis endmica en los pases subdesarrollados. La S. dysenteriae
es la que produce una potente citotoxina (toxina shiga), causa una enfermedad
ms severa, prolongada y fatal. Al mismo tiempo la resistencia antimicrobiana es
ms frecuente con esta especie.

Si bien el rotavirus es la causa ms frecuente de diarrea en nios, las diarreas
disentricas producidas por shigella pueden ser causa de un 15% de muertes, por
lo cual su tratamiento antimicrobiano es importante, para acortar el periodo de
enfermedad y el tiempo de eliminacin del patgeno. Pero se debe asegurar un
tratamiento de bajo costo y con buena adherencia
40
.

Ver Figura 117.

38
Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10
39
Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:246-52
40
World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due Shigella
dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70
BOLIVIA 2007
117
Figura 117
La disentera es una causa importante de
mortalidad por diarrea
El tratamiento antimicrobiano de la disentera
reduce el riesgo de muerte y la diseminacin de
la infeccin
Es importante un tratamiento corto para
asegurar adherencia y reducir costos
Antecedentes

Lamentablemente, el uso indiscriminado de antibiticos en las diarreas ha sido
generalizado, justificando su uso por el solo hecho de la presencia de fiebre,
apariencia txica del nio, exmenes de laboratorio incongruentes, presin de
los padres para acortar el perodo de enfermedad, etc. Esto ha generado una
creciente multiresistencia antimicrobiana, en especial de la Shigella spp. El
Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA) reporta una resistencia de la
Shigella al cotrimoxazol cercana al 50%. Ver Figura 118.

Figura 118
La resistencia de Shigella al cotrimoxazol en
Bolivia es elevada, cercana al 50%
El cido nalidxico es una opcin de tratamiento
de shigellosis, pero desarrolla resistencia rpida
y cruzada con las fluoroquinolonas
Otras opciones con otros antimicrobianos son
poco factibles por diversas razones (Alta tasa
de falla de cura bacteriolgica y costos)
Antecedentes

BOLIVIA 2007
118
Todos los casos de disentera o shigellosis deben ser tratados con
antimicrobianos, pero sin olvidar la terapia de rehidratacin oral y el uso de zinc.
Este ltimo, en un ensayo clnico demostr que incrementa la seroconversin de
anticuerpos anti-shigella
41
.

La eleccin del antimicrobiano debe estar en base a los patrones de sensibilidad
de shigella locales. Lamentablemente la resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y
cido nalidxico se ha diseminado, dejando muy pocas alternativas costo efectivas.

La OMS en sus guas de manejo de la shigellosis publicadas en el 2005,
recomienda a las fluoroquinolonas como la droga de eleccin por las siguientes
razones. Ver Figura 119:

Figura 119
Ceftriaxona (IM, 5 das, costo alto, buena
respuesta clnica, alta tasa de falla de cura
bacteriolgica)
Cefixima (5 das, costo alto, buena respuesta
clnica, alta tasa de falla de cura bacteriolgica)
Azitromicina (5 das, costo alto, buena
respuesta clnica y bacteriolgica)
Ciprofloxacina (3 das, costo accesible, buena
respuesta de cura clnica y bacteriolgica)
World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis
includings epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70
Antibiticos para el tratamiento de la
shigellosis

El cido nalidxico (aprobada por la FDA en nios) no es una buena opcin porque
produce resistencia ms rpida y cruzada con las fluoroquinolonas y,
paradjicamente, tiene ms efectos artropticos que la ciprofloxacina, adems el
costo es mayor al de las fluoroquinolonas.

El uso de otras drogas como los aminoglucsidos, nitrofuranos que muestran
sensibilidad in vitro no est indicado debido a su pobre penetracin a mucosa
intestinal.

Otras opciones efectivas, como la azitromicina, no son posibles debido a su
elevado costo.

41
Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Effects of zinc supplementation as
adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Am J Clin Nutr 2005;81:495-502
BOLIVIA 2007
119
Las cefalosporinas de tercera generacin como la cefixima, al margen de su costo
elevado, tienen una alta tasa de falla de cura bacteriolgica (hasta de 24% en
algunos estudios) con posibilidad de recada.

La toxicidad de fluoroquinolonas reportada en animales, es poco probable en
nios tratados con un esquema corto (3 das). Ver Figura 120.

Figura 120
Estudios en animales jvenes mostraron
toxicidad de los cartlagos articulares.
Los efectos colaterales en nios son difciles de
estimar
La mayora de los estudios son retrospectivos, no
controlados, no aleatorizados (evidencia insuficiente).
Cuando se observ la lesin articular se
present de das a semanas post exposicin.
La lesin es reversible, con inmovilizacin y
descontinuacin del tratamiento.
Irnicamente, la droga con ms efectos
artropticos es el A. nalidxico y es la nica
aprobada en nios.
Fluoroquinolonas en nios

La Academia Americana de Pediatra, en septiembre de 2006, public una revisin
sobre el uso de fluoroquinolonas en nios, donde recomienda el uso de estas
como tratamiento de segunda eleccin ante casos de shigellosis multiresistentes.

Respecto a la potencial toxicidad de estas, existe una revisin donde se realiza
una crtica a las investigaciones donde se le atribua una elevada produccin de
artropatas en nios, similar a la encontrada en animales jvenes. Las
mencionadas investigaciones eran retrospectivas y en muchos casos no
aleatorizadas, lo cual desee el punto de vista de medicina basada en evidencia le
quita jerarqua. Un estudio aleatorizado a doble ciego, prospectivo, usando
ciprofloxacina contra ceftriaxona en nios con shigellosis demostr un 1% de
manifestaciones articulares, reversibles al suspender el frmaco
42
,
43
,
44
.

42
The Zimbabwe, Bangladesh, South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Multicenter, randomized,
double blinded clinical trial of short course versus standard course oral ciprofloxacin for Shigella dysenteriae
type 1 dysentery in children. Pediatr Infect Dis J 2002;21:1136-41
43
Leivobitz E. The use of fluoroquinolones in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:64-70
44
Gendrel D,Chalumeau M,Moulin F, Raymond J. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for
the community?. Lancet Infect Dis 2003;3:537-46
BOLIVIA 2007
120
La dosis, de la ciprofloxacina, en disentera, se encuentra en la Figura 121.

Figura 121
Ciprofloxacina en disentera
1 comp.cada 12 horas por 3 das 2 aos a menor de 5 aos
comp.cada 12 horas por 3 das 1 ao a 2 aos
comp.cada 12 horas por 3 das 6 a 11 meses
comp. Cada 12 horas por 3 das 2 a 5 meses
CIPROFLOXACINA
Comp.de 250 mg
EDAD
Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico

Es muy importante remarcar que el tratamiento emprico con ciprofloxacina, para
la disentera, est indicado solo cuando existe sangre visible en las heces
diarreicas.

5.2.4 Vacuna contra el rotavirus

Con el propsito de incluir la vacuna contra el rotavirus en el esquema nacional de
inmunizaciones, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y
siguiendo recomendaciones internacionales, desde el ao 2005 se viene
realizando la vigilancia epidemiolgica de diarreas producidas por rotavirus en 6
hospitales, con elevada demanda de atencin de nios menores de cinco aos, en
4 ciudades: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz.

Esta vigilancia ha encontrado que del total de hospitalizaciones, la quinta parte
(20%) corresponden a diarreas, la frecuencia de casos de rotavirus entre los nios
hospitalizados por diarrea alcanza al 42% de los casos, en su mayora en nios
menores de dos aos de edad. Estos casos se presentan a lo largo del ao, con
un pico en los meses de invierno. El promedio de das de hospitalizacin es de 5
das. De los fallecimientos, el 80% corresponde a nios menores de un ao.

Esta informacin permite sealar que la carga de la enfermedad por rotavirus en
Bolivia para el ao 2006, fue:

BOLIVIA 2007
121
Mortalidad y Morbilidad por Diarrea por Rotavirus . Bolivia - 2006
Evento Carga de la Enf. Interpretacin
Muertes 1:307 1 de cada 307 es por diarrea por rotavirus RV)
Hospitalizaciones 1:26 1 de cada 31 hospitalizaciones es diarrea x RV
Consulta 1:5 1 de cada dos consultas es por diarrea por RV

Ver Figura 122.

Figura 122
Carga estimada de la diarrea por
Rotavirus en Bolivia
RIESGO EVENTO
1:277 1:476
1:26
1:5
534 - 913
9.484
47.570
FUENTE: IBMB-UMSA-PAI-OPS

Por lo tanto, la carga de enfermedad por diarrea, para el sistema de salud es
importante.

Las estrategias exitosas para combatir las enfermedades diarreicas y sus
consecuencias, como ser lactancia materna, nutricin, lavado de manos y otras
medidas de higiene, as como SRO., no tienen el mismo impacto en la diarrea
provocada por rotavirus, puesto que se conoce que la incidencia de la enfermedad
no se modifica de manera significativa al mejorar las condiciones higinicas.

Por otro lado, la diarrea provocada por rotavirus se asocia a deshidratacin y otras
complicaciones por la elevada prdida de lquidos, con elevado riesgo de muerte.
Esta mortalidad es mayor en los nios desnutridos. La enfermedad es ms
prevalerte en los menores de 12 meses, edad en la que la susceptibilidad a la
muerte es tambin mayor.

Todos estos datos apoyan la decisin tomada por el Programa Ampliado de
Inmunizaciones de introducir la vacuna contra rotavirus en el esquema de
vacunacin para los nios menores de un ao.

BOLIVIA 2007
122
En el momento, estn disponibles dos presentaciones de vacuna contra rotavirus:
Rotarix y Rotateq, desde el punto de vista tcnico, de eficacia, seguridad y
efectividad ambas son bastante parecidas y el costo, en el momento, es el mismo.
Figura 123.

Figura 123
Caractersticas de las vacunas aprobadas
contra RV
Ref: Parez N. Rotavirus gastroenteritis: why to back up the development to new vaccines. Comparat
Inmmunol Mibrobiol Infect Dis 2007

El pas ha que Rotateq, sea la vacuna a ser incluida en el esquema del
Programa Ampliado de Inmunizaciones (Figura 124). El Rotateq se administra en
tres dosis va oral, a los 2, 4 y 6 meses de edad.

Con lo que se espera que la vacunacin contra rotavirus: reducir la sobrecarga y
costos de atencin en los servicios de salud, reducir la mortalidad infantil por
diarrea, aumentar los aos de vida saludables, generar equidad en salud,
favorecer el desarrollo humano y contribuir a alcanzar los objetivos de desarrollo
del milenio.

La vacuna contra el rotavirus no ha sido incorporada en los Cuadros de
Procedimientos AIEPI-Nut, ya que la decisin de su incorporacin al PAI fue
posterior a la finalizacin de la adecuacin. De todas maneras, es importante
promocionarla en este documento tcnico y reconocer su importancia.

BOLIVIA 2007
123
Figura 124
RotaTeq

BOLIVIA 2007
124
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

1. Approaches to manage severe malnutrition. ENN report on the proceedings of an Inter-agency
workshop. Dublin 8-10th October 2003
2. Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis
2004;15:246-52
3. Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months
presenting with whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre
descriptive study in Pakistan. Arch Dis Child 2004; 89:1049-54
4. Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. International
Zinc Consultative Group. Technical Document #1, 2004
5. Asworth A. Technical Background Paper for the Community based management of severe
malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005
6. Brown KH, Peerson JM, Rivera J, Allen LH. Effect of supplemental zinc on the growth and
serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Am J Clin Nut 2002, 75 (6):1062-71
7. Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September
26,2006; DOI10.1016/S0140-6736(06):69443-9
8. Community Based Therapeutic Care (CTC). ENN Special Supplement Series, No2, November
2004
9. Complementary feeding. Family foods for breasted children. WHO 2000
10. Consejera Para la Alimentacin del Lactante y del Nio Pequeo: El Curso Integrado. OMS
2007
11. Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia
2007
12. Cuadros de Procedimientos AIEPI Nut Clnico. MSD Noviembre 2006
13. D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007
14. De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth
Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in
the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl
1):S27
15. Edmon KM, et al. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality.
Pediatrics 2006;117:380-6
16. Encuesta Nacional de Demografa y Salud, INE 2003
17. Etiologa de la disentera en nios bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10
18. Gendrel D,Chalumeau M,Moulin F, Raymond J. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the
patient o for the community?. Lancet Infect Dis 2003;3:537-46
19. Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating
dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:81-5
20. Lancet series on child development, January 2007
21. Leivobitz E. The use of fluoroquinolones in children. Curr Opin Pediatr 2006;18:64-70
22. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS:
www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html
23. Myatt M, Khara T, Collins S. Technical Background Paper for the Community based
management of severe malnutrition in children. Technical Consultation. Geneve, WHO 2005
24. Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129
25. Programa Desnutricin Cero del MSD:
www.sns.gov.bo/viceministerio/deportes/promocion_salud/nutricion/
26. Rahman MJ, Sarker P, Roy SK, Ahmad SM, Chisti J, Azim T, et al. Effects of zinc
supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Am J
Clin Nutr 2005;81:495-502
27. Rivera J et al. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants.
The Journal of Nutrition 1998, 128(3):556-62
28. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI):
evidence and recommendations for further adaptations. WHO 2005
BOLIVIA 2007
125
29. The Zimbabwe, Bangladesh, South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Multicenter,
randomized, double blinded clinical trial of short course versus standard course oral
ciprofloxacin for Shigella dysenteriae type 1 dysentery in children. Pediatr Infect Dis J
2002;21:1136-41
30. Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2
nd
edition. WHO
2003
31. World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth.
Ginebra: WHO, 1994
32. World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due
Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70
33. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report
of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.)
34. World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research
Priorities in the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29
September-1 October 2003. WHO/FCH/CAH/04.2

Valeria Veliz

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Valeria Veliz

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BASES TCNICAS AIEPI-Nut Nut Nut Nut

You might also like