Radio Logie

GHID DE UTILIZARE
A EXAMENELOR
RADIOLOGICE I IMAGISTICE
MEDICALE

Recomandri pentru personalul din sntate

Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM

Societatea Francez de Radiologie

Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear

Acest ghid a fost redactat n colaborare cu
Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)
i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR)

Ediia 1 2005

Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre
Societatea de Radiologie i Imagistic Medical din Romnia
cu colaborarea Societii Romne de Medicin Nuclear.
Lucrarea este avizat i de Comisia Naional
pentru Controlul Activitilor Nucleare (CNCAN).

Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au fost realizate de ctre
(n ordine alfabetic): I. Codorean, .A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia

Traducerea: Dr. Mihai Lazr

PREFATA LA EDITIA IN LMBA ROMANA

Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca 11,5% din aceasta iradiere se
datoareaza iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in
cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in Romania prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. si CNCAN,
reglementeaza obligatia si caile de reducere a iradierii medicale.
Reducerea iradierii in cadrul procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea
explorarii cu radiatii ionizante.
Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care tine de mai multi factori
tehnologici si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari imagistice. Utilizarea
radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive,
dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in comun dupa aceleasi principii cu
cele iradiante.
O corecta prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere
a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui
parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale
comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice.
In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente sau viitoare, care au adoptat si aplica
directiva 97/43, au obligatia de a redacata Ghiduri de buna practica a metodelor de diagnostic
radioimagistic.
Societatea de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania a facute citeva tentative fara
succes, de a redacta si adopta un asemenea ghid.
In cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare in alte tari, am
descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o lucrare monumentala care atinge in
mare masura perfectiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a unui grup
de lectura de 447 specialisti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au
participat 10 societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau societati savante din
afara radiologiei.
Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani.
In fata unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au parut aproape ridicole si am
hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea dreptului de traducere in limba romana si
adoptare ca document oficial al acestui ghid.
Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie si Imagistica Medicala din Romania cu
SFR(Societe Francaise de Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor staff-urilor celor
doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru traducerea si adaptarea Ghidului francez de bune
practici.
Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar medic rezident radiodiagnostic anul IV, caruia ii
multumim pentru marele volum de munca neretribuita pe care l-a depus si pentru calitatea traducerii.
Versiunea in limba romana a fost supusa analizei minutioase a unor experti autohtoni, care au
operat mici ajustari sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru Romania.
2
Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru
partea de Radiologie clasica si Computertomografie, Dnei Conf.Dr. Ioana Lupescu pentru partea de
IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si Dlui Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de
Medicina Nucleara.
Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus analizei expertilor Comisiei
Nationale pentru Controlul Activitatilor Nucleare, care au facut observatii si au avizat ulterior
documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr. Fiz.Anton Coroianu si intregului colectiv din CNCAN
pe care il conduce, precum si Dlui Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.
Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie si Imagistica
Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie publicat.
Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calitatii
actului medical radiologic si la reducerea iradierii pacientilor.

Comitetul Director al Societatii de Radiologie si
Imagistica Medicala din Romania

Bucuresti, 13 ianuarie 2005

3
SUMAR

Cuvnt nainte i lista colaboratorilor pag. 6
Introducere pag. 13
1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal
pag. 13
2. Obiectivele Ghidului
pag. 14
3. Prezentarea Ghidului
pag. 16
Glosar pag. 22

Recomandri pag. 23
A. Capul (incluznd afeciunile ORL) pag. 23
B. Gtul (pri moi) pag. 28
C. Coloan vertebral pag. 30
- Coloan cervical
pag. 30
- Coloan toracal
pag. 30
- Coloan lombar
pag. 31
D. Aparat locomotor pag. 32
E. Aparat cardio-vascular pag. 37
F. Torace pag. 42
G. Aparat digestiv pag. 44
- Tract digestiv
pag. 44
- Ficat, colecist i pancreas
pag. 47
H. Aparat uro-genital i glande suprarenale pag. 50
I. Obstetric i ginecologie pag. 54
J. Boli ale snului pag. 56
- Paciente asimptomatice
pag. 56
- Paciente simptomatice
pag. 57
- Cancer de sn
pag. 59
K. Traumatisme pag. 61
- Cap: generaliti
pag. 61
- Fa i orbite
pag. 62
- Coloan cervical
pag. 63
- Coloan toracal i lombar
pag. 63
- Bazin i sacru
pag. 64
- Membru superior
pag. 64
- Membru inferior
pag. 65
- Imagistica de corp strin
pag. 65

4

L. Cancer pag. 67
- Cancer nazofaringian
pag. 67
- Cancer parotidian
pag. 67
- Cancer de ci aero-digestive superioare
pag. 68
- Adenopatii cervicale
pag. 68
- Cancer tiroidian
pag. 68
- Cancer bronho-pulmonar
pag. 69
- Cancer esofagian
pag. 70
- Cancer gastric
pag. 70
- Tumori maligne primare hepatice
pag. 70
- Tumori maligne secundare hepatice
pag. 71
- Cancer pancreatic
pag. 71
- Cancer colo-rectal
pag. 71
- Cancer renal
pag. 72
- Cancer vezical
pag. 72
- Cancer prostatic
pag. 73
- Cancer testicular
pag. 73
- Cancer ovarian
pag. 73
- Cancer de col uterin
pag. 74
- Cancer de corp uterin
pag. 74
- Limfom
pag. 75
- Tumori osteo-articulare
pag. 75
M. Pediatrie pag. 76
- Sistem nervos central
pag. 76
- Gt i coloan vertebral
pag. 77
- Aparat locomotor
pag. 77
- Regiune cardio-toracic
pag. 78
- Aparat digestiv
pag. 79
- Uro-nefrologie
pag. 80
N. Radiologie intervenional pag. 82
- Radiologie intervenional vascular
pag. 82
- Radiologie intervenional digestiv
pag. 83
- Radiologie intervenional uro-genital
pag. 84
- Radiologie intervenional toraco-abdominal
pag. 84
- Radiologie intevenional a aparatului locomotor
pag. 85

5
Cuvnt nainte

Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este
rezultatul unei activiti conjugate a Societii Franceze de Radiologie (SFR) i
Societii Franceze de Biofizic i Medicin Nuclear (SFBMN), n colaborare cu
numeroi parteneri, reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii naionale
didactice menionate la sfritul Cuvntului nainte.

Acest ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de Acreditare i
Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i
Radioprotecie (DGSNR).

Prezenta publicaie intitulat Ghid de utilizare a examenelor radiologice i
imagistice medicale este realizat pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre
examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorat. Lucrarea nu se limiteaz la
examenele imagistice cu radiaii ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord
prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaiile de examinare
propuse n acest ghid nu pot avea pretenia de caracter normativ universal. Neaplicarea
lor este prevzut explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003.

Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrri sunt urmtorii:

Comitet directorial
Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN), Michel
Bourguignon (DGSNR).

Comitet de ndrumare
Philippe Grenier Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot Coprsident
(SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet Secrtaire (SFR).
Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon
(DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sbastien Cordoliani
(SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES),
Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann (SFBMN),
Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR),
Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR),
Bertrand Xerri (ANAES).

6
Grupuri redacionale i Grupuri de lucru

Neurologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling
- Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont,
Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Franois Meder.
Grup de lucru
Frdric Ricolfi, Alain Bonaf, Jrme Berge, Jean-Paul Lejeune, Grard Vrz,
Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert.

ORL/Oftalmologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Hlne Gauthier, Nadine Martin-
Duverneuil.
- Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret.
Grup de lucru
Jean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier
Sterkers, Loc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise Montravers.

Aparat locomotor
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Grard Morvan, Frdric Paycha.
- Redactori asociai: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drap, Antoine Fezdz,
Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans.
Grup de lucru
Jean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires, Grard
Lyon, Herv Bard, Pascal Foulqui.

Aparat Vascular
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz
- Redactori asociai: Patrice de Cassin, Jean-Franois Heautot, Jean-Pierre Laroche.
Grup de lucru
Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Nol Fiessinger,
Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel.

Torace
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok.
- Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc Abehsera
Grup de lucru
Hilario Nunes, Jsus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herv
Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.

7
Aparat digestiv
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib
- Redactori asociai: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean
Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah.
Grup de lucru
Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustire, Simon Msika, Jean-
Patrick Sales, Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel
Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis,
Damien Hugo.

Aparat uro-genital
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent.
- Redactori asociai: Laurent Lematre, Marc Andr, Nicolas Grenier
Grup de lucru
Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes, Jean-Franois Perrocheau, Jean-
Louis Puech, Alain Dana, Andr Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude
Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.

Ginecologie-obstetric
Grup redacional
- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou
- Redactori asociai: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien Subtil
Grup de lucru
Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Afeciuni mamare
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler
- Redactori asociai: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon.
Grup de lucru
Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine
Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den Akker

Pediatrie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Franois Bonnin, Pierre Schmit
- Redactori asociai: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-
Franois Chateil
Grup de lucru
Jean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean-
Pierre Jacquet, Yves Hloury, Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe Glorion,
Jacques Brouard, Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.

8

Glande endocrine
Grup redacional
- Redactor-coordonator: Jrme Clerc.
- Redactori asociai: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves
Munera, Phileppe Muller.
Grup de lucru
Elisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv Monpeyssen,
Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux, Christine Hoeffel.

Limfom
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stins, Jean Lumbroso
- Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu.
Grup de lucru
Bertrand Coifier, Herv Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier,
Patrick Bourguet.

Politraumatisme
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe
- Redactori asociai: Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois Portier, Franois-Michel
Lopex
Grup de lucru
Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet,
Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge Rohr

Cardiologie
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt
- Redactori asociai: Bernard Chevalier, Genevive Derumeaux, Marie Py, Didier Carri,
Didier Revel.
Grup de lucru
Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frdric Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois,
Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain
Marique.

Dozimetrie
Grup de lucru fizicieni medicali
Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).

9

Grupuri de lectur
Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experi din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%),
majoritatea fiind membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i fcut remarci
asupra recomandrilor elaborate de grupurile redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial
pentru colaborarea lor.
Lista de experi care au participat efectiv:
Neurologie (30 experi)
Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier, Hubert Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel,
G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon,
Franoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis
Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques
Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a
preferat s rmn anonim).
ORL/Oftalmologie (19 experi)
Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe
Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri,
Frdrique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler,
Catherine Tainturier, Michle Duet.
Aparat locomotor (36 experi)
Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr
Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, Jean-
Louis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia Judet, jean-Marc
Bondeville, Pierre Baixas, Grard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten,
Grard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial,
Jacques Guillet, (5 experi au preferat s rmn anonimi)
Aparat vascular
Serge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM.
Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Lger, Ghislaine
Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-
Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger,
Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe LHoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac,
Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin.
Torace (36 experi)
Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge Gaillard, Jean-Pierre
Grignet, Jean-Pierre LHuillier, Franois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves
Rogeaux, Nicolas Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frdric Clerc, Marcel
Dahan, Jean-Franois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie
Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jrme Wannebroucq, Yves Berhezne,
Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Franoise Baulieu.
Aparat digestiv
J.Birg, Laurent Baugerie, Frdric Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe
Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet,
Claude Altman, Bertrand Napolon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine
Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manire,
Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almrido Martins, Pierre Fajadet, Denis Rgent, Didier
Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric
Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat s rmn anonim).

10
Aparat uro-genital (26 experi)
Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric
Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau,
Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Franois Cornud, Agns
Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret,
Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn.
Obstetric-ginecologie (27 experi)
Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez,
Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens,
Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion,
Valrie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob,
Roger-Paul Le Net.
Afeciuni mamare (35 experi)
Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frdric
Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevive Chausson-Rousset, Jocelyne
Chopier, Annick Reizine, Batrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Sradour, Daniel Vanel, Bruno
Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet,
Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1
expert a preferat s rmn anonim)
Pediatrie (39 experi)
Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm
Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois Doz, Pascal Leroux, Franois Moulin, Marc
Meunier, Franois Levassasseur, Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Moul,
Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc
Chevallet, Franois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues, Brigitte Bourlire, Jean-
Louis Ferran, Christine Andr, Loc Sorel, Michle Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire
Vaylet, Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.
Glande Endocrine (30 experi)
Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric
Bosquet, Bndicte Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps,
L de Calan, L Bressler, Jean-Nol Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco,
Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise
Bussire, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hlal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis
Beaulieu.
Limfom (18 experi)
Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson,
Batrice Barreau, Ren Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien
Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Franois Bussire, (1 expert a preferat s rmn anonim).
Politraumatisme (28experi)
Michel Garnon, Hlne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy,
Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve),
Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian
Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber,
Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.
Cardiologie (24 experi)
J.Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Grald Phan Cao Phai, Eric
Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Grald Vanzetto,
Frdric Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis
Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experi
au preferat s rmn anonimi)
Dozimetrie (3 exeri)
Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).
11
Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor Profesionale i Federaiilor
care au contribuit la aceast lucrare (list alfabetic):

Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)
Asociaia Francez de Urologie (AFU)
Asociaia Francez pentru Studiul Ficatului (AFEF)
Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin (AFCE)
Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF)
Colegiul Francez de Patologie Vascular (CFPV)
Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN)
Colegiul Naional al Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF)
Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR)
Federaia Naional a Medicilor Radiologi (FNMR)
Centrul de Pregtire Medical Continu a Medicilor Generaliti din Bas-Rhin
Grupul de Cercetare a Tiroidei (GRT)
Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA)
Medici Generaliti corespondeni ai ANAES
Societatea de Chirurgie Toracic i Cardio-Vascular (SCTV)
Societatea de Chirurgie Vascular de Limb Francez (SCV)
Societatea de Nefrologie (SN)
Societatea de Nefrologie Pediatric (SNP)
Societatea de Pneumologie de Limb Francez (SPLF)
Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED)
Societatea Francez de Oftalmologie (SFO)
Societatea Francez de Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului
Societatea Francez de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN)
Societatea Francez de Cardiologie (SFC)
Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD)
Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT)
Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS)
Societatea Francez de Neurologie (SFN)
Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC)
Societatea Francez de Pediatrie (SFP)
Societatea Francez de Radiologie (SFR)
Societatea Francez de Reumatologie (SFR)
Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU)
Societatea Francez a Cancerului (SFC)
Societatea Naional Francez de Gastroenterologie (SNFGE)

Societi radiologie specializate

Colegiul de Imagistic i Cercetare n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL)
Colegiul de Radiologie Intervenional (CRI)
Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articular (GETROA)
Societatea de Imagistic Abdominal i Digestiv (SIAD)
Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV)
Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU)
Societatea Francez de Neuro-Radiologie (SFNR)
Societatea Francofon de Imagistic Pediatric (SFIP)
Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului (SOFMIS)
Societatea de Imagistic Toracic (SIT)

12

INTRODUCERE

Dei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult
mai mare dect riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecia
pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a radiologilor i specialitilor n medicin nuclear.
Directiva 97/43 a fcut din aceast principiu etic o obligaie legal.

Necesitatea transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborri
prelungite ntre categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni
medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcia General pentru Siguran
Nuclear i Radioprotecie).

Primul rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost constituirea Comitetului Directorial
format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i
Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea obiectivelor i demararea
aciunilor necesare.

nc din 2001, a fost instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai societilor
tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul public ct i din cel privat: SFR (Societatea
Francez de Radiologie), FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul
Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear),
CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n
componen i trei membri ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate),
acetia ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii deciziilor luate.

1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal

Radioprotecia pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana 2001-270 din 28
martie 2001 care a transpus n dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270
din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o meniune referitoare la
protecia persoanelor expuse radiaiilor ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text
face obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare i optimizare de
ctre medicii care solicit sau realizeaz examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante.

- Justificarea investigaiilor este primul principiu al radioproteciei: stabilirea beneficiului net
al unui examen n raport cu prejudiciul potenial ce poate fi adus prin expunerea la radiaiile
ionizante.
- Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioproteciei. n cazul n care un examen
care utilizeaz radiaiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obinerea
informaiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.

13
Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt tratate n aceast lucrare: ele fac
obiectul publicaiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de
sntate public.

Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un
instrument esenial pentru punerea n practic a principiului justificrii. Ghidul
este adresat ntregului personal din sntate abilitat s solicite sau s efectueze
examene imagistice medicale.

Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane la
radiaii ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize prealabile care s
permit asigurarea faptului c aceast expunere are un avantaj direct suficient n comparaie cu riscul
pe care l prezint i c nu este disponibil nici o alt tehnic de eficien comparabil, care nu are
riscuri sau care comport riscuri mai mici

Pentru a ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul R. 1333-70 prevede
c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale i
examenelor curente care presupun expunerea la radiaii ionizante

Comitetul de ndrumare a trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin. Metoda
de lucru utilizat pentru realizarea acestui document este indicat n reglementare: Ghidul este
elaborat n colaborare cu profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de practic
clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare n sntate (ANAES)fie pe prerea
comun a experilor n sfrit, ultimul alineat al articolului R. 1333-70 precizeaz ca este necesar s
fie actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i de practica medical curent i s fie
distribuit celor care prescriu i celor care realizeaz actele medicale respective .

2. Obiectivele Ghidului

Rspunznd unei obligaii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale, trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a pacienilor, de
raionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinar i de organizare audite clinice (evaluarea
calitii practicilor medicale)

A. Reducerea expunerii la radiaii a pacienilor prin nlturarea examenelor imagistice
nejustificate : existena unui ghid trebuie s ajute medicii la aplicarea riguroas a
principiului justificrii. nlturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu
i mai eficient de reducere a expunerii pacienilor la radiaii i prin aceasta de cretere a
radioproteciei.
Pentru ca toate investigaiile iradiante s fie justificate, trebuie s existe un schimb de
informaii n scris ntre medicul solicitant i medicul care realizeaz examenul, acest lucru
reprezint msura de aplicare practic a principiului justificrii cerut de CSP (articolul R.
1333.66). n aceeai manier n care solicitantul furnizeaz realizatorului informaiile de
care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indic informaiile care justific
actul medical.

14
ntrebri naintea unui examen de imagistic medical

Un examen util este un examen al crui rezultat pozitiv sau negativ modific algoritmul de
tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul clinicianului. Principalele ntrebri pe care
solicitantul trebuie s i le pun sunt:

1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu ntr-un alt spital, ntr-un serviciu de asisten
medical ambulatorie, n urgen. Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor
precedente. Atenie la creterea numrului de examene!

2. Am nevoie de acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt susceptibile s modifice abordarea
terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv ateptat este n general fr impact asupra
deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil.

3. Am nevoie de investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca boala s poat progresa sau s se
vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze tratamentul?

4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui impact clinic identic, trebuie preferate
tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este oportun
s se discute cu un specialist n radiologie clinic sau medicin nuclear. A fost luat n
considerare posibilitatea existenei unei sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de
intoleran la produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor imagistice; copiii
sunt mai sensibili la radiaiile ionizante.

5. Am pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o formulare greit a intrebrilor ce
trebuie rezolvate de imagistic pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea
unor aspecte eseniale, de exemplu).

Reducerea expunerii pacienilor prin utilizarea preferenial a tehnicilor noniradiante (ecografie i
rezonan magnetic): dac, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt
considerate c aduc informaii echivalente, este recomadat utilizarea unei tehnici noniradiante.
Aceast recomandare trebuie s aib n vedere c:
- Fiecare tehnic imagistic este bazat pe un principiu fizic diferit i aduce o informaie
specific. Alegerea celei mai bune tehnici ii revine practicianului, care realizeaz investigaia.
Aceast responsabilitate de alegere final a tehnicii este atribuit medicului realizator al
investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de
sntate public).
- Dac tehnica imagistic solicitat nu este disponibil, medicul realizator poate alege o alt
examinare, eventual iradiant, datorit necesitii punerii unui diagnostic rapid.

15
B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor de examene imagistice:
recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi
activitatea lor. Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu acoper
domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii
complexe pot necesita abordri diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document.
Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare a practicilor medicale.
Consecutiv folosirii se poate atepta o mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice
i economiei.

C. Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP
stipuleaz conform dispoziiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n
colaborare cu profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor care expun
persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale. ANAES favorizeaz realizarea de audite
clinice n acest domeniu Odat cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste reglementri, acest document ar trebui
s reprezinte unul din punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor
medicale.

Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale este un
ghid de utilizare corect i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor
situaiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le
solicit sau pe care le efectueaz.

3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale

3.1 De ce un Ghid francez?
Comisia european, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre, a
publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n materie de indicaie a
examenelor imagistice medicale (Radioprotecie 118)
Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n Frana din trei motive:
- Nu ia n considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica
medical britanic, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat dup
ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College
of Radiologist)
- Se bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate
- Versiunea n limba francez a documentului elaborat iniial n englez are numeroase greeli
de traducere i contradicii.

16
3.2 metoda de elaborare a Ghidului

Datorit motivelor invocate mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s in
cont de specificul practicii medicale franceze i care s fie actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit
metoda i anume obinerea unui consens formal.
Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie de specialitile tematice: neurologie, oto-rino-
laringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat uro-
genital, obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme
i cardiologie.
Fiecare grup redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic de medicin nuclear,
i membri reprezentnd diferite modaliti de practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet
medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte specialiti medicale.
a) Faza 1: grupuri redacionale
Lund ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacionale a stabilit
datele de intrare i a completat bibliografia n raport cu datele deja existente n documentul
european. n urma acestei activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de recomandri au
rmas sub forma lor original, altele au fost modificate, iar altele adugate.

Metoda consensului formal

Aceast metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:

Faza 1
2001 Grupuri redacionale
- Medici imagiti
- Actualizarea recomandrilor
europeene

Faza 2
- Constituirea grupurilor i stabi-
Grupuri de lucru lirea cotei de indicaie a examenului
Multidisciplinare - Medici imagiti + clinicieni

Faza 3
- Evaluare (cotare prin cores-
Grupuri de lectur ponden a utilitii examenului)
- Medici imagiti + clinicieni

2004 Ghid de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale

17
Modificrile recomandrilor sau adugarea unora noi n raport cu documentul european au
condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza
literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3 Folosirea Ghidului). Aceast
metod stabilete un clasament ierarhic al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de
experiena clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin lucrri tiinifice
recunoscute.

b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare
Recomandrile redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialiti n
imagistic medical i medici solicitani de investigaii imagistice, reprezentnd diferite specialiti
medicale. Societile tiinifice implicate au fost solicitate n prealabil s furnizeze liste cu experi care
accept s participe la aceast activitate. n aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni i diferite
modaliti de exercitare a profesiei.
Pentru fiecare tem a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru n total). Acesta a fost format
din coordonatori ai grupurilor redacionale (un radiolog i un medic de medicin nuclear) i din 12-20
de experi: jumtate imagiti care nu au participat la prima faz i jumtate clinicieni, specialiti n
domeniul respectiv. n fiecare grup a fost prezent cel puin un medic de medicin general.
Aceti experi au primit prin curier versiunea iniial a Ghidului, nsoit de suportul bibliografic. Li
s-a cerut s stabileasc o cot de indicare a examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un
barem de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Aceste rezultate au fost centralizate i s-au stabilit
valorile medii. n cazul n care notele nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost
discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea la un consens.
Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o versiune remaniat a recomandrilor, care inea
cont de remrcile participanilor.

c) Faza a treia: grupuri de lectur
Au fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de grupul de lucru (din
faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectur compus din experi din multe discipline (de la 30 la
60 de cititori pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702 chestionare i au fost primite 427
rspunsuri. n ceea ce privete aceast faz, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecrei recomandri de
examen. Cotaia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost
centralizate i stabilite valorile medii.
Arbitrajul final a fost efectuat de ctre Comitetul de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup
redacional (radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu toate datele obinute n fazele
anterioare i cu remrcile i cotaiile acestor experi.

*Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR
(www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom ).

18
3.3 Utilizarea Ghidului

Ghidul se prezint sub forma unui tabel cu 5 coloane:
- Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic
- A doua coloan: tipul de examen imagistic
- A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia
clinic respectiv

Recomandri de indicaie a examenului:
Meniuni de indicaie:
- Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea
tratamentului n contextul clinic respectiv
- Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii
- Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate
dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra
rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi
necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui
consult multidisciplinar.
- Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic
respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea
situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient.
- Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele
luate n discuie.
- Contraindicat.

Gradele de recomandare
Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza
publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice (vezi recomandrile ANAES pe site-
ul acestei organizaii [www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i gradaia
recomandrilor. Ghid metodologic 2000)
- Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii
comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii
controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse)
- Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii
comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine
conduse, studii de cohort)
- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor,
serii de cazuri)

- A patra coloan: comentarii

- A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV).
Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

19
Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de
radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante
identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea
de doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele.

Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa
II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la
radiaiile ionizante.

Clasificarea dozelor eficace

Clasa Interval de doz eficace
(mSv)
Exemple
0 0 Ultrasunete, rezonan
magnetic
I <1 Radiografie pulmonar,
radiografie standard a
membrelor
II 1-5 UIV, radiografie standard a
bazinului, a coloanei lombare,
scintigrafia scheletului,
tomografia cranian i a gtului
III 5-10 Tomografia toracic sau
abdominal, scintigrafie
miocardic, TEP cu FDG
IV >10 Anumite explorri de medicin
nuclear sau CT, anumite
proceduri de radiologie
intervenional

20
Not referitoare la clasificarea dozelor eficace

Clasificarea propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n realitate,
doza administrat poate varia considerabil n funcie de morfologia pacienilor, de caracteristicile
aparaturii i de tipul de procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de
indicaie al clasificrii:

- Tomografia (CT) toracic sau abdominalp este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta
corespunde unei singure achiziii conform unui protocol standard: n cazul achiziiilor
multiple succesive pe acelai volum, nivelul dozei este multiplicat proporional cu numrul de
achiziii i examenul trece frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui singur
pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin).

- n medicina nuclear, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de
molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea injectat. Clasa indicat corespunde
protocoalelor standard pentru pacientul tip, fr a ine cont de patologia pacientului care
poate modifica durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe. Pentru cantitile
injectate care depesc media, sau n anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde
unei clase mai mari dect cea care este indicat n tabel.

- Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustreaz rolul tipului de
aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde , de obicei,
clasei III, dar dac se ia n considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt
astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul CT-ului claseaz examenul
n categoria IV, de unde i cotaia III/IV din tabele.

- n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea dozimetric se lovete de dou obstacole.
n primul rnd,este foarte dificil s se determine gradul de mrime al dozei eficace rezultante,
datorit unei mari variabiliti a duratei interveniilor, de unde i cotaia variabil III sau IV
sau nedeterminat din tabele. n al doilea rnd, trebuie semnalat faptul c doza eficace care
condiioneaz riscurile stocastice (probabilistice) nu ia n calcul riscurile provocate (necroze)
datorate dozelor cutanate mari care pot fi ntlnite n radiologia intervenional. Cel mai bun
indicator n acest caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat n gray. Dar nu este posibil
introducerea acestei creteri n clasificarea adoptat.

Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace,
rmne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice i
pentru a justifica demersul de radioprotecie.

21
Glosar
Abreviere Semnificaie
18FDG Fluorodezoxiglucoz (fluor 18)
(substan radiofarmaceutic pentru TEP)
Angio Angiografie radiologic
AngioRM Angiografie prin rezonan magnetic
AngioCT Angiografie prin tomografie
Artro Artrografie
RRVS Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit
dorsal)
RAG Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard n ortostatism
sau n decubit lateral cu raz orizontal)
ERCP Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd
CPRM Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic
CSP Cod de Sntate Public
Ecografie Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz morfologic, cu sau fr
doppler
Eco-doppler Investigaie imagistic ultrasonografic care utilizeaz dopplerul
ETO Ecografie transesofagian
HSG Histerosalpingografie
IRM Imagistic prin rezonan magnetic
RS Radiografie standard (unul sau mai multe cliee)
RT Radiografie toracic
SOR Opiuni standard (recomandri ale Federaiei naionale a Centrelor de
lupt mpotriva cancerului)
CT Tomografie computerizat
TEMP Tomografie prin emisie de monofotoni
TEP Tomografie prin emisie de pozitroni
TGD Tranzit gastro-duodenal
THS Tratament hormonal substitutiv
TE Tranzit esofagian
TEGD Tranzit eso-gastro-duodenal
UH Uniti Hounsfield
UIV Urografie intra-venoas

22
23
A. Capul (incluznd afeciunile ORL)
Probleme clinice Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Patologie congenital
01A
Vezi 01M i 02M (seciunea Pediatrie)
IRM Examen indicat
[A]
IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor
ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i
pentru bilanul etiologic.
0
Angio-RM Examen indicat
[B]
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0
CT Examen indicat
[B]
CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar este mai
puin sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor
parenchimatoase ischemice.
II
Eco-doppler
al vaselor
cervico-
craniene
Examen indicat
[B]
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru:
- cutarea leziunii embolice,
- cutarea unei disecii arteriale,
- selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
0
Angio-CT Examen specializat
[B]
Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n
cazul contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre eco-
doppler i angio-RM.
II / III
Accident vascular
cerebral constituit
(AVC)

02A
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[B]
Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie
cerebral.
II / III
IRM Examen indicat
[B]
IRM-ul este util pentru:
- eliminarea leziunilor care simuleaz un accident ischemic
tranzitoriu
- aprecierea strii parenchimului cerebral, n special cutarea
leziunilor ischemice vechi sau silenioase mulumit
secvenelor de difuzie, IRM regsete leziuni ischemice recente
la 50% dintre pacieni.
0
Angio-RM Examen indicat
[B]
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[B]
Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare
farmacodinamic (Diamox sau ali compui) care cresc
capacitatea de punere n eviden a anomaliilor n AVCT
(stenoze semnificative dinamic, furt sangvin).
Angioscintigrafia si scintigrafia static se utilizeaz ca
alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile.
Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu
radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri
neurologice nainte ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM.
II / III
Eco-doppler
al vaselor
cervico-
craniene
Examen indicat
[B]
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru:
- cutarea leziunii embolice,
- cutarea unei disecii arteriale,
- selecia pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
0
Accident vascular
cerebral tranzitor
(AVCT)

03A
[B]
Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor pn
la nivelul ramurilor intracraniene, n cazul contraindicaiei de
IRM sau de discordan ntre eco-doppler si angio-RM
II / III
Scleroza n plci i alte
leziuni ale substanei albe
04A
IRM Examen indicat
[B]
IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n detectarea
leziunilor substanei albe. Examenul poate fi negativ n
anumite cazuri de scleroz n plci constituit.
IRM-ul este de asemenea mai eficace dect CT-ul pentru
delimitarea, aprecierea volumului i localizrii leziunilor de
substan alb. Criteriile noi de diagnostic ale sclerozei n plci
(Mc Donald Barkhof) integreaz datele furnizate de IRM.
0
IRM Examen indicat
[B]
IRM-ul este sensibil n detectarea tumorilor n stadiu precoce,
n localizarea precis (n vederea interveniei chirurgicale) i
pentru leziunile de fos posterioar. IRM-ul de perfuzie i
spectroscopia RM sunt utile n diagnosticul recidivelor.
0
Scintigrafie
cerebrala
Examen specializat
[B]
Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori tumorali,
indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi
util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz sau
pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie.
II/ III
Tumori cerebrale

05A
PET Indicat doar n
cazurile particulare
TEP sau 18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv
/ radionecroz a glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere.
III/ IV
A
:

C
a
p
u
l

(
i
n
c
l
u
z
n
d

a
f
e
c
i
u
n
i
l
e

O
R
L
)
24
[grad]
Comentarii Doz

CT

Examen indicat
[B]
CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene n
majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei
eventuale hidrocefalii associate. Un examen CT native nu
exclude o hemoragie subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi
sau dac hemoragia e n cantitate mic).
II

IRM

Examen indicat
[B]
Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi efectuat;
totui aceste dou examinri pot fi negative: n absena
contraindicaiilor (hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie
lombar. Puncia lombar poate fi necesar i pentru
excluderea unei meningite.
0

Angio-RM
Examen indicat
[B]
Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a
malformaiilor vasculare cerebrale responsabile de hemoragia
subarahnoidian.
0
[B]
Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei
intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM.
II / III
Cefalee acute brutale

06A
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[B]
Tomoscintigrafia de perfuzie cerebral e indicat n studiul
rsunetului funcional al vasospasmului.
II / III

IRM

Examen specializat
[C]

IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate
CT i este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor
inflamatorii sau infecioase meningeale. RM-ul permite i
diagnosticul altor patologii ce se pot manifesta prin acest tip de
cefalee (tromboze venoase cerebrale, disecii de artere
cervicale, hipotensiune intracranian ).
0 Cefalee acute:
- progresive
- neobisnuite

07A
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[C]
Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi procedeul cel mai
sensibil pentru detectarea unei encefalite acute.
II / III
Rg. craniului,
sinusurilor i
col. cervicale
Nu e indicat n
mod obinuit
[B]
Radiografia are utilitate redus n absena semnelor /
simptomelor focale.
A se vedea 15A i 16A
I Cefalee cronice:
(a se vedea 07M la copil)

08A
CT sau IRM Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Doar excepional, la recomandarea specialitilor, dac exist
semne de hipertensiune intracranian.
0
II

IRM

Examen indicat
[B]
IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii
hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi
asociat cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide
interne (cutarea de anevrism sau fistul arterio-venoas la
nivelul regiunii cavernoase). IRM-ul este mai performant dect
CT-ul n analiza regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij
pituitar).
0 Procese expansive hipofizare
i paraselare

09A
CT Examen specializat
[B]
CT-ul poate fi util n cazul unui abord chirurgical
transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea
planeului selar).
II
Radiografie
de craniu
Fr indicaie
[C]
Semnele clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd
eralizarea unui examen CT sau IRM.
I
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
CT-ul poate fi util n analiza bazei craniului, detectarea
calcificrilor i pentru analiza anumitor structuri (perei
orbitari, lama ciuruit etmoidal, gurile bazei craniului)
II
Afectarea bazei craniului i
nervilor cranieni (cu excepia
nervilor optici 23A i a
nervilor acustici 13A i 14A)

10A IRM Examen indicat
[B]
Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite o
apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri).
0
IRM Examen indicat
[C]
IRM-ul permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei
hidrocefalii i permite n egal msur supravegherea
pacienilor purttori de caterere de derivaie.
0
CT Examen indicat
[C]
CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de catetere
de derivaie.
II
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[C]
Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n anumite centre
pentru a vizualiza funcionarea cateterului de derivaie.
II / III
Hidrocefalie
Funcionarea cateterului de
derivaie (a se vedea 05M la
copil)

11A
Rg. de craniu,
col. cervical
i abdomen pe
gol

Examen indicat
[C]
Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziiei
cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul ventricular,
corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie abdominal
pe gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui cateter
n cavitatea peritoneal.
I

I
A
:

C
a
p
u
l

(
i
n
c
l
u
z
n
d

a
f
e
c
i
u
n
i
l
e

O
R
L
)
25
[grad]
Comentarii Doz
[B]
CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru patologia
inflamatorie
II Simptomele urechii medii
(n afara unei patologii
acute necomplicate)

12A

IRM
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
IRM-ul nu se justific dect n cazul suspiciunii de complicaii
ale unei otite cronice sau n cazul controlului postoperator.
0
Simptome ale urechii
interne (inclusiv vertijul)

13A

IRM
Examen specializat
[B]
IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n leziunile labirintului
i detectarea anomaliilor vasculare.
CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri.
0
Surditate neurosenzorial
(la copil a se vedea 08M)

14A

IRM
Examen specializat
[B]
IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de
nerv acustic.
CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri.
0
Sinuzite acute

15A

Rg. sinusuri
Fr indicaie
[C]
Diagnosticul este clinic.
Explorrile imagistice (CT i/sau IRM) sunt indicate doar n
cazurile atipice, hiperalgice sau complicate (neurologic,
oftalmologic, etc.).
I

CT
Indicat
[B]
CT-ul este examenul de referin n investigarea patologiei
cronice a sinusurilor feei (bilan iniial, bilan preoperatoriu,
supraveghere). El include i explorarea simultan a regiunii
dentare.
Decizia de a repeta examenul CT trebuie luat ntr-un cadru de
specialitate. Iradierea ocular n cazul tomografiei nu este
negijabil (se recomand o doz joas).
IRM-ul este indicat doar n forme complicate, pseudo-tumorale
sau n investigarea unei patologii tumorale intricate subjacente.
II Sinuzite cronice

16A
Rg. panoramic
dentar i/sau
rg.retroalveolare
sau CT dentar
Examen specializat
[B]
Necesar n investigarea unei etiologii dentare n cazul
sinuzitei maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales
dac materialul de obturaie dentar este vizibil pe examenul
CT native i/sau dac exist semen de sinuzit micotic.
I
Leziuni tumorale i
pseudotumorale ale
sinusurilor i foselor
nazale

17A

CT
IRM
Examen specializat
[B]
Imagistica este indispensabil n bilanul acestor leziuni, uneori
necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste
epidermoide) IRM-ul i CT-ul au performae similare i pot
fi complementare (o analiz mai bun a raporturilor cu
encefalul n cazul IRM-ului i o mai bun analiz a structurilor
osoase n cazul CT-ului)
II
0
Ecografie Examen specializat
[B]
Examen de prim intenie n examenul globului ocular. 0 Leziuni orbitare
intraoculare

18A
IRM Examen specializat
[B]
Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelent a
structurilor. Cele dou tehnici evit iradierea cristalinului.
0

IRM
Examen specializat
[B]
IRM-ul este examenul de prim intenie. El furnizeaz o
excelent caracterizare a structurilor i permite analiza
raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vrfului
orbitei. Este categoric contraindicat n cazul suspiciunii de
corpi strini feromagnetici intraoculari.
0 Leziuni intraorbitare
extraoculare

19A

CT
Examen specializat
[B]
CT-ul este un examen complet, permind studiul esuturilor
moi i a structurilor osoase (perei, canal optic, fisuri
orbitare) El trebuie privit ca a doua intenie i efectuat cu
scopul de a realiza aceste bilanuri de extensie lezional.
II
Leziuni orbitare :
traumatisme 20A
A se vedea 03 K i 04 K
Orbite Corpi strini
metalici (naintea IRM)

21A

Rg. orbite

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Nu se efectueaz sistematic la toi cei care lucreaz cu metale.
Radiografia orbitelor e indicat doar dac pacientul are
antecedente de perforare ocular cu corp strin (CS) metalic,
tratat medical i dac acest tratament nu a permis extragerea
tuturor CS sau dac pacientul nu tie dac au fost toi extrai.
Pentru rni grave a se vedea 03 K i 04 K.
I
Rg. craniu Fr indicaie
[C]
Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor
particulare (de ex. corpi strini 21A)
I Tulburri vizuale.
Diminuarea acuitii
vizuale
22A
[C]
IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor
vizuale.
0
A
:
C
a
p
u
l
(
i
n
c
l
u
z
n
d
a
f
e
c
i
u
n
i
l
e
O
R
L
)
26

[grad]
Comentarii Doz

Rg. craniu

Fr indicaie
[B]

Radiografiile craniene nu sunt utile.

I
[B]
IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor
vizuale.
0

Afectarea cmpului visual

23A
[B]
CT-ul este indicat n caz de suspiciune de procese expansive
intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanul de extensie.
II

IRM
CT

Examen specializat
[C]
O examinare sistematic imagistic cerebral este recomandat
n cazul demeei cu instalare recent. Scopul acestui examen e
de a elimina cauzele nondegenerative ale demenei (procese
expansive intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normal,
leziuni vasculare). Acest examen permite de asemenea
diagnosticul de anomalii, orientnd spre anumite demene
degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporal sau
parietal).
Nu se recomand examinarea cu S.C. n absena unui element
justificator.
Dac a fost efectuat recent o examinare imagistic, nu e
recomandabil repetarea acesteia n absena unui element care
s o motiveze.
Preferabil acest examen este IRM-ul, n locul CT-ului, n
funcie de accesibilitatea la aceste tehnici i de nivelul de
cooperarea al pacientului.
0
II

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[B]
Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la
diagnosticarea precoce i la diferenierea diferitelor forme de
demene neurodegenerative. Nu e o indicaie de rutin de PET
cu 18FDG.
II/III
Probleme cognitive

24A
[B]
Nu aduce nici o informaie asupra strii parenchimului i nici
asupra importanei unei eventuale dilataii ventriculare.
I
[B]
Radiografia de craniu
- nu arat dect consecinele osoase (de obicei tardive) ale unui
proces expansiv.
- nu e indicat n manifestrile posttraumatice. ??
I Crize comiiale

25A
IRM Examen indicat
[B]
O prim criz la adult trebuie s determine investigarea unei
eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil dect CT-
ul.
0

IRM

Examen specializat
[B]
n caz de epilepsie farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil
dect CT-ul n analiza fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n
studiul feei interne a lobilor temporali.
Crizele pariale/focale pot necesita o evaluare aprofundat dac
e luat n considerare intervenia chirurgical.
0

Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Indicat doar n
anumite cazuri
particulare
[B]
Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un
examen foarte sensibil, permite localizarea focarului
epileptogen. Este necesar un consult de specialitate.
III
Epilepsie cronic farmaco-
rezistent

26A
PET Indicat doar n
anumite cazuri
particulare [B]
PET cu 18FDG permite obinerea unei imagini funcionale
intercritice. Este necesar un consult de specialitate.
III/IV
[C]
n faa unui tablou atipic i dup un consult de specialitate,
poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei
eventuale cauze organice.
0 Probleme psihiatrice

27A
SPECT
PET
Examen specializat
[C]
Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM exclud prezena unor
leziuni organice cerebrale care s justifice manifestrile clinice.
SPECT si PET reflect disfunctia unor procese metabolice care
conduc la tulburri neuropsihiatrice.
II-III

III-IV

IRM

Examen specializat
[C]
Pentu toate sdr. parkinsoniene i dup un consult de
specialitate, poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauz
vascular, tumoral sau pentru a pune n eviden semen de
atrofie focalizat. Nu exist totui o indicaie de investigare
imagistic n boala Parkinson.
0 Micri anormale

A
:
C
a
p
u
l
(
i
n
c
l
u
z
n
d
a
f
e
c
i
u
n
i
l
e
O
R
L
)
27

28A
SPECT Examen specializat
[C]
SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2
dopaminergici pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr.
parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la
diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr.
parkinsoniene.
III
IRM Examen indicat
[C]
IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de
meningo-encefalit.
0 Patologie neuroinfecioas

29A
Scintigrafie
cerebrala de
perfuzie
Examen specializat
[C]
Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este sensibil n
detectarea unei encefalite acute. Dac examinrile CT si/sau
IRM au fost neconcludente, poate fi util scintigrafia cu
radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau
leucocite marcate (pentru abcese).
II/III

B. Gt (pri moi)
Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C i K

Probleme clinice Examen Recomanda
re
[grad]
Comentarii Doz
Ecografie
28
Examen
indicat
[B]
Nodulii tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor benigni i au evoluie
cronic. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate i o reproductibilitate
mediocre, investigaia imagistic fiind indicat cel mai frecvent ca prim
intenie. Ecografia confirm existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea
lor i poate evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun). Dup acest prim bilan
(clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian) atitudinea se va orienta ctre: (a)
o simpl supraveghere, (b) o scintigrafie tiroidian, (c) o puncie citologic, cu
ac fin, (d) o puncie citologic ghidat ecografic.
0
Scintigrafie
Radioiodocaptare
Examen
indicat
[A]
n cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o scintigrafie pentru
investigarea nodulului i/sau unei gui tiroidiene autonome, cu scopul de a
optimiza supravegherea i de a preciza tipul nodulilor efectund i un examen
citologic (noduli nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul
spre alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat de aportul
iodat).
I/II
Nodul tiroidian
palpabil i gu
eutiroidian
(concentraie
normal de TSH)
- faz diagnostic
n caz de
hipertiroidie a se
vedea 03B

n caz de
hipotiroidie a se
vedea 04B
01B
Citologie Examen
indicat
[A]
Examenul citologic cu ac fin este examenul de referin pentru diagnosticul
cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fr ghidare ecografic, n funcie de
caracteristicile clinice i imagistice ale nodulului de puncionat.
0
Citologie
ecoghidat
Examen
specializat
[B]
Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecii cu risc (iradiere cervical,
cancere familiale) trebuie sa fie puncionai sub ecoghidare.
0
Ecografie Examen
indicat
[B]
Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativ i funcietiroidian
normal) i guile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung.
Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar supraveghere clinic.
Sunt n general puin utile: supravegherea nodulilor hipofixani prin dozarea
TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor hiperfixani, supravegherea ecografic
regulat a micronodulilor.
Ecografia este util pentru supravegherea morfologic a nodulilor, mai ales a
nodulilor greu de palpat i n cazul afeciunilor multinodulare.
0
Scintigrafie
Radioiodocaptare
Examen
indicat
[B]
Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat iniial, pentru optimizarea
supravegherii.
Supravegherea se va face prin dozarea plasmatic a TSH-ului n caz de nodul
cald i/sau gu autonom. Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n
caz de nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat.
I/II
Supravegherea pe
termen lung a
nodulilor tiroidieni
de peste 10 mm i a
guilor
02B
Citologie Examen
indicat
[C]
Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2 determinri),
dac rezultatul primului examen este normal (benign).
0
Scintigrafie
Radioiodocaptare
Examen
indicat
[A]
Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic.
Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea numeroaselor tipuri
de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i secundar toxic, tiroidite
(subacute sau autoimune), hipertiroidii cu suprancrcare de iod. Ea aduce
informaii morfologice i funcionale despre eventualii noduli i permite
indicarea unui tratament cu iod-131.
I/II Hipertiroidie
03B
Ecografie Examen
indicat
Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular i pentru ghidarea
terapeutic. Asociat cu examenul doppler, ecografia poate orienta spre
diagnosticul etiologic de hipetiroidie.
0
[C]
Ecografie Examen
indicat
[C]
Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic i dozarea anticorpilor
anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util pentru precizarea etiologiei
(tiroidit autoimun).
n caz de anomalie depistat la palpare, ecografia este indicat pentru
infirmarea sau demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea volumului
tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de tiroidit autoimun).
0 Hipotiroidie la adult
(pentru copil a se
vedea 13M)
04B
Scintigrafie Examen
indicat
n cazul n care nu a fost gsit etiologia leziunii, scintigrafia este indicat ntr-
o a doua faz pentru precizarea diagnosticului etiologic (cauz tranzitorie sau
permanent) i pentru orientarea terapeutic (hipotiroidia congenital
descoperit tardiv, suprancrcare cu iod, tiroidit).
I/II
[B]
B
.

G
t

(
p
i

m
o
i
)

29
[grad]
Comentarii Doz
Gu plonjant
- diagnostic
05B
Scintigrafie
Ecografie
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[C]
n prezena unei gui plonjante, ecografia i scintigrafia permit vizualizarea
extensiei retrosternale i identificarea eventualelor zone de funcie
autonom (scintigrafie).
I/II
0
Gu plonjant
- preterapeutic
06B
CT fr
injectare de
produs de
contrast
IRM
Examen indicat
[C]
Examen indicat
[C]
naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr injectarea
de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a caracteriza d.p.d.v
morfologic extensia retrosternal a guii, pentru evidenierea unei compresii
traheale i cuantificarea ngustrii.
II

0
Hiperparatiroidism
07B
Ecografie
Scintigrafie
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA
preoperatoriE.
n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale, aceste examene sunt
indicate pentru localizarea sursei de hipersecreie.
0
I/II
Suflu carotidian
asimptomatic
08B
Eco-doppler
al vaselor
cervico-
craniene
Examen indicat
[B]
Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii funcionale i morfologice
despre trunchiurile supraaortice i autentific originea suflului carotidian.
0
Ecografie Examen indicat
[C]
Ecografia (cu sau fr doppler color) permite o caracterizare topografic i
etiologic.
0 Mas cervical cu
punct de plecare
necunoscut
09B
IRM
sau CT
Examene
specializate
[C]
Ca a doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian) sau
CT cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar (adenopatie
neoplazic).
0
III
[C]
n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru eliminarea unei alte cauze
de tumefacie cervical, sialografia este precedat n mod ideal de
ecografie. Anumite centre pot nlocui cele dou examene cu o
sialografieRM, care permite vizualizarea simultan a celor 4 glande.
0
Sialografie Examen
specializat
[C]
II
Obstrucie de flux
salivar
10B
Radiografie
standard sau
CT fr
injectare
Indicat doar n
cazuri
particulare
[C]
n caz de litiaz la nivelul planeului bucal. I
II
[B]
Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca prim
intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde (lob profund al
parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde faciale).
0
IRM Examen
specializat
[C]
IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul
lobului profund parotidian sau a maselor recidivante dup tratamentul
chirurgical.
0
Mas la nivelul
glandelor salivare
11B
CT Indicat doar n
cazuri
particulare
[C]
CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru investigarea
distruciilor osoase associate (mandibul, baza craniului).
II
Ecografie
sau
Sialografie

Examene
specializate
[C]
Sunt investigaii solicitate mai rar.
Sialograma poate fi util la diagnostic, dar.poate fi utilizat n egal msur
sialografiaRM.
0
II
II
Uscciunea mucoasei
bucale, boal de esut
conjunctiv
12B
Scintigrafie Examen
specializat [B]
Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcional mai bun, cu
utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, in conditii bazale si dupa administrarea
de suc de lamaie
I/II
Radiografie
standard
Fr indicaie
[B]
Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. I
Radiografie
panoramic
dentar
Examen
specializat
[B]
Se realizeaz systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractur veche,
leziune evolutiv, cauz dentar, origine salivar).
I
CT Examen
specializat
[B]
Simptomatologia rezult adesea din disfuncia discului articular, corelat cu
o anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament funcional.
II
IRM Examen
specializat
[B]
IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea acestor
disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie realizat n forma
muscular a disfunciei) sau cnd este indicat tratamentul chirurgical.
0
Disfuncie a
articulaiei temporo-
mandibulare

13B
Artrografie Indicat doar n
cazuri
particulare
[B]
Artrografia ofer un veritabil bilan dinamic al disfunciei. Este n general
nlocuit de RM.
II
B
.

G
t

(
p
i

m
o
i
)

30
C. Coloana vertebral

Coloana cervical

[grad]
Comentarii Doz
Afeciuni congenitale
01C
Vezi seciunea Pediatrie 01M

Sindrom medular (n afara
traumatismelor coloanei
vertebrale)
02C

IRM

Examen indicat
[A]
RM-ul este examenul de referin pentru toate sindroamele
medulare, acute, subacute sau cronice. n faza acut,
trebuie realizat n regim de urgen. Celelalte tehnici
imagistice (radiografii standard, CT) i de medicin
nuclear (scintigrafie osoas) pot studia n plus fa de
RM, componenta vertebral osoas a unei compresii
medulare.
0

Posibilitate de subluxaie
atlanto-axoidian
03C

Rg standard
Examen indicat
[C]
Chiar dac radiografia de profil n flexie rmne incidena
principal, este indicat ralizarea unui bilan radiografic
complet pentru a depista cadrul subluxaiilor C1-C2. IRM-
ul arat o suferin medular n cazul n care examenul
radiografic este pozitiv sau n prezena semnelor
neurologice.
I

Rg standard
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
n caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi
efectuat naintea investigaiilor imagistice. Bilanul
radiologic este indicat doar n cazul rezistenei la un
tratament medical corect efectuat, n cazul agravrii clinice
sau dac durerea i rigiditatea devin brusc intense.
Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui
examen local, mai ales o mobilizare. Persistena
cervicalgiei cu aceleai caractere nu justific repetarea
radiografiei.
I

Cervicalgie
04C

IRM
CT
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
CT-ul i RM-ul nu au indicaie n cervicalgiile vertebrale
comune, cu excepia agravrilor clinice sau al unui context
clinic evocator de patologie inflamatorie , tumoral,
infecioas sau traumatism recent.
0
II

Rg standard
Fr indicaie
iniial
[B]
Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar
sau artrozic, este n prim intenie medical.
I

Nevralgie cervico-brahial
05C

IRM
CT
Examen specializat
[B]
n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie pentru un
act invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este
permis efectuarea de examene complementare. Acestea
sunt fie RM fie CT , de preferin cu injectare i.v. de
produs de contrast.
0
II
C
.

C
o
l
o
a
n
a

v
e
r
t
e
b
r
a
l

Coloan toracal

Rg standard

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
ncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt
inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n
favoarea metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic
este rareori util. Pentru pacienii mai n vrst,
recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece
durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni
osoase (tasare osteoporotic sau afectare malign).

I

Toracalgie
06C

Scintigrafie
IRM

Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor
eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n
cazul n care durerea local persist, este rezistent la
tratament sau n prezena semnelor care sugereaz o
mielopatie.

II/III
0

31
Coloan lombar

[grad]
Comentarii Doz
Rg standard Fr indicaie
iniial
[C]
Modificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice.
Dac se efectueaz o explorare sunt recomandate
radiografiile de coloan lombar, incluznd jonciunea
toraco-lombar i articulaiile sacroiliace.
Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune toraco-
lombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune
clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar
efectuarea altor examene radiologice i nici repetarea
acestora n absena evoluiei clinice (acord profesional).
Radiografia prezint interes mai ales la pacienii tineri (sub
20 ani), spondilolistezis, spondilartrit anchilozant, etc sau
n vrst (peste 55 ani de exemplu).
II
Durere lombar cronic
fr semne de infecie sau
tumor: lombalgie
comun
07C
IRM sau
CT sau
Scintigrafie
Indicate doar n
cazuri particulare
[C]
Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s
rmn excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste
examene trebuie sa fie precedate de un bilan radiologic
standard. Nu este cazul s se recomande mielografie sau
mieloCT. Nu este indicat realizarea de noi examene n
anul urmtor investigrii, cu excepia situaiei n care
simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de absena
contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament.
0
III
II/III
Lombalgie ntr-un context
particular sau eventual
nsoit de semne de
gravitate ca i:
- debut sub 20 ani sau
peste55
- sdr. de coad de cal
- deficit senzitiv sau
motor la nivelul
membrelor inferioare
- antecedente de cancer
- VIH
- scdere n greutate
- folosirea de droguri cu
administrare i.v.
- corticoterapie
- dureri de tip inflamator
08C
IRM
Scintigrafie
Examen indicat
[B]
Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu
trebuie ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple
cu aspect normal pot fi fals linititoare.
RM-ul este n general examenul cel mai eficace.
Scintigrafia osoas este de asemenea folosit pe scal larg
pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, n cazul
durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie.
La copil a se vedea 10M
0
II/III
Rg standard Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Durerile lombare acute sunt n general determinate de o
patologie care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie
simpl (excepie face tasarea osteoporotic). O radiografie
simpl normal poate fi fals linititoare. n afara investigrii
unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este
cazul s se solicite un examen imagistic n primele apte
sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care
modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer
eliminarea unei lombalgii de cauze specifice.
II
Lombalgie acut:
lombalgie radicular
mecanic
IRM
Sau CT
Fr indicaie
iniial
[B]
n caz de eec al tratamentului medical, evidenierea unei
hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesit
efectuarea unui examen RM sau CT.
RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un
cmp de vizualizare mai mare i permite evidenierea
spaiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare
naintea tuturor interveniilor chirurgicale sau radioghidate
(injecie epidural de exemplu).
Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul
specialitilor i necesit n general un examen RM.
0
II

C
.

C
o
l
o
a
n
a

v
e
r
t
e
b
r
a
l

D. Aparat locomotor

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz

IRM
32

Examen indicat
[B]
RM-ul evideniaz bine focarele de infecie.
0
Scintigrafie Examen indicat
[B]
Scintigrafia osoas trufazica este foarte sensibil, putnd detecta focare
multiple, dar este puin specific. Uneori este necesar recurgerea la
alte substane radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate)
II/III
Radiografie
standard
Osteomielit

Examen indicat
[B]
Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei sub
tratament.
I
[C]

CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i urmrirea lui.

01D
[C]
Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n cazul osteomielitei
acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea 20M, capitolul
Pediatrie).
0
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Radiografia simpl rmne elementul fundamental de diagnostic i
caracterizare a leziunii.
I
IRM Examen indicat
[B]
IRM-ul este metoda de elecie pentru bilanul extensiei locale. Acesta
trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un centru specializat.
0
Tumor osoas
primitiv
[B]
Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un
centru specializat.
II/III
PET Examen specializat

[B]
PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivitii tumorale
(hipermetabolism), aprecierea extinderii locale i detectarea altor
localizri osoase sau viscerale.
III/I
V
02D
[B]
CT-ul poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele tumori
(osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea calcificrilor sau
osificrilor) i limitelor tumorii.
Cnd este indicat, biopsia ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru
specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical)
III
Ecografie Examen specializat Cnd este indicat, biopsia ghidat ecografic a anumitor tumori osoase
superficiale trebuie realizat ntr-un centru specializat (anatomie
patologic, cale de abord chirurgical)
0
[B]
[A]
Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n ntregime. Cu toate c
este mai puin specific, este mult mai sensibil dect radiografia
standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la caracterizarea leziunii i la
urmrirea evoluiei acesteia.
II/III
[B]
PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu
excepia cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de extensie
osoas i visceral.
III/I
V
Examenul
scheletului
Cutarea
metastazelor
osoase cu
tumor
primitiv
cumoscut
Radiografie
standard
Indicat doar n cazuri
particulare
[B]
Radiografiile simple intite pe zonele simptomatice sau hiperfixante
sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei i excluderea altor
cause de hiperfixare.
II
I

03D
III
CT Indicat doar n cazuri
particulare
[B]
CT-ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spongioase i
corticale, utile n tratamentul anumitor localizri (de exemplu la nivelul
diafizei).
IRM Examen indicat IRM-ul este mai specific i mai sensibil dect scintigrafia osoas, mai
ales pentru leziunile mduvei osoase, dar cmpul de vizualizare este de
obicei limitat la scheletul axial.
0
[B]
D
.

A
p
a
r
a
t

l
o
c
o
m
o
t
o
r

33
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[C]
Ecografia poate rspunde anumitor ntrebri (de ex. mas lichidian sau
solid superficial), dar este puin specific n caz de mas solid.
0
[B]
IRM-ul este examenul cel mai specific i furnizeaz cel mai bun bilan de
extensie local. Clieele simple i CT-ul pot fi utile (cutarea de
calcificri, analiza reaciilor osoase vecine). Arteriografia poate fi
indicat n bilanul preterapeutic (naintea interveniei chirurgicale sau
embolizrii).
0
Mas de pri
moi

04D
[B]
PET cu 18FDG aduce informaii asupra activitii metabolice tumorale,
precizeaz extensia locoregional i la distan (ex.: sarcomul de pri
moi).
III/I
V
Radiografie
standard
Examen indicat
[C]
Doar pentru studiul zonei simptomatice
I
IRM Examen indicat
[C]
Dac simptomele persist i radiografiile standard sunt negative.
0
[B]
Scintigrafia osoas se efectueaz dac durerile persist sau n
circumstane particulare (de exemplu: suspiciune de osteom
osteoid,osteomielit,metastaze)
II/III
Durere osoas

05D
[C]
Pentru a preciza leziunile anatomice n caz de modificri radiografice,
IRM sau scintigrafice, mai ales dac este indicat o biopsie.
III
Examenul
scheletului
Radiografie
standard
Examen indicat
[C]
Radiografiile simple (mai ales vertebrale, de bazin i craniu) contribuie la
diagnostic (radiografiile sunt patologice n 80% din cazuri) i la
identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament
radioterapic. Bilanul poate fi mai intit n timpul monitorizrii.
II
Scintigrafie
PET
Examen specializat
[B]
Scintigrafia osoas este frecvent negativ i subestimeaz extinderea
bolii. Scintigrafia cu MIBI permite o mai buna stadializare a evolutiei
bolii.
PET cu 18FDG particip la stabilirea prognosticului i ghidarea
tratamentului, stabilind un bilan de extensie osteo-medular i
extraosoas i evalund activitatea metabolic a leziunilor.
II/III
III/I
V
Mielom

06D
[B]
IRM.ul este foarte sensibil i poate s se limiteze la coloana vertebral i
la segmental proximal femoral. Este util mai ales n caz de mielom
nesecretant sau de demineralizare difuz i poate servi la evaluarea i
urmrirea maselor tumorale.
0
[B]
Scintigrafia osoas poate fi util pentru determinarea etiologiei
hipercalcemiilor sau a unei creteri a nivelului fosfatazelor alkaline
(boala Paget, metastaze, hiperparatiroidism) Ea permite stabilirea unui
bilan de extensie i de activitate a leziunilor pagetice (cartografie
lezional). Poate de asemenea fi util n diferenierea unei tasri
vertebrale vechi de una recent i poate identifica natura eventualelor
dureri osoase necorelate cu osteoporoza. Este necesar efectuarea unei
corelri cu radiografiile standard.
II/III
Radiografie
standard
Examen indicat
[C]

I
Boal osoas
metabolic

07D
Osteodensito
metrie
Examen indicat
[A]
Realizarea unei osteodensitometrii este recomandabil la nceperea unei
corticoterapii sistemice prevzut pentru o durat de cel puin trei luni
consecutive, cu o doz mai mare sau egal cu 7,5mg/zi de echivalent
prednison. Este indicat de asemenea i n cazul unei femei la menopauz
cu antecedente documentate de patologii ce pot induce osteoporoza:
hipogonadism prelungit, hiperparatiroidism primar, hipertiroidism
evolutiv netratat, hipercorticism. Osteodensitometria poate fi efectuat i
n cazul altor patologii: hipogonadism la brbat, insuficien renal
cronic, insuficien hepatica cronic, malabsorbie intestinal, diabet
insulino-dependent
I
D
.

A
p
a
r
a
t

l
o
c
o
m
o
t
o
r

34

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Radiografie
standard
Examen indicat
[A]
Radiografia standard se efectueaz pentru determinarea cauzei unei dureri
localizate sau dac leziunea are o imagine neconcludent la examenul
scintigrafic.
I
Osteomalacie
08D
Scintigrafie Examen specializat
[C]
Scintigrafia osoas permite constatarea prezenei de focare de hiperfixare,
acestea traducnd prezena de fracturi. Dac afeciunea nu este cunoscut,
scintigrafia osoas furnizeaz argumente etiologice.
Poate fi necesar efectuarea unei osteodensitometrii (a se vedea 09D).
II/III
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Radiografiile standard demonstreaz existena fracturilor prin tasare care
pot s se manifeste uneori printr-o diminuare inexplicabil de dimensiuni.
II
IRM
CT
Scintigrafie
Examen indicat
[B]
n caz de incertitudine a naturii tasrii, IRM-ul, eventual asociat cu CT-ul
sau scintigrafia osoas, d informaii referitoare la vechimea tasrii i
permite eliminarea unei tasri nonosteoporotice. Scintigrafia osoasa
whole-body permite evaluarea intregului schelet, cu incadrarea
modificarii in context clinic; detectia altor posibile focare osteoporotice.
0
III
II/III
Durere:
suspiciune de
tasare vertebral
osteoporotic
09D
Osteodensit
ometrie
Examen indicat
[B]
Realizarea unei osteodensitometrii e indicat n momentul descoperirii
radiologice a unei fracturi vertebrale fr caractere traumatice sau
tumorale evidente, n caz de antecedente personale de fractur periferic
aprut fr un traumatism major, antecedente documentate de patologii
potenial inductoare de osteoporoz (a se vedea 07D) i n prezena unuia
sau mai multora dintre urmtorii factori de risc: antecedente de fractur
vertebral sau de col femural fr traumatism major la o rud de gradul I,
indice de mas corporal sub 19 kg/mp, menopauz nainte de 40 ani
oricare ar fi cauza sau menopauz indus iatrogen.
I
Radiografie
standard a
articulaiei
afectate
Examen indicat
[C]
Util pentru determinarea etiologiei, chiar dac eroziunile sunt n general
o manifestare tardiv.
I
Radiografii
standard de
mini/picio
are
Examen indicat
[C]
Pentru pacienii la care se suspecteaz o artrit reumatoid, o radiografie
pedal permite detectarea eroziunilor, a cror valoare prognostic este
considerabil chiar dac minile sunt simptomatic normale.
I
Radiografii
standard
articulare
particulare
[C]
Doar articulaiile simptomatice trebuie radiografiate.
I
Suspiciune de
artropatie
inflamatorie

10D
Ecografie
sau
Scintigrafie
sau IRM
Examen specializat
[C]
Toate aceste examene pot indica o sinovit acut. Scintigrafia osoas arat
distribua leziunilor i RM-ul poate evidenia cartilajul articular i
eroziunile precoce.
0
II/III
0
Urmrirea unei
artropatii
11D
Radiografie
standard
particulare
[C]
Radiografiile, la intervale rezonabile, pot fi indicate n cazul modificrii
simptomatologiei sau n cazul solicitrilor terapeutice.
I
Umr dureros
12D
Radiografie
standard
Neindicat ca examen
de prim intenie
[C]
Radiografiile standard pot orienta diagnosticul spre o patologie articular
sau abarticular. Examenele specializate vor fi indicate n funcie de
tabloul clinic, de vrsta pacientului, de radiografiile standard i de
evoluia sub tratament.
I
Radiografie
standard
particulare
[B]
Clieele standard, mai ales preoperator, permit evidenierea factorilor
osoi.
I
[B]
Ecografia poate ajuta stabilirea diagnosticului clinic.
0
Umr dureros
(Deficit
funcional
humeral)
13D
[B]
IRM-ul este util uneori pentru evidenierea modificrilor inflamatorii ale
bursei seroase subacromiodeltoidiene i a eventualelor anomalii asociate
care explic simptomatologia funcional.
0
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Incidenele adaptate investigheaz leziuni osoase sechelare unei luxaii i
o eventual displazie glenoidian.
I
Umr instabil
14D
ArtroCT
ArtroRM
Examen specializat
[B]
Injectarea intraarticular de produs de contrast permite realizarea unui
bilan preoperator al labrumului i a leziunilor capsule-ligamentare.
III
0
D
.

A
p
a
r
a
t

l
o
c
o
m
o
t
o
r

35

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Poate fi suficient pentru afirmarea diagnosticului n caz de ruptur ntins
I
[B]
Ecografia este performant pentru diagnosticul rupturilor transfixiante ale
musculaturii rotatorii.
0
Ruptur de
muchi rotatori

15D
ArtroCT
Sau IRM
Sau
artroIRM
Examen specializat
[B]
Aceste tehnici realizeaz bilanul preoperator a rupturilor tendinoase i
troficitii musculare.
III
0
0
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Articulaiile sacroiliace sunt vizibile i pe radiografia de coloan lombar
efectuat n inciden postero-anterioar.
II
Artropatii
sacroiliace

16D
IRM
sau
Scintigrafie
sau CT
Examene specializate
[B]
IRM-ul, scintigrafia osoas (mai puin sensibil) sau CT-ul sunt indicate
dac radiodrafiile standard sunt neconcludente. IRM-ul poate pune n
eviden leziuni mai precoce dect CT-ul (ca dealtfel i scintigrafia, creia
este preferabil deoarece este mai sensibil).
0
II/III
III
Radiografie
standard
Indicat ca prim
intenie
[C]
Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei
I
Ecografie Fr indicaie de
prim intenie
[C]
Poate arata un epanament intraarticular, chiar n cazul radiografiilor
normale, sau o patologie articular.
0
[B]
Studiaz modificrile osoase (algodistrofii, fracturi de stres, osteonecroz)
i sinovialele.
0
[B]
Scintigrafia osoas poate fi util n cazul unei radiografii negative.
II/III
Durere
coxofemural
(la copil a se
vedea 19M)

17D
[C]
ArtroCT-ul pune n eviden condropatiile la debut i leziunile labrumului.
III
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Radiografia este modificat dac boala este deja constituit (stadiul 2
Arlet i Ficat).
I
Durere coxo-
femural:
necroz
ischemic

18D
IRM
sau
Scintigrafie
Examen indicat
[B]
IRM-ul sau scintigrafia osoas sunt utile dac radiografia simpl este
normal, mai ales la pacienii cu risc nalt. Scintigrafia permite detectarea
altor eventuale focare de necroz latent.
0
II/III
Gonalgii fr
blocaje sau
limitare de
micri
(evocnd clinic
o gonartroz sau
o patologie
paraarticular)
19D
Radiografie
standard
Fr indicaie iniial
[C]
Radiografiile standard permit identificarea i cuantificarea artrozelor
femuro-tibiale i femuro-patelare i eventualele lor complicaii. Ele sunt
indispensabile n cazul unui bilan preoperator.
n caz de suspiciune de osteonecroz aseptic a condilului medial,
strategia diagnostic poate fi identic celei din fracturile de stres (a se
vedea 24K).
Ecografia identific uor patologiile paraarticulare (tendinopatii,
bursite)
I
Radiografie
standard
Examen indicat
[C]
Radiografiile standard permit o evaluare global a articulaiei i a prilor
moi periarticulare.
I
Gonalgii cu
blocaje
(evocnd clinic
o leziune
meniscal,
condral sau un
corp strin)
20D
[B]
IRM-ul efectueaz bilanul leziunilor mecanice i/sau ligamentare, mai
ales preoperator. ArtroCT-ul, artro-IRM i ntr-o msur mai mic
artrografia simpl pot aduce informaii mai ales asupra cartilajului.
0
Radiografie
standard
Fr indicaie iniial
[B]
Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuro-
patelar, de instabilitate patelar i uneori de condropatie.
I
Gonalgii care
evoc clinic o
etiologie
femuro-patelar

21D
IRM
CT
Examen specializat
[B]
Mai ales n faza preoperatorie, aceste tehnici stabilesc bilanul leziunilor
intraarticulare i precizeaz modificrile femuro-patelare. ArtroCT-ul i
artroRM-ul pot face dac e necesar bilanul leziunilor condrale.
0
II
D
.

A
p
a
r
a
t

l
o
c
o
m
o
t
o
r

36

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Radiografiile standard successive sunt utile pentru diagnosticarea
desprinderilor protetice.
I
[B]
O scintigrafie trifazica normal exclude majoritatea complicaiilor
tardive. Anumite scintigrafii specializate permit diferenierea
desprinderilor protetice septice de cele nonseptice.
II/III
[C]
Este performant n detectarea epanamentelor i coleciilor
periprotetice.
0
Artrografie Examen specializat
[B]
n caz de dubiu diagnosticsau de suspiciune nalt de infecie, este
indicat o puncie aspiratorie asociat cu o artrografie.
III
Protez
dureroas

22D
[C]
n anumite cazuri, n ciuda artefactelor, CT-ul permite vizualizarea
modificrilor periprotetice invizibile pe radiografiile standard.
III
Haluce valg
23D
Radiografie
standard
particulare
[C]
Indicat doar preoperator.
I
Radiografie
standard
Fr indicaie iniial
[B]
Pintenii calcaneeni sunt adesea asimptomatici. Radiografiile permit rar
determinarea etiologiei durerii.
I
Talalgie
24D
Ecografie
sau IRM
sau
Scintigrafie
particulare
[B]
Aponevropatiile pot fi diagnosticare ecografic. IRM-ul furnizeaz un
bilan mai larg. Scintigrafia osoas este la fel de sensibil, dar mai puin
specific.
0
0
II/III
D
.

A
p
a
r
a
t

l
o
c
o
m
o
t
o
r

E. Aparat cardiovascular

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Rg. toracic Examen indicat
[B]
Radiografia toracic nu trebuie sa ntrzie investigarea pacientului ntr-un
serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace,
evidenierea unui edem pulmonar, a unei tumori, etc., i excluderea altor
cauze ale durerii.
I
Coronarografie
- angioplastie
coronar
Examen indicat
[B]
Angioplastia coronar primar este recomandat la pacienii care pot fi
adui la sala de cateterism n mai puin de 90 minute (nivel [A]).
Angioplastia coronar de salvare este recomandat n caz de eec al
trombolizei. (nivel [B]).
III
IV
Sdr. coronar acut:
infarct miocardic
cu supradenivelare
persistent de ST
01E
Scintigrafie
pentru detectia
necrozei
miocardice
acute
Examen
specializat[B]
Permite localizarea topografic a infarctului acut. Se realizeaz cu Tc-
99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin DTPA-In-111 (Myoscint).
Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferentierea cicatricilor
miocardice de zonele de necroz acut.
II/III
Scintigrafie
miocardica de
perfuzie
Scintigrafie
pentru detectia
necrozei
miocardice
acute

Examen indicat
[B]
Examen
specialziat[B]
Scintigrafia miocardic de efort i repaus efectuat n decursul unui sdr.
coronar acut este indicat pentru diagnostic (durere toracic acut fr
cretere a nivelului de troponin sau modificare de ST), gradarea riscului
i evaluarea terapeutic, mai ales:
- pentru localizarea ischemiei n teritoriul leziunii responsabile sau la
distan;
- pentru msurarea funciei globale ventriculare (achiziii cuplate cu EKG-
ul);
- pentru identificare ntinderii i severitii bolii coronariene la pacieni cu
ischemie persistent sau disfuncie tranzitorie.
Scintigrafia pentru detectia IMA permite localizarea topografic a
infarctului acut. Se realizeaz cu Tc-99m pirofosfat sau cu Ac antimiozin
DTPA-In-111 (Myoscint). Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru
diferentierea cicatricilor miocardice de zonele de necroz acut.
II/III Sdr. coronar acut :
angor instabil i
infartct miocardic
fr
supradenivelare de
ST
02E
Coronarografie Examen indicat
[B]
Examenul de referin pentru detectarea precis a stenozelor coronariene.
Solicitat pentru elaborarea strategiilor de revascularizare percutanat, i
uneori pentru afirmarea diagnosticului. Recomandat la pacienii cu risc
nalt, n funcie de stadializarea clinic, EKG, probele biologice i/sau
scintigrafice.
III/IV
Rg. toracic Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Doar dac simptomatologia este modificat, situaie n care poate fi util
compararea cu radiografia toracic iniial.
I Boal coronarian
cronic i evaluare
postinfarct
miocardic

03E
Scintigrafie
miocardica de
perfuzie
Examen indicat
[B]
Scintigrafia miocardic de perfuzie este potrivit pentru determinarea
prognosticului/diagnosticului, gradului de ischemie, existena de zone de
necroz sau a unei zone ischemice specifice. Ea permite studiul simultan
al contraciei ventriculare stngi mulumit asocierii tehnicii imagistice cu
EKG-ul. n asociere cu trasorul izotopic pot fi utilizate un test de efort sau
un test farmacologic. Aplicaiile particulare sunt:
- evaluarea cu titlu prognostic;
- rol diagnostic la subieci asimptomatici sau cu dureri atipice, mai ales la
pacieni cu probabilitate pre-test intermediar i/sau la care testul de efort
este imposibil sau nu permite tragerea de concluzii (mai ales la pacieni
diabetici asimptomatici);
- determinarea strategiilor de revascularizare;
- stadializarea riscului naintea interveniilor chirurgicale extracardiace.
Imagistica de perfuzie, pe miocard n repaus, poate fi indicat (nivel [A])
pentru studiul viabilitii miocardului n cazul unei boli coronariene
cronice, (predicia unei eventuale recuperri n caz de disfuncie
ventricular) i (nivel [A]) pentru studiul ntinderii i severitii unui
infarct miocardic imediat dup faza acut.
II/III
E
.
A
p
a
r
a
t
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
37
Eco doppler
cardiac
Examen indicat
[A]
Ecografia doppler permite evaluarea contraciei reziduale a ventriculului
stng, a strii valvulare i detectarea complicaiilor (insuficien mitral,
ruptur septal). Poate fi uor repetat, mai ales n cazul deteriorrii strii
clinice sau hemodinamice. Este tehnica cea mai utilizat pentru evaluarea
de rutin a funciei ventriculare stngi. Ecografia cu perfuzie cu
dobutamin permite evaluarea viabilitii (nivel [B])
0
Coronarografie Examen indicat
[B]
Examen de referin disponibil pentru detectarea precis a stenozelor
coronare. Solicitat n vederea stabilirii strategiilor intervenionale i
uneori pentru stabilirea diagnosticului.
III/IV

Angiocardiogr
afie
radionuclidica
Examen indicat
[B]
Scintigrafia cavitilor cardiace este examenul de referin pentru
cuantificarea funciei globale a ventriculului stng. Permite studierea
funciei celor doi ventriculi postinfarct.
II/III

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
IRM Examen
specializat
[B]
IRM-ul d informaii asupra dimensiunii infarctului, funciei ventriculare
i viabilitii.
0 Boal coronarian
cronic i evaluare
postinfarct
miocardic
03E
PET Examen
specializat
[B]
Studiul viabilitii este n egal msur o indicaie curent de tomografie
cu emisie de pozitroni (TEP) cu 18FDG, mai ales cnd rezultatele
celorlalte examene (scintigrafia de perfuzie, ecografia de stress, IRM-ul)
nu permit tragerea de concluzii.
III/IV
Eco- doppler
cardiac
Examen indicat
[B]
Ecocardiografia doppler poate arta complicaii pretabile la tratament
(ruptur septal, ruptur papilar, anevrism, etc).
0 Agravare clinic
dup infarct
miocardic
04E
[B]
I
[B]
Se efectueaz n principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea
diagnosticului, nu trebuie s ntrzie evaluarea pacientului.
I
CT Examen indicat
[B]
CT-ul cu sau fr injectarea de produs de contrast, este tehnica cea mai
fiabil i mai accesibil.
III
IRM Examen
specializat
[B]
IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar dificultile practice pot
limita potenialul acetuia (accesibilitate n urgen, supravegherea
pacientului n magnet). Indicaiile se stabilesc n funcie de disponibiliti.
0
Ecografie
transesofagian
Examen indicat
[B]
Ecografia transesofagian, dac este accesibil n urgen n centre
specializate, este util i sensibil pentru stabilirea diagnosticului, mai
puin n studiul crosei i complicaiilor abdominale, unde CT-ul este
superior. Ea se recomand imediat la pacienii instabili sau preoperator.
0
Durere toracic
prin disecie
aortic acut

05E
Angio Fr indicaie
iniial
[B]
Uneori arteriografia i pstreaz importana, mai ales ntr-un bilan
preterapeutic a complicaiilor aortei descendente (sdr. de malperfuzie,
cutarea porilor de intrare).
III
IRM
CT
Examen indicat
[B]
IRM-ul este probabil cea mai bun tehnic pentru supravegherea evoluiei,
dar i ecografia transesofagian poate fi util pentru diagnostic (i nu
pentru monitorizare). CT-ul trebuie sa fie limitat n supraveghere datorit
iradierii; acesta este necesar n caz de bilan preterapeutic (de ex.
endoprotez).
Disecie aortic
06E
Ecografie
transesofagian
Fr indicaie
iniial
[B]
0
[C]
I Embolie
pulmonar acut

07E
[A]
Scintigrafia pulmonar de ventilaie i perfuzie este indicat la pacienii
cu rg. toracic normal sau la cei care au un istoric de boal documentat
(util mai ales n cazul unei recidive).
O scintigrafie normal exclude diagnosticul de embolie pulmonar.
O scintigrafie cu probabilitate ridicat pune diagnosticul de embolie
pulmonar.
O scintigrafie cu probabilitate intermediar trebuie s conduc a
continuarea investigaiilor.
I/II
E
.
A
p
a
r
a
t
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
38
Angio-CT Examen indicat
[B]
Indicat la pacienii la care scintigrafia nu este dignostic sau la care
ecografia membrelor inferioare este negativ sau nu aduce informaii.
Indicat la pacienii care nu au beneficiat de examen scintigrafic ca prim
intenie.
Permite diagnosticul diferenial cu alte leziuni pulmonare.
III/IV
Eco-doppler
cardiac
Examen
specializat
Indicat la pacienii cu semne de gravitate clinic. 0

Eco-doppler a
membrelor
inferioare
Examen indicat
[B]
O ecografie doppler normal nu elimin diagnosticul. 0

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Embolie
pulmonar acut
07E
Angiografie
pulmonar
Fr indicaie
iniial
[B]
Este practicat n mod excepional n prezent. III
Eco doppler Examen indicat
[B]
Ecografia este util pentru evaluarea patologiei asociate, permite
estimarea volumului epanamentului pericardic, accesibilitatea unui
drenaj, apariia semnelor de tamponad. Este cea mai bun metod de
monitorizare.
0 Pericardit,
epanament
pericardic
08E
Radiografie
toracic
Examen indicat
[B]
Radiografia toracic (inclusiv profil stng) poate evidenia o patologie
asociat (tumor) sau calcificri pericardice. Pentru diagnosticul i
monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul i/sau RM-ul
aduc informaii adiionale.
I
Radiografie
toracic
Examen indicat
[B]
Utilizat pentru evaluarea iniial sau n caz de modificare a taboului
clinic.
I
Eco-doppler Examen indicat
[B]
Ecografia doppler este cea mai bun metod de diagnostic i
monitorizare. Ecografia transesofagian, examen specializat, poate fi
necesar.
0
Suspiciune de
valvulopatie

09E
IRM Examen
specializat
[B]
Poate fi util n caz de patologie valvular aortic sau patologie
congenital. Este contraindicat pentru anumite proteze mecanice.
0
Rg. toracic Fr indicaie
iniial
[B]
Evalueaz dimensiunea cordului i existana unei patologii asociate, mai
ales aortice.
I
Eco-doppler Indicat n cazuri
particulare
[B]
Ecografia doppler este metoda de prim intenie n evaluarea hipertrofiei
ventriculului stng
Ecografia cardiac este rezervat pacienilor simptomatici, celor cu suflu
cardiac sau celor cu modificri electrocardiografice.
0
Hipertensiune
arterial
(a se vedea i 02H
i 03H)
10E
IRM Fr indicaie
iniial
[B]
Este metoda cea mai precis pentru evaluarea masei ventriculului stng. 0
[A]
Siluet cardiac globuloas sugestiv pentru cardiomiopatie dilatativ. I
[A]
Ecografia doppler permite un studiu detaliat att a cardiomiopatiilor
dilatative, hipertrofice i constrictive sau restrictive, ct i a anomaliilor
cardiace asociate. Este mult mai puin util n explorarea ventriculului
drept.
IRM-ul permite n egal msur evaluarea unei cardiopatii hipertrofice i
diagnosticul de miocardit (nivel [C]).
0
Angiocardiogr
afie
radionuclidica
Examen indicat
[B]
Scintigrafia cavitilor cardiace n repaus este indicat pentru evaluarea
iniial, ulterior pentru monitorizarea funciei ventriculare bilaterale
(fractie de ejectie, kinetica parietala, volumele cavitatilor cardiace) la
pacienii cu miocardit sau cardiomiopatie dilatativ, hipertrofic sau
restrictiv, i la pacienii care urmeaz tratament chimioterapic
cardiotoxic.
II/III
Suspiciune de
cardiomiopatie sau
de miocardit
11E
Scintigrafie
miocardica de
perfuzie
Examen
specializat
[B]
Scintigrafia de perfuzie miocardic poate ajuta la diferenierea
cardiomiopatiilor ischemice de cele dilatative i evaluarea ischemiei
miocardice n cardiopatiile hipertrofice.
Coronarografia este examenul de referin pentru diagnosticul etiologic a
unei cardiomiopatii (nivel [C]).
II/III
E
.
A
p
a
r
a
t
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
39
Eco-doppler
Ecografie
transesofagian
Examen indicat
[B]
Ecografia doppelr permite un diagnostic morfologic i furnizeaz
informaii funcionale. Investigaia faciliteaz monitorizarea. Ecografia
transesofagian poate aduce date suplimentare importante fa de
ecografia transtoracic.
0
IRM Examen indicat
[B]
Cel mai bun examen pentru evaluare i monitorizare. Este contraindicat n
cazul anumitor proteze valvulare cardiace.
0
Cardiopatii
congenitale
(a se vedea i
seciunea Pediatrie
29M)
12E
Angioscintigra
fie cardiaca la
prima trecere
Examen
specializat [ B]
Util n evaluarea cantitativ a sunturilor stnga -dreapta si dreapta-
stnga, preoperator.
I/II
Anevrism de aort
toracic
13E
[B]
n principal pentru excluderea altor cauze, rar cu scop diagnostic. I

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT
IRM
Examen indicat
[B]
CT-ul cu i fr injectare de produs de contrast este tehnica cea mai fiabil
i cea mai accesibil. IRM-ul este o investigaie foarte performant, dar
dificultile de realizare i pot limita potenialul. Indicaiile se fac n
funcie de disponibiliti.
III
0
Ecografie
transesofagian
Examen
specializat
[B]
Ecografia transesofagian este util i sensibil pentru diagnostic cu
excepia evalurii crosei unde CT-ul este superior.
0
Anevrism de aort
toracic
13E
Angio Examen
specializat
[B]
Uneori angiografia poate fi util, mai ales n evaluarea preterapeutic a
montrii unei endoproteze sau a unui tratament chirurgical.
III
[A]
Eco-doppler este util pentru diagnostic, pentru determinarea dimensiunilor
i monitorizare.
0
CT
IRM
Examen indicat
[C]
Eco-doppler contribuie puin la bilanul preintervenional i n cazul
rupturii anevrismale.
CT-ul este util, dar nu trebuie s ntrzie adoptarea unei intervenii
chirurgicale urgente. CT-ul i IRM-ul sunt adaptate mai ales pentru
studierea raporturilor anevrismului cu arterele renale i arterele iliace.
Exist o cerere tot mai mare pentru acest tip de informaie detaliat n
cazul n care este avut n vedere un tratament endovascular.
III
0
Anevrism de aort
abdominal
14E
Angio Indicat n cazuri
particulare
[C]
naintea unui tratament endovascular sau n caz de arteriopatie a
membrelor inferioare.
III
[A]
Eco-doppler este examenul de prim intenie n multe centre pentru
depistarea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, pentru
localizarea afectrilor vasculare i pentru urmrirea tratamentelor. n caz
de ischemie acut, examenul doppler nu trebuie s ntrzie adoptarea
urgent a tratamentului.
0
Angio Examen
specializat
[A]
n ischemia cronic, arteriografia (dup eco-doppler) este prima etap a
strategiei terapeutice, incluznd un eventual tratament endovascular. Ea
rmne indicat ca examenul ce trebuie realizat n cazul unei ischemii
acute.
III
Ischemie membre
inferioare

15E
CT
IRM
Examen
specializat
[C]
CT-ul (angioCT) i RM-ul (angioRM) au un rol tot mai mare n
diagnosticul i atitudinea terapeutic ce trebuie adoptat.
III
0
[B]
Eco-doppler confirm diagnosticul i trebuie sa ncerce gsirea unei cauze
(embolie, anevrism arterial, compresie, aterom); evalueaz mai ales sdr.
de tunel. Acest examen este fiabil pn la nivelul arterelor digitale,
incluznd arcadele palmare.
0
CT
IRM
Examen
specializat
[B]
Tebuie investigat un sdr. de tunel drept; CT-ul permite stabilirea
diagnosticului i gsirea cauzei; RM-ul analizeaz raportul ntre pachetul
vasculo-nervos i muchi.
III
0
Ischemie membre
superioare
16E
Angio Examen
specializat
[B]
Arteriografia are un rol limitat n patologia distal de la nivelul minii i
se efectueaz n caz de ischemie acut, naintea deciziei de tratament
endovascular sau chirurgical.
II
E
.
A
p
a
r
a
t
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
40

Eco-doppler
Examen indicat
[A]
Sensibilitatea ununi doppler color este mai mare. Sunt detectai
majoritatea trombilor semnificativi clinic.
0
Flebografie Fr indicaie
iniial
[C]
Este practicat n prezent doar n mod excepional II

Tromboz venoas
profund a
membrelor
inferioare
17E
Venoscintigrafi
a la echilibru
Examen
specializat [C]
Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei
cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit
acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic).
II
[A]
Eco-doppler este examenul ce trebuie efectuat n prim intenie. 0
CT
IRM
Indicat n cazuri
particulare
[C]
Cu toate ca rolul lor nu a fost suficient demonstrat, CT-ul i RM-ul sunt
att de utile n msura n care sunt capabile s vizualizeze circulaia
venoas. Indicaia lor este rezervat n cazul dubiilor eco-doppler sau n
cazuri particulare (cutarea leziunilor asociate, studiul venelor centrale).
III
0
Flebografie Indicat n cazuri
particulare
[C]
Flebografia este rezervat n cazul ecografiilor doppler negative sau
neconcludente, asociate cu o suspiciune clinic nalt sau pentru
precizarea extensiei centrale a trombului.
II

Tromboz venoas
profund a
membrelor
superioare
18E
Venoscintigrafi
a la echilibru
Examen
specializat [C]
Furnizeaz date att asupra prezentei unei obstructii venoase ct si a unei
cresteri a perfuziei regionale n faza arterial, n caz de tromboflebit
acut (aspect neevidentiabil prin venografia radiologic).
II

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[B]
Eco doppler este indicat n prim intenie pentru bilanul varicelor i
reprezint examenul de elecie naintea interveniei terapeutice.
0
IRM
CT
Indicat n cazuri
particulare
[C]
n anumite cazuri particulare (de ex. malformaii vasculare), se va realiza
un bilan complementar pentru evaluarea topografiei exacte a leziunilor,
pentru aprecierea posibilitilor terapeutice.
0
III
Varice

19E
Flebografie Examen specializat
[C]
Efectuarea flebografiei nu este justificat de obicei, cu excepia unor
cazuri particulare ca de exemplu varicele pelvine sau varicele recidivante
complexe naintea interveniei chirurgicale.
II
[C]
Eco doppler evalueaz arterele i venele membrului la nivelul cruia este
fistula (nainte i dup crearea acesteia), permite msurarea debitului
vascular i este util pentru pacienii nc nedializai. Venele intratoracice
sunt slab investigate cu acest examen. Utilitatea investigaiei este legat
de riscul degradrii funciei renale reziduale, n acest stadiu de
insuficien renal, cu produii de contrast iodat.(se refer la CT sau
eco??)
0
IRM Indicat n cazuri
particulare
[C]
RM-ul cu injectare de Gadolinium permite fa de eco-doppler, studierea
venelor centrale.
0
Fistule de
hemodializ

20E
Flebo/angiogr
afie
Examen specializat
[C]
Flebografia este adesea necesar pentru stabilirea preoperatorie a tipului
de fistul ce trebuie creat, evideniind venele care pot fi anastomozate. n
cazul complicaiilor ce pot apare du realizarea fistulei, primul timp al
actului intervenional este reprezentat de fistulografie.
II
CT Examen indicat
[B]
CT-ul confirm diagnosticul i precizeaz cauza, mai ales dac e vorba de
o compresie sau invazie tumoral. RM-ul ar putea fi o alternativ la
diagnostic.
III Sdr. de compresie
de ven cav
superioar (edem
n pelerin,
cefalee)
21E
Flebo/cavogra
fie
Examen specializat
[C]
Flebo-cavografia are ca scop principal confirmarea diagnosticului de
tromboz sau stenoz, evaluarea ntinderii leziunii i pregtirea
tratamentului de revascularizare cu endoprotez.
II
E
.
A
p
a
r
a
t
c
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r

41
F. Toracele

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Durere toracic
izolat fr
cauze aparente
01F
Radiografie
toracic
Fr indicaie
iniial
[C]
n funcie de context, radiografia toracic este uneori practicat petnru
efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuro-
pulmonare.
I
Traumatism
toracic minor
02F
A se vedea 29K i 30K
Control medical
naintea
angajrii sau
depistarea unei
boli pulmonare
profesionale
03F
Radiografie
toracic
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Radiografia toracic este indicat doar pentru cteva categorii: imigrani cu
risc (provenind din zone de endemie tuberculoas) fr radiografii recente
sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impus de
reglementri.
I
Preoperator
04F
Radiografie
toracic
Indicat doar n
cazuri particulare
[A]
Radiografia toracic nu este indicat la pacienii sub 60 ani i care nu au
antecedente de chirurgie cardio-pulmonar. Fracvena anomaliilor crete
dup 60 ani, dar rmne redus dac sunt exclui pacienii cu boli
cardiorespiratorii cunoscute.
I
Infecie a cilor
aeriene
superioare
05F
Radiografie
toracic
Fr indicaie
[C]
Nu exist nici o dovad a utilitii radiografiei toracice pentru diagnosticarea
patologiei de ci aeriene superioare.
I
Supravegherea
astmului
06F
Radiografie
toracic
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor:
semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital
sau absena la un tratament adecvat.
I
Supravegherea
bronhopneumop
atiei cronice
obstructive
(BPOC)
07F
Radiografie
toracic
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Radiografia este indicat doar dac exist modificri ale simptomelor:
semne toracice localizate, febr sau leucocitoz, crize severe cu pericol vital
sau absena la un tratament adecvat.
I
Pneumonia
adultului:
diagnostic
08F
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
I
Pneumonia
adultului:
supraveghere
09F
Radiografie
toracic
Fr indicaie
iniial
[B]
Majoritatea pacienilor cu penumonie comunitar au remisia modificrilor
radiografice la 4 sptmni. Aceast ntrziere poate fi mai mare la pacienii
n vrst, la fumtori, la subieci icu afeciuni cronice ale cilor aeriene. La
un pacient devenit asimptomatic, nu este util efectuarea unui control
ulterior.
Efectuarea unei radiografii la aprox 6 sptmni este indicat la pacienii
care au simptome sau semne fizice persistente i la pacienii cu risc de
malignitate (fumtori i pacieni de peste 50 ani)
I
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
Radiografia poate depista mici cantiti de lichid pleural. I
[B]
Ecografia poate fi utilizat pentru confirmarea prezenei lichidului pleural,
pentru precizarea eventualei sale cloazonri i ghidarea unei puncii
pleurale.
0
Epanament
pleural

10F
[C]
Este util n cazul suspiciunii de malignitate i n absena orientrii
diagnostice. Permite studierea plmnului subjacent dup evacuarea unui
lichid abundent i poate ghida un drenaj considerat dificil
III
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
I Pneumotorax
spontan
11F CT Examen specializat
[C]
Studiile efectuate sunt contradictorii. Nu exist un consens asupra necesitii
realizrii unui examen CT pentru un pneumotorax spontan idiopatic la un
pacient tnr. n alte cazuri, examenul CT este indicat.
III
F
.

T
o
r
a
c
e
42

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Radiografie
toracic
Examen indicat
[B]
Radiografia toracic este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la
pacienii cu hemoptizie.
I Hemoptizie

12F
CT Examen indicat
[B]
Performanele CT-ului determin indicarea acestui examen pentru acelai
motiv ca fibroscopia bronic. CT-ul permite frecvent identificarea cauzei
(dilataie bronic (DDB), tumor...).
III
Radiografie
toracic
Examen indicat
[B]
Interesul efecturii zilnice a radiografiei pulmonare este uneori pus sub
semnul ntrebrii, dar unele studii arat c este util aceast practic la
pacienii ventilai cu patologie acut.
Radiografia este foarteutil n caz de modificare a simptomatologiei i dup
manevrele invazive efectuate.
I
[C]
Ecografia poate fi util , la patul bolnavului, pentru evidenierea unui
epanament pleural lichidian sau gazos.
0
Pacieni n
uniti de terapie
intensiv, uniti
de hemodializ

13F
[B]
Uneori poate modifica algoritmul de tratament. III
Afeciune
pulmonar
ocult
(simptome
funcionale i
radiografie
toracic
normal)
14F
[B]
CT-ul cu rezoluie nalt poate releva anomalii invizibile pe radiografia
toracic, mai ales un emfizem, o boal interstiial sau bronhiolar.
III
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
Expunere important: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la 10
ani din momentul expunerii.
Expunere intermediar: Radiografie toracic la fiecare 2 ani, ncepnd de la
20 ani din momentul expunerii.
(Conferina de consens, ANAES 1999)
I Supravegherea
pacienilor
expui la pulberi
(silicai de Ca i
Mg)

15F
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Expunere important: CT la fiecare 6 ani, ncepnd de la 10 ani din
momentul expunerii.
Expunere intermediar: CT la fiecare 10 ani, ncepnd de la 20 ani din
momentul expunerii.
(Conferina de consens, ANAES 1999)
III
Contaci de
tuberculoz

16F
Radiografie
toracic
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Radiografia toracic este indicat dac riscul de contaminare este important:
contact apropiat i / sau cavitate pulmonar evideniat radiografic i / sau
bacil acid-alcool rezistent evideniat la examenul microscopic (BAAR)
direct la contaminator. Este indicat de asemenea dac induraia post
intradermoreacie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat
BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani.
I
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
I Tuse cronic
neexplicat

17F
CT Fr iondicaie
iniial
[C]
CT-ul nu este indicat dect dup eliminarea celor mai frecvente 4 cauze
(85% din cazuri): rinoree posterioar, astm, reflux gastro-esofagian,
tratament cu efect iatrogen bronic inhibitori de enzim de conversie a
angiotensinei (IEC).
III
Radiografie
toracic
Examen indicat
[C]
I Bronhoree
cronic

18 F
CT Fr indicaie
iniial
[C]
CT-ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatri bronice (DDB). III
F
.

T
o
r
a
c
e

43
G.Aparat digestiv
Tract digestiv

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Disfagie
superioar
(obstacolul poate fi
situat nalt sau jos)
01G
Examen baritat
esofagian
Examen indicat
[B]
Endoscopia digestiv superioar (EDS) este n general practicat ca
prim intenie la pacienii cu disfagie.Cnd problemele de deglutiie sunt
preponderente este permis efectuarea unui examen baritat al deglutiiei.
Tehnici particulare: bariu fluid, past baritat.
Abordare multidisciplinar cu specialiti ORL.
II
Examen baritat
esofagian
Fr indicaie
iniial
[B]
EDS este efectuat ca prim intenie (este necesar efectuarea unei
biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util n a doua
instan pentru a ilustra evidenia de peristaltism sau zone discrete de
stenoz, inaparente endoscopic.
II Disfagie inferioar
(obstacolul este jos
situat)

02G Scintigrafie Fr indicaie
iniial
[B]
Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de
motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic.
II
Examen baritat
esofagian /
tranzit eso-
gastroduodenal
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Refluxul este o patologie frecvent. Investigaiile sunt utile doar n cazul
modificrilor recente simptomatice i al eecului de tratament.
Endoscopia este n acest caz prima explorare necesar pentru a arta
semnele precoce de esofagit peptic i de a cuta semne de
endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referin
pentru diagnosticul de reflux. Un tranzit esogastroduodenal poate fi
efectuat naintea interveniei chirurgicale anti-reflux dac indicaia este
stabilit.
II Durere toracic
Suspiciune de
hernie hiatal sau
reflux

03G
Scintigrafie Fr indicaie
iniial
[B]
Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburrile de
motilitate i a aprecia eficacitatea terapeutic.
II
[B]
Efectuat iniial, radiografia toracic este anormal n 80% din cazuri i
poate fi suficient pentru diagnostic. Pneumomediastinul este prezent n
60% din cazuri.
I
CT Examen indicat
[A]
CT-ul este foarte sensibil pentru evidenierea perforaiei i detectarea
complicaiilor mediastinale i pleurale.
III
Suspiciune de
perforaie
esofagian

04G
Examen
esofagian cu
contrast
hidrosolubil
Examen indicat
[B]
Alternativ la CT. Utilizarea de produse de contrast non-ionice. Absena
extravazrii nu elimina diagnosticul i invit la realizarea unui examen
CT.
II
Rg. abdominal
pe gol
Fr indicaie
[B]
Endoscopia reprezint prima metod ce trebuie utilizat pentru a
identifica o leziune gastro-intestinal superioar (varice, ulcere...) i
uneori pentru efectuarea tratamentului.
II
Ecografie Fr indicaie
iniial
[B]
Cut semne de boal cronic hepatic. 0
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Util dac endoscopia nu a permis localizarea hemoragiei i n cazul n
carea aceasta persist. Sensibilitatea CT n cutarea unei extravazri este
similar cu cea a arteriografiei.
III
Tranzit baritat Contraindicat
[A]
Explorrile baritate ar constitui un impediment n realizarea unui CT sau
a unei arteriografii diagnostice i/sau terapeutice.
II
[B]
Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate cu
techneiu este mai sensibil dect angiografia. Ea poate fi util n
explorarea unei hemoragii digestive inferioare neexplicate.
II/III
Manifestri acute
gastro-intestinale:
hematemez,
melen

05G
Angio Examen specializat
[B]
n cazul n care sngerrile sunt incontrolabile, arteriografia este util
pentru localizarea sngerrii i eventual efectuarea unei embolizri (a se
vedea i 17N)
III
Dispepsie la un
pacient tnr (sub
45 ani)
06G
Tranzit eso-
gastroduodenal
Fr indicaie
[B]
O endoscopie este util n cazul n care exist simptome asociate sau
persistente.
II
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

44
Dispepsie la un
pacient mai n
vrst (peste 45
ani)
07G
Tranzit eso-
gastroduodenal
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Endoscopia este efectuat n prim intenie pentru detectarea unui
cancer. Tranzitul esogastroduodenal este indicat doar n cazul unei
imposibiliti sau eec al endoscopiei.
II

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Urmrirea unui
ulcer
gastroduodenal

08G
Tranzit eso-
gastroduodenal
Fr indicaie
[B]
Endoscopia este preferabil pentru afirmarea cicatrizrii (ulcer gastric) II
Antecedente
recente
chirurgicale
digestive (cutarea
de fistule)

09G
Examen digestiv
cu produs de
contrast
hidrosolubil
Fr indicaie
[B]
Acest examen arat frecvent extravazrile extralumenale. Totui n
cazul unui examen negativ i dac suspiciunea clinic de fistul este
mare, este indicat un examen CT.
II
Examen baritat Fr indicaie
iniial
[B]
Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic. II Antecedente vechi
chirurgicale
digestive
(simptome
dispeptice)

10G
iniial
[B]
Principala indicaie de studiu izotopic al tranzitului gastric: sdr. de
dumping.
I/II
Tranzit eso-
gastroduodenal
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Tranzitul digestiv cu SC radioopac arat, cnd este util, dispoziia
montajului chirurgical, o eventual dilatara a anselor anastomotice, o
hermie intern, o stenoz a anastomozei, etc. El completeaz
endoscopia.
II Antecedente vechi
chirurgicale
digestive (tulburri
de tranzit,
simptome de
ocluzie)

11G
[B]
Studiul cu izotopi al evacurii gastrice permite obinerea de informaii
funcionale despre aceasta. El rmne metoda de referin pentru
studiul cantitativ al evacurii gastrice.
II
Tranzit enteral Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Explorarea iniial (superioar i inferioar) este ntotdeauna
endoscopia. Dac ea este negativ, este util tranzitul enteral. Exist un
potenial interes suscitat de capsula video, care ar putea deveni
examenul de elecie n absena depistrii unei stenoze digestive.
II
[B]
Dup o endoscopie negativ, scintigrafia cu hematii marcate este util
n special pentru sngerrile intermitente (a se vedea 05G). Ea poate
detecta hemoragii infime de ordinul 0,1ml/mn.
II/III
CT Examen indicat
[B]
Este o tehnic util pentru investigarea anomaliilor de intestin subire,
uneori folosind enteroscannerul. D posibilitatea efecturii de imagini
angiografice pentru cercetarea anomaliilor vasculare digestive.
III
Sngerare
intestinal cronic
sau recurent

12G
Angio Examen specializat
[B]
Investigarea hipervascularizaiei tumorale i mai ales a angiodisplaziei.
Eficacitate demonstrat a capsulei video n acast ultim indicaie.
III
[B]
Ecografia este un examen orientativ naintea stablirii unei indicaii
eventuale a altor explorri.
0
Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[C]
Radiografia abdominal pe gol este util cnd se caut un
pneumoperitoneu sau semne de ocluzie.
II
Durere abdominal
acut inexplicabil

13G
CT Examen indicat
[B]
CT-ul este util n funcie de tabloul clinic. III
Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Cutarea de semne de ocluzie. II
Examen baritat Fr indicaie
iniial
[B]
Rar util. Poate impedimenta realizarea de CT. II
Ocluzie acut a
intestinului subire

14G
CT Examen indicat
[B]
CT-ul arat ocluzia i nivelul obstruciei, adesea i cauza. O tehnic tip
enteroscanner este util n cazul unei ocluzii minime.
III
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

45
Tranzit enteral Examen indicat
[B]
Acest examen arat obstacolul, localizarea sa i aduce argumente
etiologice.
II Ocluzie cronic
sau recurent a
intestinului subire

15G
CT Examen indicat
[B]
O tehnic enteroscanner este util n caz de ocluzie minim. CT-ul
arat mai bine dect tranzitul afectrile extralumenale ca de ex.
carcinomatoza peritoneal.
III

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Tranzit enteral Examen indicat
[B]
Explorrile baritate ale intestinului subire sunt utile pentru stabilirea
diagnosticului i bilanului unei boli Crohn. O enteroclism este foarte
util pentru investigarea unei fistule i efectuarea unui bilan
preoperator.
II
Ecografie, CT,
IRM
Examen specializat
[B]
Fiecarea examen are posibiliti de a demonstra afectarea parietal i
extralumenal i pot contribui la urmrirea afeciunii.Ele sunt utilizate
ntr-un mediu specializat, n circumstane clinice particulare i n funcie
de competenele locale.
0
III
0
Suspiciune de
boal de intestin
subire (b. Crohn
de ex.)

16G
[B]
Scintigrafia cu leucocite marcate arat activitatea i evoluia bolii;
scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza diverticulul Meckel in
cazul in care acesta contine mucoasa gastrica.
II
Clism baritat Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Colonoscopia este examenul de prim intenie. Clisma baritat se ia n
discuie n caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei.
III Suspiciune de
cancer colo-rectal
(modificri recente
de comportament
digestiv, sngerri
joase)
17G
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Colonoscopia este examenul de prim intenie. CT-ul se ia n discuie n
caz de eec sau imposibilitate a colonoscopiei. Reprezint o alternativ
la clisma baritat.
III
Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Foarte util n diagnostic, poate arta etiologia (volvulus colic). II
Clism cu
produse de
contrast
hidrosolubile
Examen indicat
[B]
Confirm obstrucia i nivelul acesteia, frecvent i cauza. III
Ocluzie colic

18G
[B]
Valoarea CT-ului este real, deoarece acest examen este mai bine
suportat dect o clism la pacienii n vrst sau obosii.
III
Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Util pentru investigarea unei ectazii colonice. II
cazuri particulare
[B]
Endoscopia este preferabil. Ea permite prelevarea de fragmente
bioptice. n funcie de starea bolnavului, ea este efectuat imediat sau
mai trziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un
segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). ntr-o ectazie colonic,
clisma este contraindicat. n caz contrar, poate ajuta la bilanul
topografic al afectrii inflamatorii. Este util n caz de stenoz.
III
[B]
Scintigrafia cu leucocite marcate ajut la evaluarea extinderii i
topografiei lezionale; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizeaza
diverticulul Meckel in cazul in care acesta contine mucoasa gastrica.
II
Boal inflamatorie
colic: puseu acut

19G
[B]
Util cnd exist leziuni anorectale asociate. 0
Urmrirea pe
termen lung a unei
boli inflamatorii
colice
20G
cazuri particulare
[B]
Colonoscopia este preferabil. Rolul clismei baritate este limitat la
bilanul preoperator, cutarea unei fistule sau evaluarea pacienilor care
au suferit intervenii chirurgicale complexe.

III
Durere
abdominal acut
suficient de
puternic pentru a
justifica
spitalizarea.
Suspiciune de
urgen
chirurgical.
21G
Rg. abdominal
pe gol
Rg. toracic
Ecografie
CT
Examen indicat
[B]
Strategia este corelat cu manifestrile clinice i ine cont de examenul
clinic, de localizarea durerii i de semnele asociate. n funcie de caz
primul examen realizat va fi ecografia, rg abdominal pe gol sau CT-ul.
Acesta din urm este frecvent efectuat fie n cazurile cu patologie
particular (de ex. pancreatit) fie ca nlocuitor al rg. abdominale pe gol
i ecografiei (ex: litiaz urinar).
II
I

0
III
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

46
Rg. abdominal
pe gol
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Singurul interes potenial este reprezentat de cutarea calcificrilor i
afectrilor osoase asociate.
II
Ecografie Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Toate masele palpabile sunt vizibile ecografic. Acest examen contribuie
la determinarea topografiei masei, a raporturilor de vecintate i a
caracteristicilor acesteia.
0
Mas palpabil
abdominal

22G
CT sau IRM Examen indicat
[B]
Pentru o mai bun precizare a topografiei masei i a structurii sale III
0

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Tranzit enteral Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Imagistica, inutil pentru diagnostic, nu face altceva dect s contribuie
la cutarea altor cauze de malabsorbie cnd biopsia este negativ.
II Malabsorbie

23G
Explorri
izotopice
Examen specializat
[B]
Cteva explorri sunt propuse pentru a stabili existena unei
malabsorbii, unele nefiind de domeniul imagisticii .
II
Rg. abdominal
pe gol
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Util doar la pacienii n vrst sau n mediu psihiatric (fecaloame, ileus
medicamentos).
II
Evaluarea
tranzitului
Examen specializat
[B]
Urmrit prin radiografii abdominale simple n timpul progresiei
reperelor opace.
III
Constipaie

24G
Defecografie
sau defecografie
IRM
Examene
specializate
[B]
La un numr de bolnavi, constipaia este corelat cu tulburrile de
static pelvin. Utilizarea IRM-ului ia amploare la pacienii cu aceast
indicaie.
III
0
Ecografie i/sau
CT
Examen indicat
[C]
Ecografia este adesea primul examen efectuat. Este foarte performant
n cazul semnelor de localizare submezocolic si pelvin. CT-ul este
cel mai bun examen pentru localizarea sau excluderea unei infecii. El
este mai performant dect ecografia n perioada postoperatorie.
0
III
Infecie
abdominal
(a se vedea i 20N
i 21N)

25G
iniial
[C]
Util n caz de suspiciune de sepsis profund nedetectat prin tehnicile
obinuite.
II/III

Ficat, colecist i pancreas
[B]
n general examenul iniial. Performanele ecografiei sunt bune pentru
leziunile de peste 2 cm; sensibilitatea este mai redus pentru tumorile
mici.
0
CT Examen indicat
[B]
Sensibilitate mai bun dect ecografia. Necesar cnd ecografia este
neconcludent sau dac pacientul este un eventual candidat la
metastazectomie hepatic.
III
IRM Examen
specializat
[B]
Este mai performant dect CT-ul dac se utilizeaz produi de contrast
specifici. Util pentru caracterizarea leziunilor, este frecvent practicat la
pacieni naintea unei rezecii hepatice.
0
Metastaze hepatice
(a se vedea i 36N
i 37N)

26G
PET Examen
specializat
[B]
Tomografia cu emisie de pozitroni cu 18FDG este indicat la un pacient
candidat la un tratament chirurgical curativ, pentru cutarea unei leziuni
extrahepatice care ar contraindica interventia. Ea poate ajuta la gsirea
tumorii primitive n caz de metastaze sau la aprecierea eficacitii
tratamentului.
III/IV
IRM sau CT Examen indicat
[B]
Dac ecografia nu a permis caracterizarea leziunii, este indicat un CT
sau mai bine un RM. Metodele sunt utile pentru a caracteriza aceste
leziuni, evideniind semne specifice de hemangiom sau evocatoare
pentru leziuni de alt natur.
0
III
Suspiciune de
leziune hepatic
benign
(hemangiom?)
evideniat
ecografic.

27G
Scintigrafie
(SPECT) sau
PET
Examen indicat
[B]
Examen
specializat [B]
Scintigrafia cu hematii marcate este foarte performant n cazul unui
angiom gigant. Dac nu se poate trana diagnosticul ntre benignitatea
sau malignitatea leziunii, pentru diagnosticul diferenial este indicat
PET cu 18FDG.
II/III
III/IV
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

47
[B]
Foarte sensibil n evaluarea ascitei, ecografia poate evidenia de
asemenea varice n contextul hipertensiunii portale. Ea este n acelai
timp un examen de detectare al carcinomului hepatocelular. Toate
leziunile focale descoperite ecografic la nceput sau n timpul
monitorizrii unui ficat cirotic necesit investigaii complementare (CT
sau IRM). n anumite cazuri, dup consultarea cu o echip de chirurgie
hepatic, n funcie de rezultatele IRM, CT i de tratamentele luate n
considerare, poate fi indicat o biopsie ghidat. Dac diagnosticul de
ciroz nu a fost stabilit, aceast biopsie trebuie s stabileasc dac este
un ficat tumoral sau nu.
0
CT Examen
specializat
[B]
Complementar ecografiei pentru identificarea unui nodul sau
examinarea unui pacient cu o cretere izolat a concentraiei plasmatice
de alfa fetoprotein.
III
IRM Examen
specializat [B]
Sensibilitate similar cu a CT-ului n detectarea carcinomului
hepatocelular.
0
Ciroz cunoscut:
investigarea
complicaiilor

28G
Scintigrafie
hepato-splenica
Examen indicat
[B]
Scintigrafie hepato-splenica cu coloizi. Utila in stadializarea cirozei
hepatice. Evaluarea hiperplaziei nodulare focale.
I/II

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[B]
Ecografia este un examen important pentru afirmarea unei dilataii
biliare i localizarea unui eventual obstacol. Totui, dilataia poate fi
minim la debut sau n anumite cazuri ca i colangita clerozant.
Ecografia permite orientarea explorrilor ulterioare.
0
[B]
n cazul unei tumori, CT-ul permite precizarea mai bun a localizrii,
naturii leziunii i extensiei acesteia. CT-ul este frecvent complementar
ecografiei.
III
RM Examen specializat
[B]
ColangioRM-ul d o cartografie a cilor biliare, util pentru discuia
terapeutic n unele cazuri. n cazul unei leziuni hilare, examenul
trebuie efectuat imediat dup ecografie.
0
[B]
Scintigrafia hepatobiliar permite studiul tranzitului biliar i furnizeaz
informaii funcionale. Ea este util mai ales n cazul de normalitate a
examenelor morfologice, care au permis eliminarea ipotezei unui
obstacol n evacuarea bilei (tumoral sau litiazic); este indicata pentru
vizualizarea cailor biliare si a drenajului biliar la valori crescute ale
bilirubinemiei (> 10mg/dl)
II
Ecoendoscopie Examen specializat
[B]
O foarte bun metod pentru evaluarea obstacolelor joase i de
dimensiuni mici (ampuloame, cancer de pancreas de dimensiuni mici,
litiaz coledocian). Ea permite efectuarea unei biopsii fr risc de
nsmnare tumoral parietal.
0
Icter

29G
ERCP Examen specializat
[B]
Util cd se efectueaz cu scop terapeutic. Indicaiile n scop diagnostic
au devenit excepionale.
III
Rg. abdominal
pe gol
Fr indicaie
[B]
Doar 10% din calculii biliari sunt calcificai i vizibili pe rg.
abdominal pe gol.
II
[B]
Este investigaia de baz n cutarea unei litiaze biliare. Nu permite
excluderea cu certitudine a litiazei coledociene.
0
[B]
Completeaz ecografia artnd mai bine anomaliile coledociene i
morfologia arborelui biliar, mulumit colangioRM-ului.
0
[B]
Este complementar ecografiei artnd mai bine anomaliile coledociene
i ampulare.
0
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Are un rol restrns n investigarea coledocului. Este util pentru
evaluarea peretelui vezicular, mai ales n cazul unei tumori veziculare.
III
Patologie biliar
(ex. calcul, durere
postcolecistecto-
mie)

30G
[B]
Scintigrafia hepato-biliar este foarte performant n diagnosticul
colecistitei acute. Este indicat n cazul unei discordane ntre clinic i
examenul ecografic, fiind util mai ales n caz de colecistit alitiazic.
III
[B]
Ecografia permite de obicei vizualizarea originii anatomice a
coleciilor. Rolul colangioRM-ului este n evaluare.
0 Fistul biliar
postoperatorie

ERCP Examen indicat
[B]
Este util pentru localizarea exact a fistulei. ERCP-ul are ca scop
propunerea unui eventual tratament de ex. plasnd o protez.
III
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

48

31G
[B]
Scintigrafia hepato-biliar este indicat doar n situaii clinice
particulare, ca de exemplu investigarea unei extravazri oculte de bil.
III
[B]
Trebuie efectuat precoce pentru investigarea litiazei veziculare pentru
a avea un argument n favoarea originii biliare a pancreatitei.Are un rol
limitat n investigarea pancreasului.
0
CT Examen indicat
[B]
Permite stabilirea diagnosticului i precizarea stadiului i gravitii, mai
ales determinnd ntinderea necrozei i masele inflamatorii. Este util i
n urmrirea evoluiei.
III
Rg. abdominal
pe gol
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Dac pancreatita are o form nespecific, de exemplu sdr.
Pseudoocluziv.
II
Pancreatit acut

32G
RM
Ecoendoscopie
ERCP
Examene
specializate
[B]
Utile pentru cutarea unei litiaze coledociene. Indicaia lor se discut n
funcie de rezultatele ecografiei i de starea clinic a pacientului.
ERCP-ul are scop terapeutic.
0
0
III

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz

Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Cutarea calcificrilor pancreatice
II
Ecografie i/sau
CT
Examen indicat
[B]
Ecografia evideniaz dilatatea de canal Wirsung i anumite complicaii
(pseudochiste, tromboz, obstacol biliar). CT-ul este mai precis n
efectuarea bilanului preterapeutic a pseudochistelor i reconstrucia
angiografic n cazul afectrii vasculare.
0
III
Pancreatit
cronic

33G
IRM
ERCP
Ecoendoscopie
Examene
specializate
[B]
Utile n caz de complicaie biliar, naintea unei discuii terapeutice.
ColangioRM-ul poate fi util i pentru relevarea anomaliilor de duct
Wirsung aflate la debut, mai ales utiliznd secretin. Ecoendoscopia
poate fi util n detectarea pancreatitei cronice la debut.
0
III
0
[B]
Ecografia este un examen bun pentru detectarea tumorii, dar are valoare
limitat n stabilirea bilanului de extensie.
0
CT Examen indicat
[B]
Mai sensibil dect ecografia n detecie, CT-ul are performane mult mai
bune n efectuarea bilanului de extensie. Un avantaj important l
reprezint posibilitate de a efectua reconstrucii angiografice.
III
[B]
Performanele sunt similare CT-ului, dar nu permite un bilan att de
extins precum acesta.
0
[B]
Este cel puin la fel de sensibil recum CT-ul n detecia tumorii
primitive. TEP-ul cu 18FDG este indicat pentru diagnosticul diferenial
ntre cancer pancreatic i pancreatit cronic.
III/I
V
[B]
Este foarte performant n detecia i bilanul extensiei tumorilor mici,
mai ales afectarea ganglionar locoregional, invazia peritoneal local
i afectarea pereilor vasculari.
0
Tumor
pancreatic

34G
ERCP Examen specializat
[B]
Util n caz de contraindicaie chirurgical deoarece permite montarae
unei proteze biliare.
III
Examene
imagistice
Examen specializat
[B]
CT-ul i RM-ul au rol n localizarea tumorii i cutarea metastazelor.
Totui ecoendoscopia este metoda cea mai sensibil n cazul unei tumori
mici sau n caz de tumori multiple. Standardul ste asocierea ecografiei
cu palparea chirurgical.

Insulinom
35G
[B]
Scintigrafia cu pentetreotid n cazul unei suspiciuni nalte de tumor
endocrin.
IV
G
.

A
p
a
r
a
t

d
i
g
e
s
t
i
v

49
50
H. Aparat uro-genital i glande suprarenale

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz

Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol

Examen indicat
[B]
Exist un mare varietatea practicilor locale i strategiile imagistice
trebuie stabilite n acord cu urologii i nefrologii. Nici UIV-ul, nici
ecografia, nici chiar rg. abdominal pe gol nu sunt ideale pentru
detectarea originii unei sngerri urinare. La adultul tnr cu hematurie
microscopic, doar ecografia i rg. abdominal pe gol trebuie utilizate
pentru explorarea aparatului urinar superior. Aceast strategie exclud o
serie de patologii, mai ales litiaza. Ecografia vezicii urinare detecteaz
numeroae tumori vezicale, darnu este suficient de sensibil pentru a
evita cistoscopia.
0+II
UIV Examen indicat
[B]
Pentru majoritatea pacienilor UIV-ul i ecografia pot fi utilizate fie
mpreun, fie consecutiv.
II
Hematurie
(macroscopic sau
microscopic
persistent fr
proteinurie
semnificativ)

01H

UroCT

Examen indicat
[B]
UroCT-ul este indicat mai ales pentru explorarea hematuriei
macroscopice. CT-ul este util pentru explorarea unei hematurii nalte,
dar datele tiinifice sunt nc insuficiente pentru a fi recomandat ca
examen de rutin.
III
Hipertensiune
arterial (fr
boal renal
cunoscut) 02H
UIV Fr indicaie
[B]
UIV-ul nu este indicat pentru evaluarea unei hipertensiuni arteriale fr
semne sugestive de boal renal.
A se vedea i 03H
II
Eco-Doppler Examen indicat
[B]
Investigaiile imagistice vor fi propuse doar dac este suspectat clinic
o hipertensiune de origine reno-vascular deoarece prevalena acestei
patologii este foarte redus.
0
AngioRM Examen specializat
[B]
AngioRM-ul este metoda cea mai puin invaziv pentru vizualizarea
direct a arterelor renale.
0
AngioCT Examen specializat
[B]
AngioCT-ul este la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv
(produs de contrast iodat, iradiere) i va fi realizat doar dac angioRm-
ul nu se poate realiza.
III
Hipertensiune
arterial (la adult
tnr sau unde
pacientul nu
rspunde la
tratamentul
medical)
(a se vedea i 25N
i 26N)

03H
Scintigrafie
renala
dinamica
Examen indicat
[B]
Scintigrafia renal cu test la Captopril i ecografia doppler cu
calcularea indicelui de rezistivitate sunt cele mai bune examene pentru
demonstrarea relaiei cauz-efect ntre prezena unei stenoze arteriale
renale i o hipertensiune arterial.
II
Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Ecografia este indicat ca prim investigaie n cazul insuficieei renale
pentru msurarea dimensiunilor renale i a indicelui parenchimatos, i
pentru cutarea unei dilataii pielo-caliceale, traducnd o posibil
obstrucie urinar.
0+II
UIV Fr indicaie [B] II

IRM
Examen specializat
[C]
IRM-ul este o alternativ posibil la CT i evit injectarea unui produs
de contrast potenial nefrotoxic. Oricare ar fi metoda imagistic
utilizat, doar rar poate apare o obstrucie urinar fr dilataie
identificat.
0
CT Fr indicaie
iniial [B]
CT-ul fr injectare este util dac ecografia nu contribuie la stabilirea
diagnosticului sau dac nu arat cauza obstruciei.
III
Insuficien renal
(a se vedea 27N)

04H
[A]
Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal
functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj )
I/II

Explorare
izotopic
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
n cazul n care estimarea funciei renale , plecnd de la dozarea
creatininei plasmatice (formula Cockroft-Gault pentru adult sau
Schwartz pentru copil), este insuficient, se realizeaz msurarea
clearance-ului plasmatic sau urinar a unui compus radiofarmaceutic
(msurarea debitului filtrrii glomerulare sau a debitului plasmatic renal
aparent).
I Evaluarea funciei
renale:
- evaluarea funciei
renale globale
- evaluarea funciei
renale relative (a
fiecrui rinichi n
parte) 05H

Scintigrafie
Examen indicat
[A]
Scintigrafie renal dinamica si statica permit evaluarea tesutului renal
functional (filtrare glomerulara, secretie tubulara, drenaj )
I/II
Ecografie i
Rg.
abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Ecografia i rg. abdominal pe gol sunt indicate n prim intenie. 0+II
CT Examen indicat
[B]
CT-ul fr injectare este metoda de elecie n caz de dubiu diagnostic al
colicii nefretice.
III
Suspiciune de
colic nefretic
(a se vedea 28N)

06H
UIV Fr indicaie
iniial [B]
UIV-ul nu este indicat ca examen iniial. II
H
.

A
p
a
r
a
t

u
r
o
-
g
e
n
i
t
a
l

i

g
l
a
n
d
e

s
u
p
r
a
r
e
n
a
l
e

51

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Rg.
abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Efectuat ca examen de rutin, rg. abdominal e eficient n detectarea
majoritii calculilor cu coninut calcic. Este util pentru supravegherea
postterapeutic.
II
UIV
Sau UroCT
Examen specializat
[B]
Pentru detectarea i evaluarea morfologic a calculilor renali, chiar
constituii din a. uric, este preferabil o opacifiere a cilor excretorii
prin UIV sau uroCT.
II
III
Calcul renal n
absena colicii
nefretice
(a se vedea 28N)

07H
Ecografie
dup rg.
abdominal
pe gol
Fr indicaie
iniial
[B]
Ecografia singur este mai puin sensibil dect rg. abdominal sau CT-
ul pentru detectarea n general a calculilor renali, dar ea poate detecta
calculii de acid uric. Ea completeaz ntr-un mod util rg. abdominal
pentru prin confirmarea naturii intrarenale a unui calcul.
0
[B]
Ecografia este o metod sensibil pentru detectarea maselor renale de
peste 2 cm i eficient pentru caracterizarea leziunilor solide sau
chistice. Ea este util pentru caracterizarea anumitor mase cu caracter
incert la examenul CT.
0
CT Examen indicat
[B]
Sensibilitatea CT-ului n detectarea maselor renale este bun ncepnd
de la 1-1,5 cm. CT-ul este eficient n caracterizarea acestor mase.
III
[B]
IRM-ul, inclusiv cu injectarea de produs de contrast, este la fel de
sensibil ca i CT-ul cu contrast i.v. pentru detectarea i caracterizarea
maselor renale. IRM-ul trebuie s fie utilizat dac masa este incert la
examenul CT i ecografic sau dac injectarea de produs de contrast
iodat este contraindicat datorit insuficienei renale sau intoleranei.
0
UIV Examen specializat
[B]
Examenul UIV este mai puin sensibil dect ecografia n detectarea
maselor renale. UIV-ul nu furnizeaz suficiente informaii referitor la
masele renale.
II
Mas tumoral
renal

08H
[B]
Utila in localizarea maselor renale. III/IV
UIV
sau UroCT
Examen specializat
[B]
UroCT-ul aduce mai multe date dect UIV-ul. II/III
Rg.
abdominal
pe gol i
Ecografie
Examen indicat
[B]
Pentru evaluarea tractului urinar superior. II/0
Sindrom obstructiv
nalt

09H
[A]
Scintigrafia renal cu Tc-99m DTPA si MAG3, la un pacient hidratat i
dup injectarea de furosemid, este utilizat pentru evaluarea funciei
renale i evacuarea pielo-caliceal n faa unei suspiciuni de obstrucie.
II
Ecografie i
rg.
abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
Imagistica nu este necesar pentru majoritatea cistitelor infecioase la
femei. Imagistica este indicat (1) n caz de infecie urinar febril (2)
dac infecia acut nu cedeaz rapid sub tratament antibiotic i (3) dup
o infecie vindecat, fie la o femeie cu istoric de infecii urinare
multiple dovedite, fie la un brbat dup o singur infecie urinar
dobndit. Asocierea ecografie+rg. abdominal pe gol este cea mai
bun investigare ca prim intenie.
0+II
UroCT Examen specializat
[B]
CT-ul cu injectare poate fi util n cazul unei infecii severe rezistente la
tratament, deoarece este mai sensibil dect ecografia pentru detectarea
unei pielonefrite sau a altor focare infecioase renale.
III
Infecie urinar la
adult
(la copil a se vede
43M)

10H
UIV
i cistografie
retrograd
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
UIV-ul poate fi util n afara fazei acute la pacienii cu suspiciune de
boal renal subjacent (ex. calcul, necroz papilar, nefropatie de
reflux). Cistografia retrograd poate fi util n afara faze iacute pentru
investigarea unui reflux vezico-urinar. (a se vedea pentru copil 43M)
II
III
Eco-doppler Examen specializat
[B]
Eco-doppler trebuie realizat pentru detectarea complicaiilor att
urologice ct i vasculare (mai ales a arterelor polare).
0
[B]
La pacienii fr reluare a funciei renale sau n cazul n care funcia
renal este alterat secundar, determinarea indicelui de perfuzie i
funcie renal prin scintigrafii renale repetate, furnizeaz cel mai
frecvent prognosticul de ameliorare clinic i biologic. Scintigrafia
transplantului renal poate fi de asemenea util, n asociere cu eco-
doppler, pentru detectarea complicaiilor vasculare i caracterizarea
complicaiilor urologice.
II
AngioRM Examen specializat
[B]
AngioRM-ul este metoda cea mai puin inveziv pentru vizualizarea
direct a arterelor grefonului renal.
0
Evaluarea
transplantului renal

11H
AngioCT Examen specializat
[B]
AngioCT-ul, la fel de sensibil ca i angioRM-ul, dar mai invaziv
(produs de contrast iodat, iradiere), nu va fi utilizat dect dac
angioRM-ul nu poate fi realizat.
III
H
.

A
p
a
r
a
t

u
r
o
-
g
e
n
i
t
a
l

i

g
l
a
n
d
e

s
u
p
r
a
r
e
n
a
l
e

52

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
UIV Fr indicaie
[B]
Contribuie redus II Retenie acut de
urin
12H Ecografie Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Dac funcia renal este perturbat, se indic ecografia renal pentru
investigarea unei dilatri de aparat urinar superior (dup evacuare
vezical).
Ecografia vezical nu este sistematic; ea poate fi indicat n caz de
incertitudine clinic.
0
UIV Fr indicaie
[B]
II Sindrom obstructiv
jos
13H Ecografie Examen indicat
[B]
Ecografia aparatului urinar este indicat n evaluarea reziduului
postmicional, pentru studiul morfologiei prostatei i cutarea
eventualelor dilatri de sistem pielo-caliceal. Ecografia endorectal nu
este sistematic.
0
Durere i/sau mas
scrotal
14H
[B]
Ecografia este indicat n caz de creteri dimensionale scrotale sau de
patologie dureroas de cauze inflamatorii care nu rspund la tratament.
Examenul permite diferenierea ntre o leziune testicular i una extra-
testicular.
0
Torsiune de cordon
spermatic
15H
cazuri particulare
[B]
Tratamentul urgent este esenial i imagistica nu trebuie s ncetineasc
intervenia chirurgical. Ecografia doppler color poate fi realizat n
urgen n caz de suspiciune de torsiune de cordon spermatic. O
torsiune intermitent rmne o problem dificil de diagnostic n
practica, curent.
0
[B]
n formele secundare posttraumatice 0 Impoten
16H
Eco-doppler Examen specializat
[B]
Eco-doppler poate fi asociat cu o injectare intracavernoas de substane
vasoactive.
0
Infertilitate
17H
A se vedea 11I
H
.

A
p
a
r
a
t

u
r
o
-
g
e
n
i
t
a
l

i

g
l
a
n
d
e

s
u
p
r
a
r
e
n
a
l
e

Patologie suprarenalian

CT
sau IRM
Examen indicat
[B]
Imagistica este indicat n cazul anomaliilor hormonale caracteristice
feocromocitoamelor. CT-ul sau RM-ul permit localizarea
feocromocitomului suprarenalian.
Ecografia nu este indicat n investigarea acestei patologii.

III
0
Tumori
medulosuprarenali
ene
(feocromocitom)
18H Scintigrafie Examen indicat
[B]
Scintigrafia cu MIBG permite decelarea localizrilor ectopice sau
secundare.
II/III
CT Examen indicat
[A]
Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit
examen. Dozarea fr stimulare prealabil a concentraiei de ACTH
plasmatic (08 h) permite orientarea diagnosticului etiologic a sdr.
Cushing.
n caz de concentraie redus de ACTH plasmatic, CT-ul suprarenalian
trebuie s fie realizat de prim intenie.
II
[A]
Scintigrafia cu noriodocolesterol poate fi util n cazul hiperplaziei
adrenaliene sau n caz de tumori bilaterale.
III
Imagistica
suprarenalian a
sdr. Cushing
(Leziuni
suprarenaliene sau
ectopice)
19H
IRM
CT
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
n cazul n care concentraia plasmatic de ACTH nu este diminuat,
trebuie discutat tehnica imagistic ce trebuie utilizat: RM hipofizar,
CT toracic...
Ecografia nu este indicat n cutarea leziunilor suprarenaliene.
0
III
CT Examen indicat
[B]
Este util o prere avizat pentru determinarea celui mai potrivit
examen.
CT-ul suprarenalian este examenul de prim intenie pentru
identificarea unui adenom sau unei hiperplazii bilaterale.
III
[B]
Scintigrafia cu noriodocolesterol este de asemenea util pentru
diferentierea adenoamelor secretante de hiperpaziile bilaterale.
III
Imagistica
hiperaldosteronism
ului primar
(sdr. Conn)
20H
Cateterism Investigaie
specializat
[B]
n cazurile neconcludente poate fi necesar pentru diagnostic
recurgerea la cateterism venos sub control radioscopic pentru realizarea
de recoltri.
II/III
H
.

A
p
a
r
a
t

u
r
o
-
g
e
n
i
t
a
l

i

g
l
a
n
d
e

s
u
p
r
a
r
e
n
a
l
e

53

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT
IRM
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Se va verifica mai nti caracterul nonsecretant al leziunii, ntr-un cadru
specializat. Sunt indicate un examen CT fr injectare i msurarea
densitii leziunii suprarenaliene sau un examen IRM cu secven de
difuzie chimic. n anumite cazuri cele dou examene pot orienta
diagnosticul spre cel de leziune benign care nu necesit constant
supraveghere (chist, mielolipom).
O leziune omogen cu densitate sub 10 UH (CT) sau anumite criterii
RM sunt sugestive pentru adenom. n acest caz , pentu leziunile de sub
3 cm este suficient o simpl supraveghere. Fracvena i durata
monitorizrii trebuie apreciate ntr-un cadru specializat.
n alte cazuri se recomand o abordare multidisciplinar.
III
0
Incidentalom
suprarenalian
(leziune
suprarenalian
descoperit
ntmpltor).
21H
[B]
Scintigrafia cu noriodocolesterol sau MIBG permite detectia
adenoamelor cu secreie intermitenta.
II/III
H
.

A
p
a
r
a
t

u
r
o
-
g
e
n
i
t
a
l

i

g
l
a
n
d
e

s
u
p
r
a
r
e
n
a
l
e

I. Obstetric i ginecologie

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Depistare n
timpul
sarcinii

01I
[B]
Practica francez propune realizarea a 3 ecografii n mod sistematic
pentru sarcina normal la 12, 22 i 32 sptmni de amenoree .
Depistarea precoce (11-13 SA) permite datarea precis a sarcinii prin
msurarea lungimii cranio-caudale, depistarea precoce a anomaliilor
sau semnelor de alarm de discromozomie i precizarea numrului
embrionilor i a corionicitii.
Nu a fost demonstrat faptul c screeningul n rndul populaiei cu risc
sczut, prin ecografie n cursul trimestrelor 2 i 3, ar fi modificat
mortalitatea prenatal, cu excepia cazurilor de ntrerupere medical a
sarcinii sau a unei anomalii fetale importante. Ea poate permite totui
adaptarea abordrii terapeutice pre i postnatale, cu un beneficiu n
anumite malformaii cardio-toracice. Ecografia are de asemenea un
interes cunoscut pentru evaluarea placentei previa i evidenierea unui
retard de cretere intrauterin. Pentru monitorizare i abordarea
terapeutic a unei sarcini cu risc mare, specialistul poate s se ajute de
ecografia doppler de arter ombilical, artere uterine... Ea este esenial
pentru ghidarea manevrelor intervenionale.
0
Suspiciune de
sarcin la o
femeie
asimptoma-
tic 02I
cazuri particulare
[C]
Testele biologice de sarcin sunt cele mai potrivite. Ecografia (n
general dup 7 sptmni) poate fi util dac se suspecteaz o sarcin
molar, dac e necesar o datare precoce, n caz de simptome (dureri,
metroragii), n caz de antecedente de sarcin extrauterin sau de sarcin
dup fertilizare asistat iatrogen.
0
Suspiciune de
sarcin
extrauterin
03I
[B]
Ecografia este interpretat n funcie de dozajul cantitativ de HCG.
Ecografia abdominal i/sau endo-vaginal investigheaz o sarcin
intrauterin, apoi o sarcin extrauterin.
0
Posibilitate de
sarcin non-
viabil

04I
[C]
n caz de dubiu asupra viabilitii sau de discordan biometric, se
repet ecografia dup o sptmn (mai ales dac sacul gestaional este
sub 20mm sau lungimea cranio-caudal sub 2-3 mm). n caz de
incertitudine, este recomandabil un control ecografic naintea
chiuretajului.
0
Ecografie
(endovagi-
nal)
Examen indicat
[A/B]
Ecografia cut o cauz la nivelul endometrului, miometrului, ovarului.
Pentru histerosonografie dopplerul are un rol complementar. n
perioada postmenopauzal, un endometru de peste 5 mm, prag frecvent
utilizat (sub tratament hormonal substitutiv poate fi propus un prag de
8mm), necesit continuarea investigaiilor pentru stabilirea
diagnosticului (histeroscopie).
0 Metroragii
postmenopauz
ale:
excluderea
unei patologii
semnificative
Meno-
metroragii
05I
HSG Fr indicaie
[C]
Histerografia este din ce n ce mai puin utilizat, mai ales n perioada
postmenopauzal, innd cont de dezvoltarea ecografiei i
histeroscopiei.
II
[C]
Asocierea incidenei transabdominale i a celei transvaginale sunt
frecvent necesare. Ecografia trebuie s confirme prezena unei leziuni,
s determine dac este posibil organul n cauz i s contribuie la
stabilirea naturii masei (a se vedea Cancer, de la 41L la 48L).
0 Suspiciune de
mas pelvin

06I
[C]
Cu toate c CT-ul este nc utilizat, RM-ul constituie cea mai bun
explorare ca a 2-a intenie, cnd ecografia nu poate preciza organul de
origine i/sau natura masei.
0
[C]
0 Dureri
pelvine, n
special
suspiciune de
inflamaie
pelvin i de
endometrioz
07I
[B]
RM-ul este un examen complementar util n caz de incertitudine
diagnostic sau pentru bilanul preoperator (localizare i raporturi).
0
[C]
Inciden suprapubian i/sau endovaginal. 0
U
n

e
c
h
i
p
a
m
e
n
t

d
e

e
c
o
g
r
a
f
i
e

t
r
a
n
s
v
a
g
i
n
a
l

t
r
e
b
u
i
e

s

f
i
e

d
i
s
p
o
n
i
b
i
l

n

t
o
a
t
e

s
e
r
v
i
c
i
i
l
e

c
a
r
e

r
e
a
l
i
z
e
a
z

e
c
o
g
r
a
f
i
i

n

s
f
e
r
a

o
b
s
t
e
t
r
i
c
o
-
g
i
n
e
c
o
l
o
g
i
c

Pierdere de
dispozitive
intrauterine

08I
Rg.
abdominal
pe gol
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Dac steriletul (DIU) nu poate fi evideniat ecografic, este indicat o
radiografie abdominal pe gol.
II
I
.

O
b
s
t
e
t
r
i
c
i

g
i
n
e
c
o
l
o
g
i
e

54

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[C]
Relev principalele etiologii uterine congenitale i dobndite 0
HSG Examen specializat
[C]
Histerosalpingografia poate fi indicat pentru studierea
morfologiei uterului i cavitii uterine.
II
Avorturi
spontane
multiple

09I
[C]
Cnd este necesar precizarea morfologiei uterine, RM-ul poate
completa ecografia i/sau histerosalpingografia, acestea fiind ns
suficiente n majoritatea cazurilor.
0
[C]
Rol n evaluarea uterin (cutarea unei malformaii, a unei
patologii endometriale sau miometriale), ovarian i investigarea
unei dilataii salpingiene. Supravegheaz maturarea folicular i
ovulaia n cursul ciclurilor stimulate.
0
HSG Examen specializat
[B]
n absena dilataiei tubare vizibil ecografic,
histerosalpingografia este indicat pentru evaluarea
permeabilitii tubare; ea poate completa studiul morfologiei
cavitii uterine.
II
Infertilitate
feminin

10I
IRM Fr indicaie iniial
[C]
Completeaz ecografia n studiul aparatului genital i pelvisului
n cazul unei anomalii, neconcludente sau nedetectate de
examenele prealabile efectuate.
0
Infertilitate
masculin

11I
[B]
Ecografia doppler scrotal este recomandat pentru depistarea
tumorilor i varicocelelor infraclinice i a anomaliilor
morfologice a aparatului genital masculin. Unii specialiti
recomand ecografia endorectal pentru cutarea anomaliilor
aparatului genital profund (vezicule seminale, prostat, ampule
defereniale)
0
[C]
RM-ul pelvin este investigaia care ar trebui s fie preferat
datorit faptului c este noniradiant.
0
[C]
CT-ul pelvin poate fi folosit, tiind c este iradiant, dar doza
administrat este n general mai mic dect cea din pelvimetria
clasic.
II
U
n

e
c
h
i
p
a
m
e
n
t

d
e

e
c
o
g
r
a
f
i
e

t
r
a
n
s
v
a
g
i
n
a
l

t
r
e
b
u
i
e

s

f
i
e

d
i
s
p
o
n
i
b
i
l

n

t
o
a
t
e

s
e
r
v
i
c
i
i
l
e

c
a
r
e

r
e
a
l
i
z
e
a
z

e
c
o
g
r
a
f
i
i

n

s
f
e
r
a

o
b
s
t
e
t
r
i
c
o
-
g
i
n
e
c
o
l
o
g
i
c

Suspiciune de
disproporie
cefalo-pelvin
i/sau de
prezentaie
podal

12I
Radio-
pelvimetrie
particulare
[B]
Efectuarea radio-pelvimetriei este din ce n ce mai discutat. RM-
ul sau CT-ul sunt preferate, RM-ul este ns indicat deoarece
permite evitarea expunerii la radiaiile X.
II
I
.

O
b
s
t
e
t
r
i
c
i

g
i
n
e
c
o
l
o
g
i
e

55
56
J. Bolile snului
Paciente asimptomatice
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Depistare: femei
cu vrste sub 40
ani fr risc
genetic
01J
Mamografie Fr indicaie
[B]

Fr dovad de eficacitate a depistrii la femeile sub 40 ani
I
iniial
[B]
n Frana nu exist screeninguri organizate pentru femeile ntre 40 i 49
ani. n acest interval de vrst, n absena oricrui semn clinic care ar
putea justifica investigaiile specifice, se poate recomanda o
mamografie unei femei informat de beneficiile poteniale i de efectele
posibile ale acestui examen i care dorete s beneficieze de un
screening personal.
I Depistare: femei
cu vrste ntre
40-49 ani fr
risc genetic

02J
iniial
[B]
Ecografia mamar este util ca examen complementar n cazul unui sn
dens i a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezint o
modificare radiologic sau clinic, care trebuie determinat.
0
Mamografie Examen indicat
[A]
n programul de screening naional : o mamografie cu minimum dou
incidene pentru fiecare sn, la fiecare doi ani.
I Depistare: femei
cu vrste ntre
50-74 ani

iniial
03J [B]
Util ca examen complementar n cazul unui sn dens i a pacientelor
cu proteze sau a pacientelor care prezint o modificare radiologic sau
clinic, care trebuie determinat.
0
iniial
[C]
n Frana screeningurile organizate nu mai includ femeile de peste 74
ani. Dup informarea pacientei cu privire la balana riscuri-beneficii i
n absena oricrui semn clinic care ar justifica investigaiile specifice,
se poate continua supravegherea la fiecare 2 ani n funcie de condiiile
de via i de comorbiditi.
I Depistare: femei
cu vrste peste
74 ani

04J
iniial
[B]
0
[A]
Beneficiul depistrii la femeile cu risc semnificativ crescut de cancer de
sn, n vrst de aprox. 40 ani, este superior riscului de iradiere sau de
rezultate fals pozitive. Depistarea trebuie efectuat dup evaluarea
riscului i informarea clar asupra riscurilor i beneficiilor.
Sunt considerate cu risc crescut de cancer de sn i trebuie s fac
obiectul unei supravegheri speciale femeile care au:
- predispoziie familial,
- antecedente personale de hiperplazie epitelial atipic sau de neoplazie
lobular in situ,
- antecedente de iradiere toraci terapeutic naintea vrstei de 30 de
ani.
Vrsta de ncepere a depistrii i ritmul examenelor trebuie s fie
adaptat n funcie de nivelul de risc.
I Istoric familial
de cancer de sn

05J
iniial
[B]
0
iniial
[C]
n ciuda argumentelor puine n favoarea utilitii unei mamografii
naintea nceperii unui tratament hormonal substitutiv, aceasta poate fi
totui efectuat (a se vedea 02J).
I Femei cu vrst
sub 50 ani cu
tratament
hormonal
substitutiv sau
naintea
nceperii unui
asemenea
tratament
06J
iniial
[B]
0
[A]
Ritmul supravegherii unei paciente aflate sub tratament hormonal
substitutiv nu difer de cel al populaiei generale.
I Femei cu vrst
de peste 50 ani
cu tratament
hormonal
substitutive sau
naintea
nceperii unui
asemenea
tratament 07J
Ecografie

Fr indicaie
iniial [B]
0
J
.

B
o
l
i
l
e

s
n
u
l
u
i

57

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[C]
Sensibilitatea pentru detectarea cancerului este mai redus dect n cazul
unui sn fr protez (dar femeile cu protez intr n programul naional
de depistare).
I
Femei n vrst
de 50 ani sau
mai mult, cu
protez
08J
[B]
E recomandabil utilizarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd
mamografia nu d o securitate diagnostic suficient.
0
Femei naintea
unei plastii
pentru
augmentare sau
reducie mamar
09J
[C]
Cu toate c nu exist n literatura de specialitate argumente care s susin
necesitatea unei mamografii preoperatorii, aceasta este indispensabil
pentru a analiza topografia parenchimului mamar, pentru a cuta
modificrile benigne care ar duce la modificarea tehnicii operatorii i
pentru detectarea unui cancer infraclinic.
I

Paciente simptomatice

[B]
Mamografia este examenul de referin: n cadrul unei triple evaluri
(examen clinic, imagistic i citologic/bioptic), se efectueaz o mamografie
asociat sau nu cu o ecografie.
Ele sunt n egal msur utile pentru investigarea unui cancer primar n
cazul unei adenopatii revelatoare izolate.
I
[B]
E recomandabil efectuarea ecografiei mamare de fiecare dat cnd
mamografia nu confer o securitate diagnostic suficient.
0
IRM Examen
specializat
[B]
Poate fi utilizat dac sunt necesare informaii complementare dup
mamografie i ecografie sau dac exist divergene ntre imagistic i
examenul anatomopatologia lezional. Se va utiliza de fiecare dat cnd e
disponibil deoarece aceste examen nu este iradiant. Examenul este util n
egal msur pentru investigarea unui cancer primar n cazul unei
adenopatii revelatoare izolate.
0
CT Examen
specializat
[B]
CT-ul are aceleai indicaii ca i RM-ul, dar caracterul su iradiant face s
fie preferat RM-ul.
III
Scintigrafie Examen
specializat
[B]
Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99-
Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la pacientele
cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale anterioare, leziuni
multiple, radio sau chimioterapie in antecedente.
II/III
Detectia
nodululi-
santinela si
limfoscintigra
fia
Examen
specializat
[B]
Permit evaluarea implicarii ganglionare locale si la distanta. III/IV
PET Examen
specializat
[B]
Permite evaluarea atat a maselor mamare cat si evaluarea extensiei locale
si la distanta
III/IV
Suspiciune
clinic de cancer
de sn
(diagnostic):
modificare la
nivelul snului
adenopatie
axilar
revelatoare

10J
Biopsii
percutanate
ghidate
imagistic
Examen indicat
[A]
Diagnosticul de malignitate poate fi afirmat n baza unei microprelevri
celulare (puncie citologic) sau tisulare (biopsie cu ac fin). Diagnosticul
de carcinom infiltrativ nu poate fi afirmat dect pe o prelevare bioptic.
Modificrile suspecte infraclinice (ACR4) trebuie s constituie obiectul
unei puncii pentru diagnosticul histologic, dac e posibil prin tehnic
intervenional nonchirurgical.
n faa unei modificri mamografice cu aspect malign (categoria ACR5),
se recomand realizarea sistematic de biopsii sau o exerez. Efectuarea
prealabil a unei investigaii intervenionale nonchirurgicale are ca scop
precizarea ulterioar a opiunilor chirurgicale (acest lucru este valabil i
pentru leziunile ACR4 operate).
0/I
J
.

B
o
l
i
l
e

s
n
u
l
u
i

58
iniial
[C]
Nu e indicat nainte de 40 de ani. Poate fi util la pacientele n vrst de
peste 40 ani, care prezint persisten a simptomelor, chiar dac acestea
nu evoc a priori un cancer. n caz de mastodinii asimptomatice,
mamografia e indicat doar n situaia unei dureri neinfluenat de ciclu,
unilateral, localizat i persistent, care apare la o femeie n afara
limitelor vrstei de detectare.
Distrofia fibrochistic fr caracter suspect la data bilanului senologic
(mamografie, ecografie, puncie citologic) nu reprezint un factor de risc
cunoscut de cancer de sn i nu necesit nici o metod special de
supraveghere.
I Durere sau
tensiune
mamar,
ombilicare
veche a
mamelonului
11J
iniial
[C]
Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne
sugestive de malignitate, este improbabil ca ecografia s influeneze
conduita de adoptat n cazul pacientei.
0

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
iniial
[B]
Mastodiniile nu reprezint un simptom care s justifice excluderea
programului de depistare. Un consult pentru mastodinii la femei ce se
ncadreaz n limitele vrstei de screening este o ocazie pentru a incita
femeia s intre n programul de depistare.
Un examen clinic i o anamnez atent precizeaz tipul durerii, ritmul
acesteia, localizarea i eventualele semne asociate sau factori derisc
pentru cancerul de sn.
I Mastodinii
cilcice izolate

12J
iniial
[B]
Se poate utiliza deoarece nu este iradiant, dar n absena altor semne care
sugereaz o leziune malign, este improbabil ca ecografia s influeneze
conduita de adoptat n cazul pacientei.
0
[C]
Acest examen este de prim intenie, fiind n general suficient.
Mamografia trebuie efectuat n caz de scurgere mamelonar unipor,
spontan, unilateral, recidivant sau persistent, seroas sau
sangvinolent. Pentru o mai bun localizare a leziunii, ea poate fi
completat cu o galactografie, dac este solicitat de chirurg preoperator.
I
iniial
[B]
Ecografia mamar poate fi util pentru cutarea unei leziuni
intragalactoforice i pentru a ghida o eventual citopuncie.
0
Scurgere
mamelonar

13J
[C]
Poate furniza informaii complementare n anumite cazuri de scurgeri
mamelonare sau dac exist o prezumie de leziune proliferant
intragalactoforic.
0
[B]
Examenul clinic este suficient la femeile asimptomatice i o ecografie
mamar normal este nalt predictiv pentru un implant intact.
0
iniial
[B]
Se poate efectua n mod excepional cnd ecografia aduce informaii
puine.
I
Verificarea
integritii unui
implant mamar
cu silicon

14J
[B]
Se utilizeaz cu titlu de confirmare cnd ecografia nu permite tragerea de
concluzii.
0
[C]
Este util pentru a determina dac exist o leziune malign subjacent i
daca este posibil sau nu efectuarea de biopsii ghidate imagistic. Dac se
confirm o afeciune invaziv, acest fapt poate influena strategia
chirurgical (explorarea axilei).
I
iniial
[C]
Poate fi util pentru cutarea unei leziuni tumorale mamare care nu se
vizualuzeaz pe mamografie, mai ales n cazurile cu sni deni.
0
Suspiciune de
boal Paget
mamar

15J
[C]
Poate fi util pentru precizarea strategiei chirurgicale dac se discut
posibilitatea efecturii unui tratament conservator.
0
[C]
Primul examen ce trebuie realizat n faz acut. 0 Inflamaia
snului

16J
iniial
[C]
Mamografia este util pentru diagnosticul malignitii i trebuie realizat
dup regresia semnelor inflamatorii.
I
J
.

B
o
l
i
l
e

s
n
u
l
u
i

59
Cancer de sn

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[B]
Util pentru cutarea leziunilor multiple I
Ecografie Examen
specializat
[B]
Ecografia mamar este util pentru cutarea leziunilor multiple,
adenopatiilor axilare i pentru ghidarea punciilor.
0
IRM Examen
specializat
[B]
Util pentru cutarea leziunilor multiple
0
CT Examen
specializat
[B]
Util pentru cutarea leziunilor multiple
III
Scintigrafie Examen
specializat
[B]
Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilitatii celulare (Tc-99-
Sestamibi) este utila in evaluarea nodulilor mamari in special la
pacientele cu sani densi, implante mamare, interventii chirurgicale
anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie in antecedente.
II/III
Bilan
preteraeutic:
snul

17J
PET Examen
specializat
[B]
PET cu 18FDG este util pentru caracterizarea leziunii primare si detectia
metastazelor la distanta.
III/IV
Imagistic
radiologic
alta dect
ecografia
Fr indicaie
[B]
n afar de ecografia axilar (a se vedea 17J), niciun examen imagistic nu
este indicat pentru examinarea grupelor ganglionare.
0 Bilan
preterapeutic:
ganglioni

18J
Scintigrafia Examen
specializat
[A]
Limfoscintigrafia cu coloizi-99mTc pentru detectia ganglionului santinel
este indicat de rutin doar pentru cancerele mici de sn, N0, M0, fr
intervenie chirurgical prealabil sau chimioterapie .
II
Bilan
preterapeutic:
metastaze la
distan
form cu
prognostic bun
19J
Imagistic Fr indicaie
[B]
Abordare pluridisciplinar.
Nu exist nici o indicaie de realizare a unui bilan de extensie naintea
confirmrii diagnosticului de carcinom infiltrant. Nu se realizeaz nici un
bilan n cazul carcinomului in situ. (opiuni standard)

Bilan
preterapeutic:
metastaze la
distan
form evoluat
i cu prognostic
nefavorabil
20J
Imagistic Examen
specializat
[B]
Radiografia toracic, ecografia hepatic i examenul de medicin
nuclear: scintigrafia osoas, TEP cu 18FDG:
n absena simptomelor sugestive, bilanul extensiei nu trebuie realizat
dect dup evaluarea factorilor de risc metastatici.
Dac este avut n vedere o mastectomie (tumor de dimensiuni mari),
bilanul de extensie poate fi fcut preoperator pentru a evita mutilarea
unei femei care prezint deja metastaze, chiar dac riscul este mic.
I/0
III/IV
[A]
Sn pstrat: este recomandat o mamografie anual, prima fiind realizat
la 6 luni dup sfritul tratamentului. (opiuni standard)
Sn controlateral: se recomand o mamografie anual (opiuni standard).
I
iniial
[B]
Util ca examen complementar n caz de sn dens i paciente cu protez
sau paciente cu o leziune radiologic sau clinic, care trebuie investigat.
0
IRM Examen
specializat
[B]
n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza RM-ul. 0
CT Examen
specializat
[B]
n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate utiliza n egal
msur CT-ul.
III
Urmrirea local
a cancerului de
sn
(supraveghere)

PET Examen
specializat
[B]
n caz de suspiciune de recidiv locoregional se poate folosi PET cu
18FDG.
III/IV
J
.

B
o
l
i
l
e

s
n
u
l
u
i

60

21J
Biopsii
percutanate
ghidate
imagistic
Examen indicat
[A]
A se vedea 10J I
Supravegherea
cancerului de
sn: cutarea
unei recidive
parietale,
ganglionare sau
a metastazelor

22J
Imagistic Fr indicaie
iniial
[B]
Abordare pluridisciplinar:
Examenul clinic sistematic ramne la baza supravegherii peretelui i
grupelor ganglionare dup tratamentul pentru cancerul de sn.
Nu exist indicaii de efectuare de examene complementare imagistice
sistematice, nici dozaje de markeri n absena simptomelor sugestive
n caz de metastaze trebuie realizat un bilan lezional.
CT-ul (torace, abdomen, pelvis) este util ca examen complementar i/sau
pentru completarea bilanului de extensie locoregional i general n caz
de recidiv mamar.
Scintigrafia osoas i PET CU 18-FDG sunt utile pentru restadializarea n
caz de metastaze sau de recidive oculte.
III/IV

III/IV

61
K. Traumatisme
Cap: generaliti
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii
Doz
Traumatisme cranio-
cerebrale
Conduita ce trebuie urmat n cazul unui traumatism cranio-cerebral variaz n
funcie de distana fa de cel mai apropiat centru ce neurochirurgie. Recomandrile
de mai jos pot fi adaptate, dup consultarea centrului neurochirurgical regional.

ntrebri cheie corelate cu atitudinea terapeutic i cu examenul clinic.
- Exist semne de leziune cerebral
- Exist semne de hemoragie
intracranian sau de hipertensiune
intracranian
- Exist semne clinice de fractur
craniann acest caz, dac exist
fragmente detaate (fractur
cominutiv)
- Sunt afectate alte organe
Aspecte clinice

Evaluare

Atitudine terapeutic
- Pacientul trebuie spitalizat i tinut
sub observaie
- Este necesar efectuarea unui CT
- Este necesar un consult
neurochirurgical
Aceste ntrebri reflect principalele aspecte ce trebuie luate n considerare n vederea
stabilirii atitudinii terapeutice. Deciziile privind partea de imagistic nu pot fi luate
independent de alte aspecte cum ar fi internarea pacientului.
Indicaiile obinuite de internare sunturmtoarele: confuzie sau modificarea strii de
contien, amnezie tranzitorie, simptome sau semne neurologice, convulsii, scurgeri
de lichid cefalo-rahidian sau de snge la nivelul nasului sau urechilor, tratament
anticoagulant n administrare sau tulburri de coagulare, imposibilitatea supravegherii
corespunztoare a pacientului la domiciliu, pacient dificil de evaluat (ran non
accidental, pacint sub influena drogurilor, alcoolului, etc.) Dac pacientul este
internat pentru inere sub observaie, nu mai este urgent investigarea imagistic i
examenul poate fi efectuat mai bine dup ce pacientul a devenit luid i mai cooperant.
CT-ul este din ce n ce mai folosit ca gest de prim intenie cnd exist un risc mediu
de leziune intracranian. Cnd interpretarea imaginilor sau atitudinea terapeutic se
dovedete dificil, sistemele de teleradiologie pot transmite imaginile la centre
specializate n neuroradiologie i neurochirurgie de urgen.

- Leziune intracranian hiperdens
sau mixt
- Deviere de structuri ale liniei
mediane (i a ventriculului III)
- Obliterarea ventriculului III
- Dilataia relativ a unui sau mai
multor venticuli
- Obliterarea cisternelor
merimezencefalice
- Aer intracranian
- Hemoragie subarahnoidian sau
intraventricular

Leziunile CT
intracraniene,
sugernd necesitatea
unui tratament
neurochirurgical de
urgen cuprind:

Copii
01K
La copil, leziunile la nivelul capului sunt relativ frecvente. n majoritatea cazurilor nu
sunt grave, fr a se impune investigarea imagistic sau spitalizarea. Dac exist
antecedente de pierdere a strii de contien, semne sau simptome neurologice (altele
dect un simplu episod de vom) sau dac anamneza este insuficient sau incoerent,
investigaia imagistic este indispensabil.
CT-ul reprezint o metod simpl de excludere a unei leziuni cerebrale semnificative.
Dac se suspecteaz o leziune non accidental n cadrul unei maltratri, trebuie
efectuat o radiografie cranian n cadrul unui examen al scheletului. Mai mult, un
examn RM cerebral poate furniza ulterior mai multe infromaii referitoare la cronologia
leziunii.

Traumatism minor:
- pstrarea contienei
(Scor Glasgow 15)
- fr pierdere a strii
de contien sau
amnezie
- examen neurologic
normal
- absena unor rni
craniene importante
(peste 5cm) sau unor
hematoame
subcutanate mari
01Ka
Rg. de craniu
CT
Fr indicaie [C]
Fr indicaie [C]
Aceti pacieni pot fi trimii la domiciliu dac pot fi supravegheai de un adult, cu
instruciuni scrise i explicarea elementelor de supraveghere.
I
II
Traumatism cranian
uor:
- Stare de contien
normal sau uor
modificat (Glasgow
13-15)
- pierdere de scurt
durat a strii de
contien (sub 1
minut) 01Kb
Rg. de craniu

CT
Fr indicaie [B]

Examen indicat
[C]
Examen inadecvat n atitudinea terapeutic.
Nu exist un consens n ceea ce privete aceast grup de pacieni, a crei abordare
terapeutic depinde de disponibilitatea unui tomograf. Tendina este aceea de realizarea
a unui examen CT cnd este posibil. Inconvenientul iradierii este minor pentru o
explorarea cranio-cerebral. Dac nu este disponibil un tomograf, este imperativ
supravegherea atent a pacientului (examne neurologic repetat, cu trezirea pacientului
dac acesta doarme).
I
II
K
.

T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

62
[grad]
Comentarii Doz
Circumstane particulare i
factori agravani:
- cefalee persistent, stri de
vom
- oc violent, leziuni asociate
- circumstane imprecise ale
accidentului
- tratament anticoagulant
- intoxicaie (alcool, droguri)
- ran sau contuzie ntins a
scalpului
- derivaie ventricular
- vrst peste 60 ani
Rg. cranian
CT
IRM
Fr indicaie
[B]
Examen indicat
[B]
Fr indicaie
[B]

n aceste situaii, este indispensabil un examen CT. n consecin,
pacientul trebuie sa fie trimis sau transferat ntr-un centru care s
aib un tomograf operaional 24h/24.
I
II
0
Traumatism grav:
- alterarea strii de contien
(Glasgow sub 13)
- semne neurologice focale
- fractur cominutiv sau
leziune cranio-cerebral
- semne de fractur de baz
de craniu, rinorahie sau
otorahie

01Kc
CT

Rg. cranian
Explorarea
coloanei
vertebrale

IRM
Examen indicat
[A]

Fr indicaie
[A]
Examen indicat
[B]

Fr indicaie
uzual n faza
acut
[B]
Examenul CT-ul va fi realizat imediat. Pacientul trebuie trimis sau
transferat ntr-un centru care dispune de un departament de
neurochirurgie. CT-ul va fi repetat dac examenu iniial a fost
realizat la mai puin de 3 ore dup traumatism i dac starea
neurologic a pacientului s-a agravat [B, Recomandri de practic
clinic ANAES 1998]
La toi pacienii comatoi radiografiile se pot efectua la nivelul
zonelor neexplorate de tomografia iniial.
n funcie de posibiliti, se poate realiza un examen RM n cazul n
care CT-ul nu aduce informaii suficiente [B, Recomandri de
practic clinic ANAES 1998].
II

I

I

0
IRM Specializat
[C]
RM-ul este mai performant dect CT-ul pentru evidenierea
sechelelor (contuzii corticale i leziuni axonale) i pentru
cuantificarea unei atrofii [B]
0
CT Fr indicaie Indicat doar n caz de contraindicaie de RM. II
Investigarea sechelelor
consecutive unor
traumatisme grave:
- semne neurologice focale
- epilepsie secundar
- tulburri cognitive.
01Kd
SPECT
cerebral
Examen
specializat
[C]
Tomoscintigrafia (SPECT) de perfuzie cerebral poate arta anomalii
funcionale la nivelul zonelor cerebrale intacte dpdv structural.
II/III
K
.
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

Faa i orbite

Traumatism nazal

02K
Rg. cranian
Rg. viscero-
craniului
Rg. oaselor
nazale
Fr indicaie
[B]
Corelaie slab ntre rezultatele radiografice i prezena unei
deformri externe. De obicei, monitorizarea ntr-un centru ORL sau
de chirurgie maxilo-facial este cea care face necesar efectuarea
unei radiografii care poate avea eventual un interes medico-legal.
I
I
I
Rg. viscero-
craniului
Examen indicat
[B]
Mai ales n cazul unui traumatism cu posibilitatea de rnire prin
proiectare.
I
IRM
sau CT
Examen
specializat
[B]
Specialitii pot cere un examen RM sau CT dac radiografiile sau
semnele clinice sunt neconcludente.
0
II
Traumatism orbilar: leziune
produs
de un corp contondent

03K
Ecografie Examen
specializat [B]
n caz de hemoragie intraocular 0
Rg. orbitelor Examen indicat
[C]
Atunci cnd: 1) nu este exclus prezena unui corp strin radioopac
intraocular (a se vedea 21A); 2) examenul este solicitat de un
oftalmolog; 3) este suspectat o leziune de perei orbitari.
I
CT Examen indicat
[B]
CT-ul este necesar pentru localizarea leziunilor. II
Traumatism orbitar: leziune
penetrant

04K
Ecografie Examen
specializat [B]
Prezen de corpi strini intraoculari fr leziune a globului ocular.
RM-ul este contraindicat n prezena unui corp strin metalic.
0
Rg. viscero-
craniului
Examen indicat
[B]
Sunt frecvent normale (n afara unor posibile leziuni osoase nazale)
Este necesar ca pacientul s fie cooperativ, n caz contrar fiind
preferabil amnarea examenului. Este de interes medico-legal La
copil radiografia este frecvent inutil.
I Leziune facial central

05K
CT Ex. speciali
zat [B]
Examen de elecie n acest tip de fractur sau de suspiciune de
fractur.
II

63

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Rg. de maxilar
inferior sau orto-
pantomogram
Examen indicat
[C]
Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractur,
fractur sechelar, leziune evolutiv...)
I
[B]
Examenul CT poate aduce informaii complementare, mai ales la
explorarea articulaiei temporo-mandibulare i a anumitor fracturi la
nivelul regiunii condiliene cu deplasare minim.
II
Traumatism
mandibular

06K
[B]
La nivelul prilor moi, examenul ecografic poate releva prezena corpilor
strini radiotranspareni n cazul plgilor faciale (nespecifice n fracturile
de mandibul)
0

Coloan cervical

Pacient contient,
cu leziune la
nivelul capului
i/sau feei
07K
Rg. coloan
cervical
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Radiografiile simple sunt utile dac exist:
1) modificri ale strii de contien
2) intoxicaie
3) manifestri neurologice focale
4) punct dureros cervical
I
Rg. coloan
cervical
Examen indicat
[B]
Radiografiile simple trebuie sa evidenieze toat coloana cervical pn la
nivel T1/T2. Aceste cliee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie
evitat mobilizarea coloanei cervicale. Dac regiunea cranio-vertebral sau
jonciunea cervico-toracal nu sunt perfect puse n eviden sau dac exist
o suspiciune de fractur, este indicat un examen CT.
I
Pacient incontient
cu traumatism
cranian

08K
CT Examen indicat
[B]
Cum n acest context este indicat un examen CT cranian (a se vedea 01K),
radiografiile simple de coloan cervical pot fi nlocuite de o explorare CT
care s cuprind regiunile cranio-vertebrale i cervico-toracice. Trebuie
evitat orice mobilizare a coloanei cervicale.
II
Rg. standard Examen indicat
[B]
Radiografiile simple trebuie s evidenieze toat coloana cervical pn la
nivel T1/T2.
I
Cervicalgii
posttraumatice

09K
CT
IRM
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Un examen CT (pentru leziunile osoase) sau RM (pentru leziunile de pri
moi) pot fi necesare, la recomandarea unui specialist, mai ales dac
radiografia este neconcludent sau leziunile sunt complexe.
II
0
[B]
Radiografiile simple rmn indicate, mai ales la investigarea luxaiilor sau
leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse n urgen.
I
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
CT-ul este util pentru bilanul leziunilor osoase, mai ales al celor de arv
vertebral i n cadrul nevralgiilor cervico-brahiale.
II
Leziune cervical
cu deficit
neurologic

10K
IRM Indicaie unic
[B]
RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a
unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectare
ligamentar sau fracturi vertebrale la diferite niveluri. Dac nu se poate
efectua examenul RM trebuie luat n considerare efectuarea unei
mielografii CT.
0
Rg. dinamice Examen
specializat
[B]
Radiografiile dinamice n flexie-extensie trebuie efectuate sub control
scopic. Micrile trebuie realizate de pacient, fr ajutor extern, sub control
medical. n caz de examen negativ, radiografiile dinamice pot fi repetate la
distan.
I
Traumatism
cervical cu
simptome algice,
dar bilan
radiografic
normal; suspiciune
de leziune
ligamentar
11K
IRM Examen
specializat
[C]
RM-ul poate pune n eviden leziuni ligamentare.
0
K
.
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

Coloan toraco-lombar

Traumatism:
absena durerii i
deficitului
neurologic
12K
Rg. standard Fr indicaie
[A]
Examenul clinic este fiabil la acest nivel. Dac pacientul este contient,
orientat temporo-spaial i asimptomatic, probabilitatea unei leziuni este
redus.

II

64

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Dureri toracale sau
lombare
posttraumatice fr
deficit neurologic
sau imposibilitate
de evaluare a
pacientului
13K
[B]
Nu trebuie ezitat s se cear un bilan radiografic n caz de durere, cdere
important, accident violent, dac exist alte fracturi vertebrale sau dac
pacientul este imposibil de evaluat clinic. Se recurge din ce n ce mai mult
la CT i RM.
II
Rg standard Examen indicat
[B]
Cu toate c radiografia standard rmne examenul iniial, CT-ul (mai ales
spiral) i RM-ul joac un rol din ce n ce mai important.
II
CT Examen indicat
[B]
Analiza leziunilor osoase se realizaz cel mai bine prin examen CT, dat
fiind i posibilitatea reconstruciilor multiplanare.
III
Dureri toracale sau
lombare
posttraumatice cu
deficit neurologic

14K
IRM Examen indicat
[B]
RM-ul constituie metoda cea mai eficace i mai sigur de evideniere a
unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectri
ligamentare sau fracturi vertebrale etajate.
0

Bazin i sacru

Cdere urmat de
incapacitate de
ridicare
15K
Rg. de bazin i
Rg. de old de
profil
Examen indicat
[C]
Examenul clinic poate fi puin fiabil. Trebuie cutate fracturile de col
femural, care pot rmne neevideniate la prima radiografie simpl, chiar
dac clieele (inclusiv inciden de profil) sunt de calitate. Scintigrafia
osoas, IRM-ul sau CT-ul pot fi utile uneori dac radiografia este normal
sau neconcludent.
I
Suspiciune de
ruptur de uretr
16K
Uretrografie
retrograd i
micional
Examen specializat
[B]
Arat integritatea uretrei sau confirm leziunea traumatic uretral. n caz
de hematurie important asociat cu o uretr normal, n cadrul unui
traumatism de bazin, pentru evidenierea altor leziuni de tract urinar pot fi
indicate o cistografie sau un examen CT (faz excretorie tardiv).
III
Traumatism de
coccis sau
coccigodinie
17K
Rg. standard Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Aspectul aparent normal al clieelor este adesea neltor i constatrile
radiografice influeneaz puin conduita terapeutic.
I

Membru superior

Traumatism de
umr

18K
[B]
Anumite traumatisme au o exprimarea semiologic discret. Pot fi realizate
incidene specifice. Ecografia, CT-ul sau RM-ul pot fi utile n cazurile
complexe sau n cutarea unei leziuni la nivelul prilor moi. Trebuie avut
mereu n vedere o ruptur traumatic de rotatori la pacienii de peste 50
ani.
I
Traumatism de cot
(la copil a se vedea
16M i 17M)
19K
[B]
Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi
neevideniabile pe rg de fa i profil. n loc de reefectuarea acestor cliee
sau de recurgerea la incidene speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT
sau RM.
I
[B]
La nceput, fracturile de scafoid pot fi invizibile, chiar pe incidene
specifice pentru scafoid. Majoritatea centrelor repet radiografia dup 10-
14 zile dac semnele clinice sunt importante.
I
IRM
CT
Examen
specializat
[B]
Anumite centre recurg la CT sau RM pentru excluderea mai rapid a unei
fracturi.
0
I
Traumatism de
pumn cu
suspiciune de
fractur
scafoidian

20K
EcoGrafie
Scintigrafie
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Ecografia i scintigrafia multifazica sunt indicate n cazul n care
radiografiile sunt normale.
0
II/III
K
.
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

65
Membru inferior

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Traumatism nchis
al genunchiului
21K
cazuri particulare
[B]
Radiografiile sunt justificate n caz de imposibilitate de mers, dureri
osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului
fibulei. Dac este necesar, pot fi completate de un CT sau RM.
I
Traumatism al
gleznei

22K
cazuri particulare
[B]
Radiografiile sunt justificate cnd sunt ntrunite criteriile de la Ottawa,
mai ales cnd tratamentul imediat sau n sala de urgene este imposibil,
sau n caz de prezen a unui punct dureros la nivelul extremitii distale a
maleolei laterale. Ecografie este capabil la ora actual s pun
diagnosticul i s aprecieze severitatea unei leziuni ligamentare la nivelul
gleznei.
I
Traumatism al
piciorului
23K
cazuri particulare
[B]
Radiografiile sunt justificate n caz de durere osoas la palpare, sau de
incapacitate de sprijin. n caz de radiografii neconcludente sau de fracturi
complexe ale piciorului este util un examen CT.
I
[B]
Cu toate c n prima faz sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt
indicate
I Fractur de stres

24K
Scintigrafie
sau IRM
sau Ecografie
Examen indicat
[B]
Permit o detectare precoce a leziunilor, n cazurile unde radiografiilesunt
normale. Anumite centre recurg la ecografie pentru vizualizarea fracturii.
II/III
0
0

Imagistica de corp strin

Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Sticla este n general radioopac, la fel i anumite vopsele. Plasticul nu este
radioopac i lemnul este doar rareori radioopac.
I Traumatism de
pri moi cu
suspiciune de corp
strin
25K
[B]
n caz de radiografie negativ sau n caz de necunoatere a naturii corpului
strin, este indicat examenul ecografic deoarece aceasta evideniaz perfect
corpii strini radiotranspareni.
0
Rg. de pri
moi, de gt
Radiografie
toracic

Indicate doar n
cazuri particulare
[B]
Dup examenul direct al orofaringelui (unde se fixeaz majoritate corpilor
strini) i n cazul n care corpul strin este susceptibil s fie radioopac.
Poate fi dificil de difereniat de cartilajele calcificate. n general oasele de
pete nu au expresie radiografic. Nu trebuie ezitat s se solicite un
examen laringoscopic sau endoscopic, mai ales dac durerea persist peste
24 de ore.
NB : pentru corpii strini eventual inspirai de copii a se vedea 31 M
I
Suspiciune de
ingestie de corp
strin, situat la
nivel faringian sau
esofagian nalt
(la copil a se vedea
M)

26K
Rg. abdominal
pe gol
Fr indicaie
[B]

II
Rg. toracic Iexamen indicat
[B]
O mic parte din corpii strini nghiii sunt radioopaci (pentru copil a se
vedea 31M). Dac incidena de fa este normal, poate fi necesar un clieu
n inciden de profil.
I
Ingestie de corp
strin neted i mic
(moned, etc.)

27K
Rg. abdominal
pe gol
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Corpii strini se fixeaz n special n regiunea crico-faringian. Dac nu a
fost eliminat corpul strin n cteva zile, o radiografie abdominal pe gol
poate ajuta la localizarea lui.(la copil a se vedea 31M).
II
Rg. abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
n general, corpii strini carea tranziteaz esofagul, parcurg restul tubului
digestiv fr nici o complicaie. Unii pot fi totui toxici sau traumatizani.
II
Ingestie de corp
strin ascuit sau
potenial toxic

28K
cazuri particulare
[B]
Mai ales dac radiografia abdominal pe gol are aspect normal.
I
Traumatism
toracic minor cu
durere toracic
persistent
29K
cazuri particulare
[C]
Identificarea unei fractri costale nu modific algoritmul de tratament
Radiografia poate fi indicat pentru cutarea unui epanament pleural.
A se vedea i 09D
I
Fractur de stern
izolat n afara
unui traumatism
grav
30K
Rg toracic Examen indicat
[C]
Radiografie toracic de fa i profil (a se vedea i 09D).
I

K
.
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

66
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Plag abdominal
penetrant sau
leziune prin corp
contondent (fr
indicaie
chirurgical
imediat). 31K
Rg abdominal
pe gol
Rg toracic
Examen indicat
[B]
Radiografia abdominal n decubit dorsal i radiografia toracic sunt
examene aproape sistematice.
II
I
[C]
Ecografia permite detectarea hematoamelor i leziunile organelor
parenchimatoase (splin, ficat,etc)
0
Plag abdominal
penetrant sau
leziune prin corp
contondent (fr
indicaie
chirurgical
imediat)
31K
CT Examen indicat
[C]
Efectuarea unui examen CT la nceput i pentru monitorizare ajut la
stabilirea pacienilor care necesit practicarea de laparotomie i cei care
pot urma un tratament conservator. Laparotomia nu este efectuat
sistematic chiar dac pacienii au o plag penetrant, dac ecografia i mai
ales CT-ul nu evideniaz probleme.
III
UroCT Examen indicat
[B]
Recurgerea la metodele imagistice poate fi evitat la adulii cu contuzie a
regiunii renale i hematurie microscopic, dar fr oc sau leziune grav
abdominal asociat.
UroCTul este tehnica de elecie la pacieii cu traumatisme grave, cu
eventual hipotensiune i/sau hematurie macroscopic asociate. Prima faz
a examenului CT poate arta leziunile vasculare, iar cea excretorie tardiv
face bilanul cilor excretorii.
III
Eco-doppler Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Ecografia Doppler poate fi util pentru bilanul iniial n caz de suspiciune
de leziune renal, mai ales n cazul unui traumatism lombar izolat fr
semne clinice de gravitate. Un examen negativ nu exclude o leziune
renal.
0
UIV Fr indicaie
[C]

II
Traumatism renal

32K
Scintigrafie
renala dinamica
Examen specializat
[B]
UIV poate determina reactii alergice si interfer cu gazele intestinale,
fiind mai putin util; scintigrafia vizualizeaza perfuzia, filtrarea
glomerulara/secretia tubulara si drenajul pielo-caliceo-uretero-vezical.
II
[B]
Radiografie toracic pentru excluderea unui epanament pleural.
I
CT de cap i
trunchi (craniu,
coloan
vertebral,
torace,
abdomen,
pelvis)
Examen indicat
[B]
CT-ul cu achizitie volumetric spiral, cu vizualizarea imaginilor n dou
ferestre pentru cutarea leziunilor viscerale i/sau osoase. Reconstrucia
sistematic n trei planuri este util n caz de neconcluden a unei leziuni
vertebrale sau de bazin. n acest caz efectuarea n urgen a radiografiilor
de coloan vertebral i de bazin devine inutil.
IV
Rg toracic

Rg de bazin
Examen indicat
[B]
Examen indicat
[B]
Prioritatea este cea de stabilizare a strii pacientului. Nu trebuie efectuate
cu prioritate dect radiografiile indispensabile. Fracturile pelvine pot
determina frecvent hemoragii importante, putnd aduce n discuie o
embolizare n regim de urgen. Radiografia coloanei vertebrale poate
atepta ct timp coloana i mduva spinrii sunt corect protejate.
I
II
Politraumatism
- pacient stabil,
incontient sau
confuz
-pacient stabil

33K
Ecografie la
patul
pacientului
Examen indicat
[B]
Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea hemoragiilor la nivelul
cavitilor libere (pleur, pericard, peritoneu).
0
Rg toracic
Rg. de bazin
Examen indicat
[B]
Exclude un epanament pleural. Fracturile pelvine care produc o cretere
de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante
sangvine.
I
II
Ecografie
abdominal
Examen indicat
[B]
Ecografia efectuat n urgen permite vizualizarea de lichid liber. Este
indicat la pacienii instabili dinamic, nainte de intrarea n blocul
operator.
0
CT abdominal Examen indicat
[B]
Este cea mai sensibil i mai specific metod, ea necesit totui timp i
poate ntrzia intrarea n sala de operaie (pacientul trebuie s aib o stare
hemodinamic stabil).
III
Traumatism major
- abdomen/bazin

34K
Scintigrafie
hepato-biliar
Indicat in cazuri
particulare [C]
n cazuri in care ecografia si/sau CT nu se pot realiza.
II/III
[B]
Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea
pneumotoraxului)
I
Traumatism major
-torace

35K
CT toracic Examen indicat
[B]
Este net superior radiografiei standard. Stabilete atitudinea terapeutic n
faa leziunilor pulmonare. CT-ul spiral cu injectare de produs de contrast
poate afirma sau infirma o leziune vascular aortic.
III
K
.
T
r
a
u
m
a
t
i
s
m
e

L. Cancerul

Multe din problemele ntlnite n diagnosticarea cancerului au fost deja parial tratate n seciunile
corespunztoare. Aici sunt indicate cteva elemente care privesc utilizarea imagisticii n diagnostic, bilanul
extensiei i monitorizarea celor mai frecvente dintre afeciunile maligne. Cancerele copilului nu sunt incluse
n aceast seciune. Pentru cancerul de sn vedei seciunea J. O radiografie toracic este necesar n
momentul diagnosticului iniial pentru cea mai mare parte a leziunilor, cu scopul de a dispune de un examen
de referin, care va putea fi repetat uor dup tratament. Problema iradierii este n general mai puin
important pentru aceast indicaie.Anumite examene sunt mai mult legate de cerinele unui studiu clinic
dect de modalitile obinuite de monitorizare i n consecin trebuie realizate n acest cadru.
Cancerul nazofaringian
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Diagnostic

01L
CT
sau IRM
sau PET
Indicate doar n
cazuri particulare
[B]
n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i
examenul histologic al materialului bioptic.
n anumite cazuri, mai puin frecvente, diagnosticul poate fi stabilit
imagistic: cancere nazofaringiene care pot fi uneori mascate de o
hipertrofie de vegetaii adenoide i dificil de vizualizat la examenul
fibroscopic.
RM-ul nazofaringian, util n acest caz, poate fi efectuat ca prim
intenie.
PET-ul cu 18FDG poate fi util n anumite cazuri (biopsiile nu
contribuie la diagnostic).
II
0
III/IV
IRM Examen indicat
[B]
IRM-ul este indicat n prim intenie pentru bilanul extensiei locale a
acestor cancere datorit caracterului imobil al nazofaringelui i spaiilor
asociate de la baza craniului.
0
CT cervico-
toracal
Examen indicat
[B]
Pentru explorarea grupelor ganglionare este necesar efectuarea unui
CT cervical (sau eventual ecografie cervical). CT-ul este de preferat n
msura n care poate fi realizat n acelai timp i un CT pulmonar.
CT-ul este util uneori pentru vizualizarea extensiei osoase. Este n acest
caz un examen complementar RM-ului i se efectueaz ca a doua
intenie.
III
Bilanul extensiei

02L
Scintigrafie
osoasa
PET
Examen indicat
[B]
Scintigrafia osoas i/sau TEP-ul cu 18FDG sunt indicate n bilanul
iniial de extensie a cancerului nazofaringian.
II
III/IV
IRM Examen indicat
[B]
RM-ul este n prezent examenul de prim intenie pentru depistarea
recidivelor locale sau intracraniene post radioterapie.
0
CT Examen indicat
[B]
CT-ul cervico-toracal i/sau TEP-ul sunt necesare pentru supravegherea
ganglionar i la distan.
III
Scintigrafie
osoasa
Examen indicat
[B]
Controlul extensiei locale osoase si la distanta II/III
Supravegherea
cancerelor
nazofaringiene
tratate

03L
PET Examen indicat
[B]
PET-ul cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n eviden
a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals pozitive (esut
inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea examenului la cel puin
4 luni dup radioterapie.
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Cancerul parotidian
[B]
A se vedea 11B. Util dac e necesar o puncie citologic ecoghidat. 0
IRM Examen indicat
[B]
Util n cazul leziunilor profunde pentru confirmarea diagnosticului
clinic, dac e necesar stabilirea caracterului unic sau multiplu al
leziunilor i a localizrii lor exacte (lob superficial, lob profund). RM-
ul este net preferabil CT-ului.
Examenul RM este justificat n monitorizarea tumorilor operate.
0
CT Examen indicat
[B]
CT-ul, util pentru studierea distruciilor osoase de la nivelul bazei
craniului n cazul leziunilor maligne invazive (extensie tumoral), este
necesar pentru bilanul extensiei locoregionale i la distan.
II
Diagnostic

04L
PET Fr indicaie
[B]
III/IV

67
Cancerul de ci aero-digestive superioare (cavitate bucal, orofaringe,
laringe, sinus piriform)
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT
sau IRM
Fr indicaie
[B]
n general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice i
examenul histologic al materialului bioptic.
II
0
Diagnostic

05L
PET Examen
specializat [B]
Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor III/IV
CT
sau IRM
Examen indicat
[B]
Examenul CT este n general suficient de performant pentru a
permite efectuarea unui bilan al extensiei de calitate. RM-ul are
performane apropiate. Acesta este uneori puin superior n cazul
studiilor de extensie a cancerelor cavitii bucale la nivelul
medularei mandibulei, sau a cancerelor laringiene la cartilaje. RM-
ul are totui o mai mare sensibilitate la artefactele de micare i de
deglutiie. Explorarea grupelor ganglionare este realizat n acelai
timp cu explorarea tumorii.
II
0
CT cervico-toracal Examen indicat
[B]
Un CT de torace trebuie realizat n acelai timp cu CT-ul cervical. III
Bilanul extensiei

06L
PET Examen indicat
[B]
PET cu 18FDG este indicat n bilanul extensiei cancerelor cilor
aero-digestive (cutarea de metastaze i de localizri secundare).
III/IV
IRM Examen indicat
[B]
0
CT cervico-toracal Examen indicat
[B]
Se efectueaz CT cervico-toracal n urmtoarele cazuri: cancerele
cavitii bucale, ale orofaringelui, laringelui i sinusului piriform
tratate prin radio/chimioterapic i/sau chirurgical, bilanul
recidivelor dovedite.
III
Supravegherea
cancerelor tratate

07L
PET Examen indicat
[B]
PET cu 18FDG are o fiabilitate excelent pentru punerea n
eviden a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals
pozitive (esut inflamator postterapeutic) e preferat efectuarea
examenului la cel puin 4 luni dup radioterapie.
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Adenopatii cervicale
CT
i IRM
Examen specializat
[B]
Bilanul clinic, endoscopic i radiologic trebuie s fie ct mai
complet posibil. Trebuie s includ un examen CT cervical, dar i
toraco-abdomino-pelvin i un examen RM cervical (o atenie
deosebit trebuie acordat bazei limbii i lojelor amigdaliene).
Acest bilan permite descoperirea cancerului primitiv n
aproximativ 45% din cazuri.
III
0
Bilanul
adenopatiilor
cervicale fr
cancer primitiv
cunoscut

08L
[B]
PETcu 18FDG poate fi efectuat pentru cutarea tumorii primitive
n caz de metastaze fr un cancer primitiv cunoscut. Examenul
gsete tumora primitiv n >80% din cazuri. Acesta poate
evidenia diseminri tumorale nerelevate prin celelalte metode i
s orienteze n consecin strategia terapeutic.
III/IV

Cancer tiroidian
Diagnostic
(nodul tiroidian, a
se vedea 01B)
09L

Cancer tiroidian de
origine coloid
post tiroidectomie
(quasi-total)

10L
Scintigrafie
tiroidiana
Examen indicat
[A]
Indicaia de ablaie izotopic i utilizarea iodului-131 depinde de
prerea specialitilor.
Scintigrafia post-administrare a unei doze terapeutice de iod-131
(faza de ablaie) este efectuat dup tiroidectomie subtotal, n
cursul unei stimulri cu TSH (TSH-emie peste 30mU/I) i face
parte din bilanul iniial de extensie a cancerelor difereniate
nonmedulare, artnd sechele i eventuale metastaze hiperfixante.
IV

68
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT
IRM
Ecografie
Examen specializat
[B]
Este indicat un consult de specialitate n vederea ingestigrii unei
neoplazii endocrine multiple.
Bilanul extensiei cancerelor medulare se bazeaz pe de o parte pe
ecografia cervical i IRM (extensie local) i pe de alt parte pe
CT i ecografia hepatic (extensia la distan).
II
0
0
Cancer tiroidian
medular difereniat
Bilan
preterapeutic
11L
Scintigrafie si PET Examen specializat
[B]
Utile in evaluarea locala si la distanta a complicatiilor II/III
III/IV
[A]
Supravegherea dup faza de ablaie i n afara unei boli evolutive
de la debut (metastaze la distan, tireoglobulinemie peste 1g/L
sub inhibare cu tiroxin), rspuns al nivelului de tireoglobulin la
stimularea cu TSH (dezinhibare sau stimulare cu TSH
recombinat), ecografie-doppler cervical (de realizat preferabil la
4-6 luni dup intervenia chirurgical) i scintigrafie corporeal cu
iod-131
Prezena anticorpilor anti-tireoglobulin poate interfera cu dozarea
tireoglobulinei i poate modifica strategia supravegherii.
0
Scintigrafie Indicat doar n
cazuri particulare
[A]
La pacienii cu risc mic, o valoare a tireoglobulinemiei sub 1g/L
la testul de stimulare cu TSH este n favoarea unei remisii
complete. Indicaia de scintigrafie diagnostic, cu iod-131 este
controversat n acest caz.
n cazul n care tireoglobulina este peste 1g/L, trebuie investigat
o leziune evolutiv (este de discutat utilitatea administrrii unei
doze terapeutice de iod-131).
n cazurile intermediare, se poate repeta dozarea tireoglobulinei
sub stimulare cu TSH i/sau efectua o scintigrafii cu iod-131.
La pacienii cu risc nalt este indicat scintigrafia cu iod-131
asociat cu dozarea tireoglobulinei.
IV
Supravegherea
cancerelor
tiroidiene operate
de origine coloid
Faz precoce (sub
1 an)

12L
PET
CT
IRM
Indicat [A]
Indicat [C]
Indicat [C]
Metastazele i/sau boala rezidual care nu fixeaz iod-131 trebuie
identificate prin TEP cu 18FDG, CT sau RM.
III/IV
III
0
[A]
Pacienii cu risc redus i care au un bilan de remisie complet
dup primul an, sunt supravegheai prin dozarea tireoglobulinei
sub inhibare cu tiroxin i eco-doppler cervical, realizate la diferite
intervale.
0 Supravegherea
cancerelor
tiroidiene
difeteniate operata
de origine coloid
Supraveghere pe
termen lung (peste
1 an)
13L
[A]
n caz contrar se poate recurge la dozarea tireoglobulinei n timpul
unui test de stimulare i/sau o scintigrafie corporeal diagnostic
(iod-131)
IV
Supravegherea
cancerelor
tiroidiene
medulare operate

14L
Toate modalitile
de investigare sunt
posibile:
Ecografie
CT sau IRM
Scintigrafie osoas
PET
Cateterism
Examen specializat
[C]
Se efectueaz dozarea tireocalcitoninei plasmatice, a nivelului de
baz i dup o prob cu pentagastrin.
n cazul n care concentraia seric a tireocalcitoninei este peste
100pg/mL, se pot realiza pentru localizarea metastazelor: ecografie
cervical, examen CT sau examen RM cervico-toracic, ecografie
hepatic, scintigrafie osoas, TEP cu 18FDG, cateterism venos.
0
II/0
II/III
III/IV
II/III
L
.

C
a
n
c
e
r

Cancer bronho-pulmonar
Radiografie
toracic
Examen indicat
[A]
O radiografie normal nu elimin diagnosticul I
CT Examen indicat
[B]
CT-ul are o sensibilitate mai bun dect radiografia toracic III
Diagnostic

15L
[B]
PET cu 18FDG
Diagnosticul unui nodul pulmonar peste 10mm i de natur
incert. PET-ul reprezint o alternativ la o puncie-biopsie sau o
toracofibroscopie. Un examen pozitiv impune determinarea naturii
histologice a leziunii. Un examen negativ autorizeaz o
monitorizare CT a leziunii.
III/IV

69
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT toraco-
abdominal
Examen indicat
[B]
Permite studiul extensiei loco-regionale. III
PET Examen indicat
[B]
PET cu 18FDG
Este util pentru bilanul extensiei ganglionare i metastatice n
afara metastazelor cerebrale. Are o valoare predictiv negativ
important pentru afectarea ganglionar.
III/IV
IRM cerebral Examen indicat
[C]
Dac nu e disponibil, se efectueaz CT. 0
CT cerebral Examen indicat
[C]
IRM preoperator dac CT-ul este normal II
Ecografie hepatic Examen indicat
[C]
0
IRM toracal Fr indicaie
iniial [C]
Poate fi util la pacienii cu tumor de apex (Pancoast-Tobias) i
pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal.la bolnavii
intolerani la produii de contrast iodat sau cu insuficiene renale.
0

Scintigrafie osoasa Examen indicat
[B]
Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos, cu
detectia metastazelor osoase si modificarea stadializarii si
conduitei terapeutice.
II/III
Bilan de extensie

16L
Scintigrafie
pulmonara de
perfuzie si
ventilatie
Examen indicat
[B]
Realizeaz extensia real a tulburrilor de perfuzie determinate de
prezenta procesului tumoral. Evalueaz starea perfuziei n
plmnul contralateral n vederea interventiei chirurgicale
oncologice la nivelul plmnului afectat.
II

Cancer esofagian
Diagnostic
17L
Tranzit esofagian Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat.
A se vedea 01G i 02G.
II
CT Examen indicat
[B]
CT-ul este util pentru depistarea pacienilor inoperabili. Dac se
consider c pacientul poate fi operat, dup efectuarea CT-ului este
necesar o eco-endoscopie.
III
Ecoendoscopie Examen indicat
[B]
n majoritatea cazurilor se efectueaz dup CT petnru precizarea
mai exact a stadilor T i N
0
Bilan de extensie

18L
PET Examen indicat
[B]
Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea
metastazelor.
Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Cancer gastric
Detectare

19L
Tranzit eso-gastro-
duodenal
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Endoscopia este prima metod propus n majoritatea cazurilor,
deoarece permite detectarea cancerelor superficiale i efectuarea
de biopsii. n anumite cazuri, ca i linita gastric, tranzitul eso-
gastro-duodenal ajut la bilanul topografic.
II
CT Examen indicat
[B]
CT-ul este util pentru depistarea metastazelor abdominale, pelvine
i toracice. Poate fi completat de ecoendoscopie, care este
performant pentru precizarea extensiei loco-regionalesi de
scintigrafie osoasa, pentru evaluarea posibilelor metastaze osoase.

Bilan de extensie

20L
PET Examen indicat
[B]
Util n cadrul bilanului preoperator pentru depistarea
metastazelor.
Util pentru aprecierea eficacitii terapeutice
III/IV

Tumori maligne primare hepatice
[B]
Ecografia permite detectarea majoritii tumorilor. 0
IRM
CT
Examen specializat
[B]
Sunt utile cnd concentraiile plasmatice de markeri tumorali sunt
crescute i ecografia normal sau pentru a caracteriza un nodul
evideniat ecografic.
0
III
Detectare

21L
Scintigrafie
hepato-splenica
sau cu hematii
marcate
Examen specializat
[B]
Permit evaluarea vascularizatiei maselor hepatice. Evaluarea cu
hematii marcate permite excluderea hemangiomelor hepatice.
II/III

70
[B]
Ajut la depistarea precoce a colangiocarcinomului la subiecii cu
risc (de exemplu la cei cu colangit sclerozant).
III/IV
IRM
CT
Examen indicat
[B]
Sunt metodele cele mai sensibile pentru caracterizarea dpdv
numeric i ca localizare a nodulilor. Examenul RM are o
sensibilitate mai mare datorit produilor de contrast sepcific.
0
III
Bilan de extensie

22L
PET Examen indicat
[B]
Se efectueaz n cazul colangiocarcinomului, reprezentnd o
indicaie pentru bilanul extensiei la pacienii candidai la
tratament chirurgical.
III/IV

Tumori maligne secundare hepatice
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Detectare
23L
A se vedea 26 G

Cancer pancreatic
Ecografie
CT
Examene indicate
[B]
Cele dou metode sunt complementare i performante n detectarea
tumorii. Ele pot ghida o eventual biopsie i pot detecta imediat
pacienii inoperabili.
0
III
Detectare

24L
IRM
CPRM
ERCP
PET
Ecoendoscopie
Examene
specializate
[C]
RM-ul are performae similare cu ale CT-ului n ceea ce privete
detectarea leziunii. CPRM-ul poate fi util pentru vizualizarea
topografiei cilor biliare i ERCP-ul este efectuat n general cu
scopul de montarea a unei proteze biliare. Rolul PET este de a
trana diagnosticul n cazurile dificile ntre pancreatita cronic i
cancerul de pancreas. Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare
atumorilor mici i de efectuare de biopsii trabsgastrice sau
transduodenale.
0
0
III
III/IV
0
IRM
CT
Examen indicat
[B]
Utile la bilanul preoperator, mai ales datorit reconstruciilor
angiografice, care evit efectuarea unei arteriografii.
0
III
[B]
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor. III/IV

[B]
Util la pacienii considerai operabili pe RM/CT, poate confirma
absena de contraindicaii locoregionale.
0
L
.

C
a
n
c
e
r

Bilan de extensie

25L
Scintigrafie osoasa Indicat in cazuri
particulare[B]
Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utila
in cazul suspiciunii de metastaze osoase.
II/III

Cancer colo-rectal
Detectare
26L
A se vedea 17G.
Radiografie
toracic
i ecografie
Examene indicate
[B]
Pentru cutarea metastazelor pulmonare i hepatice. I
0
Ecografie
endorectal
Examen indicat
[B]
Ecografia endorectal este util pentru bilanul extensiei locale a
cancerelor rectale inferioare i pentru adaptarea algoritmului
terapeutic. Este performant mai ales n cazul leziunilor
superficiale.

IRM
CT
Examene indicate
[B]
RM-ul este util mai ales pentru bilanul pelvin i investigarea unei
invazii a mezorectului. CT-ul este mai puin performant n
evaluarea pelvisului, dar mai util pentru examinarea restului
abdomenului i toracelui. Uneori sunt necesare explorri
complementare aeventualelor metasteze hepatice. (a se vedea 17L
i 26G)
0
III
PET Examen indicat
[B]
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor. III/IV

Bilan de extensie

27L
particulare [B]
II/III
[B]
Cutarea metastazelor hepatice 0 Monitorizare

IRM
CT
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Cutarea recidivelor hepatice, abdominale sau pelvine. Cutarea
metastazelor pulmonare n ceea ce privete CT-ul.
0
III

71
PET Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Detectarea recidivelor:
Cutarea unei leziuni oculte n situaia unei creteri a concentraiei
plasmatice a markerilor tumorali.
Caracterizarea imaginilor neconcludente n imageria
convenional.
Cutarea altor localizri pentru eventuala exerez a leziunii
autentificate.
Evaluarea eficacitii terapeutice.
III/IV

28L
[B]
II/III

Cancerul renal
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[B]
Ecografia este un examen sensibil pentru detectarea maselor renale
ce depesc 2 cm i eficace pentru caracterizarea unei formaiuni
chistice sau solide. Ecografia permite n anumite cazuri
caracterizarea unor mase cu aspect ambiguu la examenul CT.
0
UIV Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
UIV-ul nu este sensibil n detectarea maselor renale mici. Totui
este o metod de elecie pentru detectarea unei tumori de ci
excretorii (caviti pielo-caliceale, uretere)
II
Diagnostic

29L
CT
IRM
Examen indicat
[B]
CT-ul este sensibil n detectarea i caracterizarea maselor renale
ncepnd de la 1-1,5 cm
IRM-ul poate fi o alternativ la CT n cazurile particulare (pacieni
cu insuficien renal, intoleran la produii de contrast iodai,
etc...)
III
0
CT
IRM
(abdomen)
Examen indicat
[B]
IRM-ul este mai fiabil pentru evaluarea extensiei locale (ex.
invazia venei renale i venei cave inferioare).CT-ul i RM-ul au
performane echivalente pentru evaluarea stadiilor T1
III
0
CT toracic Examen indicat
[B]
CT-ul toracic este indicat n bilanul metastazelor (metastaze
pulmonare i ganglionare toracice).
Scintigrafia osoas i CT-ul cerebral nu sunt efectuate sistematic.
Ele sunt indicate n cazuri particulare, n cazul existenei de semne
de alarm.
III
[B]
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor III/IV
Bilanul extensiei

30L
[B]
II/III
CT
(abdomen i/sau
torace)
Examen indicat
[B]
CT-ul este recomandat ca examen de rutin pentru monitorizarea
postterapeutic.
III
L
.

C
a
n
c
e
r

Monitorizare

31L
[B]
Bilan de extensie: evaluarea metastazelor III/IV

Cancer vezical
UIV Examen indicat
[B]
Cistoscopia este investigaia esenial pentru diagnosticul
tumorilor vezicale. UIV-ul este indicat pentru cutarea tumorilor
de ci excretorii (caviti pielocaliceale i uretere) asociate.
II Diagnostic

32L
iniial
[B]
Ecografia nu este suficient de sensibil pentru detectarea tumorilor
mici vezicale (sub 5mm) i nu este eficace pentru studiul cilor
urinare superioare.
0
CT
IRM
(abdomen i pelvis)
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Se efectueaz sistematic n bilanul extensiei cancerelor vezicale
infiltrative.
Nu este indicat n bilanul cancerelor noninfiltrative.
III
0
CT toracic Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Este indicat pentru cutarea metastazelor n bilanul de extensie al
cancerelor vezicale infiltrative.
III
Bilanul extensiei

33L
[B]
Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit n funcie de gradul de
extensie local n cazul tumorilor infiltrative.
III/IV

72
CT
(abdomen i pelvis,
torace)
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Cistoscopia este examenul de elecie n cazul n care vezica
urinar este pstrat (tumor superficial tratament conservator)
Pentru monitorizarea tumorilor infiltrative se realizeaz CT.
III
UIV Examen indicat
[B]
UIV-ul este cea mai performant pentru cutarea recidivelor
tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar nalt.
II
[B]
Ecografia vezical nu este indicat ca examen de rutin. 0
Monitorizare

34L
[B]
extensie local n cazul tumorilor infiltrative.
III/IV

Cancer prostatic
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Diagnostic
35L
Ecografie
endorectal
Examen specializat
[B]
Ecografia endorectal este indicat pentru ghidarea punciei-
biopsie prostatice transrectale
0
IRM
CT
(abdomen i
pelvis)
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Este indicat o explorare abdomino-pelvin cnd tumora pare a fi
extraprostatic. Exist variaii n ceea ce privete investigaiile i
atitudinile terapeutice. RM-ul poate fi util pentru a decide asupra
oportunitii unei prostatectomii radicale.
RM-ul i CT-ul au performane diagnostice mediocre pentru
bilanul extensiei ganglionare.
0
III
[B]
Indicaia de scintigrafie osoas depinde de concentraia plasmatic
de PSA, de tipul histologic al tumorii, de extensia tumoral i de
semnele de alarm osoase (de exemplu dureri).
II/III
Bilanul extensiei

36L
[B]
Extrem de utilas in bilantul terapeutic. III/IV
Monitorizare

37L
Imagistic Pe durata monitorizrii nu exist indicaie de evaluare imagistic
sistematic. Supravegherea se bazeaz pe clinic i monitorizarea
concentraiei plasmatice a PSA-ului. Orice anomalie necesit
efectuarea unui bilan imagistic complementar (a se vedea 36L)

Cancer testicular
Diagnostic
38L
Ecografie scrotal Examen indicat
[B]
Ecografia testicular arat natura intra sau extratesticular a unei
mase diagnosticat clinic
0
CT
(torace, abdomen,
pelvis)
Examen indicat
[B]
CT-ul este examenul principal i va fi realizat ca examen de
referin n momentul diagnosticului bolii.
III Bilanul extensiei

39L
[B]
extensie local permitand si evaluarea la distanta a leziunilor.
III/IV
CT
(torace, abdomen,
pelvis)
Examen indicat
[B]
III Monitorizare

40L
PET Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
La un pacient dup tratament sau cu recidiv, PET cu 18FDG este
indicat n cazurile:
- cretere izolat a concentraiei plasmatice a markerilor cu aspect
imagistic normal
- mas rezidual dup tratament
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Cancer ovarian
[B]
Cea mai mare parte a leziunilor sunt diagnosticate clinic i prin
examen ecografic abdominal i endo-vaginal.
0
IRM (abdomen,
pelvis)
Examen specializat
[B]
Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, RM-ul
poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie
efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii
leziunii i mai ales a malignitii acesteia.
0
Diagnostic

41L
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, CT-ul
poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnic ce trebuie
efectuat ca a 2-a intenie i poate ajuta la precizarea naturii
leziunii, mai ales pentru chistul dermoid.
III

73
CT (abdomen,
pelvis)
Examen specializat
[B]
Numeroi specialiti solicit efectuarea unui examen CT naintea
laparotomiei pentru a stabili stadiul bolii.
III
IRM (abdomen,
pelvis)
Examen specializat
[B]
RM-ul este o alternativ la examenul CT. 0
Bilanul
preterapeutic al
extensiei

42L
[C]
n caz de dificultate de investigare, PET cu 18FDG poate ajuta la
identificarea unei eventuale extensii locale sau metastaze la
distan.
III/IV

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
CT (abdomen,
pelvis)
Examen specializat
[B]
III
IRM (abdomen,
pelvis)
Examen specializat
[B]
Examenul clinic i dozarea plasmatic a CA 125 sunt utilizate sunt
utilizate pentru cutarea unei recderi, dar normalitatea acestora
nu exclude o recidiv tumoral. CT-ul sau RM-ul contribuie la
evaluarea rspunsului terapeutic i la cutarea i localizarea
recidivei tumorale.
0
Monitorizare

43L
[B]
PET cu 18FDG este indicat:
- n caz de suspiciune de recidiv local sau metastaze, mai ales n
cazul unei creteri neexplicate a concentraiei serice a CA 125
- poate cuantifica rspunsul la tratamentul adjuvant
III/IV

Cancer de col uterin
Diagnostic
44L
Investigaii
imagistice
Fr indicaie
[B]
Diagnosticul este clinic.
IRM (abdomen,
pelvis)
Examen indicat
[B]
RM-ul furnizeaz informaii mai bune dect CT-ul n legtur cu
estensia local i regional. Contribuie la evaluarea extensiei
ganglionare pelvine i lomboaortice. Investigheaz o eventual
afectarea a aparatului urinar (vezic i uretere). Anumite centre
utilizeaz ecografia endo-rectal.
0
PET Examen
specializat
[B]
PET cu 18FDG poate preciza extensia ganglionar pelvin i
metastatic la distan a cancerelor de col uterin avansate (stadiu
Iib i peste).
Nu poate substitui RM-ul n ceea ce provete bilanul de extensie
la nivelul parametrelor.
III/IV
Bilan
preterapeutic de
extensie

45L
particulare [B]
In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa II/III
IRM
CT
(abdomen, pelvis)
Examen
specializat
[B]
RM-ul contribuie la evaluarea rspunsului terapeutic i a bolii
reziduale. Furnizeaz cele mai multe informaii asupra unei
recidive pelvine. Cnd este necesar o prob histo-patologic,
realizarea unei biopsii este mai uor ghidat ns sub control CT.
0
III
Recidive

46L
PET Examen
specializat
[C]
PET cu 18FDG poate fi utilizat pentru evaluarea bolii reziduale la
sfritul tratamentului i pentru detectarea recidivelor.
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Cancer de corp uterin
[B]
Ecografia asociat cu examen doppler, este examenul de prim
intenie pentru identificarea i caracterizarea unei leziuni
endocavitare, precednd histeroscopia.
0 Diagnostic

47L
IRM Fr indicaie
iniial
[C]
n acest stadiu RM-ul nu poate fi dect un examen de intenie
secundar, n cazul n care cavitatea uterin nu este explorabil
i/sau pacienta prezint factori de risc pentru anestezia general
0
IRM Examen indicat
[B]
RM-ul este tehnica imagistic optim pentru identificarea tumorii
i evaluarea extensiei sale locoregionale.
0
CT Fr indicaie
[B]
Aportul CT-ului n evaluarea extensiei locale este limitat, fapt care
explic lipsa lui de utilizare n acest scop.
III
particulare [B]
In cazul asocierii de simptome cu implicare osoasa II/III
Bilan
preterapeutic de
extensie

48L
[C]
Aceast indicaie a PET-ului cu 18FDG este n curs de evaluare;
examenele ar trebui efectuate n cadrul protocoalelor.
n investigarea recidivelor i monitorizarea postoperatorie, dou
studii (2003 i 2004) arat c TEP cu 18FDG poate detecta
recidivele neevideniate prin celelalte examene imagistice.
III/IV

74
Limfomul
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Diagnostic
49L
CT Examen indicat
[B]
Diagnosticul este pus n general prin biopsia unui ganglion
periferic.
CT-ul poate arta leziunile profunde. n absena localizrilor
periferice pretabile la biopsie, permite alegerea unei localizri i
ghidarea unei biopsii profunde.
Bilanul trebuie sa cuprind o descriere detaliat a tuturor
leziunilor i a dimensiunilor acestora.
III
CT Examen indicat
[B]
CT-ul are ca obiective principale: precizarea unei eventuale
extensii supra sau subdiafragmatice (ganglionar sau
extraganglionar) i a dimensiunilor leziunilor. n funcie de
localizarea leziunilor, trebuie explorate de asemenea capul i gtul.
III
IRM Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
RM-ul nu este indicat ca un examen de rutin pentru bilanul
extensiei iniiale, dar deceleaz extensiile ganglionare la fel de
bine ca i CT-ul. RM-ul poate de asemenea arta importana
invaziei medulare, fapt care are implicaii prognostice i aduce
informaii diagnostice i funcionale: de exemplu afectrile
neurologice sau osoase (tumori vertebro-epidurale sau leziuni ale
parenchimului cerebral).
0
Bilanul extensiei

50L
PET Examen indicat
[B]
TEP-ul cu 18FDG este recomandat n bilanul iniial al extensiei i
este un examen complementar imagisticii convenionale n boala
Hodgkin, LMNH agresive i limfoamele foliculare.
III/IV
CT Examen indicat
[B]
Dimensiunea leziunilor dup tratament trebuie sa fie masurat CT
pentru determinarea rspunsului la tratament. Se efectueaz n
boala Hodgkin, pentru controlul zonelor invadate la stabilirea
bilanului iniial de extensie. Dac exist o suspiciune clinic de
recidiv sau de progresie, este bine ca examenul CT s fie
reefectuat sau mai bine cuplat cu TEP cu18FDG (torace, abdomen
i pelvis, mai ales pentru limfoamele nonhodgkiniene).
III
IRM Fr indicaie
iniial
[B]
RM-ul poate aduce informaii despre boala rezidual: mas
rezidual mediastinal, urmrire atent a mduvei osoase. n acest
caz este preferabil s existe examene de referin preterapeutice.
0
Monitorizare

51L
PET Examen indicat
[B]
PET cu 18FDG este mai sensibil i mai specific dect scintigrafia
cu Galiu-67, mai ales pentru masele subdiafragmatice.
PET este recomandat pentru evaluarea bolii reziduale n boala
Hodgkin, LMNH agresive i petnru evaluarea precoce a
rspunsului terapeutic.
III/IV
L
.

C
a
n
c
e
r

Tumori osteo-articulare
Radiografie
standard i IRM
CT
Examen indicat
[B]
Examen specializat
[C]
Imagistica i histologia sunt complementare. Imagistica trebuie
efectuat naintea biopsiei. CT-ul poate fi util pentru a preciza
existena leziunilor corticale i matricii tumorale calcificate.
I+0
III
Diagnostic
(a se vedea i 02D)

52L
Scintigrafie
osoasa
Examen indicat
[A]
Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este
solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de
caracterul unic sau multiplu al leziunilor.
II/III
IRM i rg.
toracic
CT toracic
Examen specializat
[C]
CT-ul permite detectarea metastazelor pulmonare. RM-ul permite
un bilan mai bun al extensiei loco-regionale.
0+I
III
Scintigrafie
osoasa
Examen indicat
[A]
Scintigrafia osoas este indicat pentru a fi siguri c o leziune este
solitar. Examenul modific ipotezele diagnostice n funcie de
caracterul unic sau multiplu al leziunilor.
II/III
Bilan de extensie

53L
[C]
Sensibilitatea i specificitatea TEP cu 18FDG sunt superioare
scintigrafiei.
III/IV

75
76
M. Pediatrie

Sistemul nervos central

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
IRM Examen indicat
[B]
RM-ul este examenul de referin pentru toate malformaiile
cerebrale i spinale. Multe examene nedecisive pot fi amnate la
copilul mic innd cont de necesitatea unei sedrii, dificile
nainte de 5 ani.
0 Boli congenitale
(cerebrale i
spinale)

01M
[B]
Ecografia trebuie avut n vedere n prim intenie la noul
nscut pentru investigarea sistematic a anomaliilor cerebrale i
medulare (a se vedea i 11M)
0
[B]
Ecografia este n general suficient pentru stabilirea
diagnosticului de macrocranie simpl, n cazul n care fontanela
anterioar este nc deschis.
0
[B]
RM-ul poate fi indicat n alte cazuri. 0
Rg standard
(cranian)
Examen specializat
[B]
Radiografia cranian este indicat n investigarea
craniostenozei, dar realizarea i interpretarea acesteia sunt
delicate.
I
Aspect anormal al
craniului
Anomalii de
perimetru cranian

02M
[C]
CT-ul 3D este util pentru bulanul preoperator al
craniostenozelor.
II
Rg standard
(cranian)
Fr indicaie
[B]
Radiografia cranian contribuie foarte puin la diagnostic. I
[A]
n cazul unui prim episod de convulsii febrile, nu este necesar
nici o investigaie imagistic. RM-ul este luat n discuie dup
examenul clinic specializat i EEG.
0
CT Fr indicaie
[C]
Cu excepia situaiilor cnd RM-ul nu se poate efectua. II
Epilepsie

03M
SPECT si
PET
Examen specializat
[B]
SPECT (tomoscintigrafia) n perioadele critice sau intercritice
sau PET cu 18FDG efectuat n perioadele intercritice poate
permite localizarea focarului epileptogen naintea unei
intervenii chirurgicale. SPECT trebuie asociat cu o nregistrare
EEG.
II/III
III/IV
Surditate infantil

04M
CT
IRM
Examene
specializate
[C]
Cele dou examene, CT-ul i RM-ul, pot fi necesare la copilul
cu surditate congenital sau postinfecioas.
II
0
Radiografie
standard
Examen indicat
[B]
Radiografia trebuie s includ ntregul sistem de derivaie
ventricular cu scopul de a cuta o deconectare a tubulaturii.
I Hidrocefalie
Disfuncie de unt
(a se vedea 11A)

05M
Ecografie
IRM
Examen indicat
[B]
Ecografie transfontanelarsai dac este posibil, RM-ul la un
copil mai mare (sau CT dac nu se poate efectua un examen
RM)
0
0
Retard mental
Infirmitate motric
cerebral
06M
[C]
RM-ul este una din modalitile posibile de investigare
etiologic. Are o contribuie mai mare dup vrsta de doi ani.
Nu este indicat n cazul n care boala cauzal este dovedit.
I
Rg standard
(cranian)
Fr indicaie
[B]
Radiografia cranian nu are contribuie. Diagnosticul de
sinuzit este clinic (a se vedea 08M).
I
E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

Cefalee

07M
IRM
CT
Examen specializat
[B]
Dac simptomele persist sau sunt asociate cu semne clinice
neurologice, trebuie efectuate examene specializate.
La copil, trebuie preferat RM-ul datorit faptului c este
noniradiant.
0

II
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

77
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Rg standard
(sinusuri)
Fr indicaie
[B]
Radiografia de sinusuri nu este indicat naintea vrstei de 5 ani,
sinusurile fiind prea puin dezvoltate. Dup vrsta de 5 ani,
incidena Blondeau, n vederea investigrii unei acumulri
fluide, este indicat doar n cazul n care este avut n vedere
efectuarea unei puncii. Suspiciunea de etmoidit justific un
tratament specializat n regim de urgen.
Cteva seciuni CT cu doz mic pot nlocui incidena
Blondeau, cnd este indicat o puncie.
I Sinuzit

08M
CT Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
CT-ul este util n caz de etmoidit , dac este suspectat o
afectare retroseptal.
II

Gt i coloan vertebral
Torticolis
atraumatic

09M
Rg standard
(coloan
cervical)
Fr indicaie
[B]
Devierea gtului este adesea consecutiv unei contracture, fr
asociere cu leziune osoas. Dac simptomele persist, sunt
indicate alte tehnici imagistice (CT sau RM) dup un consult
specializat.
I
[B]
Radiografia contribuie la diagnostic n cazul unei dureri
localizate cu redoare asociat.
I
Scintigrafie Examen
specializat
[B]
Scintigrafia osoas este util dac durerea persist i
radiografiile sunt normale sau n caz de scolioz dureroas.
II/III
Durere vertebral

10M
RM Examen
specializat
[B]
RM-ul arat anomaliile rahidiene, discale, medulare. 0
Spina bifida oculta
L5 sau S1

11M
Examene
imagistice
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Defectul de nchidere a arcurilor posterioare este o variant
radiologic frecvent i puin semnificativ dac este izolat
(chiar nsoit de enuresis). Aceast situaie nu justific
efectuarea de examene complementare (a se vedea 12M) dect
n cazul n care sunt associate semne neurologice.

Smoc pilos i
foset sacrat

12M
Examene
imagistice
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
naintea vrstei de trei luni, n caz de context malformativ sau
dac leziunea este de peste 5 mm i se situeaz la mai mult de
25 mm de anus este justificat efectuarea de examen ecografic.
RM-ul nu este indicat dect n caz de existen a semnelor
associate (pes cavus, vezic neurologic).

[B]
Tratamentul cu tiroxin trebuie instituit fr ntrziere i nu
trebuie interrupt pentru realizarea scintigrafiei.
Scintigrafia tiroidian permite diferenierea disgeneziilor
(ectopie, atireoz) de perturbrile de hormonosintez.
I/II
[C]
Ecografia poate stabili diagnosticul de atireoz, gu
congenital.
0
Hipotiroidie
congenital

13M
Scintigrafie
cu test la
perclorat
Examen
specializat
[A]
Scintigrafia cu iod-123 cu test la perclorat este testul de
referin pentru diagnosticul anomaliilor de sintez.
I/II
E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

Rinofaringite
recidivante,
Congestie nazal

14M
Radiografie
standard
Fr indicaie
[C]
Radiografia de profil de cavum nu este util pentru a fi
efectuat n rutin. Ea nu contribuie la luarea deciziei
chirurgicale. Indicaiile de adenoidectomie se bazeaz pe
clinic. Corelaia ntre volumul radiologic al vegetaiilor
adenoide i necesitatea unei adenoidectomii nu a fost
demonstrat. Uneori fiabilitatea msurtorilor radiografice este
discutabil.
I
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

Aparat locomotor
Scolioz

15M
Radiografie
standard
Examen specializat
[C]
Radiografierea coloanei vertebrale determin o iradiere
important a organelor radiosensibile. n afara bilanului iniial
i celui preoperator, aceast investigaie aduce puine informaii
n plus unui examen clinic bine efectuat. Nu trebuie aadar
repetat sistematic n afara perioadelor de evolutivitate clinic
manifest.
II

78
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
[A]
nainte de mplinirea vrstei de 2 ani, examenul radiografic al
ntregului schelet este indicat. Dup 2 ani, examenul este
condos n funcie de constatrile clinice sau de rezultatul
scintigrafiei.
I
Scintigrafie Indicat doar n
cazuri particulare
[A]
Scintigrafia osoas este util pentru detectarea fracturilor oculte.
Este mai sensibil, dar puin specific. Ea permite examenul
ntregului schelet ntr-un singur timp.
II/III
[C]
Ecografia transfontanelar poate evidenia colecii hematice
importante. n caz de maltratare, sensibilitatea metodei nu este
suficient deoarece recunoaterea unor leziuni mici poate fi
determinant pentru diagnostic.
0
Traumatism
nonaccidental
Maltratare

16M
CT sau
IRM
Examen specializat
[B]
CT-ul sau RM-ul pot fi indicate chiar n absena suspectrii unei
leziuni craniene. RM-ul trebuie s fie preferat datorit
caracterului noniradiant, n cazul n care nu exist o suferin
cerebral acut.
II
0
Traumatism
unilateral de
membru:
comparare cu
partea
controlateral
17M
Rg standard Fr indicaie
[B]
n cazul unei incertitudini solicitai o prere radiologic.
[A]
Radiografia de pumn stng n inciden de fa, de la 2 la 18 ani,
este util pentru msurarea vrstei osoase. Aceast msurtoare
este imprecis (plus sau minus un an la anumite vrste).
Controalele trebuie aadar spaiate n timp. Pentru cutarea
semnelor de osteocondrodisplazie pot fi utile alte radiografii ale
scheletului.
I Talie mic,
ntrziere de
cretere
18M
[B]
Un examen RM al regiunii hipotalamo-hipofizare poate fi
indicat n anumtie cazuri.
0
[B]
Ecografia identific epanamentele, dar nu poate diferenia
sinovita coxofemural de osteoartrit.
0
Rg standard
de bazin
Examen indicat
[C]
Dac este avut n vedere efectuarea unei epifiziolize, trebuie
efectuat n plus de cliseul de fa i radiografie de profil pentru
fiecare old. Dac radiografia este normal, se efectueaz un
examen clinic sistematic la 6 sptmni, care poate necesita
efectuarea unei noi radiografii n cazul n care suspiciunea de
osteocondrit persist
I
old dureros
Defect de mers

19M
IRM
Scintigrafie
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei
infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia.
0
II/III
[B]
La momentul iniial radiografiile pot fi normale. I
cazuri particulare
[B]
Ecografia este util la sugari n caz de osteomielit. 0
Durere osoas
focalizat

20M
IRM
Scintigrafie
Examen specializat
[B]
Dac radiografiile sunt normale i se presupune existena unei
infecii, se pot avea n vedere RM-ul sau scintigrafia.
0
II/III
Luxaii de old
21M
[A]
Ecografia este indicat la vrsta de 1 lun n cazul existenei de
factori de risc sau de asimetrie de abducie. Ea nu este util
pentru screening. ncepnd de la vrsta de 4 luni, radiografia
este mai performant.
0
E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

Boala Osgood-
Schlatter
22M
Rg standard
de genunchi
Fr indicaie
[C]
Diagnosticul este clinic. Anomaliile osoase radiologice
observate n boala Osgood-Schlatter pot corespunde unor
variante de normal. Complicaiile sunt rare. Tumefacia
esuturilor moi trebuie evaluat clinic.
I
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

Regiune cardio-toracic
Infecie
respiratorie acut
joas
23M
Rg toracic Indicat doar n
cazuri
particulare
[A]
Radiografiile toracice sunt indicate doar n cazul simptomelor
persistente sub tratament i a formelor grave din momentul
debutului. Trebuie recomandat efectuarea unei radiografii
toracice n caz de febr de origine necunoscut, copiii putnd
dezvolta pneumonii fr semne toracice.
I
79

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Tuse cronic

24M
[C]
Dac este efectuat o prim radiografie toracic, repetarea
clieelor nu este util dect n caz de atelectazie. n faa
unei atelectazii rebele trebuie luat n discuie efectuarea
unei endoscopii bronice.
I
Inhalare de corp
strin
(suspiciune)

25M
[B]
Clieele toracice n inciden de fa efectuate n inspir i
expir sunt indicate pentru investigarea unei tulburri
ventilatorie localizate, dar radiografia, chiar n expir, poate
fi uneori normal. Orice incertitudine impune efectuarea
unei bronhoscopii.
I
Pleurezie
26M
[C]
Ecografia ajut la abordarea terapeutic i poate ghida o
eventual puncie.
0
Dispnee
exploratorie, Astm

27M
Radiografie
toracic
Fr indicaie
[B]
Dac o radiografie efectuat n perioada intercritic se
dovedete normal, repetarea acesteia nu este util, cu
excepia cazului n care pacientul are febr sau dispnee
brutal neexplicat (cauza poate fi inhalarea unui corp
strin).

I
Stridor acut
28M
Rg standard de
gt
Fr indicaie
[B]
Radiografia nu este util dect n cazul unei suspiciuni de
corp strin (a se vedea 25M).
I

Suflu cardiac

29M
Rg toracic Fr indicaie
[C]
Trebuie recomandat orientarea pacientului ctre un
specialist. Efectuarea unei ecocardiografii este frecvent
necesar.
I

Aparat digestiv

[A]
n faa unor dureri acute paroxistice sincopale, ecografia
este un examen foarte sensibil pentru diagnosticul pozitiv al
invaginaiei.
0 Invaginaie
intestinal acut

30M
Clism Examen specializat O clism cu agent de contrast (aer sau produs de contrast)
este indicat pentru tentativa de reducie a invaginaiei.
II
Rg abdominal pe
gol
Fr indicaie iniial
[C]
Radiografia este util doar n cazul ingestiei de corp strin
ascuit sau potenial toxic. Dac evacuarea corpului strin
nu este sigur, trebuie efectuat eventual o radiografie
abdominal pe gol la 6 zile.
II Ingestie de corp
strin
(a se vedea i
26K, 27K i 28K)

31M
Rg toracic Indicat doar n
cazuri particulare [C]
Radiografia toracic , incluznd regiunea cervical, este
util n cazul unei disfagii.
I
Rg abdominalp pe
gol
Fr indicaie
[C]
Radiografia abdominal pe gol nu este util, cu excepia
cazului n care se caut un pneumoperitoneu (perforaie de
organe cavitare).
II Traumatism
abdominal minor
(a se vedea
Traumatism
major 33K i
34K)
32M
[C]
Ecografia este suficient n prim intenie pentru majoritatea
traumatismelor abdominale minore i isolate.
0
Vrsturi n jet n
primele trei luni
33M
[A]
Ecografia este indicat pentru diagnosticul stenozei
hipertrofice de pilor.
0
Tranzit eso-
gastro-duodenal
Fr indicaie iniial
[C]
Tranzitul eso-gastro-duodenal nu este indicat n caz de
reflux gastro-esofagian (pH-metria este examenul de
referin). Aceast investigaie poate fi interesant pentru
cutarea unei hernia hiatale sau malrotaii, mai ales n cazul
n care este avut n vedere un tratament chirurgical. Dac
vrsturile sunt bilioase, recurgerea la tranzitul eso-gastro-
duodenal poate fi discutat.
II Vrsturi cronice

34M
[C]
Tranzitul digestive scintigrafic se poate efectua pentru
studierea dinamicii evacurii gastrice.
II
[B]
O investigaie precoce (nainte de 8 sptmni) este
esenial. Absena dilataiei de ci biliare i prezena
colecistului nu exclude diagnosticul de atrezie.
0
E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

Icter neonatal
colestatic
persistent timp de
1 lun
35M
[B]
Scintigrafia hepato-biliar obiectiveaz permeabilitatea
cilor biliare i ar trebui folosit pe scal mai larg.
II
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

80
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Rg abdominal Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Radiografia abdominal este util doar la noul-nscut pentru
diagnosticul enterocolitei. La copilul mai mare, endoscopia
ste examenul de prim intenie ce poate aduce cea mai mare
contribuie la diagnostic.
II
[C]
Ecografia poate orienta diagnosticul spre o leziune
localizat de intestine subire sau colon (duplicaie
intestinal, polip, diverticul Meckel...).
0
Tranzit de
intestine subire
Fr indicaie
[C]
n caz de suspiciune de diverticul Meckel, tranzitul
intestinal nu este util deoarece este irandiant i puin
performant. Laparoscopia trebuie s fie preferat cnd
semnele clinice sunt evocatoare.
III
Rectoragie i
melen

36M
[C]
Scintigrafia cu pertecnetat poate localiza anumii diverticuli
Meckel cu mucoas gastric ectopic.
II
Rg abdominal
pe gol
Fr indicaie
[C]
Importana constatrilor radiologice nu a fost demonstrat.
Poate fi cerut prerea unui specialist.
II Constipaie

37M
Clism baritat Examen specializat
[B]
Dac este suspectat boala Hirschprung, pot fi utile clisma
baritat, rectomanometria i biopsia rectal.
II
Mas
abdominal sau
pelvin
palpabil 38M
Ecografie i
Rg abdominal
pe gol
Examen indicat
[B]
n caz de confirmare a masei prin aceste tehnici de
investigaie, sunt indicate alte examene imagistice ntr-un
centru specializat, ca de exemplu CT sau RM.
0+II
Rg abdominal
pe gol
Fr indicaie
[B]
Radiografia abdominal pe gol este util doar n prezena
semnelor care orienteaz diagnosticul spre o patologie
chirurgical (semne de laparotimie, vrsturi bilioase,
balonizare prpgresiv, semne de iritaie peritoneal).

E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

[C]
n celelalte cazuri, ecografia trebuie efectuat cu prioritate
n cadrul unui bilan etiologic specializat.
0
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

Durere
abdominal cu
examen clinic
normal

39M
Scintigrafie Examen indicat [B] Scintigrafie cu pertechnetat Tc99m ce evidentiaz prezenta
diverticulului Meckel (cnd acesta contine mucoas gastric
ectopic).
II

Uro-nefrologie

[B]
Ecografia este indicat n timpul primei sptmni de via.
n funcie de rezultat pot fi necesare un control ecografic n
primele 3 luni sau o explorare adiional cistografic.
0 Dilataie
pielic
neonatal

40M
[B]
n primele luni dup natere poate fi efectuat o scintigrafie
renal cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA, dar trebuie
discutat ntr-un cadru specializat.
II
Enurezis
41M
Investigaii
imagistice
Fr indicaie
[B]
n faa unui enuresis izolat imagistica nu este util n prim
intenie.

[B]
La o fat cu control al miciunii, prezena pierderilor urinare
permanente trebuie s determine cutarea unei uropatii, mai
ales un sistem dublu cu abuare subsfincterian a unui ureter.
0
Radiografie a
coloanei lombo-
sacrate
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
La copiii cu examen neuromuscular anormal, mai ales n
cazul existenei de semne de vezic neurologic.
II
UIV Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Doar pentru confirmarea aburii ectopice subsfincteriene a
unui ureter la o fat care prezint semne de duplicaie
ureteral ecografic sau scintigrafic. n acest context examenul
uroRM reprezint o alternativ interesant.
II

Pierderi
urinare
permanente
diurne i
nocturne

42M
[B]
UroRM-ul poate fi util pentru localizarea unui rinichi
hipodisplazic sau a unui pielon superior nesecretant n cazul
unei duplicaii, dac explorrile precedente nu au permis
efectuarea diagnosticului.
0

81
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
RRVS Fr indicaie
[C]
Radiografia abdominal nu se efectueaz sistematic la copii
(calculi sunt rari)
II
Ecografie

Cistografie
Examen indicat
[A]
Examen indicat
[A]
Ecografia este metoda imagistic cea mai util n prim
intenie la aceast vrst.
n caz de infecie urinar dobndit la copil (bacteriurie i
leucociturie semnificative), este indicat cistografia
retrograd sau suprapubian, mai ales pentru studiul uretrei.
Dup vrsta de 7 ani, la fete, indicaia investigaiei este
discutat deoarece explorrile urodinamice aduc mai multe
informaii.
0
II
UIV Fr indicaie
[C]
UIV-ul nu este util n prim intenie n acest context. II
Infecie
urinar
dovedit

43M
[A]
Scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi util la 6 luni dup o
pielonefrit acut sever pentru cutarea de leziuni sechelare.
I/II
[A]
Ecografia permite diagnosticul pozitiv i msurarea dilataiei
cilor urinare; ea permite localizarea obstacolului i
aprecierea taliei i morfologiei renale.
0 Dilataie de
ci urinare
(depistare
ntmpltoare
)

44M
[A]
Scintigrafia renal dinamica cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-
DTPA poate fi realizat n prim intenie. Ea precizeaz
funcia renal relativ i permite o analiz morfofuncional a
arborelui urinar.
II
Cistografie Examen indicat
[A]
Cistografia retrograd sau suprapubian este examenul de
referin pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de reflux
vezico-ureteral. Ea permite n egal msur un studiu
anatomic precis al uretrei. Cistografia izotopic este o
alternativ mai puin iradiant dect cistografia radiologic
pentru urmrirea RVU.
II Reflux
vezico-
ureteral
(RVU)

45M
Scintigrafie renala
dinamica.
Cistografie
radionuclidica
Examen indicat
[A]
Scintigrafia cu 99mTc-DMSA este examenu de refetin
pentru cutarea cicatricilor parenchimatoase renale. O
scintigrafie renal normal are o valoare prognostic
favorabil puternic a evoluiei RVU. Cistografia
radionuclidica cuplat cu scintigrafia renal evalueaza
rsunetului umplerea si golirea vezicii urinare, precum si
functia renala.
I/II
Evaluarea
funciei renale
[A]
Pentru msurarea funciei renale relative, examenul de
referin este scintigrafia renal.
Pentru msurarea clearance-ului, trasorul de referin pentru
msurarea debitului filtrrii glomerulare este 51Cr-EDTA .
I/II
[B]
Ecografia poate ajuta la confirmarea prezenei unui testicul n
canalul inghinal. Ea trebuie s exploreze sistematic i
aparatul urinar nalt.
0 Criptorhidie

47M
[C]
RM-ul poate ajuta la depistarea unui testicul intra-abdominal,
dar n momentul de fa investigaia de referin este
laparoscopia.
0
E
x
a
m
e
n
e
l
e

i
r
a
d
i
a
n
t
e

l
a

c
o
p
i
l

t
r
e
b
u
i
e

r
e
d
u
s
e

l
a

m
i
n
i
m
u
m
.

Scrot tumefiat
dureros

48M
cazuri particulare
[C]
Diagnosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic.
Examenele imagistice nu trebuie s ntrzie explorarea
chirurgical, care este prioritar. Ecografia doppler poate fi
utilizat n cazul n care semnele clinice sunt neconcludente
(testicul postpubertar)
0
M
.

P
e
d
i
a
t
r
i
e

82
N. Radiologie intervenional

NB. Pentru numeroase examinri, doza depinde de gradul de complexitate al examenului,
de timpul de scopie i de controalele radiografice efectuate. Prin urmare, doza poate diferi
mult de cea indicat n coloana din dreapta.

Radiologie intervenional intravascular
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Stenoz
carotidian
asimptoma-
tic 01N
Angioplastie
carotidian
Indicat doar n
cazuri particulare
[C]
Literatura tiinific disponibil este srac, prezint interes pentru studii de
cercetare clinic.
III/IV
Stenoz
carotidian
simptomatic

02N
Angioplastie
carotidian
Act specializat
[B]
Tratamentul recomandat pentru stenozele carotidiene rmne pentru majoritatea
cazurilor endarterectomia. Indicaiile poteniale ale tratamentului endovascular
intereseaz pacienii cu risc chirurgical important, dup cum au fost definite de
studiul Sapphire: vrst peste 80 ani, insuficien cardiac de clas III/IV i o fracie
de ejecie ventricular stng sub 30%, intervenie chirurgical pe cord deschis cu
mai puin de 6 sptmni nainte, infarct miocardic recent (la peste 24 ore i mai
puin de 4 sptmni), angor instabil (clasa CCS III/IV), boal pulmonar sever,
ocluzie carotidian controlateral, paralizie de nerv laringeu, intervenie
chirurgical sau iradiere a gtului, antecedente de endarterectomie carotidian sau
acces chirurgical dificil i pacienii care intr n studiile randomizate (chirurgie
versus angioplastie).
III/IV
Anevrism
intracranian
rupt

03N
Ocluzie
endovascular
Act specializat
[B]
Tratamentul endovascular este o alternativ la tratamentul chirurgical. Alegerea
tratamentului se bazeaz pe un bilan morfologic precis (angiografie 3D), pe vrsta
pacientului, pe starea clinic preoperatorie. Decizia terapeutic implic o echip
mixt neuroradiolog intevenionist, neurochirurg i neuroanestezist.
III/IV
Embolie
pulmonar

04N
Inseria unui
filtru n veba
cav
inferioar
Act specializat
[B]
n caz de tromboz venoas a membrelor inferioare sau venelor pelvine, inserarea
unui filtru n VCI este indicat doar n cteva cazuri particulare: recidiv de embolie
pulmonar n ciuda unui tratament anticoagulant eficace, extensie a embolieie
pulmonare sub tratament anticoagulant sau embolie pulmonar la pacient cu
contraindicaie de tratament anticoagulant.
II
Malformaie
arterio-
venoas
pulmonar
05N
Angiografie
pulmonar cu
embolizare
Act specializat
[B]
Tratamentul prin embolizare este propus sistematic ca prim intenie. III/IV
Anevrism de
aort
abdominal
06N
Protezare
endovascular
Act specializat
[C]
Tratamentul endovascular al anevrismelor aortei abdominale este o procedur
rezervat n prezent bolnavilor cu risc chirurgical ridicat i urmeaz un protocol de
realizare i evaluare bine stabilit.
III/IV
Tratamentul
endovascu lar
al anevrisme
lor toracice
07N
Endoprote-
zare
Act specializat
[C]
Tratamentul endovascular al anevrismelor toracice este o procedur nalt
specializat. innd cont de riscurile chirurgicale, inclusiv cel al circulaiei
extracorporeale, rezultatele preliminarii arat un interes pentru acest procedeu ca
tratament iniial.
III/IV
Ischemie de
membru inf.
(stenoz
iliac) 08N
Angioplastie
+/-
endoprotezare
Examen indicat
[B]
Decizia de endoprotezare dup angioplastie depinde de mai muli factori, mai ales
de o stenoz rezidual i/sau un gradient de presiune rezidual la nivelul zonei
tranzitate ct i de localizarea, lungimea i caracteristicile leziunii.
II
Ischemie de
membru inf.
(ocluzie
iliac) 09N
Endoprote -
zare
Examen indicat
[B]
Atitudinea de endoprotezare de la nceput a leziunilor ocluzive iliace este n general
admis. Procedura urmeaz recomandrile naionale i internaionale.
II
Ischemie de
membru
inferior
(ocluzie
femural)

10N
Angioplastie
femural
superficial/p
oplitee
Examen indicat
[B]
Tratamentul medical este de prim intenie. Indicaiile de revascularizare sunt n
funcie de stadiul clinic (claudicaie sau ischemie critic, stadiu 3 i 4) i de
caracteristicile leziunii. Angioplastia percutan femural superficial i/sau poplitee
este eficace pentru restabilirea permeabilitii pe termen scurt, dar pentru evitarea
recurgerii la by-pass chirurgical, sunt necesare frecvent angioplastii iterative.
Procentele de permeabilitate primar sunt mai bune dup angioplastie dect dup
by-pass. Poziionarea unei endoproteze poate fi indicat n caz de ocluzie, de
ischemie critic i n eecurile angioplastiei.
II
N
.

R
a
d
i
o
l
o
g
i
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
o
n
a
l

83

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Ischemie de
membru inferior
(ocluzia
arterelor
gambei)
11N
Angioplastie
tibio-
peronier
Act specializat
[B]
Dac exist o leziune steno-ocluziv localizat la nivelul trunchiului tibio-
peronier, angioplastia poate fi recomandat ca tratament de prim linie la
pacienii cu ischemie critic. Procedura nu este indicat iniial n caz de
claudicaie simpl.
II
Tratamentul sdr.
de malperfuzie
n diseciile
aortice
12N
Fenestrare,
endoprotezare
Act specializat
[B]
Ischemiile secundare unei disecii trebuie tratate de preferin pe cale
endovascular.
III/IV
Ischemie acut
i subacut a
membrelor
inferioare de
cauz embolic
13N
Fibrinoliz /
tromboaspira-
ie
Examen indicat
[B]
Fibrinoliza medicamentoas este indicat n anumite cazuri ca de ex bz-pass
sau tromboze precoce. Trombaspiraia poate fi indicat n cazul emboliilor
recente (de ex. poplitee). Cele dou tehnici pot fi asociate. Sunt n evaluare n
prezent materiale referitoare la trombectomie.
II

Radiologie intervenional digestiv
Hemoragie
digestiv nalt
grav, fr cauz
evident
14N
Angiografie cu
sau fr
embolizare
Act specializat
[C]
Stabilizarea strii hemodinamice a pacientului e esenial. Trebuie fcut un
bilan endoscopic prealabil. Extravazarea de produs de contrast e vizibil doar
n cazul unui debit hemoragic suficient de mare. Embolizarea este decis cnd
poate fi realizat fr un rism major.
III/IV
Hemoragie
digestiv grav
din varice
esofagiene
15N
TIPS Indicat doar n cazuri
particulare
[A]
Tratamentul medicamentos i cel endoscopic trebuie ncercate n prim
intenie. untul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este indicat
daor n caz de eec al primelor dou metode.
III/IV
Ascit prin
hipertensiune
portal
16N
TIPS Indicat doar n cazuri
particulare
[B]
Eficacitatea este slab, mai ales la pacienii n stadiu Child C sau cu
insuficien renal asociat, datorit riscului ridicat de complicaii.
III/IV
Hemoragie
digestiv
inferioar grav
17N
Angiografie cu
sau fr
embolizare
Examen indicat
[B]
Embolizarea este decis n funcie de localizarea sngerrii i de cauza
probabil.
III/IV
Hemoragie
digestiv nalt
cronic
18N
Angiografie cu
sau fr
embolizare
Act specializat
[C]
Este doar discutat n anumite cazuri particulare dup un bilan imagistic
complet.
III/IV
Ischemie
cronic
mezenteric
19N
Dilatare /
protez
endovascular
a AMS
Examen indicat
[B]
La pacieni selecionai, aceast intervenie este sigur i aduce rezultate
clinice interesante.
III/IV
Abces subfrenic
20N
Drenaj
percutanat
Examen indicat
[C]
Este metoda de elecie, prin hidaj ecografic sau uneori CT. 0/II
Abces pelvin
21N
Drenaj ghidat Examen indicat
[B]
Pot fi utilizate mai multe ci de abord: percutan, transperineal, transrectal,
transvaginal, fesier, n funcie de localizarea anatomic, determinat de un CT
prealabil. Ghidajul, ecografic sau tomografic, trebuie adaptat.
III
Obstrucie
biliar nalt

22N
Colangiografie
percutan cu
sau fr drenaj
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
Metoda de abord depinde de cauza obstruciei, de localizarea sa exact i de
compete. Bilanul morfologic al afectrii biliare poate fi efectuat prin
CPRM, care permite discutarea prealabil a necesitii unui drenaj.
III/IV
Obstrucie
biliar joas

23N
Colangiografie
percutan cu
sau fr drenaj
Indicat doar n
cazuri particulare
[B]
n general, abordul endoscopic este preferat pentru obstruciile joase. Totui
abordul percutan este o alternativ, n funcie de competenele locale, uneori
cu funcie complementar abordului endoscopic.
III/IV
Colecistit acut
24N
Colecistostomi
e percutan
Indicat doar n
cazuri particulare [B]
Este util n diagnosticul anumitor colecistite alitiazice. Drenajul este indicat
la pacienii fragili. Colecistectomia este discutat n al doilea plan.
III/IV
N
.

R
a
d
i
o
l
o
g
i
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
o
n
a
l

84
Radiologie intervenional urogenital
Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Hipertensiune
arterial
consecutiv unei
fibrodisplazii de
arter renal
25N
Angioplastie
renal
percutan
Act specializat
[B]

Alegerea ntre angioplastie i reparaie chirurgical depinde de complexitatea i
localizarea leziunii.
III/IV
Hipertensiune
arterial asociat
cu o stenoz
ateromatoas
26N
Angioplastie
renal
percutan/
protez
endovascular
Fr indicaie
iniial
[A]
Hipertensiunea asociat cu o stenoz ateromatoas a arterei renale trebuie s fie
tratat clinic. Angioplastia percutan / proteza endovascular pot fi utile la pacieni
selecionai, cu hipertensiune necontrolat medicamentos.
III/IV
Insuficien
renal
consecutiv unei
stenoze
ateromatoase
27N
Angioplastie
renal
percutan /
protez
endovascular
Fr indicaie
iniial
[B]
Indicaiile pentru angioplastia percutan / proteza endovascular nu sunt stabilite. n
ateptarea rezultatelor studiilor randomizate, aceste proceduri trebuie rezervate
petru pacieni atent selecionai.
III/IV
Obstrucie
urinar nalt ac.
sau cronic 28N
Nefrostomie
percutan
Examen indicat
[C]
n caz de eec al derivaiei pe cale retrograd. III/IV
Varicocel
29N
Embolizare Examen indicat
[A]
Embolizarea este un tratament eficace n cazul hipofertilitii sau de manifestri
clinice ale varicocelului, cu complicaii mai puine dect tratamentul chirurgical.
III/IV

Radiologie intervenional toracic i abdominal
Traumatism
abdominal cu
hemoragie
sever 30N
Embolizare Act
specializat
[C]
Embolizarea trebuie s vizeze teritoriul hemoragic, reperat angiografic sub forma unui
extravazri de substan de contrast.
III/IV
Hemoragie
grav asociat
cu fractur de
bazin 31N
Embolizare Examen
indicat
[A]
Este tratamentul de elecie la pacieii cu stare hemodinamic instabil i hemoragie
pelvin demonstrat.
III/IV
Diagnostic de
nodul sau mas
pulmonar
32N
Biopsie
ghidat CT
Act
specializat
[B]
Biopsia pulmonar ghidat CT, efectuat n cazuri bine selecionate, are o rat mic de
complicaii i un randament diagnostic nalt pentru leziunile pulmonare maligne
inaccesibile la fibroscopie. Ecografia poate fi utilizat pentru ghidarea biopsiei nodulilor
subpleurali. A se vedea 15L.
III
Biopsie de mas
mediastinal
33N
Biopsie
ghidat CT
Act
specializat
[B]
Este puin practicat. Utilitatea sa este redus n raport cu biosia chirurgical. III
Obstrucie de
VCS

34N
Endoprotezar
e de VCS
Act
specializat
[B]
Pacienii cu obstrucie malign de VCS au o speran de via scurt. Simptomele lor
sunt severe i incomplet rezolutive sub radioterapie. Endoprotezarea este o procedur
paleiativ simpl, efectuat sub anestezie local. Dup poziionarea endoprotezei,
majoritatea pacienilor rmn asimptomatici. O recidiv simptomatic survine la aprox.
10% din pacieni i poate fi tratat printr-o nou procedur. Poziionarea unei
endoproteze trebuie s fie tratamentul primar al unei obstrucii de cav superioar de
origine tumoral, mai ales dac exist riscul ca tumora s nu rspund rapid la chimi-
radioterapie.
Alternativele la endoprotezare (angioplastie i intervenie chirurgical) sunt indicate la
pacienii cu stenoze benigne i la cei cu o speran de via mai mare.
III/IV
Nutriie enteral

35N
Gastrostomie
percutan
Act
specializat
[B]
Folosirea acestei metode depinde de competenele locale i poate asocia un ghidaj
percutan i endoscopic.
III/IV
Tumor hepatic
ce necesit
biopsie 36N
Biopsie
hepatic
ghidat
Examen
indicat
[A]
Metoda de ghidaj (ecografie, CT) este variabil n funcie de centrul n care se
efectueaz, de topografia leziunii i de indicaii. Necesit verificarea n prealabil a
hemostazei.
0/III
Tumor hepatic
nerezecabil
37N
Radiofrecven
percutan
Act
specializat
[B]
Criteriile de reuit in de numrul i de dimensiunea leziunilor. Indicaie trebuie
discutat la pacienii la care nu se poate practica rezecia chirurgical a tumorii.
III/V
N
.

R
a
d
i
o
l
o
g
i
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
o
n
a
l

85
Carcinom
hepato-celular
38N
Chimioemboli
zare
Act
specializat
[B]
Chimio-embolizarea are un efect antitumoral demonstrat, dar poate de asemenea
decompensa o insuficien hepato-celular. Este luat n discuie la pacienii care nu pot
beneficia de tratament chirurgical sau cu radiofrecven. Este de asemenea utilizat la
unii pacieni cu tumori neuroendocrine multiple. n caz de tromboz de port, fiind
contraindicat chimio-embolizarea, exist posibilitatea de tratament cu lipiodol marcat
cu iod-131 (Lipiocis).
III/IV

Radiologia intervenional a aparatului locomotor

Probleme
clinice
Examen Recomandare
[grad]
Comentarii Doz
Tasare
vertebral
osteoporotic
dureroas
39N
Vertebroplasti
e percutan
Act specializat
[B]
Aceast metod terapeutic se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentul
obinuit. Decizia de vertebroplastie trebuie luat n echip mixt, dup bilanul
morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru a demonstra
caracterul mecanic al tasrii. Exist o alternativ la aceast procedura (cifoplastia
cu balona gonflabil).

III
Tasare
vertebral
malign
dureroas
40N
Vertebroplasti
e percutan
Act specializat
[B]
Aceast metod paleiativ se aplic pacienilor cu durere rebel la tratamentel
obinuite. Decizia de vertebroplastie va fi luat n echip mixt, dup bilanul
morfologic complet (RM, CT, scintigrafie osoas) efectuat pentru evaluarea
fezabilitii acestei tehnici.
III
Leziune osoas
focal de natur
nedeterminat
41N
Biopsie
osoas
percutan
Act specializat
[B]
Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic
(radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare
(biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord, modalitatea de
ghidaj, prelucrarea materialului bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup
de tratamentul ulterior. Aceste investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru
specializat.
II/III
Leziune de pri
noi de natur
nedeterminat
42N
Biopsie
percutan
Act specializat
[B]
Aceast procedur nu se efectueaz naintea unui bilan biologic i morfologic
(radiografii simple, CT, RM, scintigrafie). Utilitatea i modalitile de efectuare
(biopsie versus abord direct, zona de biopsiat, calea de abord innd cont de
riscul de diseminare tumoral, modalitatea de ghidaj, prelucrarea materialului
bioptic) treubuie discutate cu echipa care se ocup de tratamentul ulterior. Aceste
investigaii e bine s se realizeze ntr-un centru specializat.
II/III
Suspiciune de
spondilodiscit
infecioas
43N
Biopsie disco-
vertebral
Act specializat
[C]
Biopsia disco-vertebral trebuie realizat n faa oricrei suspiciuni de
spondilodiscit (cu excepia situaiei n care hemoculturile sunt pozitive) dup
bilanul imagistic (RM, CT) i naintea oricrui tratament antibiotic.
II/III
Afeciune
sinovial de
natur
nedeterminat
44N
Biopsie
sinovial
percutan
Act specializat
[C]
O biopsie sinovial poate fi indicat n caz de incertitudine persistent dup
bilanul biologic i imagistic (mai ales RM). Alegerea ntre biopsia percutan i
cea artroscopic va fi efectuat dup discuia cu clinicienii.

Rahialgie
Radiculalgie
45N
Infiltraie cu
derivai
corticoizi
Act specializat
[B]
Infiltraiile rahidiene radioghidate sau sub tomograf, cu derivai corticoizi,
reprezint o alternativ terapeutic n cazul insuficienei tratamentului medical sau
se efectueaz pentru a ajuta reperele clinice. Locul de injectare i tipul de corticoid
vor fi alei n funcie de clinic i de bilanul imagistic.
II
Dureri articulare
sau
periarticulare
46N
Infiltraii
intraarticulare
ghidate
imagistic
Act specializat
[C]
Infiltraiile cortizonice n artropatii sau bursopatii, ghidate imagistic (radiografie,
CT sau ecografie) reprezint o alternativ terapeutic ce trebuie discutat cu
clinicienii, la fel ca i infiltraiile test cu anestezic local sau injeciile
intraarticulare cu derivai de acid hialuronic.
II
Tendinopatii
calcifiante
simptomatice
a musculaturii
rotatorii
humerale
47N
Puncie-
infiltraie
ghidat prin
reperarea
imagistic a
calcificrilor
tendinoase
Act specializat
[B]
Puncia-infiltraie ghidat imagistic (radiografie sau ecografie) a calcificrilor
tendinoase ale musculaturii rotatorii humerale reprezint o alternativ terapeutic
n caz de eec al tratamentului medical sau fizioterapic. Indicaia sa versus ablaia
artroscopic sau chirurgical trebuie discutat cu clinicienii. Aceast tehnic poate
fi aplicat n egal msur i n cazul altor localizri.
II/0
Leziuni
tumorale sau
pseudotumorale
de pri moi
48N
Tratament
percutan
Act specializat
[C]
Interesul i modalitille de efectuare a acestor proceduri (injectare de substane
sclerozante, de ciment acrilic, embolizare) trebuie discutate cu echipa terapeutic.
Aceste proceduri e bine s se realizeze ntr-un centru specializat.
0
N
.

R
a
d
i
o
l
o
g
i
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
o
n
a
l

Radio Logie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Radio Logie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GHID DE UTILIZARE

You might also like