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Reabilitação imediata do maxilar completamente desdentada com próteses fixas

por implantes perpendiculares ou inclinados: Um estudo clinico multicêntrico.

Propósito: Os alvos deste estudo foram para avaliar o resultado do tratamento imediato
de prótese da arcada-completa carregada de parafusos seguros de suportes de extensões
distais por ambos implantes perpendiculares e inclinados para reabilitação de
mandíbulas desdentadas e para comparar os resultados dos implantes perpendiculares e
inclinados.
Materiais e métodos: Em 4 centros de estudos, 342 osseotites NT foram
consecutivamente implantas em 65 pacientes (96 implantes foram feitos em 24
mandíbulas e 246 implantes em 41 maxilares). 2 implantes distais foram inclinados em
25 a 35 graus. Restauração temporária da arcada-completa feita com armação de titânio
e resina acrílica dentária foram entregues dentro de 48 horas de cirurgia e imediato
carregamento. A prótese final foi entregue depois de 3 meses após o tratamento.
Resultados: 3 implantes falharam durante o primeiro ano e outros 2 dentro de 18 meses
do carregamento do maxilar. A taxa cumulativa de sobrevivência do implante para o
maxilar foi de 97.59% ou mais para os 40 meses de acompanhamento. Nenhuma falha
de implante foi registrada para a mandíbula. A taxa prostática de sucesso foi de 100%.
Perca de ossos marginais ao redor dos implantes perpendiculares e inclinados foi
similar. Pacientes ficaram satisfeitos com as suas estéticas, fonéticas e funções.
Conclusão: Os resultados preliminares deste estudo sugerem que a imediata
reabilitação do maxilar e mandíbula desdentadas por uma prótese hibrida suportaram de
6 a 4 implantes, respectivamente, podem representar uma variável no tratamento
alternativo com respeito para maiores demandas cirúrgicas. Os resultados clínicos
indicam que imediatamente carregados os implantes inclinados devem alcançar o
mesmo resultado como os implantes perpendiculares em ambas mandíbulas.

A reabilitação imediata de maxilar e mandíbula desdentadas com a prótese fixa

suportada pelos implantes ósseo-integrantes representam um das mais extraordinárias
realizações clínicas dentárias. A possibilidade de predição de tal tratamento é
documentado para o crescimento literário do corpo.
De um ponto de vista, a reabilitação da região posterior desdentada com
implantes endósseos é frequentemente complicada por qualidade pobre de ossos e pela
limitada quantidade de osso nesta região, especialmente no maxilar. De acordo com o
conceito original de colocação de implantes do Sistema de Branemark em uma arcada
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totalmente desdentada e atrofiada, os implantes devem ser colocados em uma justa
posição perpendicular. Consequentemente, é frequentemente necessário fabricar um
cantilever bilateral (construção apoiada em um só ponto) por volta de 20mm de
comprimento para prover ao paciente uma aceitável capacidade de mastigação na região
dos molares. Em quanto à restauração cria bio-mecanicidade em condições
desaforáveis: cantilever mais longos que 15mm são associados com maiores números de
falhas do que cantilevers mais curtos.
Clinicamente documentado a técnica posterior de implantes inclinados foi
desenvolvida para melhoria de ancoramento de ossos e suporte de prótese e evitar
procedimentos de enxerto de ossos. O uso de implantes inclinados em crista de osso
residual deverá ter varias vantagens clinicas: a técnica faz com que seja possível colocar
implantes longos, o que deve melhorar a área de contato implante-ósseo como também
a estabilidade primária do implante. Inclinando o implante cria-se uma maior distância
entre o implante anterior e posterior, o que devera resultar num carregamento melhor da
distribuição. A técnica reduz ou elimina a necessidade de cantilevers nas próteses. A
técnica pode reduzir ou eliminar a necessidade de procedimentos de acréscimos de
ossos como aumento da cavidade ou elevação de crista em regiões atrofiadas.
Os objetivos deste estudo clinico foram avaliados para o tratamento de
resultados com imediato carregamento da arcada-completa por próteses fixas suportadas
por uma combinação de implantes perpendiculares e inclinados em pacientes com
mandíbula completamente desdentada acima de 5 anos e para comparar os resultados
dos implantes perpendiculares e inclinados. Este relatório preliminar apresenta dados de
sobrevivência dos implantes e em perca de osso peri-implantes depois de mais de 3 anos
de função.
Materiais e Métodos

Critério de inclusão e exclusão

Pacientes com mandíbula ou maxilar completamente de desdentada foram
selecionados com base nos seguintes critérios:
- Idade mínima de 18 anos
- Severa atrofia do maxilar ou mandíbula tanto que o aumento de osso devera ser
necessário para colocar os implantes na região posterior.
- Reabilitação com implantes orais considerados eletivas.
- Capacidade física para tolerar convencional cirurgia e procedimentos de
restauração.
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- Prontidão para assinar consentimento informado.

Pacientes só foram incluídos se os implantes pudessem ser assentados com um

torque entre 30 e 50 Ncm. Se 1 ou 2 dos implantes perpendiculares não pudessem
alcançar 30Ncm, imediato carregamento ainda foi permitido, desde que estes implantes
fossem separados para implantes adjacentes. Se 1 dos implantes adjacentes ou 3 ou mais
dos implantes inclinados não puderem ser inseridos com um torque de pelo menos 30
Ncm, carregamento imediato não foi aplicado, e a fase prostética foi adiada para depois
do período de cura de pelo menos 2 meses.

Critérios de exclusão foram:

- Presença de infecção ou inflamação ativa nas áreas de extensão para o desejado
implante.
- Presença de doenças sistêmicas, como diabete incontrolada.
- Irradiação na cabeça ou nas regiões do pescoço nos 12 meses anteriores.
- Inegável necessidade para acréscimo de osso no local desejado de implante.
- Anterior presença de alo-enxerto não reabsorvível no local do implante.
- Hábitos severos de bruxismo ou mordição.
- Gravidez
- Higiene oral pobre e falta de motivação

Pacientes foram recrutados e tratados em 4 clinicas no norte da Itália por equipes

de cirurgia e especialistas em implante dentários.

Aspectos cirúrgicos

Prior de cirurgia, os pacientes foram sedados com Diazepam (Valium, 10 mg:

Roche, Milão, Itália) e receberam antibióticos profilaticos (amoxillin e ácido
clavulânico; Acréscimo; Roche, Milão, Itália, 2g 1 hora antes da cirurgia). A cirurgia de
implante foi realizada usando anestesia local com articaína 1:100,000 (Ubistein;
3M/Espe, Segrate, Milão, Itália).
Para ambos, maxilar e mandíbula, a inclusão de crista foi feita do primeiro molar
para o primeiro molar contralateral. Duas incisões distais verticais foram feitas para
permitir um mais fácil levantar de aba. Uma aba mucoperiostal bucal foi então
levantada.
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Mandíbula
Na mandíbula, depois da elevação da aba, a forâmen mental foi identificada.
Este ponto de referência anatômica foi avaliado com sonda periodontal para detectar o
laço mental anterior. O laço mental anterior foi usado para determinar a angulação do
implante anterior. Figuras 1 e 2 apresentam visões pré-operativas do caso mandibular. O
implante mais posterior foi colocado na crista do osso em correspondência com o
forâmen. Este implante foi inclinado aproximadamente 25 a 35 graus (Fig 3a). Depois
da colocação de 2 implantes posteriores bilatérias, 2 implantes foram colocados no
espaço anterior entre a forâmen mental (fig 3b).

Maxilar
A visão pré-operativa do caso maxilar é apresentada na Fig 4. Para pacientes
com maxilar totalmente desdentado, a posição anterior da parede da cavidade foi
determinada pela observação através da janela menor criada na cavidade lateral da
parede (Fig 5a). O implante mais posterior foi colocado 3 a 4 mm da e paralelo a
cavidade anterior lateral. Este implante foi inclinado aproximadamente 30 a 35 graus,
com o lado posterior de 1 a 2 mm anterior a cavidade medial da parede (Fig 5b).
Subconsequentemente, 2 implantes foram colocados no maxilar anterior paralelo a linha
mediana. Então, na avaliação de espaço entre os implantes já colocados, 1 mais
implante foi colocado ao lado8 (Figs 6 e 7).
Todos os implantes (Osseotite NT; Biomet/3i, West Palm Beach, Florida) foram
posicionados com 1 procedimento de estágio na crista ou subcrista da posição do
pescoço. Abas foram costuradas ao redor do ponto de contato de cura (Figs 8a e 8b). Se
a inclinação do implante exceder 30 graus, pontos de contato angulados foram usados.
Radiografias panorâmicas foram obtidas no final da fase cirúrgica, e uma marca
da posição do implante foi feita.

Fig 1. Antes da colocação do implante, os dentes do maxilar anterior forma

extraídos, permitindo ao osso a cura por dois meses.
Fig 2.Visão da inclusão intra-oral da mandíbula antes da cirurgia.
Fig 3a. Visão anterior do pino guia do implante distal, o qual a inclinação foi
aproximadamente 25 a 30 graus.
Fig 3b. Visão anterior de 4 implantes colocados com 2 implantes inclinados
distais.
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Fig 4. Visão intraoral anterior do maxilar antes da cirurgia.
Fig 5a. Depois da elevação da aba, o sinus (cavidade óssea) anterior foi
detectado através da janela do osso lateral.
Fig. 5b. O implante distal foi inclinado aproximadamente de 25 a 35 graus e foi
alocado de 1 a 2 mm mesial a parede do sinus.
Fig 6 (Esquerda). O segundo implante foi posicionado paralelo à linha mediana.
Linhas foram desenhadas no osso com uma caneta demográfica indicando os
comprimentos do implantes mediais e distais.
Fig 7 (Direita). Implantes do lado direito antes da costura. Ponto de contato de
cura tem se localizado nos implantes mediais e distais.
Fig 8a. Quatro implantes mandibulares com pontos de apoio de cura depois de
costura.
Fig 8b. Visão oclusa dos implantes de maxilar com pontos de apoio depois
costura.

Tratamento Prostodôntico

Próteses temporárias foram entregues dentro de 48 horas depois do fim da

cirurgia. As próteses completas da arcada-completa consistiam de estruturas de titânio
com resina acrílica dentária. Os parafusos de suporte foram apertados em 10Ncm
usando um equipamento de controle de torque.
As próteses definitivas foram entregues depois de 3 meses da cura de ambas,
mandíbula e maxilar. O As próteses completas da arcada-completa foram fabricadas
com estruturas de titânio combinadas com uma nova resina acrílica dentaria composta
de 12 elementos (Figs 9a e 9b). O comprimento posterior do cantilever foi estendido
para permitir a superfície de mastigação do primeiro molar.
A estrutura definitiva prostodôntica foi apertada com parafusos de ouro a 20
Ncm (Goldtite; Biomet/3i). Uma vez em que as próteses foram finalizadas os pacientes
completaram um questionário de avaliação de satisfação considerando estética, fonética,
facilidade de manutenção, e eficiência funcional. O questionário foi repetido a cada
avaliação anual.
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Critério de sucesso

Implantes foram considerados bem sucedidos se estes não exibiam ou foram

associados com uma detectável mobilidade quando testados opostamente a instrumento
de pressão, evidenciando a radiolucência do peri-implante, recorrente ou resistente a
infecção peri-implante, ou queixas de dor, neuropatia, ou parestesia. Perda de crista
óssea não poderá exceder 1.5mm no fim do primeiro ano de funcionamento carregado
ou 0.2mm/ano nos anos subseqüentes.

Acompanhamento

Nenhuma dieta especifica foi recomendada aos pacientes. Para estes foram
agendados avaliações de acompanhamento em 3,6 e 12 meses pos cirurgia e então
anualmente após 5 anos. Para cada visita de acompanhamento vídeos periapicos foram
obtidos usando a técnicas paralelas e marginais de avaliação de perca de osso.
Perca de crista óssea foi avaliada com a ajuda do computador como previamente
descrita. Perca óssea ao redor de implantes perpendiculares e inclinados foram
comparados por uma média sem par do teste “t” aluno. O significante nível foi
considerado P= .05. Cumulativos implantes sobreviveram além do tempo estimado
usando a análise de Kaplan-Meier.

Resultados
Demográficos
Entre 21 de Maio de 2002 e 31 de Maio de 2006, 65 pacientes (43 mulheres e 22
homens) foram alistados neste estudo. Dez dos pacientes inclusos eram fumantes. A
média de idade na cirurgia era de 59.2 anos (abrangendo, 28 a 83 anos).Vinte e quatro
mandíbulas inferiores (96 implantes) e 41 maxilares (246 implantes) foram reabilitados
por imediato carregamento da arcada-completa por próteses fixas suportadas por ambos
implantes perpendiculares e inclinados. Todos os implantes foram assentados com
torque > 30 Ncm, e todos os pacientes foram reabilitados por imediato carregamento de
protocolo como planejado. Um paciente feminino que foi reabilitado no maxilar
superior morreu 4 meses após a cirurgia por motivo de acidente de carro e então foi
omitida do estudo.
2 implantes perpendiculares de maxilar superior e 1 implante inclinado falharam
durante os 12 primeiros meses depois da colocação. 2 falhas a mais foram registradas (1
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implante de maxilar superior inclinado e 1 implante de maxilar superior perpendicular)
durante o segundo ano de função. A taxa acumulativa de sobrevivência de maxilar
superior foi de 97.59% acima dos 40 meses (média de acompanhamento, 22,5 meses)
do carregamento. Nenhuma falha foi registrada na data da mandíbula inferior,
resultando em uma taxa acumulativa de sobrevivência de implantes de 100% com ou
acima dos 52 meses do acompanhamento (média de acompanhamento, 29.1 meses).
Nenhuma das próteses falharam, promovendo uma taxa de sucesso prostético de 100%
para ambos os maxilares. Tabelas 1 e 2 apresentam análises Kaplan-Meier para a
mandíbula e maxilar superior, respectivamente.
Todos os pacientes estavam satisfeitos com a estética, fonética, aspectos
psicológicos e funcionais uma vez que o tratamento foi completo.
Aos 12 meses de avaliação, a média da perca da crista óssea do peri-implante foi
de 0.95 + 0.44mm para implantes perpendiculares de maxilar superior (n=84 implantes)
e 0.88 + 0.59 mm para implantes inclinados de maxilar superior (n=42 implantes). Na
mandíbula, a média da perca da crista óssea do peri-implante foi de 0.82 + 0.64mm para
implantes perpendiculares (n=30) e 0.75 + 0.55mm para implantes inclinados (n=32) foi
encontrado. Nenhuma diferença significativa na perca da crista óssea entre implantes
perpendiculares e inclinados foi detectada nos 12 meses de avaliação de
acompanhamento em ambas os maxilares.

Discussão
Os resultados clínicos deste estudo indicam que a reabilitação completa do
maxilar e mandíbula desdentada com o imediato carregamento da arcada-completa
fixado com ponte ancorada para implantes perpendiculares e inclinados devem ter um
resultado previsível. Os presentes dados comparados favoravelmente com resultados
publicados por Malo e todas as considerações de protocolos “All-on-4” para a
reabilitação de mandíbulas to totalmente desdentadas e outros dados para a arcada-
completa fixados imediatamente no maxilar carregado por reabilitações suportadas por
2 implantes axiais e 2 inclinados.
Implantes inclinados devem alcançar o mesmo resultado que implantes
colocados na posição perpendicular. Este resultado positivo e associado com vantagens
biomecânicas, desde que este protocolo de implantes sejam colocados em posições
estratégicas do ponto de vista de carregar-dividir. Posicionamento de 2 implantes
inclinados posteriores bem ancorados juntos com o implante perpendicular anterior
podem prever um fundação previsível para suporte de implante de próteses. Esta
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distribuição de implante ao longo do arco do maxilar e mandíbula minimiza o
comprimento do cantilever, melhorando a distribuição do carregamento biomecânico.
Ainda mais, pode ser mais fácil alcançar um ajuste passivo da prótese com poucos
implantes que com um amplo número de implantes.
Um protocolo a cada 4 ou 6 implantes é usado, ao contrário do possível número
máximo de implantes, para a reabilitação completa de uma arcada desdentada, também
é suportado por reportar documentos clínicos de taxas de sucesso similar que tenham
alcançado próteses fixas em ambas as mandíbulas usando 4 ou 6 implantes. Então,
colocar implantes inclinados em mandíbulas posteriores tem uma potencial vantagem
sobre os implantes perpendiculares alinhados. A cabeça do implante deve ser colocado
na mais favorável posição com respeito a distribuição de carga, ancorando os implantes
em um osso mais denso e permitindo o uso de mais longos implantes com respeito a
aqueles usados em protocolos de cirurgias tradicionais envolvendo apenas implantes de
alinhamento perpendiculares.
Apesar de avanços biomecânicos e biológicos destes procedimentos do ponto de
vista cirúrgico, existem um número de aspectos das técnicas que deveriam ser
analisadas: (a) implantes inclinados em maxilares posteriores devem ser feitas
subseqüente a localização anterior da parede do sinus; (b) detecção de parede de sinus
requere adicional habilidade cirúrgica; (c) implante inclinado é limitado pela habilidade
do paciente de manter a abertura máxima durante a colocação.
Na arcada mandibular, o procedimento para a colocação de implante inclinado e
muito mais complicado que a avaliação da extensão da aba do nervo mesial. Em
segundo lugar pode ser validado a computorização tomográfica e sonda inserção intra-
forominal clinica.
No presente estudo, apenas 5 pacientes foram tratados com este protocolo no
primeiro ano. Como segredo na melhoria do procedimento cirúrgico, mais e mais
pacientes foram recrutados nos seguintes anos. Esta técnica e recomendada a ser
adaptada apenas pro clínicos especialistas, como procedimentos cirúrgicos requerem
habilidades clinicas que podem apenas serem alcançadas com especifico treinamento.
Neste estudo clinico, implantes inclinados não afetaram o exemplo de
reabsorção do osso marginal. Apenas mínimas diferenças foram não estatisticamente
significantes entre o implante perpendicular e o inclinado puderam ser observadas. Este
e um acordo com os dados obtidos pelos autores.