Presentasi kasus

STATUS PASIEN RUANG RAWAT KARDIO

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN
KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA- BANDA ACEH
Oleh :
Ressy Permatasari
0707101010037

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSYIAH-BPK RSUZA
BANDA ACEH

2012

STATUS PASIEN RUANG RAWAT

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA
BANDA ACEH
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Ny. R

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 75 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Simpang Mamplam, Seulanga

Suku

: Aceh

Tgl. Masuk

: 10 Oktober 2012

Tgl Pemeriksaan

: 12 Oktober 2012

VITAL SIGN
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
Tekanan Darah

: 160/80 mmHg

Heart Rate : 86 x/ menit 0C(regular)

Respiratory Rate : 28 x/menit
Temperature
III.

: 36,7 0C

ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Sesak Nafas
B. Keluhan Tambahan
Lemas, cepat lelah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak 2 minggu, dan
memberat dalam satu minggu ini. Sesak napas dikeluhkan memberat bila pasien
beraktifitas, seperti berjalan ke kamar mandi. Pasien juga mengeluh sering terbangun
tengah malam karena sesak nafas dan merasa lebih nyaman tidur jika menggunakan
beberapa bantal atau dengan posisi setengah duduk. Pasien juga sering merasa lemas
dan cepat lelah sejak 2 minggu ini. Keluhan tungkai bawah bengkak disangkal.
Nyeri dada sebelah kiri dikeluhkan pasien selama beberapa menit yang
dirasakan seperti terhimpit dan hilang dengan sendiri nya. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak sejak 10 hari ini dengan dahak berwarna putih kental. Riwayat demam
disangkal, riwayat pusing, mual dan muntah disangkal.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (+) sejak 15 tahun yang lalu,tidak kontrol teratur.
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Pasien didiagnosa PPOK sejak 1 tahun yang lalu dan kontrol teratur dengan
spesialis paru
E Riwayat Pemakaian Obat :
pasien tidak ingat nama obatnya
F Riwayat Penyakit Keluarga :
disangkal

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Mata

: Reflek cahaya (+/+)

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

- Telinga

: Secret (-/-), perdarahan (-/-), tanda radang

(- /-)

- Hidung

: Secret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-)

- Lidah

: Beslag (-), tremor (-), papil lidah atrofi (-)

- Tenggorokan: Tonsil dalam batas normal

Faring hiperemis (-)
3

2. Leher

: TVJ R- 2cm H2O

Pembesaran KGB (-), Kelenjar tiroid (tidak
teraba), Trakea (letak medial).

3. Axilla

: Tidak ada pembesaran KGB

4. Thoraks Depan

Inspeksi

simetris, (+) retraksi (-)

Palpasi

Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Perkusi

Paru kanan
Normal
Meningkat
Meningkat

Paru kiri
Normal
Meningkat
Meningkat

Paru kanan
Sonor
Sonor memendek
Sonor memendek

Paru kiri
Sonor
Sonor memendek
Sonor memendek

Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Bronkovesikuler
Bronkovesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Bronkovesikuler
Bronkovesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(+) , Wh(+)
Rh(+) , Wh(+)

Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(+), Wh(+)
Rh(+), Wh(+)

Lap. Paru atas

Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah
Auskultasi

5. Thoraks Belakang

Inspeksi
simetris, retraksi (-)

Palpasi

Stem premitus
Lap. Paru atas
Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Normal
Normal
Normal

Paru kiri
Normal
Normal
Normal

Perkusi
Paru kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Suara pokok
Lap. Paru atas
Lap.Paru tengah
Lap.Paru bawah

Paru kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Suara tambahan
Lap. Paru atas
Lap. Paru tengah
Lap. Paru bawah

Paru kanan
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-) , Wh(-)
Rh(+) , Wh(-)

Paru kiri
Rh(-) , Wh(-)
Rh(-), Wh(-)
Rh(+), Wh(-)

Lap. Paru atas

Lap. Parutengah
Lap.Paru bawah

Auskultasi

6. Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat di ICS V midclavicula sinistra

Palpasi

: ictus cordis teraba ICS V midclavicula sinistra

Perkusi

: batas-batas jantung:

Atas : ICS II dextra

Kiri

Kanan: 1 cm ke arah lateral garis parasternal

: 4 cm ke arah medial garis linea midklavikula

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising(-)

7. Abdomen
o Inspeksi

: Simetris, distensi (-)

o Palpasi

: Nyeri tekan (-) , Hepar dan Lien tidak teraba

o Perkusi

: Tympani (+)

o Auskultasi

: Peristaltik (N)

8. Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), sianosis (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), sianosis (-/-)

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Darah lengkap

Jenis pemeriksaan

26 Januari 2010

Nilai Rujukan

Haemoglobine

14,4 gr/dl

12-14 gr/dl

Leukosit

9.700/ul

4,1-10,5.103/ul

354.000/ul
0/0/2/61/31/6
10 mm/jam

150-400.103/ul
3/1/6/50/70/40/8
0-20 mm/jam

2,1 mg/dl
60 mg/dl
43 %
mg/dl
U/l
U/l
U/l
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
Kuning
Jernih
4-8 /LP
2-4 /LP
5-10 /LP
90 mg/dl

20-45 mg/dl
0,6-1,1 mg/dl
40-55%
0-1 mg/dl
0-0,25 mg/dl
0-31 U/l
0-37 U/l
42-98 U/l
6,3-8,3 U/l
3,2 4,2 g/dl
1,3-3,2 g/dl
1,5-6 mg/dl
Kuning muda
Jernih
0-6 /LP
0-2 /LP
0-6 /LP
140 mg/dl

Trombosit
Hitung jenis
LED
Ureum
Kreatinin
Hematokrit
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
SGOT
SGPT
Alkalin fosfatase
Protein total
Albumin
Globulin
Asam urat
Warna urine
Kejernihan urine
Protein urine
Glukosa urine
Bilirubin urine
Epitel urine
Eritrosit urine
Leukosit urine
KGDs

RESUME
Amiruddin, 45 tahun, merupakan pasien rujukan dari RSUD Bireun dengan
diagnosa susp. Gastritis. Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang dialami sejak lebih
kurang 3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+), kadang nyeri
kepala. Riwayat hipertensi (-), nyeri dada (-).

Dari pemeriksaan vital sign diperoleh keadaan umum lemah, kesadaran compos
mentis, Tekanan darah 110/70 mmHg, Heart rate 180 x/menit, respiratory rate 36
x/menit, temperatur 36,9 derajat celsius. Dari pemeriksaan fisik didapatkan thorax :
simetris, Rh (+/+), ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba (+), ICS V midclavicula
sinistra, batas jantung: Atas: ICS II dextra, Kiri : 4 cm ke arah medial garis linea
midklavikula, Kanan: 1 cm ke arah lateral garis parasternal, Auskultasi : BJ I > BJ II,
reguler, bising(-).
VII.

DIAGNOSA SEMENTARA
- SVT / NPW
- Dispepsia

VIII.

PENATALAKSANAAN

UMUM

Bedrest/ istirahat
O2 2 L/menit

KHUSUS

- IVFD RL 15 gtt/menit
- Digoksin bolus 1 amp
- Alprazolam 2 x 0,25 mg
- Ranitidine 3 x 1 tab
IX.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam

XI.

: dubia ad bonam

OBAT SAAT PINDAH KE RUANG JANTUNG :

Pasien pindah ke ruang jantung (Geulima 2) atas izin dokter tanggal 05
februari 2010 setelah gejala membaik, dengan obat :
-IVFD RL 15 gtt/i
-ondansetron 1 amp (k/p)
-ranitidin tab 3x1

-alprazolam tab 1x0,25 mg

-simvastatin tab 1x20 mg
-neci block syr 4xC1
-ISDN tab 2x5 mg
-chloramphecort cream
XII. ANJURAN WAKTU PINDAH RUANG
- Makan makanan yang bergizi
- Lanjutkan therapy
Bacaan EKG tgl 05 februari 2010 :
- Irama: Sinus, regular
- Gel P = P pulmonal : L II, L III, aVF, V1, V2
P mitral = L I, aVR
- QRS rate: 58 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:normal

Follow up
Amiruddin, 45 tahun
Tanggal

26-01-2010
(Hari 1)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

Vital sign

Keluhan

: lemah
: CM
: 110/70mmHg
: 180 x/menit
: 36 x/ menit
: 36,9 0C

Nyeri ulu hati

(+),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pucat (-/--)
Sklera ikt (+/+)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 15 tts/menit
-Digoksin bolus 1 amp
-Alprazolam 2x0,25mg
-Ranitidine 3x1 tab
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,06 S
- QRS rate: 180 x/i
- Axis: RAD
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

27-01-2010
(Hari 2)

KU
Kes
TD
HR
RR
Temp

: lemah
: CM
: 100/70 mmHg
: 140 x/menit
: 32 X/ menit
: 36,7 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pucat (-/-)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (-), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher
: TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-),peristaltik (N)

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 15 tts/menit
-Digoksin bolus 1 amp
-Alprazolam tab 2x0,25
mg
-Ranitidine inj 1 amp/8
jam
-Bisoprolol tab 1x2,5
mg
-Digoksin tab 1x1
-Cordaron tab 2x200 mg
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 156 x/i
- Axis: RAD
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

Jenis pemeriksaan

27 januari 2010

Nilai rujukan

10

Bilirubin total
Bilirubin direct
SGOT
SGPT
Alkalin fosfatase
Protein total
Albumin
Globulin
Asam urat
Total kolesterol
KGD Puasa
KGD 2 jam PP
Na
K
Cl

Tanggal

Vital sign

2,21 mg/dl
1,20 mg/dl
54 U/l
144 U/l
132 U/l
7,5 g/dl
4,8 g/dl

0-1 mg/dl
0-0,25 mg/dl
0-31 U/l
0-37 U/l
42-98 U/l
6,3-8,3 U/l
3,2 4,2 g/dl

2,7 g/dl
10,1 mg/dl
250 mg/dl
71 mg/dl
81 mg/dl
127 meq/l
3,2 meq/l
105 meq/l

1,3-3,2 g/dl
1,5-6 mg/dl
<200 mg/dl
60-110 mg/dl
100-140 mg/dl
135-145 meq/l
3,5-4,5 meq/l
90-110 meq/l

Keluhan

Pemeriksaan fisik

11

Terapi

28-01-2010
(Hari 3)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

: sedang
: CM
: 100/70mmHg
: 138 x/menit
: 30 x/ menit
: 36,6 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (+/+)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

12

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 15 tts/menit
-Digoksin bolus 1 amp
-Alprazolam 2x0,25 mg
-Ranitidine 3x1 tab
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-Ranitidine inj 1 amp/8 jam
-cordaron tab 2x200 mg
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 138 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

Tanggal

29-01-2010
(Hari 4)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

Vital sign

Keluhan

: sedang
: CM
: 100/60mmHg
: 136 x/menit
: 32 x/ menit
: 36,5 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 10 tts/menit
-Alprazolam 1x0,25 mg
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-cordaron
tab 2x200
mg, stop.
-Ranitidine inj 1 amp/8
jam
-Aspar K tab 300 mg
1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 136 x/i
- Axis: RAD
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

13

Tanggal

30-01-2010
(Hari 5)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

Vital sign

Keluhan

: sedang
: CM
: 110/70 mmHg
: 130 x/menit
: 30 x/ menit
: 36,6 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(-)

Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD NaCl 3 % 10
tts/menit
-Alprazolam tab 1x0,25
mg
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-cordaron tab 2x200 mg,
stop.
-Ranitidine inj 1 amp/8
jam
-ranitidine tab 3x1
-Aspar K tab 300 mg
1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-Verapamil tab 2x80 mg
-Neci block syr 4xC1
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 130 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : -T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

14

Tanggal

31-01-2010
(Hari 6)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

Vital sign

Keluhan

: sedang
: CM
: 100/80mmHg
: 126 x/menit
: 30 x/ menit
: 36,7 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD NaCl 3% 10
tts/menit
-Alprazolam 1x0,25 mg
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-Ranitidine inj 1 amp/8
jam, stop.
-Aspar K tab 300 mg
1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-ranitidin tab 3x1
-verapamil tab 2x80 mg
Neci block syr 4xC1
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 126 x/i
- Axis: RAD
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

15

01-02-2010
(Hari 7)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

: sedang
: CM
: 90/70mmHg
: 124 x/menit
: 30 x/ menit
: 36,0 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD NaCl 10 tts/i
-Alprazolam 1x0,25 mg
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-ranitidin tab 3x1
-Aspar K tab 300 mg
1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-verapamil tab 2x80 mg
-neci block syr 4xC1
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 124 x/i
- Axis: RAD
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan :

Jenis pemeriksaan
Hbs Ag rapid

01 februari 2010
- (negative)

Nilai rujukan
- (negative)

16

Tanggal

02-02-2010
(Hari 8)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

Vital sign

Keluhan

: sedang
: CM
: 110/70 mmHg
: 140 x/menit
: 32 x/ menit
: 36,8 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Pemeriksaan fisik

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 10 tts/menit
-Alprazolam 1x0,25 mg
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-ranitidin tab 3x1
-Aspar K tab 300 mg
1x1, diganti dengan
KSR 1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-verapamil tab 2x80 mg
-neci block syr 4x C1
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 140 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

17

03-02-2010
(Hari 9)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

: sedang
: CM
: 100/80 mmHg
: 138 x/menit
: 34 x/ menit
: 36,8 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 10 tts/menit
-Alprazolam 1x0,25 mg
-Ranitidine tab 3x1
-bisoprolol 1x2,5 mg
-digoksin tab 1x1
-KSR tab 1x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-verapamil tab 2x80 mg,
stop.
-neci block syr 4xC1
EKG:
- Irama: Sinus takikardi,
regular
- Gel P: 0,08 S
- QRS rate: 138 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

18

04-02-2010
(Hari 10)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

: sedang
: CM
: 100/80 mmHg
: 60 x/menit
: 28 x/ menit
: 36,8 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 10 tts/menit
-Alprazolam 1x0,25 mg
-Ranitidine tab 3x1
-simvastatin tab 1x20
mg
-neci block syr 4xC1
-ISDN tab 2x5 mg
-DC 75
-premedikasi = propofol
-react = HR : 67 x/i
-ondansetron 1 amp
(k/p)
EKG:
- Irama: Sinus, regular
- Gel P: P mitral :L I,
aVR
P pulmonal : L II, III,
Avf, V1
- QRS rate: 58 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,16 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

19

05-02-2010
(Hari 11)

KU
Kes
TD
HR
RR
Suhu

: sedang
: CM
: 110/80 mmHg
: 60 x/menit
: 28 x/ menit
: 36,8 0C

Nyeri ulu hati

(-),
Mual (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala
(+)

Kepala : tidak ditemukan kelainan

Mata
: cekung (-/-)
konj.pct (-/--)
Sklera ikt (-/-)
Telinga : serumen (-)
Hidung : sekret (-), NCH (-)
Mulut
: bibir : pucat (+), sianosis (-)
Lidah : beslag (-),Geligi : karies (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : TVJ (-)
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Paru-paru : vesikuler (+/+), rh (+/+), wh (-/-),
Jantung : bj 1 > bj II, bising (-)
Abdomen : distensi (-), peristaltik (N)
Hepar/Lien : tidak teraba

Terapi :
-Bedrest
-Oksigen 2 L/menit
-IVFD RL 15 tts/menit
-ondansetron 1 amp
(k/p)
-ranitidin tab 3x1
-alprazolam tab 1x0,25
mg
-simvastatin tab 1x20
mg
-neci block syr 4xC1
-aspilet tab 1x80 mg
-Chloramphecort cream,
3 dd applic
EKG:
- Irama: Sinus, regular
- Gel P: P pulmonal =
L II, L III, aVF, V1,
V2
P mitral = L I, aVR
- QRS rate: 58 x/i
- Axis: normo axis
- Interval PR: 0,12 S
- Komplek QRS: 0,12 S
- ST elevasi : - ST depresi : - T Inverted: - Q patologis : - QS pattern : - Hipertrofi : - Kesan:

20