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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009
FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.
I SNTESIS GENERAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
A. DEL ESTUDIANTE


F M
Nomres ! "pellidos #$nero %&N


'ec(a nacimiento )dd/mm/aaaa* Edad )en aos y meses* Nacionalidad Direccin del estudiante )calle+ loc,+ N*


-omuna -iudad %egin )N* E.mail contacto
-urso ingreso al
estalecimiento

-urso
"ctual

/ene0iciario 1e! SE2
2articipacin
anterior en 2IE
SI
/ene0iciario 3&N"E/ NO N "4os

#rado dominio
del estudiante
comprende (ala #rado dominio
del castellano
comprende (ala
1engua de uso (aitual distinta al castellano
escrie lee escrie lee 5tro
B. DEL ESTABLECIMIENTO

Nomre del Estalecimiento 6ipo dependencia %/D

Direccin )calle+ N* -omuna -iudad %egin

Nomre Director 'ono / E.mail contacto
'irma Director/a
C.- DE LOS PROFESIONALES
Profesio!" res#os!$"e %e" #ro&eso %e e'!"(!&i) i*e+r!" %e" es*(%i!*e.


Nomres ! "pellidos %&N

2ro0esin/ Especialidad -argo 'ono contacto

E.mail contacto 'irma del pro0esional 'ec(a de registro de la in0ormacin
Profesio!"es ,(e -! #!r*i&i#!%o e e" #ro&eso %e e'!"(!&i) %i!+)s*i&!
2ro0esionales )Nomre completo* 2ro0esin/ Especialidad/ -argo 'ono/E.mail %egistro pro0esional






E'!"(!&i) %i!+)s*i&! i*e+r!" so"i&i*!%! #or 7 escuela 0amilia servicio de salud otro )especi0i8ue*
..- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE
A. DIAGNSTICO DEL DEFICIT Marque con una equis (X) el diagnstico del dficit asociado a NEE, emitido para el/la estudiante
/i#o!&(si! Mo%er!%! /i#o!&(si! Se'er! Sor%er!
'ec(a emisin del diagnstico
'ec(a consentimiento 0amilia
M!r,(e !,(e""os &ri*erios %i!+)s*i&os ,(e #rese*! e" o "! es*(%i!*e0
Su capacidad auditiva presenta una p$rdida igual o superior a 90 d/ en amos o:dos.
2resenta limitaciones cuantitativas ! cualitativas en la recepcin+ integracin ! mane;o de la in0ormacin auditiva.
Sus restos auditivos limitan su actividad !/o restringen su participacin en situaciones cotidianas
-omparte caracter:sticas+ valores ! costumres propias de la comunidad sorda
Es usuario/a de la lengua de se4as c(ilena
OBSERVACIONES
eale alg!n aspecto importante de enfatizar, ya sea relacionado con la identificacin o con el diagnostico del estudiante.

1. DOCUMENTOS DEL PROCESO DE EVALUACIN 2UE SE AD3UNTAN A ESTE FORMULARIO
"namnesis Entrevista a la 0amilia -onsentimiento de la 0amilia 5servacin en la escuela "udiometr:a
Cer*ifi&!%os4Pro*o&o"os4 Ifor5es0
Escolar Social Neurolgico 2sicolgico 'onoaudiolgico Evaluacin pedaggica 2sicopedaggica
<aloracin de salud E=amen m$dico especialista )se4ale cu>l*
O*ro6s7 )especi0icar*7
Se4ale el n?mero de documentos 8ue se ad;untan7

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009
FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA
II RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA RUN es*(%i!*e0
1. EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA
A. ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
eale a"uella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante seg!n datos recogidos en la entrevista de #namnesis.

B. ANTECEDENTES ESCOLARES 9 PEDAGGICOS
$ara ser llenado en el establecimiento educacional por el e"uipo de aula y%o profesional&es' "ue realiza la evaluacin psicopedaggica al
estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres%cuidadores, estudiante, personal escuela, e"uipo psicosocial u otros.
- Tr!:e&*ori! es&o"!r %e" es*(%i!*e0
Edad de ingreso al
sistema escolar

"sisti a ;ard:n in0antil
Si No
@a repetido curso)s*
Si No
-urso)s* 8ue
(a repetido

)curso /a4o* )curso /a4o* )curso /a4o*
N de colegios en
8ue (a estudiado
5pcin educativa
)escuela com?n+ especial+
adultos+ otra*

Aotivo de los
camios

- As#e&*os %es*!&!%os e s( -is*ori! e%(&!*i'!
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras
o dificultades "ue (a debido enfrentar el%la estudiante en el conte)to escolar y familiar

. For*!"e;!s #erso!"es : &o*e<*(!"es &o "!s ,(e &(e*! e" o "! es*(%i!*e #!r! efre*!r e" #ro&eso e%(&!*i'o
"siste con regularidad a la escuela
2regunta cuando no entiende
/usca in0ormacin en distintas 0uentes
-umple reglas ! responsailidades
6iene (>itos de estudio
Auestra inter$s por aprender
Es autnomo/a
Es persistente
6olera la 0rustracin )acorde a edad*
6raa;a ien solo
6raa;a ien en grupo
/uen desarrollo de (ailidades sociales
Se relaciona ien con compa4eros/as
Se relaciona ien con los adultos
/uen desarrollo de (ailidades comunicativas
"siste con agrado a la escuela
%espeta las normas del aula
2one atencin al pro0esor/a
Se acepta como persona sorda
Se identi0ica con la comunidad sorda
'amilia comprometida+ rinda apo!o
'amilia ien estructurada+ organiBada
/uen nivel educacional en la 0amilia
/uen canal de comunicacin 0amilia.escuela
/uen clima escolar de aula
Escuela con orientacin inclusiva
Entorno comunitario apo!ador
5tro)s* )especi0icar*
- Difi&("*!%es re"e'!*es ,(e #rese*! e" !"(5o o !"(5! e s( si*(!&i) es&o"!r !&*(!" &mar"ue lo "ue corresponda'
Escasos logros de aprendiBa;e Di0icultad para participar en el aula 2resencia conductas disruptivas
%etraso curricular signi0icativo Di0icultades de comunicacin Escaso apo!o 0amiliar
"lteraciones de salud Di0icultades adaptacin social <ulneracin de derec(os
E=trema vulnerailidad social "sistencia mu! irregular 5tras
-Dese5#e=o e "!s !si+!*(r!s o >5$i*os %e !#re%i;!?e
B!ses C(rri&("!res
E%(&!&i) P!r'("!ri!
'orm. 2ersonal social
-om ! lengua;e veral
%. lgico.matem>ticas
%elacin medio social
%elacin medio natural
1engua;e art:stico
5tro)s*C
Asi+!*(r!s
1engua;e ! comunicacin
Aatem>tica
-iencias
"rtes
Ed. ':sica
eale aprendizajes relevantes &curriculares y%o de desarrollo' logrados por el%la estudiante *lo "u+ sabe y es capaz de (acer, respecto
del currculum o de los objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.

eale aprendizajes &curriculares y%o de desarrollo' no logrados y asignaturas o -mbitos principales en los "ue el estudiante presenta
dificultades en su aprendizaje.

-/!$i"i%!%es %e" es*(%i!*e #!r! !#re%er : #!r*i&i#!r e "! s!"! %e &"!ses
6@ailidades7 -ognitivas+ -omunicativas+ Sociales ! a0ectividad+ @>itos de traa;o+ "utonom:a ! cuidado de s: mismo+ Aotricidad+ -apacidades senso.
perceptivas+ Dmito laoral ! participacin en la comunidad*
eale logros relevantes o destacados y dificultades "ue presenta en su aprendizaje y%o para participar en el conte)to escolar y familiar.

C. CONTE@TO FAMILIAR 9 SOCIAL
E" &o*e<*o f!5i"i!r %e" !"(5o4! E" e*oro so&io-&("*(r!" %e" !"(5o4! M!r,(e &o (! @ se+A &orres#o%! SI NO
F!&i"i*! Difi&("*! F!&i"i*! Difi&("*! 1a 0amilia utiliBa la lengua de se4as c(ilena
su aprendiBa;e su aprendiBa;e E=iste contacto con adultos sordos
su participacin su participacin
1a 0amilia participa en actividades de la
comunidad sorda
la entrega de apo!os la entrega de apo!os
1engua)s* de uso (aitual en la 0amilia7
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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo N 170/2009
FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA
.. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIBADA
RUN es*(%i!*e0
Seale fuentes de informacin e instrumentos de e!aluacin utili"ados#
"namnesis Entrevista a la 0amilia 5servacin 5tro )especi0icar*7
"plicacin de instrumento )cu>les*7
A.- AUDICIN
%ango de
p$rdida
auditiva
OD7 1eve &./ * 0/ d1*
Aoderada )9/ * 2/ d1*
Severa )2/ * 3/ d1*
2ro0unda o sordera )sore 3/ d1*
1ocaliBacin
Neurosensorial
Ai=ta
-onductiva
OI0 1eve &./ * 0/ d1*
Aoderada )9/ * 2/ d1*
Severa )2/ * 3/ d1*
2ro0unda o sordera )sore 3/ d1*
A%,(isi&i) C!(s!s
2relocutiva
2ostlocutiva
Pre!*!"es
#en$ticas
"d8uirida por virus en la madre
)%u$ola+ S:0ilis+ etc.*
Drogas otot=icas en la madre
Aal0ormaciones cong$nitas
"sociada a alg?n S:ndrome
)cual*7
5tras7
Peri!*!"es
2rematuridad
/a;o peso
"no=ia neonatal
Incompatiilidad %(
Empleo de drogas otot=icas
@iperilirruinemia
5tras7
Pos*!*!"es
Aeningitis
5tot=icos
5titis
"0ecciones <irales )sarampin+
parotiditis+ etc.*
5toesclerosis
6raumatismos
5tras7
Edad del diagnstico7

I%i&!&i) %e i5#"e5e*!&i) !(%i*i'!0
"ud:0onos )5D 5I * Implante -oclear 5tros
Su audicin le permite )con implementacin+ si
la utiliBa*7
%econocer sonidos del amiente
Identi0icar sonidos del lengua;e oral
-omprender el lengua;e oral
No tiene audicin 0uncional
Fre&(e&i! %e (so0
2ermanentemente Slo en el conte=to escolar Slo en el (ogar No lo usa
Es*!%o %e f(&io!5ie*o0

B.- COMUNICACIN
Se e=presa a trav$s de7 1engua oral inteligile
ininteligile
1engua de se4as c(ilena
#estos
Escritura
-omprende por medio de7 1engua de se4as c(ilena
1engua oral
#estos
1ectura laial
1ectura
Se4ale si utiliBa )!a sea en espa4ol o lengua de se4as c(ilena*7
2alaras )o se4as* aisladas
'rases simples con errores gramaticales
'rases simples correctamente 0ormuladas
Enunciados acordes a la edad con errores gramaticales
Enunciados acordes a la edad correctamente 0ormulados
Sinnimos
-onceptos astractos
Indi8ue si7
%epite o imita
Sigue instrucciones7 simples comple;as
%esponde de manera atingente
E=presa lo 8ue le gusta o llama su atencin
E=presa lo 8ue necesita
2regunta
Emite comentarios
Aar8ue a8uellas (ailidades cognitivas con las 8ue cuenta el/la estudiante Se4ale si es capaB de7
Nomina
Descrie
%etiene ! reproduce in0ormacin
-lasi0ica
-ompara
"socia
Interpreta
6rans0iere o generaliBa lo aprendido
"sumir turnos
-eder turnos
Aantener tpico de conversacin
Introducir un tpico nuevo
Descria revemente las (ailidades comunicativas ! sociales del/la estudiante )seale a"uellos aspectos no mencionados anteriormente, "ue considere
relevante para la toma de decisiones respecto de las adecuaciones y apoyos "ue el estudiante re"uiera*7

C.- DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIBA3E (Segn su propia estimacin, seale las posibilidades con que cuenta el estudiante para
funcionar en el conte$to escolar, con la implementacin auditi!a en el caso que la utilice)%
Marque aquellas &abilidades percepti!o'!isuales con las que cuenta el/la estudiante
-oordinacin visomotriB
Aemoria visual ! visosecuencial
-onstancia de la 0orma
Di0erencia de 0igura ! 0ondo
Discriminacin visual
%elacin visoespacial
-ierre visual
Su aprendiBa;e es pre0erentemente por v:a7 u estilo de aprendizaje es4
"uditiva
"uditiva con a!uda visual
<isual con apo!o auditivo
<isual
"ctivo
%e0le=ivo
Sensorial
Intuitivo
<eral
Secuencial
#loal
<isual
Descria caracter:sticas del estudiante 0rente a la lectura
Ni!el lector

(omprensin lectora

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FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DIAGNSTICA DE INGRESO - DISCAPACIDAD AUDITIVA
III APO9OS ESPECIALIBADOS SUGERIDOS PARA EL4LA ESTUDIANTE RUN es*(%i!*e0
#. eale los )M*+,-S .ENE/01ES en los "ue el%la estudiante re"uiere respuestas educativas y%o apoyos especializados4
1engua;e -omunicacin "cceso al curr:culum "prendiBa;es curriculares 'uncionamiento adaptativo "utonom:a
'unciones cognitivas 'unciones e;ecutivas "daptacin social 5tro)s*
/. 2escriba de manera general los 03-4-S 3/+-/+,0/+-S que se requiere implementar para fa!orecer el aprendi"a5e 6 la participacin del/la estudiante en el
conte$to escolar 6 familiar% 5onsidere los siguientes tipos de apoyos4
2E%S5N"1ES 3rincipales apo6os personali"ados complementarios a la funcin docente, "ue re"uiere el%la estudiante.
-&%%I-&1"%ES 3rincipales adaptaciones curriculares "ue se re"uiere el%la para ajustar la respuesta educativa a las NEE "ue presenta el%la estudiante4
adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
AEDI5S E %E-&%S5S
A"6E%I"1ES
Medios 6 recursos materiales que deber7n estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin4 material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, e"uipamientos especficos, eliminacin de barreras ar"uitectnicas, sistemas de comunicacin
alternativo o aumentativo, etc
5%#"NIF"6I<5S 3rincipales estrategias organi"ati!as "ue se implementar-n para responder a las NEE4 adecuacin de los tiempos y espacio6 formas de
agrupamiento y distribucin del alumnado6 trabajo colaborativo y tutora entre pares6 apoyos especiales en y fuera del aula, etc
'"AI1I"%ES 3rincipales apo6os de la familia "ue el%la estudiante re"uiere para progresar en la superacin de sus dificultades
TIPO DE APO9O DESCRIPCIN 2UICN LO PROVEERD CONTE@TO
2ersonal
%e8uiere7
"po!o pedaggico individual
"po!o para incremento de vocaulario en 1S-(
"po!o para incremento de vocaulario en espa4ol
"cceso a contenidos a trav$s de 1S-(
"po!o conductual
5tro )especi0icar*7
'onoaudilogo
Educador/a Di0erencial
-o.educador/a Sordo/a
2siclogo
5tro
)especi0icar*7
"ula de recursos
"ula com?n
En el (ogar
5tro )especi0icar*7
-urricular
%e8uiere7
Aetodolog:a 8ue incorpore elementos visuales
%esumen escrito de los contenidos
6e=tos adaptados
Evaluaciones escritas adaptadas
Incorporar contenidos )1S-( ! cultura sorda*
5tro )especi0icar*7
3e0e de &62
2ro0esor de aula
Educador/a Di0erencial
Int$rprete en 1S-(
-o.educador/a Sordo/a
"ula com?n
"ula de recursos
/ilioteca
5tro )especi0icar*7

Aedios ! recursos
materiales !/o
tecnolgicos
%e8uiere7
6imres de luB
Aaterial signado)material impreso in0ormativo*
E8uipos para pro!eccin en clases )data s(oG+ noteoo,*
<ideos sutitulados/con recuadro con int$rprete en 1S-(
"mpli0icacin auditiva
E8uipo 'A
5tros )especi0icar*7
Sostenedor/a
Director/a
Educador/a Di0erencial
Int$rprete en 1S-(
5tro )especi0icar*7

Estalecimiento
"ula com?n
"ula de recursos
En el (ogar
5tro )especi0icar*7

5rganiBacin !
agrupamiento en el
aula
%e8uiere7
&icacin pre0erencial. Indicar7
-ompa4ero/a tutor/a
-o.ense4anBa en algunas asignaturas
6raa;o pre0erente en grupo
6raa;o pre0erente individual
5tros )especi0icar*7
3e0e de &62
2ro0esor de aula
Educador/a Di0erencial
Int$rprete en 1S-(
-o.educador/a Sordo/a
"ula de recursos
"ula com?n
2atio
5tro )especi0icar*7

'amiliar
%e8uiere7
"po!o en (>itos de estudio
"po!o en desarrollo de autonom:a
"po!o en desarrollo de tareas
Ne=o con la comunidad sorda
5tro )especi0icar*7
2siclogo/a
Aadre/padre/0amiliar
-o.educador/a Sordo/a
5tro )especi0icar*7

"ula de recursos
@ogar
5tro )especi0icar*7

5tros7
%e8uiere7
6alleres de 1S-( )pro0esores+ estudiantes+ 0amilia*
"ctividades con la comunidad sorda
5tro )especi0icar*7
-o.educador/a Sordo/a
Educador/a Di0erencial
5tro )especi0icar*7

Especi0icar7

5tros )Indicar*7

eale las &erramientas con las que cuenta la familia para apoyar al
estudiante.

eale los apo6os que requiere la familia para ayudar al estudiante a
progresar en sus dificultades

OBSERVACIONES GENERALES
eale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes "ue desee dejar consignados.

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