BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN :
NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN
R01
Nama Pemain : MEGAT MUHAZIM BIN MEGAT ZAMRY
Alamat Pemain : NO 9, JALAN MERANTI 1, TAMAN DESA, YONG PENG BARU, !"## YONG PENG,
$Alamat R%ma&' BATU PAHAT, JOHOR(

N)( S%*at Be*ana+, : AZ 9999 N)( Tele-)n $ *%ma& ' : #19 "./ 0#/#
N)( 1a2 Pen3enalan
Tin3+atan , Ta&%n : 4 Ta*i+& Da-ta* , Da-ta* 5em%la +e 5e+)la& : /(1(.##9
N)( Da-ta* Pela6a* : /10" N)( An3+a Gili*an UPSR :
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama i7%7a8a , Pen6a3a : MEGAT ZAMRY BIN TU1IMIN N)( 1,P : "!#!.! 9 #1 : 44!/
N)( Tele-)n Pe6a7at : : N)( Tele-)n Bim7it #19 "./ 0#/# 7ena* 2an 3am7a* te*7a*% a2ala&
7et%l( Sa;a 6%3a mem7ena*+an ana+ , 6a3aan 5a;a 2i2a-ta*+an 5e7a3ai 8emain B)la Balin3 %nt%+ Pa5%+an ne3e*i J)&)* 2an BERSETUJU memat%&i
Pe*lem7a3aan, Pe*at%*an, Un2an3:%n2an3, Pe+elillin3:8e+elilin3 2an S;a*at:5;a*at men3enai 8e*tan2in3an ini( Sa;a 6%3a -a&am 7a&a<a 8i&a+ t%an
5entia5a mem7e*i+an 5e3ala 8ene*an3an 2an a+an men3am7il lan3+a&:lan3+a& +e5elamatan 2an 8en3a<a5an ;an3 2i8e*l%+an 5e8an6an3 ma5a
+e6)&anan te*5e7%t(
Tan2atan3an : Ta*i+& : .(/(.#10
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN
Nama G%*% Be5a* , G%*% Pen)l)n3 1anan : N)*i=am 7in Selamat N)( Tele-)n Se+)la& : #" 9 04"100
Alamat Se+)la& : S1 Se*i Be*tam, Jalan Me*anti, !"## Y)n3 Pen3, J)&)*>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
.(/(.#10
$Tan2atan3an 2an ?)8 Ra5mi' Ta*i+&
Nama :
N)( 1,P :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / ertandingan !ajlis Sukan Sekolah"sekolah !alaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pen3%*%5 Pa5%+an Setia%5a&a A3%n3 MSSM Ne3e*i , 1et%a Unit S%+an JPN
Nama :
N)( 1P : ?)8 Ra5mi :
Ja<atan :
Ta*i+& : Ta*i+& :
Se2ia+an . +e8in3
3am7a* %+%*an
8a558)*t(
1 +e8in3 le+at+an
2i 5ini
BOLA BALING
LELAKI
JOHOR