I.

CHECKLIST PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

NO ITEM YANG DINILAI
1. Mencuci tangan dengan cairan
antiseptic.
Bissmilah, assalamualaikum ibu
perkenalkan saya dengan dokter
shinta dengan ibu siapa? Baik
silahkan duduk.
Jadi ibu hari ini saya akan melakukan
pemeriksaan ginekologi untuk
mengetahui apakah ada kelainan pada
organ reproduksi wanita bagian luar
dan bagian dalam ibu, jadi disini saya
akan memasukkan sebuah alat
kedalam vagina ibu dan terasa sedikit
tidak nyaman tapi ini untuk
kebaikkan ibu juga, apakah ibu
bersedia?

2. Mempersiapkan alat dan bahan
1. Lampu penerangan yang
baik.
2. Duk steril.
3. Sarung tangan steril
4. Spekulum cocor bebek
(graves) atau speculum
SIMS.
5. Korentang
6. Lubrikan / jelly

3. Baik ibu sebelumnya apabila ingin buang air
kecil saya persilahkan terlebih dahulu, ini saya
berikan handuk. Demi pemeriksaan mohon
celana dan celana dalamnya dibuka yaa bu dan
silahkan berbaring pada meja pemeriksaan
dalam posisi litotomi atau mengangkang.
Letakkan kedua kaki pada penyangga.

4.! Menyalakan lampu dan mengarahkan pada
daerah pemeriksaan (sebelum memakai
sarung tangan)
5.! Memakai sarung tangan secara aspetik
6.
Lakukan Inspeksi genitalia externa :

- Pertumbuhan dan polapertumbuhan
rambut pubis tampak normal
berwarna hitam, tidak ada kutu
maupun nits.
- Pada kulit di daerah vulva (tidak
ditemukan perlukaan, nodul, tanda2
inflamasi)
- Tidak ada pembesaran klitoris
- Tidak terdapat tumor maupun infeksi
pada Meatus uretrha
- Menilai keadaan labia mayora dan
minora (simetris atau tidak,
perlukaan, penonjolan atau
pembengkakan)
- Keadaan perineum (pembengkakan,
sikatriks atau bekas episiotomy, atau
adanya tumor) dan komisura
posterior (utuh/rupture)
- Keadaan introitus vagina tidak ada
robekan maupun infeksi
- Apakah ada discharge yang mengalir
pada liang vagina (jenis atau
wujudnya, konsistensinya,
banyaknya, berbau atau tidak)

INSPEKULO
7. Melakukan toilet vulva dan sekitarnya dengan
tekhnik aseptic yaitu :
1. Labia minor
2. Labia mayor kanan
3. Labia mayor kiri
4. Daerah inguinal kanan
5. Daerah inguinal kiri
6. Anus
8. Memasang duk steril
10. Memilih speculum graves yang sesuai dan
mengatur skrupnya
11. Memasang speculum. Yang rileks saja ya bu?
Memasukkan speculum secara perlahan sekitar
2/3 bagian. Putar 90derajat kemudian masukkan
sampai mengenai forniks anterior dan posterior.
12. Menampilkan serviks uteri dengan membuka
speculum
13. Mengunci kedudukan speculum
14 Mengamati dan melaporkan dinding vagina : ada
tumor atau tidak, maupun jaringan parut

15 Mengamati dan melaporkan keadaan serviks
uteri : ada atau tidaknya tumor, bercak putih


16. Melonggarkan skrup pengunci dan mencabut
speculum

17. Meletakkan speculum di tempat seharusnya dan
melepas duk

PEMERIKSAAN BIMANUAL
18. Melakukan toilet vulva
19. Menggunakan jelly pada tangan kanan sebagai
pelumas
20. Berdiri atau duduk, mengambil sikap tangan
kanan di vulva, tangan kiri di suprapubik
Memasukkan jari tengah tekan bagian posterior
setelah itu masukkan jari telunjuk kemudian
masukkan jari lebih dalam
21. Melakukan penilaian vagina ada atau tidaknya
tumor maupun jaringan parut. Mukosa dnding
vagina normalnya licin. Pada pemeriksaan tidak
didapatkan adanya tumor maupun kelainan.
Melepaskan jari perlahan dan Melepas sarung
tangan dan cuci tangan. Baik ibu bisa
menggunakan kembali celananya.
28. Baik ibu saya sudah selesai melakukan
pemeriksaan ginekologi, jadi disini tidak
didapatkan kelainan ibu masih dalam batas
normal. Mungkin ada yang ingin ditanyakkan
bu?
tidak? Terimakasih atas kerjasamanya,
assalamualaikum wr. Wb
ALHAMDULILLAH


I. CHECKLIST PEMERIKSAAN PAYUDARA

No Item yang dinilai
1. Mencuci tangan dengan cairan antiseptic

2. Bismillah, assalamualaikum ibu perkenalkan saya dengan dokter dengan ibu
siapa?
Baik silahkan duduk
3.
Baik ibu hari ini saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada payudara ibu
untuk melihat ada atau tidaknya kelainan pada payudara ibu. Apakah ibu
bersedia?
4. Baik terimakasih, demi kepentingan pemeriksaan mohon pakaian dan
pakaian dalamnya dibuka yaa bu? Silahkan duduk dengan rileks ya bu?
5.
Pertama tama bisa minta tolong mengangkat tangannya diatas kepala
6. Inspeksi :
a. Bentuk payudara : simetris / tidak

b. Besar payudara : simetris / tidak

c. Menilai kelainan : kulit payudara ada lekukan atau tarikan, borok
(ulkus), puting ada perubahan warna, retraksi ataupun terdapat
cairan yang keluar dari puting susu

d. Menilai ada benjolan / tidak
7.
Ibu sekarang letakkan kedua tangan di pinggul yaa?
8. Inspeksi :
a. Bentuk payudara : simetris / tidak

b. Besar payudara : simetris / tidak

c. Menilai kelainan : kulit payudara ada lekukan atau tarikan, borok
(ulkus), puting ada perubahan warna, retraksi ataupun terdapat
cairan yang keluar dari puting susu

Menilai ada benjolan / tidak
9.
Mohon berbaring ya bu?
10. Meletakkan bantal di bawah bahu pasien pada sisi yang akan diperiksa
11.
Meminta pasien untuk meletakkan tangan di atas kepala
12. Palpasi :
a. Menggunakan tiga ujung jari melakukan palpasi secara sirkuler
dari axial menuju papilla mamae sambil melihat ada/tidaknya
nipple discharge. Nyeri ndak bu?
b. Jika terdapat benjolan, maka lakukan pemeriksaan benjolan
: besar/ukuran jumlah benjolan, konsistensi (lunak atau keras),
mobile atau tidak, permukaan (halus/berbenjol).

13. Jika didapatkan adanya nipple discharge lakukan penilaian apakah warnanya
putih atau bercampur darah jernih dan berbau busuk apa tidak

Baik ibu saya sudah selesai melakukan pemeriksaan fisik payudara, bajunya
bisa digunakan kembali. Jadi ibu setelah saya melakukan pemeriksaan, tidak
didapatkan kelainan pada payudara ibu, ibu masih dalam batas normal?

Mungkin ada yang ingin ditanyakkan?
tidak terimakasih atas kerjasamanya. Assalamualaikum.

mencuci tangan dengan cairan antiseptic


I. CHECKLIST PEMBUATAN APUSAN PAP SMEAR

No Item yang dinilai
1. Mencuci tangan dengan cairan antiseptic
Bissmilah, Assalamualaikum ibu perkenalkan saya dengan dokter shinta
dengan ibu siapa?
baik ibu silahkan duduk.
Jadi hari ini saya akan melakukan pemeriksaan yang dinamakan pap smear
yaitu dengan mengambil secret pada organ reproduksi bagian dalam ibu,
mungkin disini terasa sedikit tidak nyaman karna saya akan memasukkan
sebuah alat pada vagina ibu, apakah ibu bersedia?
2. Sebelumnya jika ingin buang air kecil, saya persilahkan terlebih dahulu?

Demi kepentingan pemeriksaan, mohon maaf celana dan celana dalamnya
dibuka ya bu?
3.
Silahkan berbaring pada meja pemeriksaan dengan posisi mengangkang ya
bu?
4. Cuci tangan dan menggunakan handscoon steril dengan baik dan benar
5.
Lakukan disinfeksi dengan kasa steril
6.
Pasangkan duk steril
7.
Pilih dan memasangkan speculum dengan baik dan benar.
Masukkan 2/3 bagian, putar 90derajad, kemudian masukkan lebih dalam,
buka dan kunci
8.
Mebuat apusan secret dinding vagina

1. Membuat hapusan secret dinding vagina dinding lateral dengan
spatel ayre
Oleskan secret pada objek gelas, fiksasi dengan alcohol 95%
selama 30 menit

2. Membuat hapusan eksoservikal : dari seluruh permukaan portio,
letakkan pada objek gelas dan fiksasi dengan alcohol

3. Membuat hapusan endoservikal : dari canalis endoserviks dengan
cytobrush, letakkan pada objek gelas dan fiksasi dnegan alkohol
9.
Melepas speculum dengan benar
10. Lepaskan sarung tangan, cuci tandan dan keringkan
11.
Baik ibu bisa menggunakan kembali celananya pemeriksaan sudah selesai,

Jadi ibu untuk mengetahui hasilnya, ibu bisa datang kesini 2 hari lagi untuk
saya bacakan hasilnya.
Mungkin ada yang ingin ditanyakan?
Tidak, terimakasih atas kerjasamanya
Assalamualaikum
ALHAMDULILLAH

Dinding vagina pake yang tajam
Yang ekso serviks pake yang tulang
Endoserviks pake sitobrush

II. CHECKLIST PEMERIKSAAN IVA
No Item yang dinilai
1. Mencuci tangan dengan cairan antiseptic
Bissmilah, Assalamualaikum ibu perkenalkan saya dengan dokter shinta
dengan ibu siapa?
baik ibu silahkan duduk.
Jadi hari ini saya akan melakukan pemeriksaan IVA.
2.
Jadi disini syarat pemeriksaan
- Tidak melakukan hubungan seksual 1 hari sebelumnya,
- Tidak menggunakan obat yang dimasukkan dalam vagina,
- Tidak sedang haid / hamil
Apakah syarat tersebut sudah terpenuhi bu?
3. Jadi IVA adalah pemeriksaan skrining awal untuk mendeteksi ada/ tidaknya
keganasan pada mulut rahim ibu, mungkin disini terasa sedikit tidak nyaman
karna saya akan memasukkan sebuah alat pada vagina ibu, apakah ibu
bersedia?
4. Sebelumnya jika ingin buang air kecil, saya persilahkan terlebih dahulu?

Demi kepentingan pemeriksaan, mohon maaf celana dan celana dalamnya
dibuka ya bu?
5. Silahkan berbaring pada meja pemeriksaan dengan posisi mengangkang ya
bu?
6. Siapkan alat dan nyalakan lampu sorot
7. Cuci tangan dan gunakan handscoon steril
8.
Lakukan toilet vulva, memasang duk dan pasang speculum
9. Bersihkan portio dengan kasa kering
10. Ambil kapas lidi yang sudah dicelupkan ke dalam asam asetat 3-5% Oleskan
kapas lidi tersebut ke seluruh permukaan portio 360derajad
11. Tunggu 30 detik sampai 1 menit untuk lihat perubahan portio

Apabila portio masih tetap sama maka dikatakan test negative, apabila
terdapat bercak putih maka dikatakan tes positive.
12.
Melepas speculum dan masukkan pada larutan klorin
n13.
Melepaskan duk steril, ibu saya sudah selesai melakukan pemeriksaan bisa
digunakan kembali celananya
14.
Cuci tangan dan keringkan
15.
Jadi ibu berdasarkan hasil pemeriksaan ini tidak ditemukan kelainan pada
mulut rahim ibu, ibu masih dalam batas normal.
16.
Mungkin ada yang ingin ditanyakan?
Tidak, terimakasih atas kerjasamanya
Assalamualaikum
ALHAMDULILLAH





















I. CHECKLIST ANTENATAL CARE
No Item yang dinilai Nilai
0 1 2 3
1. Mencuci tangan dengan cairan antiseptic
Bissmilah, Assalamualaikum ibu perkenalkan saya dengan dokter shinta
dengan ibu siapa?
baik ibu silahkan duduk.
Jadi hari ini saya akan melakukan antenatal care yaitu perawatan selama
kehamilan agar tercapai tujuan ibu dan bayi sehat dan selamat saat
persalinan. Pada pemeriksaan ini saya juga akan melakukan pemeriksaan
dalam, dan sedikit tidak nyaman tapi ini untuk kebaikan ibu dan janin juga,
Apakah ibu bersedia?

2. Baik ibu saya persilahkan berbaring pada meja pemeriksaan, mohon maaf
pakaian dan pakaian dalamnya dbuka yaa bu?

3. Menilai TB, BB dan tanda vital [ HR, RR, Tensi dan Suhu]
4. Melakukan pemeriksaan fisik cord an pulmo, lihat apa ada retraksi nipple/
tidak, kemudian ada/tidaknya edema

5.
Pemeriksaan LAB : Hb dan gula darah

6.
1. Pemeriksaan kedua, antara lain sama dengan pemeriksaan
pertama, tetapi pada pemeriksaan ginekologik sudah dapat
dinilai presentasi janin


7. Pemeriksaan Ketiga, sama seperti yang diatas, tetapi Pemeriksaan
ginekologik, penilaian ditambah dengan menilai ketuban (sudah pecah atau
belum), presentasi janin, pembukaan serviks, dan turunnya presentasi janin
sesuai bidang hodge, antara lain
Hodge I : sejajar dengan pinggir atas simfisis
Hodge II : sejajar dengan pinggir bawah simfisis
Hodge III : sejajar dengan spina ischiadika kanan-kiri
Hodge IV : sejajar dengan Os koksigeus


8.
Melakukan dan melaporkan pemeriksaan Leopold
Ibu kakinya bisa ditekuk yaa bu? Sekarang masuk pemeriksaan leopold

9.
Melakukan Palpasi pada abdomen ibu:
- Leopold I: menghitung TFU, Tentukan bagian janin yang
terdapat pada fundus ( kepala teraba bulat dan keras, bokong
teraba bulat dan lunak atau kenyal

- Leopold II : untuk menentukan di mana letak punggung ataupun
ekstremitas janin pada kedua sisi perut ibu dengan cara kedua
telapak tangan menghadap ke atas dan melakukan palpasi pada
samping kanan-kiri abdomen, jika punggung akan teraba bagian
lurus yang membujur dari atas ke bawah, jika ektremitas akan
terba bagian-bagian yang kecil, jika melintang akan teraba kepala
atau bokong

- Leopold III : untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau
bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah
bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul dengan

cara pemeriksa menggunakan satu tangan memegang bagian janin
yang terletak di bagian bawah (teraba kepala/bokong) dan
menggoyangkannya perlahan. Jika masih goyang maka belum
masuk PAP, jika sudah tidak goyang maka sudah masuk PAP.

- Leopold IV : untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang
terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui
seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas
panggul dengan cara pemeriksa menghadap kaki pasien dan
dengan kedua tangan ditentukan bagian janin apa (bokong atau
kepala) yang terletak di bagian bawah perut ibu dan seberapa jauh
kepala janin sudah masuk PAP. Apabila konvergen (jari-jari
kedua tangan bertemu), berarti baru sedikit janin memasuki pintu
atas panggul. Apabila divergen (jarak antara kedua jari pemeriksa
jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu atas
panggul).

- Pemeriksaan DJJ pada 5detik pertama, ketiga dan kelima
dengan menggunakan laenec kemudian dijumlahkan dan
dikalikan 4 [Normal: 120-160xpermenit]
10.
Lakukan pemeriksaan ginekologi : mengetahui ada tidaknya penghalang
jalan lahir seperti tumor / tidak

11.
Baik ibu saya sudah selesai melakukan pemeriksaan, pakaiannya bisa
digunakan kembali.
jadi setelah saya melakukan pemeriksaan, janin dan ibu masih dalam keadaan
sehat tidak terdapat kelainan. Jadi disini saya ingatkan untuk melakukan
ANC ini sesuai jadwal ya bu?

a. Kemudian, Kebersihan tubuh dijaga yaa bu,perbanyak
makan yang mengandung protein [Normal kenaikan berat
badan adalah 6,5-16 kg]. Dan saya anjutkan tidak
melakukan pekerjaan yang terlalu berat ya bu?
Mungkin ada yang ingin ditanyakan?
Tidak, terimakasih atas kerjasamanya
Assalamualaikum
ALHAMDULILLAH








II. CHECKLIST PIMPINAN PERSALINAN NORMAL
KALA I
NO ASPEK YANG DINILAI
1. Menjelaskan dan mengajukan persetujuan tindakan medik kepada pasien dan
suami/wali
2. Membaca basmallah saat akan memulai/melakukan tindakan
3. Mempersiapkan dan menilai kondisi umum ibu
4. Melakukan pemeriksaan Leopold dan penurunan kepala janin
5. Melakukan melaporkan his
6. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ)
7. Mempersiapkan ibu pada posisi litotomi
8. Mempersiapkan alat dan bahan dengan benar
9. Persiapan operator
10. Melakukan inspeksi pada daerah vulva dan perineum
11. Disinfeksi vulva dan perineum secara lege artis
12. Melakukan pemeriksaan colok vagina secara benar comisura posterior
13. Melaporkan hasil pemeriksaan dalam
14. Melaporkan ada/tidak tumor jalan lahir dan kelainan lain serta ada/tidak lendir dan
darah pada sarung tangan
15. Memberitahu ibu bahwa pemeriksaan sudah selesai dan membersihkan genitalia ibu
16. Menyebutkan tindakan dekontaminasi klorin
17. Menetapkan diagnosis inpartu inpartu kala 1 fase aktif/ laten dilatasi servik : 6
18. Menilai kemajuan persalinan
19. Memasukkan hasil pemantauan ke dalam lembar partograf, menyimpulkan hasil
pemantauan dan membuat rencana persalinan
20. Memberi edukasi pada ibu


KALA II
NO ASPEK YANG DINILAI
1. Menetapkan tanda-tanda masuk kala II
2. Memperkenalkan diri dan meminta persetujuan medic
3. Mengucapkan basmallah
4. Menyiapkan peralatan dan obat-obatan
5. Persiapan operator (apron, boot kaca mata)`
6. Mempersiapkan oksitosin dan ergometrin maleat
7. Persiapan ibu
Memposisikan ibu dan meminta bantuan keluarga menyiapkan posisi ibu untuk
mengejan
8. Mengajari cara mengejan
9. Melakukan tindakan asepsis daerah perut bawah, paha, vulva, perineum dan anus
dengan larutan antiseptik sebanyak 2 kali (cara dan alatnya benar)
10. Memasang alas bokong dan penutup perut bawah dengan kain duk steril dan handuk
steril
11. Memimpin persalinan
12. Melakukan episiotomi
13. Melahirkan kepala bayi (secara Perasat Ritgen)
14. Membersihkan lendir di mulut dan hidung bayi
15. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi
16. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
17. Melahirkan bahu
18. Melahirkan badan dan tungkai
19. Meletakkan bayi pada kain duk steril di atas perut ibu
20. Menilai bayi dengan cepat menggunakan APGAR score
21. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali
pusat
22. Memotong tali pusat
23. Menyelimuti kembali bayi, menutup bagian kepalanya dengan kain yang bersih dan
kering
24. Melakukan palpasi abdomen ibu


KALA III DAN IV
NO ASPEK YANG DINILAI
1.! Pemberian suntikan oksitosin 10 IU (kala III aktif)
2. Melakukan pengosongan kandung kemih bila dirasakan perlu
3. Melakukan pengamatan tanda pelepasan plasenta
4.! Penegangan tali pusat terkendali (kala III aktif)
5. Menyebut tindakan jika plasenta tidak lepas dalam 15 menit
6. Melahirkan plasenta
7.! Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus (kala
III aktif)
8.! Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus
9. Menyebutkan tindakan jika plasenta tidak keluar secara lengkap
10.! Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir
11. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
12. Memberikan suntikan ergometrin 0,25mg IM jika kontraksi uterus kurang baik
(simulasi)
13. Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir
14. Menjahit luka laserasi atau episiotomy
15. Melakukan tindakan dekontaminasi
16. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu
17. Mengevaluasi
18. Mencatat kondisi ibu dan membuat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia
dalam status pasien
19. Memberikan edukasi
20. Memberitahu ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilakukan, hasilnya
dan masih diperlukan perawatan bagi ibu