Penurunan Kesadaran

Kalau ada kasus penurunan kesadaran penyebabnya bisa banyak banget..

Pembagiannya jadi dua aja deh yahhh....

1. Karena terjadi gangguan di pusat kesadaran ( struktural )..
Pusat kesadaran itu adanya di ARAS (Ascending Reticular Activating System yang merupakan
suatu rangkaian yang dari kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu diensefalon
melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada diantara
medula, pons, mesensefalon menuju subtalamus, hipotalamus dan thalamus) dan kedua
hemisfer..
Sedikit gangguan di ARAS bisa menyebabkan gangguan kesadaran tapi untuk hemisfer cerebri
membutuhkan lesi yang cukup luas untuk mengakibatkan gangguan kesadaran.
Kelainan struktural dapat disebabkan oleh :

Gejala penyertanya biasanya ada tanda tanda kelainan fokal, seperti :
o Kelemahan
o Baal
o Diplopia
o Dsb
Tapi bisa juga gejalanya difuse looo..........
2. Atau karena ada hal hal yang mempengaruhi pusat keasadaran...
Misalnya gangguan metabolik sistemik seperti

Gejalanya biasanya bersifat difuse dan disertai gejala sistemik lain.
Hem.. berhubung penyebanya banyak banget ( tadi udah disebutin ) nggak mungkin dibahas
satu satu dan ini kan modul sarji jadi yaa kira kira penyakitnya stroke aja yah heheheh ...

STROKE
Etiologi
Menurut kamus saku kedokteran Dorland,, stroke adalah serangan mendadak..
Kalo dari patofisiologi sylvia edisi 6 volume kedua bilang begini, stroke adalah penyakit
serebrovaskular tertentu yang mengacu pada setiap gangguan neurologik mendadak akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak.

Insidensi
Menurut data seluruh dunia, stroke merupakan penyebab kematian kedua dan merupakan
penyebab kecacatan keenam.
Kalo di amerika serikat, stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak.

Faktor Resiko
Faktor resiko utama
o Hipertensi kronik
Faktor resiko demografik
o Usia lanjut
o Ras dan etnis ( orang amerika yang keturunan afrika lebih sering terkena
daripada orang kaukasia )
o Riwayat keluarga yang menderita stroke
Faktor resiko independen
o Obesitas ( terutama kalo IMT nya 27,8 kg/m
2
)
Faktor resiko memodifikasi ( yang mempengaruhi kali yaaa?? )
o Fibrilasi atrium
o DM
o Hipertensi
o Apneu tidur
o Kecanduan alkohol
o Merokok
Klasifikasi (utama) :
1. Iskemia Infark Serebrum ( 80 85% )
a. Oklusi trombolitik
i. Lakunar
b. Oklusi embolik
i. Kardiogenik
ii. Arteri ke arteri
2. Perdarahan intrakranium Hemoragik ( 15 20% )
a. Intraserebrum ( parenkim )
b. Subarakhnoid ( PSA )
c. Subdural ( biasanya traumatik )
d. Epidural ( traumatik )

Stroke Iskemik
Diakibatkan oleh adanya obstruksi atau bekuan di salah satu atau lebih arteri besar pada
sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan ( TROMBUS ) yang terbentuk
didalam suatu pembuluh darah otak atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan
dapat terlepas atau mungkin terbentuk pada organ seperti jantung, dan kemudian dibawa
melalui sistem arteri otak sebagai suatu EMBOLUS.
Beberapa penyebab stroke iskemik :
Trombosis
o Aterosklerosis ( tersering )
o Vaskulitis : arteritis temporalis, pliarteritis nodosa
o Robeknya arteri : karotis, vertebralis ( spontan / traumatik )
o Gangguan darah : polisitemia, hemoglobinopati ( penyakit sel sabit )
Embolisme
o Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokard, penyakit jantung rematik,
penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopati iskemik
o Sumber di arteri : bifurkasio karotis komunis, arteri vertebralis distal
o Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma
Vasokonstriksi
o Vasospasme serebrum setelah PSA

Tanda dan Gejala
Terjadi tiba tiba muncul satu / lebih tanda defisit neurologik fokal
Kebanyakan stroke iskemik tidak menimbulkan nyeri, karena jaringan otak tidak peka
terhadap nyeri.. tapi, kalo di leher dan batang otak ada banyak reseptor nyeri, jadi kalo
kenanya disitu bisa menyebabkan nyeri kepala.
Gejala bisa dikenali sbb :
o Pada trombus : gejala bertahap dan trjadi saat istirahat
o Pada emboli : saat aktivitas dan gejalanya langsung komplit saat onsetnya
muncul
Gejala gejala juga tergantung pada daerah yang terkena sbb :


Stroke Hemoragik
Dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan
ke dalam ruangan subarakhnoid atau langsung ke jaringan otak. Perdarahan ini secara cepat
akan menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur struktur syaraf di otak.
Iskemia dapat terjadi sebagai konsekuensi sekunder dari perarahan baik spontan maupun
traumatik. Biasanya melalui mekanisme sbb :
1. Tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang
volumenya tetap
2. Vasospasme reaktif pembuluh pembuluh darah yang terpajan ke darah bebas di dalam
ruang antara lapisan arakhnoid dan pia mater meningen.

Subtipe :
a. PERDARAHAN INTRA SEREBRUM
Perdarahan ke dalam jaringan otak / parenkim.
Penyebab terseringnya karena hipertensi dan ruptur arteri yang menembus jauh ke
dalam otak. Serangannya biasanya muncul saat pasien terjaga dan aktif. Biasanya
bersifat progresif dan dapat memburuk dalam 2 jam.

b. PERDARAHAN SUBARAKHNOID ( PSA )
Penyebab utamanya adalah ruptur aneurisma vaskular dan trauma kepala. Tempat
yang lazim tredapat aneurisma adalah disini ,

Dapat juga terjadi penyulit penyulit sbb : vasospasme reaktif setelah infark, ruptur
ulang, hiponatremia dan hidrosefalus.
Terapat skala Hunt dan Hess untuk penentuan derajat PSA :
Derajat Status Neurologik
I Asimptomatik, atau nyeri kepala minimal dan kaku kuduk ringan
II Nyeri kepala sedang sampai parah, kaku kuduk, tidak ada kelumpuhan
neurologis kecuali kelumpuhan syaraf kranialis
III Mengantuk, defisit neurologis minimal
IV Stupor, hemiparesis sedang sampai berat mungkin rigiditas deserebrasi dini
dan gangguan vegetatif
V Koma dalam, rigiditas desrebrasi, penampakan parah


Pemeriksaan dan Tata Laksana

Gold standar pemeriksaan : saat akut pake CT scan, kalo udah lama dan darah udah jadi Met Hb
baru bisa pake MRI
Kalo tidak ada CT scan :
Bisa pakai Siriraj Score :
{(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3x
petanda ateroma)} 12
Dengan keterangan :
Derajat kesadaran
o Sadar penuh : 0
o Somnolen : 1
o Koma : 2
Vomitus
o Tidak ada : 0
o Ada : 1
Nyeri kepala
o Tidak ada : 0
o Ada : 1
Petanda ateroma
o Tidak ada penyakit jantung, DM dan faktor resiko lain seperti dislipidemia
: 0
o Terdapat penyakit jantung, DM dan faktor resiko lain seperti dislipidemia
: 1
Nah, kalo interpretasinya sbb :
Bila SS (Siriraj Score)> 1 = stroke hemoragik
-1 <SS < 1= perlu konfirmasi CT scan
SS < -1 = stroke non hemoragik
Tujuannya :
o Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark
o Mengembalikan cedera syaraf secepat mungkin
o Mencegah cedera neurologi lebih lanjut dengan melindungi sel di daerah penumbra
iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang glutamat

Neuroprotektor stroke iskemik
Untuk memulihkan cedera syaraf (dalam batas waktu tertentu) dengan cra menurunkan
metabolisme neuron, mencegah pelepasan zat zat toksik dari neuron yang rusak dan
memperkecil respon hipereksitatorik yang merusak neuron neuron di penumbra iskemik
yang mengelilingi daerah infark pada stroke.
contoh : serebrolisin ( CERE )
tapi, kata (dr.hendro) masih rendahevidence based nya kalo kata (dr.alya) belum ada .
Antikoagulasi stroke iskemik
Ketentuan dari The European Stroke Initiative :
Antikoagulan oral ( INR 2-3) U/ stroke yang disebabkan oleh atrial fibrilasi
Antikoagulan (INR 3-4) U/ stroke pada pasien yang menggunakan katup prostetik
mekanis
Trombolisis Vena stroke iskemik
Aktivator plasminogen jaringan ( TPA ) rekombinan untuk menghindari kerusakan jaringan otak
dan mengurangi angka kematian. TPA iv diberikan dalam 3 jam setelah awitan pertama mulai.
Trombolisis Intraasteri stroke iskemik
Masih dalam penelitian
Terapi Perfusi PSA
Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme PSA.
Manitol Stroke Hemoragik
Kapan perlu manitol ? Lihat darahnya hiperosmolar tidak?
Taunya pake rumus {2(Na+K) +

= ??
Kalo hasilnya lebih dari 320 boleh kasih manitol 20% dosisnya 0,25 gr/kgBB
Catatan : hemodinamiknya harus baik yaaa, kalo tekanan darahnya udah rendah jangan dikasih
manitol lagi.
Terapi bedah
Untuk stroke yang masif, dilakukan dengan hemikraniotomi supaya jaringan otak yang infark /
edema mengembang tanpa dibatasi oleh struktur tengkorak yang kaku. Agar mencegah
tekanan dan distorsi pada jaringan yang masih sehat dan struktur batang otak. Dapat juga
dilakukan prosedur revaskularisasi.
Pencegahan